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Qualitätsmanagement am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Die Joint Commission International ist eine 1994 gegründete Tochter der Joint Commission Resources mit Sitz in Chicago, USA. Die Joint Commission International ist weltweit tätig und ist somit zuständig für die Akkreditierung von Gesundheitseinrichtungen außerhalb des nationalen Wirkungsbereiches der Joint Commission.

Zielsetzung war hier die Schaffung von Standards, die, durchaus geprägt von den Einflüssen des amerikanischen Gesundheitssystems, eine weltweit anwendbare und den Grundsätzen der Behandlungsqualität und Patientensicherheit entsprechende Basis bilden. Diese Aufteilung der Zuständigkeit ist bspw. der Grund dafür, dass das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz nach den Standards der Joint Commission International akkreditiert ist, das Landstuhl Regional Medical Center der US-Streitkräfte in Landstuhl hingegen nach den Standards der Joint Commission. Diese Standards weisen unter anderem in technischen und infrastrukturellen Bereichen Anforderungen auf, die in dieser Detailtiefe in den Standards der Joint Commission International nicht verankert sind.

Zurzeit sind weltweit über 500 Einrichtungen in 88 Ländern nach den Standards der Joint Commission International akkreditiert, in Deutschland sind dies insgesamt nur vier Kliniken, von denen eine das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz ist.

Voraussetzungen zur Akkreditierung

Im Vorfeld der Akkreditierung wird im Rahmen des Anmeldeverfahrens geprüft, ob die Voraussetzungen zur Akkreditierung einer Einrichtung vorliegen. Hierzu sind durch das Krankenhaus Angaben zum klinischen Leistungsspektrum, Leistungsdaten, der Anzahl der Betriebsstätten, der Trägerschaft und Organisation sowie zur Infrastruktur zu übermitteln. Das Anmeldeverfahren und die damit verbundene Korrespondenz finden ausschließlich in englischer Sprache statt. Hier sind mitunter Begriffe und Bezeichnungen, die im anglo-amerikanischen Raum gebräuchlich sind, in den deutschsprachigen Kontext einzubetten. Gerade im Hinblick auf die statistische Terminologie aber auch umgangssprachliche Bezeichnungen aus dem Klinikbereich ergeben sich hier anfänglich viele Fragen. Nach erfolgreicher Anmeldung zur Akkreditierung erfolgt dann Übersendung der Profile des Surveyteams durch die Joint Commission International. Die Terminierung des Surveys sowie die Abstimmung des Verlaufs finden in direkter Kommunikation zwischen dem benannten Ansprechpartner der Klinik und dem Leiter des Surveyteams statt. Die Dauer des Surveys sowie die Anzahl der Surveyor (Inspektoren) ergeben sich aus Art und Größe der Einrichtung. Für das Bundeswehrzentralkrankenhaus wurden eine Dauer von fünf Werktagen sowie eine Teamgröße aus drei Inspektoren festgelegt. Dieses Team besteht grundsätzlich aus einem Vertreter der Pflege, der im Allgemeinen die Teamleitung übernimmt, einem ärztlichen Surveyor sowie einem Surveyor für den technischen und administrativen Bereich. In Abhängigkeit von der Größe der Einrichtung ergeben sich für die Dauer des Surveys und die Anzahl der Inspektoren entsprechende Änderungen. Photo Abb.1: Internationale Patientensicherheitsziele (IPSZ) 1-6.

Ablauf des Surveys und Bewertung

Der Survey findet in dem vereinbarten Zeitraum nach einem abgestimmten Plan statt. Diese Vorgehensweise unterscheidet sich nicht von anderen Zertifizierungsverfahren, obgleich die Dichte der Sitzungen und Begehungen für alle an dem Verfahren direkt Beteiligten ein erhebliches Stresspotenzial aufweist. In diesem Zusammenhang muss auch die Tatsache gesehen werden, dass der Survey in englischer Sprache durchgeführt wird. Da das Surveyteam eine internationale Zusammensetzung aufweist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mitglied des Teams im deutschsprachigen Raum keinen Dolmetscher benötigt, daher eher gering. Somit erhöht sich die Anzahl der Personen, die bei den Sitzungen und Begehungen anwesend ist jeweils um die Zahl der Sprachmittler. Hinzu kommt, dass die Besonderheiten der medizinischen Terminologie und die Begrifflichkeiten der Standards im Originaltext eine erhebliche Kompetenz und Erfahrung der Sprachmittler voraussetzen. Anderenfalls besteht die Gefahr, dass wesentliche Informationen im Rahmen von Interviews unpräzise oder missverständlich kommuniziert werden.

