ISURGERY

Ärzte müssen sich ständig mit neuen Verfahren zur Behandlung und Diagnose auseinandersetzen. Das heißt, die Bereitschaft zum lebenslangen Lernen muss vorliegen. Chirurgen müssen psychisch belastbar sein, es geht um das Leben von Menschen. Ein sehr gutes Allgemein- und Fachwissen ist unabdingbar. Als Chirurg muss man gut mit Stress umgehen können, sich konzentrieren können und soziale Kompetenzen haben. Chirurgen arbeiten nicht selten bis zu 70 Stunden in der Woche und sollten extrem belastbar sein. Einfühlungsvermögen und Kommunikationsfähigkeit sind eine Selbstverständlichkeit.“ (1) So lautet eins der Ergebnisse auf einer Karriereseite im Internet, wenn man mit Google nach den Kompetenzen eines Chirurgen sucht.

Die Aus- und Weiterbildung des Ärztenachwuchses ist mittlerweile ein wachsendes Diskussionsthema in der deutschen Ärzteschaft (2).

CanMDS Framework Diagramm (mit freundlicher Genehmigung).

Aufgrund demographischer Veränderungen, die seit Jahren bekannt sind, sehen sich Arbeitgeber mit einer älter werdenden Belegschaft und einem höheren Frauenanteil bei insgesamt rückläufigem Erwerbspersonenpotential konfrontiert. Um dem erwarteten Fachkräftemangel zumindest in Teilbereichen zu begegnen, müssen Anpassungsstrategien entwickelt werden, durch die der benötigte Personalbedarf adäquat abgedeckt werden kann(3). Die Bundeswehr, als Arbeitgeber, ist durch die Aussetzung der Wehrpflicht gleich zweifach betroffen, was sich auf den Mangel additiv wenn nicht sogar exponentiell auswirkt.
Das Gesundheitswesen insgesamt wird sich durch die zunehmende Alterung der Gesellschaft, vermehrte Medikalisierung und gesteigerten Bedarf an professionellen medizinischen Dienstleistungen in Zukunft einer wachsenden Nachfrage gegenübersehen (4).
Andererseits hat der ärztliche Beruf in den vergangenen Jahren an Attraktivität eingebüßt. Als Gründe werden hier zu lange Arbeitszeiten, die mangelnde Vereinbarkeit von Familie und Beruf, hierarchische Strukturen ebenso wie mangelnde Teamarbeit angeführt (5).
Insbesondere die chirurgischen Fächer, vor allem die mit einem großen Anteil an der nicht planbaren Notfallversorgung, sind hiervon betroffen. Die Militärchirurgie kann hiervon natürlich keine Ausnahme bilden. Die Besonderheiten der wiederkehrenden Auslandeinsätze mit entsprechender Einsatzvorbereitung erschweren die zuvor genannten Punkte zusätzlich. Neben dieser individuellen persönlichen Komponente gibt es natürlich auch eine fachliche. Beide können möglicherweise durch verantwortungsvolle Aus- und Weiterbildung positiv beeinflusst werden.
Es ist beschrieben, „dass die Angehörigen des Sanitätsdienstes während eines Auslandeinsatzes in der Sanitätseinrichtung ein sehr breites Spektrum der Chirurgie kompetent abdecken müssen. So muss dem chirurgischen Team die Beherrschung aller lebensrettenden Notfallmaßnahmen im Bereich der Thorax-, Viszeral-, Gefäß- und Unfallchirurgie zugetraut werden können. Fehler bei der Notfallbehandlung der schweren intraabdominellen und -thorakalen sowie der massiv blutenden Extremitätenverletzung – zumindest bei potenziell überlebbaren Verletzungen – führen unweigerlich zum Tod des Patienten oder zum Organ- bzw. Extremitätenverlust.“ (6) Obwohl die Autoren dieses Zitates eher von Qualifikation als von Kompetenz (7) sprechen, wird deutlich, dass man Menschen, die diesen Ansprüchen gerecht werden, nur schwer auf einem ausgedünnten Arbeitsmarkt finden wird. Wie oben ausgeführt, schwindet selbst die Anzahl der Fachkräfte für den zivilen Krankenhaussektor. Militärchirurgen müssen folglich diesen speziellen Anforderungen entsprechend ausgebildet werden. Auf die aktuell bestehenden Ausbildungskonzepte und Rotationspläne soll hier nicht näher eingegangen werden, sie sind in den vergangenen Jahren hinreichend beschrieben (8), (9), (10).
Die Problematik soll vielmehr im Hinblick auf die Personalentwicklung beleuchtet werden, da sich dieser Bereich eines Unternehmens in Zukunft verstärkt dem Thema Aus- und Weiterbildung wird widmen müssen.
Die Bundeswehr kann auf eine jahrzehntelange Tradition der langfristigen „Mitarbeiterbindung“ zurückblicken (11). Hier sei natürlich auf die Laufbahn der Sanitätsoffiziere verwiesen, die mittlerweile eine Verpflichtungszeit von 17 Jahren+ vorsieht. Wenn alles nach Plan läuft, wird der Sanitätsoffizier dem benötigten Anforderungsprofil entsprechend ausgebildet, ist dem Staat für einige Jahre von Nutzen, um dann entlassen oder durch Weiterverpflichtung in höhere Führungsaufgaben befördert zu werden. Im Idealfall regeneriert sich das System so kontinuierlich.

