Moderne Kontrazeption für Soldatinnen im Einsatz

Einleitung

Heute dienen 24 380  Frauen in der Bundeswehr (Stand 31.12.2023). Sie stellen damit 10 % der deutschen Streitkräfte. Die Mehrzahl von ihnen sind im reproduktionsfähigen Alter, dessen allgemeiner Ausdruck die Menstruation ist. Im militärischen Einsatz, aber auch im normalen Dienstalltag, kann die Menstruationsblutung für Frauen zum Problem werden durch Regeltempo- und/oder Regeltypusstörungen, irreguläre Blutungen, primäre oder sekundärer Dysmenorrhoe, Prämenstruelles Syndrom (PMS) und Prämenstruelle Dysphorie (PMDS).

Für einen Mandatseinsatz, im Bündnis-und Verteidigungsfall, aber auch im regulären Dienst brauchen Soldatinnen der Bundeswehr eine sichere Verhütung und gegebenenfalls eine optimale Symptomkontrolle. Grundsätzlich gilt, dass vor jeglicher Verschreibung von hormonellen oder nichthormonellen Kontrazeptiva eine ausführliche ärztliche Aufklärung (mit Dokumentation) über Wirkungen sowie unerwünschte und erwünschte Nebenwirkungen zu erfolgen hat. Dazu zählen mindestens die Besprechung von: der Kontrazeptionssicherheit, dem Thrombose- und Embolierisiko, dem Auftreten von Stimmungsschwankungen und Depressionen, den möglichen Blutungsereignissen unter der „Pille“, einer Libidoabnahme sowie den Auswirkungen auf Haut und Haare.

Die therapeutische Amenorrhoe für Verwenderinnen oraler Kontrazeption (OC)

Im Einsatz kann eine sekundäre Amenorrhoe sinnvoll oder gar wünschenswert sein. Von einer sekundären Amenorrhoe (ICD N91.1) spricht man, wenn nach einer bereits erfolgten Menarche die Menstruation für drei oder mehr (z. B. sechs laut American College of Obstetricians and Gynecologists) Monate ausbleibt. Die häufigsten physiologischen Ursachen für eine sekundäre Amenorrhoe sind Schwangerschaft, Laktation und Menopause. Zu den pathologischen sekundären Amenorrhoen zählen u. a. die Sportamenorrhoe, die „Kriegsamenorrhoe“ und die radiogene Amenorrhoe. Eine Sonderform der sekundären Amenorrhoe ist die therapeutische Amenorrhoe (Abb. 1).

Darunter wird die iatrogen herbeigeführte passagere oder permanente Amenorrhoe verstanden. Die therapeutische Amenorrhoe kann erreicht werden durch die Nonstop-Einnahme von a) Progestin-Only-Pills (POP, Gestagenpillen), b) Gestagenimplantate, c) Depotgestagene (Injektionen), d) die intrauterine Hormon­spiralen (Levornogestrel [LNG] – Intrauterine Devices), e) kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK, monophasisch), f) den (östrogen-progesteronhaltigen) Verhütungsring, g) dem „Verhütungspflaster“ oder h) GnRH-Analoga oder GnRH-Antagonisten. Für militärmedizinische Zwecke, d. h. die Verwendung im Einsatz, kommen heute aufgrund des Nebenwirkungsspektrums und des Einnahmemodus nur die Präparate a–f in Frage.

Zusatz- und Durchbruchblutungen im Langzyklus und deren Behandlung

Grundsätzlich gilt, dass das niedrigdosierte Präparat verordnet werden sollte. Alle Frauen müssen auch deshalb im Rahmen der ärztlichen Aufklärung vorab darüber informiert werden, dass es in den ersten vier bis sechs Monaten bei der Einnahme von monophasischen Präparaten im Langzyklus durchaus noch zu Zusatz- oder gar Durchbruchblutungen kommen kann (Abb. 2).

Bei diesen Patientinnen wird versucht, eine Zusatzblutung zu unterdrücken oder eine Zusatzblutung in eine Abbruchblutung umzuwandeln. Praktisch empfiehlt sich folgendes Vorgehen: Dosisverdoppelung für die Dauer der Blutung (morgens-0-abends) für drei bis fünf Tage, dann 1 x 1 Pille weiter. Wenn dieses Vorgehen nicht hilft, dann Pillenpause für sechs Tage und „Neustart“ am siebenten Tag. Alternativ passagere Einnahme von Östrogen ca. zwölf Stunden nach OC-Einnahme während der Blutungsdauer für drei bis fünf Tage oder switch auf eine andere Pille oder andere Kontrazeptionsoptionen, wie Hormonspirale oder Vaginalring.