Mit Abschluss des Surveys wird der Einrichtung das Ergebnis des Surveys mitgeteilt. Analog zu anderen Zertifizierungsverfahren erfolgt keine Vergabe des Zertifikats durch das Surveyteam. Die Einrichtung erhält lediglich die Information, ob das Surveyteam der Joint Commission International die Vergabe des Zertifikates empfiehlt oder ob Gründe für eine Nachbegutachtung (Fokussurvey) vorliegen.

Die Systematik beginnt bei der Bewertung der messbaren Elemente (ME). Die ME werden auf einer 3-Punkte-Skala von „0“ = nicht erfüllt, „5“ = teilweise erfüllt und „10“ = vollständig erfüllt bewertet. Darauf aufbauend erfolgt die Bewertung des Erfüllungsgrades auf der Ebene der Standards bzw. der Kapitel. Die Voraussetzung zur Vergabe des Zertifikates liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  1. Die Einrichtung demonstriert die akzeptable Erfüllung aller Standards.
    Akzeptable Erfüllung bedeutet: Mindestens 5 Punkte für jeden Standard.
  2. Die Einrichtung demonstriert die akzeptable Erfüllung der Standards in jedem Kapitel. Akzeptable Erfüllung bedeutet: Ein durchschnittlicher Wert von mindestens „8“ für jedes Standardkapitel.
  3. Die Einrichtung demonstriert insgesamt eine akzeptable Erfüllung. Akzeptable Erfüllung bedeutet: Ein durchschnittlicher Wert von min­destens „9“ für alle Standards.
  4. Die Einrichtung demonstriert die akzeptable Erfüllung aller Anforderungen der Patientensicherheitsziele. Akzeptable Erfüllung bedeutet: Mindestens 5 Punkte für jedes Patientensicherheitsziel.
  5. Kein messbares Element eines Patientensicherheitsziels wurde mit „nicht erfüllt“ bewertet.
  6. Die Anzahl der messbaren Elemente, die mit „teilweise erfüllt“ oder „nicht erfüllt“ bewertet wurden, darf nicht mehr als drei Standardabweichungen oberhalb des Mittelwertes der innerhalb der letzten 24 Monate weltweit akkreditierten Krankenhäuser liegen.

Standards JCI

Photo Abb. 2: Internationales Patientensicherheitsziel (IPSZ) 2: „Verbesserung der Kommunikationseffizienz“. Die Grundlage einer Akkreditierung durch die Joint Commission International sind die Standards in der mittlerweile 5. Auflage, deren Inkraftsetzung zum 1. April 2014 erfolgte. Demgemäß wurde das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz im Rahmen der Erstzertifizierung im Oktober 2010 nach der 3. Auflage, zur Rezertifizierung im September 2013 nach den Standards der 4. Auflage akkreditiert.

Aus diesem Grund beziehen sich die Angaben in diesem Artikel auf die 4. Auflage der Standards, soweit diese für das Bundeswehrzentralkrankenhaus gelten. Ein kurzer Ausblick auf die Standards der 5. Auflage und die damit einhergehenden Veränderungen findet sich im Schlussteil dieses Artikels.

Im Folgenden sollen die Patientensicherheitsziele und Standards der 4. Auflage (Tab. 1) kurz vorgestellt und ihr Wirkungsbereich aber auch mitunter problematische Aspekte im Rahmen der Umsetzung, beschrieben werden. Die Farbzuordnung zu den Standards wurde im Rahmen der Dokumentenerstellung im Bundeswehrzentralkrankenhaus entwickelt und entspricht keiner Vorgabe durch die JCI (siehe hierzu auch Abschnitt Projekt und Umsetzung).

Internationale Patientensicherheitsziele (IPSZ)

Im Rahmen beider Zertifizierungen zeigte sich, dass die initial vorgenommene Inklusion der Forderungen der Patientensicherheitsziele und der hierzu festgelegten Verfahren in verschiedenen Dokumenten zu einer sehr unübersichtlichen Gesamtsituation führte. Da bestimmte Regelungen, auch solche zu den Patientensicherheitszielen, in englischer Sprache vorgehalten werden müssen, und darüber hinaus in der 5. Auflage der Standards eine Erweiterung der Patientensicherheitsziele durch Unterstandards vorgenommen wurde, erwies sich dieses Konzept als nicht zukunftsweisend. Im Hinblick auf die nächste Zertifizierung in 2017 erfolgt daher eine Zusammenfassung aller Regelungen und Verfahren zu dem jeweiligen Patientensicherheitsziel in einer eigenständigen Dokumentengruppe.

