STRATEGISCHE PARTNERSCHAFTEN: SCHLÜSSEL FÜR EINE MODERNE UNFALL- UND EINSATZCHIRURGIE IN DER BUNDESWEHR

Strategic partnerships: The key to modern military trauma surgery and military surgery under deployment conditions

Benedikt Friemert, Andre Gutcke, Matthias Johann, Erwin Kollig, Christian Willy

WMM, 58. Jahrgang (Ausgabe 12/2014; S. 416-420)

Zusammenfassung:

In den letzten Jahren hat sich der Sanitätsdienst ganz erheblich in Richtung auf die Optimierung der Einsatzversorgung weiterentwickelt. Dieses erfolgte nicht zuletzt auf Grund der Weiterentwicklung der Bundeswehr hin zur Einsatzarmee.

Die Bereitstellung der notwendigen Ausbildungsmöglichkeiten zum Einsatzchirurgen machte in der Folge davon eine zunehmende Anpassung der Bundeswehrkrankenhäuser an die Anforderungen des zivilen Gesundheitsmarktes erforderlich. Auf der anderen Seite bietet die Einsatzchirurgie aber auch für die zivile Seite interessante und notwendige Inhalte und Erfahrungen, die für die Versorgung der Zivilbevölkerung in Deutschland von erheblicher Bedeutung sein können, denkt man nur an die Behandlung von Explosionsverletzungen. Daher war es unabdingbar, dass sich über viele Jahre hinweg eine sehr intensive Zusammenarbeit mit den Gremien und Fachgesellschaften der Unfallchirurgie ergab, die in der Zwischenzeit soweit entwickelt wurde, dass chirurgische und unfallchirurgische Sanitätsoffiziere dort gern gesehene Gesprächspartner und Ratgeber sind. Die vielfältigen Verbindungen, die in der Zwischenzeit zu einem Netzwerk geworden sind, sollen in diesem Artikel beleuchtet werden.
Schlüsselwörter: Strategische Partnerschaften, Sanitätsdienst, Unfallchirurgie, Fachgesellschaften

Summary

In recent years, the Bundeswehr Medical Service has undergone considerable changes. The new spectrum of tasks of the Bundeswehr, which includes the participation of military personnel in military operational settings, is a major reason why these changes have been necessary. As a result, Bundeswehr hospitals have had to adapt to the civilian sector in order to ensure appropriate training for Bundeswehr surgeons taking part in military deployments. At the same time, the civilian sector can benefit from the knowledge and skills of military surgeons who have gained experience during deployments that can be valuable in the management of civilian patients in Germany. This applies, for example, to the treatment of blast injuries. For this reason, close cooperation between the Bundeswehr and civilian trauma surgery organizations was recognized as a necessity and has been maintained for many years now. Opinions and advice provided by military specialists in trauma surgery and other fields of surgery are today highly valued. The network of contacts which has been established as a result will be described in this article.
Keywords: strategic partnership, medical service, trauma surgery, medical society