Kompetenzblöcke zur Weiterbildung (nach 15).

In Zukunft wird der Anspruch an das Personalmanagement der Bundeswehr, aus den Bewerberinnen und Bewerbern die bestmögliche Auswahl zu treffen, steigen. Die vorhandenen Potentiale sollen durch individuell abgestimmte Bildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen dazu befähigt werden, dem Auftrag der Bundeswehr gerecht zu werden, ohne die persönlichen Belange des Soldaten außer Acht zu lassen (12).
Unter den Punkten, die in der Diskussion um strategische Personalentwicklung im ärztlichen Bereich sowie der Bundeswehr immer wieder genannt werden, wollen die Autoren die Begriffe Generation Y sowie Kompetenzorientierung in der Aus- und Weiterbildung näher ausführen.

Generation Y

“It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but rather the ones most responsive to change.” – Charles Darwin
Generation Y wird die Kohorte der nach 1981 Geborenen bezeichnet, wobei eine exakte zeitliche Einordung nicht existiert. Der Begriff geht auf eine Veröffentlichung in der Fachzeitschrift Ad Age von 1993 zurück. Häufig wird die Generation auch als die „Millenials“ bezeichnet, da sie durch den Jahrtausendwechsel entscheidend geprägt ist. Sie folgt auf die Generation X und die Babyboomer (13).
Als Digital Natives tauschen sich die Millenials jederzeit über moderne Kommunikationswege und soziale Netzwerke aus und benutzen das Internet im Alltag als vorrangiges Informationsmedium (14). Das veränderte Verhältnis zu Hierarchien und Kompetenzen von Vorgesetzen stellt völlig neue Anforderungen an das Führungsverhalten leitendender Ärzte (15).
Bei der Betrachtung des Geschlechterverhältnisses der Generation Y ist ein entscheidendes Thema die Feminisierung. Seit einigen Jahren steigt der Anteil der Frauen auch im ärztlichen Beruf kontinuierlich an (16). Dieser Trend ist auch im Sanitätsdienst zu beobachten und zeigt anhand der aktuellen Datenlage der Bundeswehr circa 7 120 weibliche Soldaten von 19 508 insgesamt im Zentralen Sanitätsdient. Aufgrund der mit dem Generationenwechsel veränderten sozialen Normen zu Eltern- und Teilzeiten beider Geschlechter sowie möglichen Schwangerschaften bei dem zunehmenden Frauenanteil in der Sanität, entsteht ein deutlicher Mehrbedarf an ausgebildeten Ärzten. Ferner müssend die Arbeitsbedingungen den veränderten Bedürfnissen im Hinblick auf verbindliche Arbeitszeiten, Dienstgestaltung sowie optimierte und strukturierte Weiterbildung gerecht werden (16).
Anforderungen die die Generation Y an einen Arbeitgeber stellt lauten (3):