Ziel 1 Korrekte Identifizierung des Patienten
Hauptsächliche Forderung dieses Patientensicherheitsziels ist die jederzeit mögliche und zweifelsfreie Identifikation des Patienten. Die messbaren Elemente dieses Sicherheitsziels geben vor, dass die Identifikation eines Patienten auf der Grundlage von mindestens zwei Patientenidentifikatoren erfolgen muss, die nicht ortsveränderlich sein dürfen, bspw. die Zimmernummer oder die Kennzeichnung des Bettes. Weitere messbare Elemente definieren, vor welchen Maßnahmen oder Prozeduren Patienten diesen Identifikationsprozess durchlaufen müssen.

Umsetzung
Zur Sicherstellung des Patientensicherheitsziels 1 erfolgten die Einführung von Patientenarmbändern sowie die Erstellung von Arbeits- und Verfahrensanweisungen, die hauptsächlich in den Standards ACC, ASC und MMU abgebildet wurden. 

Problemfelder
Initial noch fehlende Regelungen für die mitunter erforderliche Entfernung des Bändchens (bspw. in der Anästhesie oder den Intensivstationen) erforderten kontinuierliche Nachbes­serungen der festgelegten Verfahren. Auch der Wegfall der bis dato üblichen Schilder an den Patientenbetten sowie der Verzicht auf die Beschriftung der Türschilder an den Patientenzimmern wurde innerhalb des Krankenhauses anfänglich durchaus kontrovers diskutiert. Entgegen aller anfänglichen Skepsis sind aber alle diese Maßnahmen mittlerweile zum normalen Bestandteil des Klinikalltags im Bundeswehrzentralkrankenhaus geworden.

Ziel 2 Verbesserung der Kommunikationseffizienz
In der 4. Auflage der Standards lag der Schwerpunkt des Patientensicherheitsziels 2 auf der Vermeidung von Fehlern im Rahmen mündlicher oder telefonischer Kommunikation. Die messbaren Elemente legen für den Übermittler und den Empfänger einer mündlichen oder telefonischen Information eine sehr dezidierte Vorgehensweise fest. Beispielgebend ist hier das Patientensicherheitsziel 2 mit der Absichtserklärung und den zugehörigen messbaren Elementen aufgeführt (Abb. 2).

Umsetzung
Zur Erstzertifizierung wurden sowohl Verfahrensanweisungen erstellt als auch Notizblöcke in verschiedenen Größen im Krankenhaus verteilt, die durch ihren Aufdruck eine strukturierte Aufzeichnung der erhaltenen Information, des Zeitpunktes der Durchsage und der Person des Anrufers ermöglichen. War diese Maßnahme zum Zeitpunkt der Erstzertifizierung im Jahr 2010 noch ausreichend, war mit Inkraftsetzung der 4. Auflage ab 1. November 2011 eine kennzahlenbasierte Messung der Effektivität aller Maßnahmen zur Sicherstellung der Patientensicherheitsziele gefordert. Im Abschnitt JCI im klinischen Alltagsbetrieb ist die im Bundeswehrzentralkrankenhaus hierzu entwickelte Kennzahl und ihre Messung beschrieben (Abb. 3). Photo Abb. 3: Internationales Patientensicherheitsziel (IPSZ).

Problemfelder
Akzeptanz und Durchdringung des Verfahrens waren anfänglich nur mit hohem Kommunikationsaufwand zu erreichen. Vor dem Hintergrund der Arbeitsbelastung im klinischen Alltagsbetrieb wurde dieses Verfahren initial sehr kritisch bewertet. Obwohl die konsequente Umsetzung des Read back-Verfahrens auch viele Jahre nach seiner Einführung immer noch der stetigen Verbesserung bedarf (Abb. 3), ergeben sich dennoch Situationen, in denen das Prinzip dieses Verfahrens eine deutliche Erhöhung der Patientensicherheit bedingt. So steht bspw. die Durchführung des Read back-Verfahrens in einer modifizierten Form bei dem Prozess der Übergabe von Blutkonserven aus dem Labor kurz vor der Implementierung.  

Ziel 3 Verbesserung der Sicherheit bei Medikamenten, die eine erhöhte Aufmerksamkeit erfordern
Die Intention dieses Patientensicherheitsziel ist es, Patienten vor Schäden durch Fehler in der Arzneimitteltherapie zu schützen. Dies bezieht sich sowohl auf die Verordnung, Dosierung und Interaktion von Arzneimitteln als auch auf die Risiken der Verwechslung von gleich lautenden oder gleich aussehenden Medikamenten. Im Rahmen der Erstzertifizierung wurde im Bundeswehrzentralkrankenhaus daher der Schwerpunkt auf die Bewirtschaftung und Kennzeichnung von hochkonzentrierten Elektrolyten gelegt, um eine der grundlegenden Forderungen dieses Patientensicherheitsziels zu erfüllen.