Pille vergessen – was tun?

Nach verschiedenen Angaben vergessen zwischen 30 und 35 % der OC-Anwenderinnen eine oder mehr Pillen einzunehmen. Das sind durchaus alarmierende Zahlen. Während jedoch das einmalige Vergessen bei monophasischen (Beispiel: 2,5 mg Nomegestrol/1,5 mg Östradiol oder LNG 150/EE 30 µg) oder Zwei- bzw. Dreistufenpräparaten (Beispiel: Desogestrel/EE 0,025/0,04–0,125/0,03 mg bzw. EE/LNG 30/50–40/75–30/125 µg) bei kontinuierlicher, ordnungsgemäßer Weitereinnahme vernachlässigt werden kann, stellt die vergessene Einnahme von niedrigdosierten monophasischen Präparaten (z. B. 20 µg EE/150 µg Levornogestrel) ein gravierenderes Problem dar. Grundsätzlich setzt die Einnahme von Zwei- oder Dreistufenpräparaten eine größere Einnahmedisziplin voraus als dies bei monophasischen Präparaten der Fall ist, da die Östrogen- bzw. Gestagen-Dosierungen in den Mehrstufenpräparaten die Veränderungen im Zyklus imitieren. Monophasische Präparate enthalten hingegen eine gleichbleibende Östrogen- bzw. Gestagen-Dosierungen. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: Einnahmeverzögerung < zwölf Stunden = Einnahme der vergessen Pille; Vergessen der Einnahme > zwölf Stunden (vier bis fünf Tage nach Einnahmebeginn) = Einnahme der vergessenen Pille und Kondomverwendung in den nächsten sieben Tagen; Vergessen der Einnahme in der zweiten Einnahmehälfte (< sieben Pillen übrig) = Beendigung der Einnahme für drei Tage und dann Beginn der erneuten Pilleneinnahme mit neuer Originalpackung. Ein zeitnaher Schwangerschaftstest oder gegebenenfalls die Anwendung einer Notfallkontrazeption ist ratsam.

Verlegung der Menstruation

In bestimmten Situationen kann es auch im militärischen Kontext sinnvoll sein die Menstruation kurzzeitig vorzuverlegen oder hinauszuschieben, was mit Östrogen-Gestagen-Präparaten möglich ist. Dabei ist immer zu beachten, ob in den verwendeten Präparaten Placebos zur Induktion der Abbruchblutung vorhanden sind oder nicht.

Es gilt für die Vorverlegung der Menstruation: OC-Verwenderinnen sollten wenigsten acht Tabletten „wie immer“ einnehmen und die Einnahme dann zwei Tage vor dem erwünschten Blutungstermin beenden. OC-Nichtanwenderinnen sollten die Pillen-Einnahme, z. B. EE/DNG, am dritten bis fünften Zyklustag beginnen, mindestens zehn Tage beibehalten und zwei bis drei Tage vor dem erwünschten Blutungstermin beenden.

Für das kurzfristige Hinausschieben der Menstruation mit Ovulationshemmung haben sich Östrogen-Gestagen-Präparate bewährt: Einnahme von 1 x 1 Tablette, z. B. EE/DNG o. ä., vom fünften bis 25. Zyklustag gefolgt von 1 x 1 Tablette aus neuem Blister vom 26. bis 32. Zyklustag oder länger als Langzyklus bis zwei Tage vor gewünschtem Blutungsbeginn.

Etwas komplizierter ist das Vorgehen ohne Ovulationshemmung mit Östrogen-Gestagen-Präparaten: Einnahme von 1 x 1 Tablette, z. B. EE/DNG, vom 25. bis 34. Zyklustag maximal zehn Tage, wobei fünf bis drei Tage vor der nächsten zu erwartenden Menstruation begonnen werden soll.

Beide Modi ermöglichen durch kontinuierliche Weitereinnahme der Präparate ohne Placebopillen den Übergang in einen Langzyklus.