• „Offene, angenehme und vertrauenswürdige Unternehmenskultur,
• Interessante und herausfordernde Arbeitsaufgaben,
• Sinnstiftung durch die Vereinbarkeit der eigenen Wertvorstellungen sowie persönliche   Identifikation mit der beruflichen Tätigkeit,
• Unterstützender und motivierender Vorgesetzter,
• Angemessene Leistungen des Arbeitgebers (z. B. Vergütung, Sozial- und Zusatzleistungen),
• Transparente Arbeitsorganisation durch eindeutige Verantwortlichkeiten, Richtlinien und Regelwerke,
• Fortschrittlicher Einsatz von Informationstechnologien (und entsprechende Arbeitsplatzausgestaltung),
• Gute Karriereaussichten innerhalb des Unternehmens,
• Attraktiver Standort,
• Flexibilität hinsichtlich der Arbeitszeitmodelle und der Abgrenzung von Arbeit und Privat,
• Umfassende Entwicklungsmöglichkeiten,
• Physisch und psychisch gesunde Arbeitsbedingungen,
• Positives Unternehmensimage durch gesellschaftliches Engagement und ökologisch vertretbares Handeln,
• Familienfreundlichkeit des Arbeitgebers“.

Screenshot iSurgery auf der Lernplattform ILIAS.

In wie weit wird die Generation Y nun die Chirurgie, insbesondere die Militärchirurgie, verändern?

Eine Weiterbildung, die sich an der bloßen Erfüllung von Richtzahlen orientiert und die Assistenzärzte ansonsten in der früher üblichen learning-by-doing Mentalität sich selbst überlässt, um sich nach sechs Jahren zu einer mündlichen Prüfung anzumelden, die mit der Vergabe des Facharztitels endet, scheint für die Generation Y nicht zeitgemäß. Es wird ein zeitnahes Feedback vom Ausbilder/ Mentor gefordert werden, was neben der Wertschätzung immer mit einer Zunahme von Verantwortung vergesellschaftet sein sollte, ohne zu einer Überforderung zu führen. Wochenarbeitszeiten von mehr als 60 oder gar 80 - 100 Stunden sowie mehr (Dienst-)Wochenenden als freie werden zunehmend als inakzeptabel gelten. Eine entsprechende technische Ausstattung mit genügend IT-Arbeitsplätzen, Internetzugang, Zugriff auf elektronische Fachliteratur sowie moderne technische Geräte für Diagnostik und Therapie sind obligat.
Die Bereitschaft, in den Auslandseinsatz zu gehen sowie Familie und Freunde hinter sich zu lassen, werden erhebliche Anreize von Seiten der militärischen Führung und eine individuelle und sensible Einsatzvorbereitung erfordern. Einfache und moderne Kommunikationswerkzeuge, auch um sich jederzeit fachlich im Heimatland abzustützen zu können, sind der Autorenschaft nach eine Selbstverständlichkeit.

Kompetenzorientierung

Als Kompetenz bezeichnet man die „bei Individuen verfügbaren oder durch sie erlernbaren kognitiven Fähigkeiten und Fertigkeiten, um bestimmte Probleme zu lösen sowie die damit verbundenen motivationalen, volitionalen [Anm: die willentliche Steuerung von Handlungen und Handlungsabsichten] und sozialen Bereitschaften und Fähigkeiten, um die Problemlösungen in variablen Situationen erfolgreich und verantwortungsvoll nutzen zu können.“(17)
Im angloamerikanischen Raum wurde bereits vor Jahrzehnten mit der Entwicklung einer kompetenzbasierten ärztlichen Weiterbildung begonnen. Die Literaturrecherchen mit Pubmed und Google Scholar zeigen erste Veröffentlichungen aus dem Jahre 1975, in denen strukturierte Feedbackformulare für die körperliche Untersuchung des Patienten vorgestellt werden(18).
Diese Bemühungen werden bis heute weitergeführt und stellen einen eigenen Forschungszweig der Medizin im angloamerikanischen Raum dar, was durch die Anzahl Journals, die ausschließlich die „Medical Education“ thematisieren, unterstrichen wird. Gemündet habe diese Ansätze mittlerweile in die Weiterbildungsprogramme des CanMEDS Framework in Canada (19), des Accreditation Council for Graduate Medical Education in den USA(20) sowie des Intercollegiate Surgical Curriculum Programme des Vereinigten Königreiches (21).
Für Deutschland konnten die Autoren mit Pubmed die erste Veröffentlichung zur Implementierung eines kompetenzbasierten Facharztcurriculums im Jahre 2006 finden, was zu dieser Zeit bei uns absolutes Neuland war. Auch hier ist ein zentrales Element ein strukturierter Feedbackbogen, der unterschiedliche ärztliche Kompetenzen berücksichtigt (22).
Der Deutsche Ärztetag hat 2012 eine umfassende Weiterbildungsreform mit einem ambitionierten Zeitplan beschlossen. Im Folgejahr einigte man sich darauf, eine kompetenzbasierte Weiterbildung zu implementieren(2). Dies wurde 2014 nochmals bestätigt (23) und die Version 2 des Abstimmungsprozesses soll im Herbst diesen Jahres veröffentlicht sein.
Eine gute Grundlage als Zugang zum Thema bildet der weitverbreitete CanMEDS-Framework aus Canada (19) (Abb. 1: CanMEDS Framework Diagram (mit freundlicher Genehmigung)), an dem sich auch die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte für ihren Lernzielkatalog orientiert. Basis bilden die 7 Rollen des modernen Arztes (24):