Umsetzung
In einem ersten Schritt wurde im Rahmen einer Bestandsaufnahme festgelegt, welche Bereiche hochkonzentrierte Elektrolyte tatsächlich im klinischen Alltagsbetrieb benötigen. Im Anschluss daran erfolgte die Erstellung einer Verfahrensanweisung, die die Beschaffung und Lagerung von hochkonzentrierten Elektrolyten nur noch in den identifizierten Bereichen gestatten. Die Lagerung muss in diesen Bereichen getrennt von anderen Medikamenten erfolgen, die Packungen sind durch einen Aufkleber „Vorsicht, potenziell gefährliches Arzneimittel“ gekennzeichnet und je nach Substanz zusätzlich blau eingefärbt.

Problemfelder
Die Umsetzung dieser Maßnahme wurde anfänglich mit großer Skepsis betrachtet. Erst im Verlauf konnte durch intensive Schulungen und entsprechende Information eine Akzeptanz erreicht werden. Die ausschließliche Lagerung von hochkonzentrierten Elektrolyten nur noch in den Bereichen, in denen sie tatsächlich benötigt werden, war hierbei eher unproblematisch. Die Kennzeichnung und die getrennte Lagerung der Packungen vor dem Hintergrund der knappen Platzverhältnisse auf den Stationen dagegen erforderten einigen organisatorischen und logistischen Aufwand

Ziel 4 Sicherstellung der Durchführung von Operationen an der richtigen Stelle, mittels des richtigen Verfahrens und am richtigen Patienten
Dieser elementaren Forderung musste durch eine grundlegend neue Regelung entsprochen werden.

Umsetzung
Photo Tab. 1: Standards JCI ENG/DEU. Die Checkliste nach dem Vorbild der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie bildete die Basis für die Einführung des „Team Time-Out“-Verfahrens, primär im Zentral-OP. Hierbei werden vor OP-Beginn über eine strukturierte Abfrage u. a. die Identität des Patienten, die Korrektheit der geplanten OP, die erforderlichen Materialien, akute Änderungen des Patientenzustands seit der Prämedikation sowie das Vorliegen der erforderlichen Dokumentation geprüft. Darüber hinaus sieht das Verfahren eine persönliche, namentliche Vorstellung aller an der OP beteiligten Personen vor, um sicherzustellen, dass Zuständigkeit, Qualifikation und Berechtigung aller Beteiligten im Vorfeld der Operation geklärt sind.

Problemfelder
Sowohl die Notwendigkeit als auch die Sinnhaftigkeit des Verfahrens wurden initial in Frage gestellt. Das stark von anglo-amerikanischen Einflüssen geprägte „Team Time-Out“ musste daher inhaltlich mehrfach evaluiert und an die hiesigen Gegebenheiten angepasst werden. Auch die durchgängige Markierung des OP-Gebietes ging mit vielen Schwierigkeiten einher und erfolgte zunächst nur konsequent bei Eingriffen an paarigen Organen bzw. den Extremitäten. Im Rahmen der Rezertifizierung 2013 wurde die inkonsequente Umsetzung dieser Forderung sehr kritisch bewertet und daher in Vorbereitung auf den Fokussurvey 2014 durch eine entsprechende Erweiterung der Verfahrensanweisungen implementiert.

Ziel 5 Verringerung des Risikos von behandlungsassoziierten Infektionen
Dieses Patientensicherheitsziel berührt eine Thematik, die im Hinblick auf die Zunahme multi- und panresistenter Keime ein für das gesamte Gesundheitswesen hochaktuelles und brisantes Problem darstellt. Nicht nur den individuellen Schaden für den Patienten im Falle einer nosokomialen Infektion gilt es zu verhindern, sondern auch die Optimierung aller diesbezüglich relevanten Prozesse ist unabdingbare Voraussetzung für ein effektives und ökonomisches Hygienemanagement im Krankenhaus.

Umsetzung
Die zur Erfüllung dieses Patientensicherheitsziels relevanten Verfahren wurden im Standard PCI abgebildet. Vorhandene Hygienemaßnahmen mussten koordiniert und aktualisiert werden. Neue Regelungen und Verfahren wurden etabliert, kommuniziert und dokumentiert, um die Sensibilität, vor allem im Bereich der Händehygiene, zu verbessern.

Problemfelder
Der Umsetzung dieses Patientensicherheitsziels standen keine grundsätzlichen oder inhaltlichen Bedenken gegenüber. Neue Verfahren wurden schnell angenommen und konnten durch konstruktive Kritik vieler Mitarbeiter in kurzer Zeit angepasst und optimiert werden. Die Umsetzung und Einhaltung der Maßnahmen zur Händehygiene sowie die Kenntnis bspw. des 5-Punkte-Plans der WHO[1], erforderte aber von den Mitarbeitern aller Berufsgruppen ein Höchstmaß an Disziplin und Lernbereitschaft.