Kontrazeptive Sicherheit und Einnahmemodus bei Zeitschiebungen

Bei Lang- und Mittelstreckenflügen kommt es zu signifikanten Zeitverschiebungen. Dabei ist es relevant zu wissen, ob z. B. eine Truppenverlegung nach Westen, beispielsweise im Rahmen einer Übung an der USA-Ostküste, oder Richtung Osten, wie z. B. ­kürzlich bei gemeinsamen Manövern der Luftwaffe im indopazifischen Raum, ­stattfindet. Ost-West-Flüge „verlängern“, West-Ost-Reisen „verkürzen“ den Tag. In diesen Fällen sind Lang­zeit­kontra­zep­tions­methoden und auch der Vaginalring von Vorteil, da hier keinerlei Beeinträchtigungen bestehen. Auch bei der Anwendung von Pillen im Langzyklus ist eine Zeitverschiebung bis zu zwölf Stunden kein ­Problem. Bezüglich der kontrazeptiven Sicherheit bei Ost-West-Flügen kann die Einnahme zeitgleich fortgesetzt werden. Bei West-Ost-Flügen bedarf es bei kombinierten Pillen auch keiner besonderen Anpassung. Nur bei der Anwendung von POP wäre in dieser Situation eine doppelte Einnahme vor Abflug empfehlenswert. Danach kann zeitgleich die Einnahme fortgesetzt werden.

Erbrechen und Diarrhoe

In früheren Kriegen (beispielsweise den beiden Weltkriegen) entstanden bis zu 80 % der Verluste nicht durch direkte Waffeneinwirkungen, sondern durch Durchfallerkrankungen, Erkrankungen des Respirationstraktes oder Erfrierungen. Im aktuellen Krieg in der Ukraine scheinen diese Ursachen auch für mindestens 50 % der Ausfälle verantwortlich zu sein. Infektiöse gastrointestinale Erkrankungen, wie Typhus, Ruhr und hygienebedingte Durchfälle, aber auch das Gelbfieber führen zu einer Reduktion der Wirkung von OC. Sowohl der Verhütungseffekt als auch die Blutungsprävention sind durch die veränderte Wirkstoffresorbtion – mit der Ausnahme der LNG-IUD, der Depot-Gestagene und des Verhütungsringes – vermindert. Grundsätzlich gilt bei Erbrechen bis zu vier Stunden oder Diarrhoe bis sechs Stunden nach OC-Einnahme, dass die kontrazeptive Sicherheit nicht gegeben ist. Deshalb sollten innerhalb von zwölf Stunden nach der letzten regulären Pillen-Einnahme eine zusätzliche Pille eingenommen werden und dann die normale Pilleneinnahme fortgesetzt werden. Bei langanhaltender Diarrhoe oder Erbrechen empfiehlt sich das Absetzen der oralen Kontrazeptiva. In jedem Fall ist es für einen Einsatz in Krisengebieten sinnvoll, präventiv zusätzliche Präparate als „back-up“ mitzuführen.

Einsatzbereitschaft und Einsatzplanung

Vor dem Hintergrund der permanenten Bereitschaft und schnellen Einsetzbarkeit von Truppen im Krisen- oder Kriegsfall macht es wenig Sinn für Soldatinnen das Einnahmeregime von oralen Kontrazeptiva ad-hoc zu verändern. Man muss davon ausgehen, dass es sechs bis zwölf Wochen, gelegentlich aber auch vier bis sechs Monate dauern kann, bis der gewünschte Effekt einer therapeutischen Amenorrhoe stabil erreicht wird. Eine gewisse Planbarkeit von Kampfeinsätzen ist somit wünschenswert, aber in der Realität nicht gegeben. Somit stehen Long-Acting Reversible Contraceptives (LARC) im Mittelpunkt der Empfehlung, da diese zwar nicht immer stabil Blutungsstörungen unterdrücken, aber eine sichere Langzeitverhütung gewährleisten und somit unerwünschte Schwangerschaften für fünf bis sieben Jahre verhindern können.

Bei Soldatinnen ohne anamnestische Zyklusbeschwerden (Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe, perimenstruelle Dysphorie) sollten im Mandats- oder Kriegseinsatz Cu-IUDs im Vordergrund der Kontrazeptionsempfehlungen stehen, da diese laut WHO als Verhütungsmethode sofort nach dem Einsetzen wirken und ebenfalls fünf bis sieben Jahre in utero verbleiben können. Die hier bekannten möglichen Nebenwirkungen sind Zunahme der bisherigen Blutungsstärke und das mögliche Auftreten von Dysmenorrhoen.