• „Medizinischer Experte,
• Kommunikator,
• Mitglied eines Teams,
• Gesundheitsberater und -fürsprecher,
• Verantwortungsträger und Manager,
• Gelehrter,
• Professionell Handelnder“.

Für den deutschen Lernzielkatalog wurden Kompetenzblöcke (Abb. 2: Kompetenzblöcke zur Weiterbildung (nach 15)), mittlerweile Weiterbildungsblöcke genannt, vorgeschlagen, die zur Zeit durch die Fachgesellschaften inhaltlich ausgestaltet werden (25).
In den Veröffentlichungen zur Kompetenzorientierung ist häufig von entrustable professional activities (anvertraubare professionelle Tätigkeiten) die Rede. Diese stellen typische ärztliche Fähigkeiten und Fertigkeiten dar, seien es invasive Maßnahmen, Dokumentation oder Diagnostik. Je nach Weiterbildungsfortschritt können diese Aufgaben dem Assistenten schrittweise bis zur vollständigen Selbstständigkeit übertragen werden. Sinnvollerweise sollten die Tätigkeiten didaktisch aufeinander aufbauen. So gelingt es schließlich ein Curriculum um diese Maßnahmen herum aufzubauen. Die Auswahl der APT`s hängt entscheidend von der Struktur der Klinik im Hinblick auf Operationszahlen, Spektrum, und technischen Ressourcen ab (26), (27), (28). Die Dokumentation kann auf eigens dafür entwickelten Bewertungsbögen (z. B. DOPS, Mini-Cex) im Rahmen des „workplace-based assessment“ erfolgen (29), (30).
Dem System liegt die Lernpyramide nach Miller zugrunde, der zur Bewertung klinischer Fähigkeiten die Stufen „knows, knows how, shows how, does“ beschreibt (31). Analog werden im Deutschen vier Kompetenzebenen beschrieben, wobei die erste Ebene das theoretische Grundlagenwisssen darstellt, das im Studium abgebildet wird (25). Eine 5. Ebene ist denkbar und beschreibt die Fähigkeit, andere auszubilden (26).