Ziel 6 Verringerung des Verletzungsrisikos der Patienten durch Stürze
Stürze sind, vor allem im Hinblick auf die demographische Entwicklung, ein erhebliches und tendenziell zunehmendes Problem in Krankenhäusern. Das Patientensicherheitsziel fordert hier sowohl die konsequente Umsetzung von prophylaktischen Maßnahmen als auch den Einsatz von Mitteln und Materialien, um das Verletzungsrisiko des Patienten im Falle eines Sturzes zu verringern. Photo Tab. 2: Standards JCI in der 4. Auflage.

Umsetzung
Die ohnehin intensiven Bemühungen der Mitarbeiter des Bundeswehrzentralkrankenhauses, Patienten vor Stürzen bzw. Sturzfolgen zu schützen, wurden durch die konsequente Umsetzung des nationalen Expertenstandards „Sturzprophylaxe in der Pflege“ des DNQP[2] unterstützt. Daher fanden die Forderungen dieses Patientensicherheitsziels Eingang in einen bereits konzipierten Verbesserungsprozess, der auch eine andere Form der Dokumentation innerhalb der Pflegeplanung beinhaltete.

Problemfelder
Aufgrund der gegebenen Sensibilität und Kompetenz der Mitarbeiter des Bundeswehrzen­tralkrankenhauses in Bezug auf diese Thematik stand die Umsetzung dieses Patientensicherheitsziels auf der Grundlage des nationalen Expertenstandards nicht zur Diskussion. Lediglich die im Rahmen der Implementierung des Systems JCI auftretende Vielzahl von Änderungen, neuen Dokumenten und der damit einhergehenden Zunahme des Dokumentationsumfangs in der Patientenakte wurde durchaus als Belastung empfunden und kommuniziert.

Standards JCI in der 4. Auflage

Zur besseren Übersicht sind die Standards der 4. Auflage in Tabelle 2 zusammengefasst. Es sind jeweils die Hauptkapitel, Gesamtzahl der Unterstandards sowie die Anzahl der messbaren Elemente pro Standard aufgeführt. Weiterhin sind in kurzen Stichworten die prägnantesten Neuerungen und Maßnahmen bei der Umsetzung des Standards aufgeführt sowie der Schwierigkeitsgrad der Umsetzung angegeben.

Projekt und Umsetzung

Die ersten Aktivitäten zur Umsetzung der Akkreditierung des Bundeswehrzentralkrankenhauses nach den Standards der Joint Commission International begannen unter der Leitung von Generalarzt a. D. Priv.-Doz. Dr. Mager im November 2008. Für jeden Standard wurde eine eigene Projektgruppe gebildet, deren Arbeit durch einen Projektgruppenleiter koordiniert und geleitet wird. Die Projektgruppenleiter bilden zusammen mit dem Chefarzt des Bundeswehrzentralkrankenhauses die sog. Steuergruppe, die die Arbeitsergebnisse der Projektgruppen diskutiert und Verfahren und Dokumente konsentiert. Darüber hinaus werden in der Steuergruppe aktuelle Probleme bei der Umsetzung von Standards diskutiert und Lösungswege entwickelt.

Neben den konkreten Arbeitsergebnissen aus den Projektgruppen war mit der interprofessionellen und interdisziplinären Zusammensetzung der Gruppen eine sehr positive soziale Komponente verbunden. Sowohl Mitarbeiter der Pflege und Ärzte wie auch Mitarbeiter der Verwaltung, des technischen Betriebsdienstes oder der Einrichtungen der Militärseelsorge bildeten eine alle Bereiche des Krankenhauses repräsentierende Plattform. Durch die gegenseitigen Einblicke in die Arbeit und Aufgabengebiete entwickelte sich eine Atmosphäre der Wertschätzung und des Verständnisses für die Tätigkeit des anderen, die sich in Teilen auch auf das Gesamthaus übertrug und damit in Ansätzen sogar als Ausgang für eine neue und verbesserte Unternehmenskultur angesehen werden konnte. So entstand bspw. der Leitsatz des Bundeswehrzentralkrankenhauses „Mit Kompetenz und Verantwortung für die Sicherheit unserer Patienten“ aus einer Vorschlagssammlung mit reger Beteiligung vieler Mitarbeiter.

Dennoch erschien die Umsetzung der Standards ohne eine externe Beratung kaum realistisch, zumal im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz bis zur Akkreditierung nach JCI kein zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem existierte. Nach einer initialen Ist-Analyse erfolgten im Rahmen des Projektmanagements eine Zeitplanung für die Beratungsleistung sowie die Festlegung von Ergebniskontrollen durch das Beratungsunternehmen. Speziell die Auswahl und Definition der betrieblichen und klinischen Kennzahlen im Standard QPS sowie die Systematik der Messung erwies sich als komplexer und schwieriger Prozess. Auch die im Standard QPS verankerten Forderungen nach einem umfassenden Risikomanagement des Krankenhauses, der Durchführung von Fehlermöglichkeits- und -einflussanalysen (FMEA), der systematischen Aufarbeitung von schweren unerwünschten Ereignissen durch eine Ursachenanalyse (Root Cause Analysis) sowie die Vorgaben für die Erhebung, Validierung und Auswertung von Daten gingen mit einem hohen personellen Ressourcenverbrauch einher.