Einleitung

Der Sanitätsdienst der Bundeswehr, und insbesondere die Bundeswehrkrankenhäuser, sind Teil des medizinischen Systems der Bundesrepublik Deutschland. Zudem unterliegen die studentische Ausbildung sowie die Fort- und Weiterbildung der Ärzte den Bestimmungen der Landesärztekammern im Rahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildungsordnungen. Bis vor ca. 20 Jahren, also zur Zeit der Beendigung des ersten Auslandseinsatzes der Bundeswehr in Kambodscha, hatte der Sanitätsdienst noch eigene medizinische und sanitätsdienstliche Konzepte verfolgt, die vor dem Hintergrund des „Kalten Krieges“ ausschließlich an den Bedürfnissen der Landesverteidigung orientiert waren. Hier spielte die Versorgung extrem großer Zahlen verwundeter Soldaten eine ganz wesentliche Rolle.
In Folge des Wandels der politischen Landschaft nach Beendigung des Kalten Krieges sowie der Weiterentwicklung der Prinzipien der sanitätsdienstlichen Versorgung weg von der Kriegschirurgie und hin zur Einsatz-, und damit Individualchirurgie, hat sich in der Bundeswehr eine auch im Vergleich zu den Sanitätsdiensten der NATO – Mitglieder einzigartig „ambitionierte“ Maxime des Sanitätsdienstes entwickelt. Als Maxime gilt seitdem, dass ein Soldat im Auslandseinsatz so zu versorgen ist, wie dieses im Ergebnis dem Standard im Inland entspricht. Formuliert und durchgesetzt wurde die Maxime vom ehemaligen Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, Generaloberstabsarzt Dr. Desch. Damit war der Startschuss gefallen, die sanitätsdienstliche Versorgung und vor allem die Leistungsfähigkeit der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) dem zivilen Standard im Inland anzupassen. Eine logische Konsequenz war es daher, sich mehr und mehr mit dem zivilen Gesundheitssystem auseinanderzusetzen. Die hierzu notwendige feste und umfassende Integration der BwKrhs in die zivile Versorgungslandschaft machte es unabdingbar, diese dem Niveau und den Bedingungen in weiten Bereichen des deutschen Gesundheitssystems anzupassen und weiter zu entwickeln.
Insbesondere die Chirurgen haben diese Notwendigkeit schon frühzeitig erkannt und sich u.a. in den Fachgesellschaften engagiert und etabliert. Eine ganz wesentliche Hilfe bei der Akzeptanzgewinnung des Sanitätsdienstes in den Fachgesellschaften, den Berufsverbänden und auch den Berufsgenossenschaften sowie weiteren zivilen Institutionen war das schon seit jeher vorliegende Forschungsinteresse und Forschungsengagement. Letzteres kann als Eintrittstür in die oben genannten Bereiche angesehen werden. Im Folgenden soll der Erfolg der mittlerweile über 20-jährigen Arbeit auf diesem Sektor dargestellt werden, um zu zeigen, wie fest die Unfallchirurgie in die organisatorische Bereiche des Gesundheitssystems integriert ist und mittlerweile zu einem anerkannten und gern gesehenen Partner, Ideengeber und Berater geworden ist.

Fachgesellschaften

Seit jeher haben die Chirurgen der BwKrhs, und insbesondere die Unfallchirurgen, ein großes Forschungsinteresse gezeigt und eigene Forschungsaktivitäten entwickelt.

So waren z. B. die Unfallchirurgen immer sehr stark mit wissenschaftlichen Vorträgen und Postern auf den verschiedenen Fachkongressen vertreten und als Soldaten erkennbar, da diese Präsentationen in der Regel in Uniform gehalten wurden. Über die Anerkennung der Forschung wurden dann die Sanitätsoffiziere zunehmend in die Arbeit der Gremien, vor allen Dingen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und nachfolgend auch der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), integriert. Auf diesem Weg konnte zunächst die Leitung der Arbeitsgemeinschaft für Ultraschall in der DGU vor ca. 10 Jahren durch einen Sanitätsoffizier besetzt werden, was bis heute so geblieben ist.

Im Rahmen von vielen Vorträgen, in denen die Arbeit als Einsatzchirurg und Unfallchirurg im Einsatz verschiedenen Gremien und Kongressen vorgestellt wurde, entstand ein immer größeres Interesse an dieser Form der Chirurgie und damit auch an dieser Art der Fort- und Weiterbildung. Letztendlich wurde von der DGU im Herbst 2013 eine Arbeitsgemeinschaft neu ins Leben gerufen mit dem Titel „Einsatz-, Katastrophen- und taktische Chirurgie“. Sehr deutlich hat der aktuelle Generalsekretär der DGU, Herr Prof. Dr. Hoffmann, anlässlich der letzten Arbeitsgruppen (AG)-Leitertagung am 21.05.2014 in Frankfurt die Bedeutung dieser AG für das Selbstverständnis der Unfallchirurgie hervorgehoben (Zitat: „Diese AG trägt ganz wesentlich zur Entwicklung des Selbstbildes und Selbstverständnisses der Unfallchirurgie im Hinblick auf die Traumaversorgung bei“.). Damit zeigt sich, welche Bedeutung und damit Verzahnung die unfallchirurgische Expertise im Sanitätsdienst in der zivilen Fachwelt besitzt, die sich die BwKrhs, und damit die Bundeswehr, in den letzten 20 Jahren aufgrund der speziellen fachlichen Expertise, der engagierten wissenschaftlichen Arbeit und des hochanerkannten medizinischen / chirurgischen Versorgungsniveaus erarbeitet hat.
Vorsitzender, stellvertretender Vorsitzender und Schriftführer der AG „Einsatz-, Katastrophen- und taktische Chirurgie“ sind Sanitätsoffiziere. Ziel dieser AG ist es, eine zivil-militärische Verknüpfung auf dem Gebiet der Katastrophenchirurgie zu erreichen und somit einen Wissensaustausch zu etablieren. Die Einführung dieser AG kann mit Fug und Recht als ein Höhepunkt der nun schon viele Jahre währenden wissenschaftlichen und fachgesellschaftlichen Arbeit gewertet werden und ist ebenfalls als Anerkennung der DGU für die Leistungen der Einsatzchirurgen, und damit des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, zu werten.
Über die vorgestellten AG-Leitungen entwickelten und entwickeln sich weitere Verknüpfungen und Netzwerke in die DGU und DGOU hinein, da sich z. B. alle AG-Leiter einmal im Jahr zu einem gemeinsamen Informationsaustausch zusammenfinden, was zur weiteren Netzwerkbildung genutzt werden kann und wird.
Die DGU hat vor einigen Jahren zur Nachwuchsförderung das sogenannte „Junge Forum? etabliert. Hier konnten sich zwei junge Sanitätsoffiziere und angehende Unfallchirurgen durch eine aktive Mitarbeit für die Leitung bzw. stellvertretende Leitung der Sektion „Interdisziplinäre Zusammenarbeit“ einbringen. Aus dieser Tätigkeit heraus hat sich durch Eigeninitiative, unterstützt durch wissenschaftliche Arbeit, eine Idee zur Weiterentwicklung ergeben. Endergebnis war die Etablierung eines „Perspektivforums Junge Chirurgie“. Dieses ist integriert in die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und in der Zwischenzeit mit einem festen Sitz im Präsidium der DGCH ausgestattet. Somit ist im Präsidium der DGCH ein Sanitätsoffizier integriert, der vor allen Dingen die Belange und Ideen des Nachwuchses einbringen kann.