iSurgery: Umsetzung in einer chirurgischen Abteilung

Zur Evaluation der Weiterbildungssituation wurde in den Fachabteilungen des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg eine Umfrage durchgeführt. Obgleich die Fragen zur Weiterempfehlung sowie globalen qualitativen Bewertung der Ausbildung mit den Noten 2,3 sowie 2,67 im guten bis befriedigenden Bereich lagen, wurde eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen, die seit Oktober 2013 mit der Optimierung der Ausbildungssituation beauftragt ist. Insbesondere die erhebliche Varianz in der Bewertung zwischen den einzelnen Fachabteilungen sowie die unterschiedlichen Rückläuferquoten gaben Anlass, die Situation mit dem Ziel der Verbesserung zu durchleuchten.
In der Abteilung Allgemein-, Viszeral und Thoraxchirurgie begannen wir daraufhin, ein Curriculum für den Common Trunk Chirurgie, also die ersten zwei Jahre der Weiterbildung, zu entwickeln, das kompetenzorientiert aufgebaut ist.
Dazu wurde ein theoretischer Rahmen definiert, der sich an dem Lehrbuch Chirurgie Basisweiterbildung - in 100 Schritten durch den Common Trunk (Jauch et al., Springer 2013) orientiert. Analog zum britischen Curriculum erschien die Definition von Modulen sinnvoll, die je nach Anforderung und Rotationsplan in variabler Reihenfolge absolviert werden können (Abb. 3: Screenshot iSurgery auf der Lernplattform ILIAS).
Ein Kennzeichen ist, dass insgesamt 104 Schritte im Wochenrhythmus durchlaufen werden müssen, um alle Module zu erfüllen, was exakt den zwei Jahren Weiterbildungszeit im ersten klinischen Abschnitt entspricht. Im Sinne eines Blended learning-Konzeptes werden den Modulen geeignete Kurse, wie z. B. Sonographie oder Advanced Trauma Life Support zugeordnet. Spezielle militärische Fragestellungen werden an geeigneter Stelle addiert und dem Abteilungsspektrum entsprechende praktische Fähigkeiten (APT`s) definiert, die in Zukunft strukturiert evaluiert werden können.
Mittlerweile sind große Anteile des Curriculums auf die elektronische Lernplattform der Helmut-Schmidt-Universität Hamburg namens ILIAS transferiert. Hier werden in kontinuierlicher Weiterentwicklung den einzelnen Wochenschritten die notwendigen Literaturstellen, weitere E-learning-Ressourcen, interaktive Fälle und Fragenblöcke zugefügt. Am Ende eines Moduls kann der Weiterbildungsassistent sein erworbenes Wissen anhand eines Multiple-Choice-Testes prüfen. Die Literaturquellen sind so verlinkt, dass der Sanitätsoffizier mit seinem Zugang zum San-Netz (www.san-netz.de) und der virtuellen Bibliothek die Artikel und Lehrbücher einfach und lizenzkonform nutzen kann.
Der Weiterbildungsbefugte und der Mentor sind in der Lage, anhand des Lernmanagementsystems zu verfolgen, welche Themen bearbeitet wurden.

Fazit

Durch Einführung des Curriculums konnte der Weiterbildung in der chirurgischen Abteilung eine Struktur gegeben werden, die weit über die eines Rotationplanes hinausgeht und ein breit gefächertes Wissen des chirurgischen Fachgebietes standardisiert vermittelt. Die E-Learning-Komponente macht ein zeitnahes Überprüfen des Lernfortschritts und Feedback möglich. Die Konzentration des Projektes auf die zwei Jahre Basisweiterbildung, welche einen starken Fokus auf die Notfallmedizin und das perioperative Management hat, macht das Curriculum inhaltlich überschaubar und universell auch für andere chirurgische Fächer anwendbar. Eine Erweiterung bis zur Facharztkompetenz wird auf dieser Grundlage in Zukunft möglich sein.
Die Umsetzung der Kompetenzbasierung erfordert ein durchdachtes Mentoringkonzept, das eine konsekutive Ausbildung der Mentoren im Hinblick auf Methodik und Didaktik durch z. B. Train-the-Trainer-Seminare beinhaltet. Hierzu wurden bereits Kooperationsprojekte mit der Helmut-Schmidt-Universität Hamburg im Sinne einer Postgraduiertenausbildung ins Leben gerufen.
Wann und wie weit wir in Deutschland von der gegenwärtigen Orientierung an Richtzahlen und -zeiten hin zu einer Kompetenzorientierung in der Weiterbildung kommen werden, wird sich zeigen müssen. Unseres Erachtens ist es jedoch unabdingbar, sich mit diesen Programmen jetzt schon zu beschäftigen, um nicht in wenigen Jahren von der Entwicklung völlig überrascht zu werden.
Warum also sollte man den Militärchirurgen auf dem Weg nicht jetzt schon mit optimierter Weiterbildung zur Seite stehen!?

Abbildungen:

Abb. 1: CanMEDS Framework Diagram (mit freundlicher Genehmigung).
Abb. 2: Kompetenzblöcke zur Weiterbildung (nach 15).
Abb. 3: Screenshot iSurgery auf der Lernplattform ILIAS.

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Datum: 10.02.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2014/4