Ein weiterer problematischer Aspekt bei der Implementierung der Standards der Joint Commission International war die Herleitung der Abkürzungen für die Standards aus der englischen Originalbezeichnung. Zwar steht mit einer gewissen Latenzzeit für jede neue Ausgabe der Standards eine deutsche Übersetzung zur Verfügung, die im Kontext der Vorbereitung auf die Akkreditierung aber zwangsläufig verwendeten Begriffe, wie bspw. „Assessment“ oder „Survey“, erzeugten bei vielen Mitarbeitern initial eine durchaus ablehnende Haltung. Auch die Vorstellung vieler Mitarbeiter, während des Zertifizierungsverfahrens in englischer Sprache antworten zu müssen, verstärkte die Skepsis gegenüber dem gesamten Projekt. Die systematische Information der Mitarbeiter über den Ablauf des Verfahrens und die Erläuterung der kontinuierlichen Begleitung durch Dolmetscher konnte hier eine gewisse Entspannung erzeugen. Um aber der gesamten Problematik zu begegnen und sich der Bedenken der Mitarbeiter anzunehmen, wurde grundsätzlich jedes Dokument zusätzlich zu den englischen Originalüberschriften mit der entsprechenden deutschen Bezeichnung des Standards versehen. Die Intranetseite, die als Plattform für die Qualitätsdokumente eingerichtet wurde, erhielt entgegen der ursprünglichen Planung nicht die Bezeichnung „SharePoint JCI“ sondern wurde in „dokform“ (= Dokumente und Formulare) umbenannt. Darüber hinaus erhielt jeder Standard eine prägnante Farbkennung, die über einen Wiedererkennungseffekt zusätzlich die Zuordnung eines Dokumentes zu einem Standard ermöglicht.

Nach einer letzten Ist-Analyse durch das Beratungsunternehmen im August 2010 erfolgte dann im Oktober 2010 die Erstakkreditierung des Bundeswehrzentralkrankenhauses durch die Joint Commission International. Ein internationales Team aus einem pflegerischen Inspektor (Surveyor), einem ärztlichen Inspektor sowie einem Inspektor aus dem administrativ-technischen Bereich führten die Überprüfung des Bundeswehrzentralkrankenhauses auf der Grundlage eines vorgegebenen Programmablaufplans über den Zeitraum von einer Woche durch. Die Vergabe des Zertifikates erfolgte mit Wirkung ab dem 1. Oktober 2010 für die Dauer von drei Jahren.

JCI im klinischen Alltagsbetrieb

Die Prägung des klinischen Alltags nach mehr als sechs Jahren Erfahrung mit dem System JCI ist in den verschiedenen Bereichen in unterschiedlicher Intensität feststellbar. Viele der im Rahmen der Implementierung neu etablierten und festgelegten Verfahren sind in den Krankenhausbetrieb integriert und werden von den Mitarbeitern in Abhängigkeit vom individuellen Engagement und den gegebenen Rahmenbedingungen umgesetzt. So ist bspw. das Patientenidentifikationsarmband ein akzeptiertes Element des klinischen Betriebes, die konsequente Nutzung des Bandes zur Identifikation des Patienten in Verbindung mit der persönlichen Ansprache wird allerdings durch Pflegekräfte und Ärzte in sehr unterschiedlichem Maße praktiziert. Daher werden im Rahmen der Kennzahlenerhebung sowohl der Parameter, ob alle Patienten einer definierten Organisationseinheit das Patientenidentifikationsarmband tragen als auch die Nutzung der Daten durch die Mitarbeiter vor invasiven Maßnahmen oder bspw. bei der Speisenverteilung überprüft und ausgewertet. Die zweifelsfreie Feststellung der Identität eines Patienten zum Schutz vor Verwechslungen ist sicherlich für jeden an der Behandlung von Patienten Beteiligten oberste Prämisse. Die Umsetzung des Verfahrens in seiner gültigen Form ist aber im klinischen Alltagsbetrieb sowohl individuellen Verhaltensweisen als auch äußeren Rahmenbedingungen unterworfen.