Traumanetzwerk der DGU

Seitens der DGU wurde ein Traumanetzwerk etabliert. Dieses sollte die medizinische Versorgung des schwerverletzten Patienten verbessern und sicherstellen. Durch dieses Traumanetzwerk wurden an die teilnehmenden Kliniken hohe Anforderungen an die fachliche Expertise, Infrastruktur sowie die Personalstruktur gestellt. Um dem Auftrag nachzukommen, Personal auszubilden, welches deutschen Standard in die Einsätze transferieren kann, war es zwingend erforderlich, dass die BwKrhs an diesem Traumanetzwerk aktiv teilnahmen. Nur über die Teilnahme am Traumanetzwerk ist sichergestellt, dass entsprechende Patienten mit traumatologischen Verletzungsmustern in den BwKrhs aufgenommen und versorgt werden können. Das Bw- Krhs Ulm und das Bundeswehrzentralkrankenhaus (BwZKrhs) Koblenz sind im Rahmen dieses Traumanetzwerkes als überregionale Traumazentren, was der höchsten Versorgungsstufe im Rahmen des Traumanetzwerkes entspricht, zertifiziert. In diesem Zusammenhang wurde ein Sanitätsoffizier zum Sprecher eines dieser zertifizierten Traumanetzwerkes gewählt. Zudem ist ein unfallchirurgischer Sanitätsoffizier als Vertreter des Sanitätsdienstes Mitglied im wissenschaftlichen Beirat des Traumanetzwerkes, so dass hier ein weiterer Kontakt in die Fachgesellschaft hinein geknüpft werden konnte.
Die BwKrhs Berlin, Hamburg und Westerstede sind als regionale Traumazentren zertifiziert. Auf diese Weise nehmen alle BwKrhs als zertifizierte Traumazentren und somit feste Partner an der zivilen Traumaversorgung teil. Hierdurch sind auch alle BwKrhs verpflichtet, sich am Traumaregister der DGU zu beteiligen, so dass auch hier eine fachliche / wissenschaftliche Zusammenarbeit und Verbindung mit unseren zivilen Partnern hergestellt wird. In diesem Zusammenhang ist auch die Entwicklung des Einsatzregisters zu sehen, welches nun kurz vor der Fertigstellung und Einführung ist. Dieses Einsatzregister stellt für die Unfall- und Einsatzchirurgie, wie auch für die Anästhesie, eine ganz wesentliche Plattform dar, um die Qualität der Einsatzversorgung zu dokumentieren, zu überprüfen und weiterzuentwickeln. An der Entwicklung dieses Einsatzregisters waren die Unfallchirurgen der Bundeswehr gemeinsam mit den Anästhesisten federführend beteiligt. Die Inhalte des Einsatzregisters sollen und müssen dann aber auch für die zivilen Fachgesellschaften nutzbar sein, um Schuss- und Stichverletzungen im zivilen Bereich ebenfalls adäquat dokumentieren zu können.

Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung – DGUV

In den letzten Jahren sind die Schwerverletztenzahlen in Deutschland insgesamt rückläufig. Diese Entwicklung vollzog sich im Straßenverkehr u. a. auf Grund der sicherer werdenden Fahrzeuge und der besseren Absicherung gefährlicher Streckenabschnitte. Auch die gewerblichen Unfälle sind auf Grund besserer Arbeitsschutzrichtlinien rückläufig. Daher hat sich die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) ebenfalls zu einer Weiterentwicklung der berufsgenossenschaftlichen Versorgungsstrukturen entschlossen. Sie hat in Analogie zum dreigliedrigen Versorgungsmodell des DGU-Traumanetzwerkes ein eigenes dreistufiges berufsgenossenschaftliches Heilverfahren entwickelt (Tabelle 1).

Wesentlich in diesem Zusammenhang ist, dass ca. 50 % der schwerverletzten Patienten heute Patienten mit berufsgenossenschaftlichem Versicherungsstatus, also Arbeitsunfälle, sind.
Würden die BwKrhs am berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren nicht teilnehmen, so würden diesen ca. 50 % der schwerverletzten Patienten verloren gehen. Daher war es zwingend erforderlich, eine enge Kooperation mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) einzugehen und die Bw- Krhs für die entsprechenden Versorgungsstufen auszubringen. Die Teilnahme der BwKrhs an den berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren wurde zwischen dem Hauptgeschäftsführer der DGUV, Herrn Dr. Breuer, und dem Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, Generaloberstabsarzt Dr. Patschke, im Jahre 2012 bei einem Treffen in Berlin vereinbart - eine jeweilige ordnungsgemäße Zertifizierung vorausgesetzt. Die Bw- Krhs in Ulm und Koblenz sind mittlerweile nach einem von der DGUV vorgegebenen entsprechenden Zertifizierungsverfahren im Rahmen der höchsten Stufe der berufsgenossenschaftlichen Versorgung anerkannt und besitzen die Zulassung zum SAV. Das BwKrhs Westerstede hat aktuell noch die Zulassung für das VAV, hat aber einen Antrag zur Zertifizierung für das SAV gestellt. Das BwKrhs Berlin ist zum VAV zugelassen, das BwKrhs Hamburg (zur Zeit noch für das DAV zugelassen) befindet sich hierfür im Zertifizierungsprozess. Somit sind alle BwKrhs fest in die Versorgungsstrukturen der Berufsgenossenschaften integriert. Aus sanitätsdienstlich-unfallchirurgischem Blickwinkel ist die enge Kooperation der BwKrhs mit der DGUV und den Berufsgenossenschaften auch für die Zukunft eine wesentliche strategische Verbindung. Beide Versorgungssysteme, berufsgenossenschaftliches Heilverfahren wie auch die sanitätsdienstliche Versorgung der Bundeswehr, orientieren sich mit Schwerpunkt am Ergebnis der medizinischen Versorgung. In beiden Fällen geht es um eine schnellstmögliche und bestmögliche Reintegration der Verletzten in den „Arbeitsprozess“. In beiden Fällen steht eine ökonomische Orientierung nicht an erster Stelle. Daher sind weitere zusätzliche Kooperationen zwischen diesen beiden Versorgungssystemen aus unfallchirurgischer Sicht unbedingt anzustreben und weiterzuentwickeln.

Berufsverbände

Als wesentlicher Berufsverband ist der Berufsverband Deutscher Chirurgen ( BDC) anzusehen. Dieser ist ganz maßgeblich z. B. an der Weiterentwicklung der Weiterbildungsordnung beteiligt. Auch hier konnten sich Sanitätsoffiziere und Unfallchirurgen der Bundeswehr durch Engagement und kreative Mitarbeit für verschiedene Gremien empfehlen. So werden der Sanitätsdienst, und somit auch die Einsatzchirurgie / Unfallchirurgie, im Weiterbildungsausschuss des BDC vertreten. Aktuell ist ein Sanitätsoffizier in der Gemeinsamen Weiterbildungskommission des BDC und der chirurgischen Fachgesellschaften tätig. Aus dieser Kooperation und Mitarbeit heraus konnte für die aktuell zu entwickelte neue Weiterbildungsordnung der Antrag für eine Zusatzweiterbildung „Einsatz- und Katastrophenchirurgie“ entworfen und eingebracht werden, die nun auf Ebene der Bundesärztekammer zur Beratung ansteht.