Kritische Problemlagen: Gefangenschaft und sexuelle Gewalt

Es ist aufgrund der relativ kleinen Zahlen von Soldatinnen der kämpfenden Truppen nicht davon auszugehen, dass diese massenweise in Gefangenschaft geraten. Allerdings besteht diese Gefahr auch für die Unterstützungseinheiten, in denen mehr Frauen dienen, wie in der Logistik oder im Sanitätsdienst. In der Gefangenschaft ist nicht von einer regelmäßigen Versorgung mit Verhütungsmitteln auszugehen. Berichte aus den aktuellen Kriegen weisen jedoch eindeutig auf das Problem von sexueller Gewalt gegen Frauen (inklusive der Folter) hin, die neben der weiblichen Bevölkerung auch Soldatinnen betreffen kann. Neben den damit verbundenen gravierenden psychischen Traumata steht somit auch die Frage einer sicheren Verhütung von unerwünschten Schwangerschaften. Letztere wird durch orale Kontrazeptiva bei unregelmäßiger Einnahme in kriegsbedingten Ausnahmesituationen nicht gegeben sein, weshalb präventiv auf die intrauterinen Verhütungsmittel, wie LARC hinzuweisen ist. Auf diese gutverträglichen intrauterinen „Spiralen“ (Levornogestrel- oder Kupferspiralen) sind Soldatinnen vor Risikoeinsätzen (direkter Feindkontakt, Gefahr von Gefangenschaft) hinzuweisen. Aushändigung von gängigen Notfallkontrazeptiva, z. B. UPA, wäre zu diskutieren.

Ein Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten ist natürlich auch durch LARC nicht gegeben.

Lieferengpässe und Bevorratung

Letztlich ist davon auszugehen, dass globale Krisen und Kriege dazu führen werden, dass die zu erwartenden generellen Lieferengpässe von Medikamenten durch Angriffe auf die Infrastruktur, die Lieferketten oder durch industrielle Priorisierungen auch die Kontrazeptiva bevorzugt treffen werden. Insofern muss bereits in Friedenszeiten geprüft werden, ob eine entsprechende OC-Bevorratung oder der präventive Einsatz von LNG- bzw. CU-IUDs zielführend sind. Dazu müsste man aber das Kontrazeptionsverhalten der Soldatinnen der Bundeswehr kennen. Entsprechende Daten für die Bundeswehr aus der Versorgungsforschung sind den Autoren jedoch nicht bekannt (und liegen wahrscheinlich auch noch nicht vor), weshalb derzeit vom altersabhängigen Verhalten der Durchschnittsbevölkerung der Bundesrepublik (Zivilbevölkerung) mit allen damit verbunden Einschränkungen ausgegangen werden muss.

Fazit

Im Rahmen des Dienstes von Soldatinnen in der Bundeswehr kann es sinnvoll sein durch gezielten Einsatz von KOK, dem ­Verhütungsring, Gestagenen (Progestin-Only-Pills) oder intra­uterinen Spiralen (LNG-IUD) die Menstruationsblutung zu unter­drücken oder die Menstruation zu verschieben. Mit der ­therapeutischen Amenorrhoe können Regeltempo- und Regeltypusstörungen, aber auch das prämenstruelle Syndrom und die prämenstruelle Dysphorie sowie die primäre oder sekundäre Dysmenorrhoe positiv beeinflusst werden. Eine effiziente Kontrazeption ist gegeben. Insbesondere bei Mandatseinsätzen spielen Zeitzonenverschiebungen mit Einfluss auf die Kontrazeption eine Rolle. Die obligate ärztliche Beratung muss über mögliche Nebenwirkungen und die Optionen der Einnahme von Kontrazeptiva im Rahmen von Zeitverschiebungen aufklären. Die Soldatinnen der Bundeswehr sollten mit diesen Möglichkeiten, aber auch über die Optionen der Langzeitkontrazeption durch intrauterine Levonogestrel- oder Kupferspiralen vertraut gemacht werden. In den derzeitigen Kriegen können diese vor dem Hintergrund von Gefangenschaft und sexueller Gewalt eine neue Bedeutung erhalten.