 

Ebenso stellt die konsequente und lückenlose Umsetzung des Standards MMU die Mitarbeiter der Pflege vor große Schwierigkeiten. Die Stellung der Medikamente am Patientenbett und Austeilung durch denselben Mitarbeiter stellt ein extrem sicheres Verfahren im Rahmen der Arzneimitteltherapie dar. Vor dem Hintergrund der mittlerweile durch überalterte Personalbemessungsschlüssel sowie eines ob der besonderen Fallschwere der Patienten im Bundeswehrzentralkrankenhaus eingetretenen querschnittlichen Pflegeengpasses auf den Stationen ist die Umsetzung dieses Verfahrens aber häufig nicht mehr möglich. Mit hohem Engagement versuchen die Mitarbeiter der Pflege, das Verfahren auch unter schwierigsten personellen Engpässen aufrechtzuerhalten, was aber bspw. an den Wochenenden mit einer Minimalbesetzung auf den Stationen zunehmend nicht mehr gelingt. Die Tatsache, dass ein sicheres Verfahren, welches die Mitarbeiter der Pflege mit höchster Motivation versuchen, umzusetzen, aufgrund mangelnder personeller Ressourcen nicht mehr uneingeschränkt im Haus umgesetzt werden kann, wird vom Verfasser als äußerst kritisch bewertet. Die Pflegekräfte bewegen sich bei der Umsetzung dieses Verfahrens in einem zunehmenden Spannungsfeld zwischen der Absicht, das Verfahren regelkonform umzusetzen und der alltäglichen Arbeitsrealität der Pflege auf den Stationen. Diese Diskrepanz stellt eine erhebliche Belastung dar und muss im Hinblick auf die Arbeitszufriedenheit ebenfalls eingehend mitbetrachtet werden.

 

Als Beispiel für die Entwicklung und Messung einer Kennzahl soll hier abschließend noch die Umsetzung des Read back-Verfahrens aufgezeigt werden, welches im Patientensicherheitsziel 2 (siehe Abschnitt Internationale Patientensicherheitsziele) explizit ausformuliert ist. Als Kennzahl wurde die Anzahl der unaufgefordert wiederholten telefonischen Durchsagen in Relation zur Gesamtzahl der Durchsagen definiert. Hierzu wird in den Abteilungen Labor, Radiologie, Nuklearmedizin und Pathologie an durch diese Bereiche selbst festgelegten Tagen stichprobenartig dokumentiert, ob der Anrufer die ihm übermittelte Information unaufgefordert wiederholt hat. Diese Aufzeichnungen werden durch das Qualitätsmanagement gesammelt und innerhalb des Kennzahlensystems ausgewertet. Abb. 2 zeigt am Beispiel des Labors eine Auswertung für die Monate Mai 2014 bis Januar 2015. Die Grafik verdeutlicht, dass in Bezug auf die Durchdringung und den Erfüllungsgrad dieser Forderung auch nach mehreren Jahren immer noch ein erheblicher Verbesserungsbedarf besteht.

Zusammenfassung

Im Rahmen der Vorbereitung auf eine Zertifizierung richtet sich das Krankenhaus in vielen Bereichen auf die eigentliche Begehung durch das Zertifizierungsteam aus, daher ist dieses Szenario für den klinischen Alltagsbetrieb kein gültiger Maßstab und ist dem Verfahren einer Zertifizierung, unabhängig vom angewendeten System, inhärent.

Dennoch gilt es, die Verfahren und Regelungen eines abteilungsübergreifenden Qualitätsmanagementsystems so im klinischen Alltagsbetrieb zu integrieren, dass ihre Anwendung und Wirksamkeit gewährleistet ist. Dies gelingt in Abhängigkeit von dem jeweiligen Standard in unterschiedlicher Intensität. Die Forderung nach staubfreier und bodenferner Lagerung von Material ist in ihrer Gewichtung sicher nicht der Durchführung des Time-Out-Verfahrens oder der konsequenten Umsetzung des Read back-Verfahrens gleichzusetzen. Im Rahmen einer retrospektiven Betrachtung haben sich die Arbeitsabläufe im Bundeswehrzentralkrankenhaus aber durch die Zertifizierung nach Joint Commission International deutlich verändert. Sicher ist es noch nicht gelungen, jeden Prozess im Sinne eines Total Quality Managements (TQM) zu optimieren, das Engagement und die Begeisterung vieler Mitarbeiter stößt aber im klinischen Alltag häufig auch an die Grenzen, die durch die Rahmenbedingungen gesetzt werden. Der durch die Standards der JCI bedingte erhöhte Dokumentationsaufwand wäre durch eine vermehrte oder ausschließliche Nutzung des klinisch-medizinischen Systems deutlich zu reduzieren. Ärztliche und pflegerische Verlaufsdokumentation, ärztliche Anordnungen und Medikation oder die Nutzung interdisziplinärer Dokumentationsmöglichkeiten für alle an der Behandlung Beteiligten sind zeitgemäße und sinnvolle elektronische Dokumentationsformen. Zumindest kurzfristig ist in den Bundeswehrkrankenhäusern die Beschaffung hierzu notwendiger, mobiler und kliniktauglicher Hardware oder die Verfügbarkeit von WLAN zur Datenübertragung nicht absehbar. Bei konsequenter Nutzbarkeit der elektronischen Dokumentation wären aber auch Datenerhebungen in Bezug auf die Dekubitusdokumentation, Wundinfektionen oder bspw. das Auftreten von Medikationsfehlern deutlich effektiver und einfacher. Gerade die Nutzung von Daten und die daraus resultierenden Verbesserungen sind ein zentraler Bestandteil des Qualitätsmanagements und im System JCI im Standard QPS explizit gefordert.