Weitere nationale und internationale Bereiche

Neben diesen zentralen Bereichen der zivil-militärischen strategischen Partnerschaften, wirken Sanitätsoffiziere aus dem Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie in verschiedenen nationalen und internationalen Organisationen mit. So sind sie Mitglieder des Wissenschaftlichen Beirats „Qualitätssicherung in der Medizinischen Begutachtungˮ. Weiterhin sind sie integriert in die Arbeit der Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS) der DGU (ein Sanitätsoffizier ist für die NIS bei der Gesellschaft für Gefäßchirurgie an der Entwicklung der Leitlinie „Perforierendes Gefäßtrauma“ beteiligt, andere arbeiten an der Weiterentwicklung der S3-Leitlinie „Polytrauma“ der DGU mit). Darüber hinaus ist ein Unfallchirurg der Bundeswehr Mitglied der NATO Research Task Groups für „Major Burn Injuries“ und „Blast Injuries“.
Die Aktivitäten der Vergangenheit und auch die Präsenz auf internationalen Kongressen führten dazu, dass einem deutschen unfallchirurgischen Sanitätsoffizier die Präsidentschaft des Ambroise Paré International Military Surgery Forum (APIMSF), eines internationalen Forums aller Militärchirurgen, für die Jahre 2016 und 2017 angetragen wurde. Vor zwei Jahren wurde der Verein „Generalisten in der Chirurgie“ mit dem Ziel gegründet, für eine weiterhin breite chirurgische und unfallchirurgische Weiterbildung einzutreten. Sanitätsoffiziere und Unfallchirurgen der Bundeswehr waren hier Gründungsmitglieder und sind auch im Vorstand des Vereins tätig. Über die oben dargestellten Aktivitäten hinaus sind viele Sanitätsoffiziere und Unfallchirurgen bei den Ärztekammern als Prüfer für die Facharztprüfungen aktiv. Sie werden als beratende Ärzte der Berufsgenossenschaften bestellt, sind Vorsitzende bei wissenschaftlichen Sitzungen verschiedenster Fachkongresse und werden regelmäßig von den wesentlichen Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Berufsgenossenschaften als Referenten angefragt.

Zusammenfassung

Festzustellen ist, dass sich die Unfallchirurgen der Bundeswehr erfolgreich den Herausforderungen gestellt haben, die mit der veränderten Auftragslage des Sanitätsdienstes und der damit verbundenen Integration der BwKrhs, vor allen Dingen auf dem Gebiet der Traumatologie, in die zivilen Versorgungsstrukturen verbunden war. Es gibt in der Zwischenzeit sehr viele unfallchirurgische Organisationsstrukturen, in denen ein Sanitätsoffizier an adäquater Stelle beteiligt oder sogar federführend tätig ist (Tabelle 2), wenn diese sich mit einsatzrelevanten Inhalten befassen. Somit kann man auch mit ein wenig Stolz nach 20 Jahren Einsatzchirurgie und Unfallchirurgie im Einsatz feststellen, dass die Traumatologie der BwKrhs fest in die zivilen Spitzenstrukturen der unfallchirurgischen Versorgung und auch der Fachgesellschaften integriert ist. Dieses gilt auch für den internationalen Bereich. Nur so, nämlich durch eine Weiterentwicklung dieser Kooperationen und entstandenen Netzwerke, wird es in Zukunft möglich sein, den Sanitätsdienst der Bundeswehr und die Unfallchirurgie des Sanitätsdienstes auf einem Niveau zu halten, welches die entsprechenden Fort- und Weiterbildungen zum Einsatzchirurgen sicherstellt, und welches für die Erfüllung der viel zitierten Maxime des Sanitätsdienstes zwingend erforderlich ist. Die unfallchirurgisch tätigen Sanitätsoffiziere sind gern bereit, die damit die dienstlichen Aufgaben zum Teil erheblich übersteigenden notwendigen Anstrengungen auch in der Zukunft zu unternehmen, zeigt uns doch die Vergangenheit, dass dieser Weg für die Versorgung unserer Soldatinnen und Soldaten im Einsatz sehr erfolgreich und gewinnbringend ist.

Bildquelle: Abbildung der Logos mit freundlicher Genehmigung der jeweiligen Fachgesellschaften / Organisationen / Verbände

Datum: 21.02.2015

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/12

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