Schlussendlich bedingt auch die latente Mangelsituation im Bereich der Pflege eine nachvollziehbare Erschöpfung der Mitarbeiter bei der Erfüllung der Vorgaben des Systems. Umso anerkennenswerter sind die Bemühungen der Mitarbeiter des Bundeswehrzentralkrankenhauses, die Vorgaben der JCI auch unter ungünstigen Bedingungen und auch im Intervall zwischen zwei Rezertifizierungsterminen umzusetzen.

Vor dem Hintergrund der in diesem Artikel dargestellten Anforderungen und dem Anspruch der Zertifizierung nach JCI muss daher eine kritische und seriöse Betrachtung des Systems erfolgen. Die auf der Grundlage langjähriger und weltweiter Erfahrungswerte entstandenen Standards der JCI und internationalen Patientensicherheitsziele stellen eine wohl einzigartige Grundlage für einen sicheren und effektiven Krankenhausbetrieb dar. Eine Einrichtung, der es möglich ist, ein Qualitätsmanagement auf der Grundlage der Standards der JCI aufzubauen, kann sicher sein, alle relevanten Aspekte der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Kontext der Krankenhausbehandlung beachtet und umgesetzt zu haben. Darüber hinaus ergibt sich aus der Akkreditierung für ein Krankenhaus die Vergleichbarkeit auf internationalem Niveau, soweit dies in Bezug auf die strategische Planung des Hauses von Bedeutung ist.

Die Intention des vorliegenden Artikels befasst sich absichtlich nicht mit einem Vergleich verschiedener Zertifizierungssysteme für Krankenhäuser. Demzufolge ist auch unbestritten, dass eine gute Qualität und Sicherheit der Behandlung auch auf der Grundlage eines anderen Systems als JCI zu erzielen ist. Die Besonderheit der Standards der JCI ist aber ihre umfassende und lückenlose Abdeckung des Gesamtsystems Krankenhaus. Die definitiven Vorgaben bis auf die Ebene der messbaren Elemente bestimmen die Architektur des Qualitätsmanagementsystems in erheblichem Maße.

Letztendlich ist die Entscheidung eines Krankenhauses für eine Akkreditierung nach den Standards der JCI ein Ausdruck für den Anspruch des Hauses und seiner Mitarbeiter an sich selbst, die aber in ganz entscheidendem Maß abhängig von den Rahmenbedingungen und der Verfügbarkeit von Ressourcen beeinflusst wird. Dies gilt in umso größerem Maße, als dass die Standards der 5. Auflage wiederum deutlich erweiterte Anforderungen an das Krankenhaus enthalten. Dazu zählen unter anderem:

  • Sturzrisikoerfassung bei ambulanten Patienten
  • Festlegung von kritischen Werten für jeden Diagnosetesttypen und Richtlinien der Übermittlung
  • Markierung des OP-Gebietes ausschließlich durch den Operateur
  • interdisziplinäre Behandlungsplanung und -dokumentation
  • strengere Forderungen zur Qualifikation der Mitarbeiter bei Sedierungen außerhalb des Zentral-OP
  • Überwachung und Follow-Up von medizinischen ImplantatenVor diesem Hintergrund muss auch das Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz die Entscheidung zur dritten Rezertifizierung nach JCI im Februar 2017 unter Abwägung aller Vor- und Nachteile, insbesondere unter dem Aspekt der Durchhaltefähigkeit und Kontinuität, diskutieren.

Ein positiv ausschlaggebendes Argument könnte in diesem Zusammenhang sein, dass bundesgesetzliche Vorgaben in naher Zukunft die Messbarkeit von Qualitätsstandards der Patientenversorgung als Grundlage für die Behandlung von Patienten und Abrechnung von Leistungen einfordern werden. Vor diesem Hintergrund leisten die internationalen Patientensicherheitsziele und die Standards der Joint Commission International bereits heute einen nicht unerheblichen Beitrag.

 

[1] WHO = World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation).

[2] DNQP = Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.

Datum: 30.06.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2015/2

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