Die Anwendung des KTQ Zertifizierungsverfahrens in Bundeswehrkrankenhäusern

Rechtliche Grundlagen

Im Gesundheitswesen besteht für Krankenhäuser seit 1987 auf Landesebene (KHG¹) und seit 1989 auf Bundesebene (SGB V²) die Verpflichtung zur Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Ergänzend wurde im Jahr 2000 der Aufbau eines internen Qualitätsmanagements im Krankenhaus im fünften Sozialgesetzbuch aufgenommen.

1. Die Qualitätssicherung ist verbindlich für zugelassene Krankenhäuser gem. §108 SGB V angeordnet.
2. Die Leistungserbringer sind gem. §135 a SGB V zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
3. Zugelassene Krankenhäuser sind nach Maßgabe der §137 a und §137 d SGB V verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Qualitätsmanagement im zentralen Sanitätsdienst

Im Rahmen der Zivilpatientenbehandlung sind Bundeswehrkrankenhäuser nach §108 SGB V als Vertragspartner gem. SGB V zugelassen, woraus sich die Pflicht zur Umsetzung der §135 und §137 SGB ergibt³.
Der Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr hat die gesetzlichen Grundlagen in speziellen Erlassen^{4, 5, 6} und Weisungen entsprechend der jeweils gültigen Gesetzeslage umgesetzt. Seit Mitte der 90er Jahre wurden in diesem Zusammenhang im gesamten Sanitätsdienst Organisationsstrukturen im Qualitätsmanagement aufgebaut und werden kontinuierlich weiter entwickelt.
Derzeit haben drei von fünf Bundeswehrkrankenhäusern (Berlin, Ulm und Hamburg) das KTQ^® Zertifizierungsverfahren erfolgreich absolviert und stehen teilweise bereits vor der Re-Zertifizierung. Aufgrund der internationalen Einsätze der Bundeswehr ist vorgesehen, die Bundeswehrkrankenhäuser ab dem Jahr 2010 nach dem JCIA-Modell⁷ zertifizieren zu lassen.

Das KTQ^® Zertifizierungsverfahren

Seit 2002 wird das KTQ^® Zertifizierungsverfahren zur Bewertung von Krankenhäusern eingesetzt. Zu den besonderen Merkmalen gehört, dass an der Entwicklung dieses Zertifizierungsverfahren alle relevanten Organisationen des deutschen Gesundheitswesens beteiligt waren.
Die KTQ^® Gesellschafter sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Hartmannbund, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen und der Deutsche Pflegerat (DPR).
Mit dem Zertifizierungsverfahren der KTQ® GmbH steht somit den Krankenhäusern ein Instrument zur Verfügung, mit dem erbrachte Leistungen für die Öffentlichkeit transparent und nachvollziehbar dargestellt werden können.
Die Verpflichtung zur Veröffentlichung des KTQ^® Qualitätsberichts, der auch auf der Homepage der KTQ^® abrufbar ist, schafft Transparenz für Patienten, Angehörige, niedergelassene Ärzte und Krankenkassen.
Das KTO^® Zertifikat gilt jeweils für drei Jahre, danach muss ein Re-Zertifizierungsverfahren eingeleitet werden.

Anwendbarkeit des KTQ^® Verfahrens in Bundeswehrkrankenhäusern

Das KTQ^® Zertifizierungsverfahren verfolgt einen grundsätzlich positiven Ansatz.
Ein wichtiger Anreiz für die erfolgreiche Teilnahme am KTQ^® Zertifizierungsverfahren besteht in der Tatsache, dass Krankenhäuser - auch die Bundeswehrkrankenhäuser -Vergütungsabschläge oder gar Leistungserbringungsverbote bei Budgetverhandlungen mit den Kostenträgen vermeiden können. Auch Wettbewerbsnachteile können vermieden werden, da die Kostenträger zunehmend aktiv auf die Patientenlenkung Einfluss nehmen. Das KTQ^® Zertifikat kann auch zur Folge haben, dass Versicherungen die Beiträge bei den Haftpflicht-Versicherungsprämien senken (trifft für Bundeswehrkrankenhäuser nicht zu). Die erfolgreiche Teilnahme am KTQ^® Zertifizierungsverfahren kann somit deutliche Wettbewerbsvorteile zur Folge haben. Ein KTQ^® zertifiziertes Krankenhaus nimmt im Sinne eines Benchmarks einen vorderen Platz ein, da im Jahr 2008 erst ca. 650 Krankenhäuser über ein gültiges KTQ^® Zertifikat verfügen.
Der KTQ^® Katalog eignet sich sehr gut für den Status Quo bzw. eine Sachstandserhebung. Die sehr detaillierten Fragen zu den sechs KTQ^® Kategorien ermöglichen es, das gesamte Krankenhaus lückenlos in seinen Prozessabläufen und Organisationsstrukturen zu betrachten. Schwachstellen bzw. Verbesserungspotentiale lassen sich schnell erkennen. Bei einer funktionierenden Qualitätsmanagementorganisation können über das Projektmanagement und die Qualitätsbeauftragten bereits im Vorfeld de KTQ^® Zertifizierung Projekte zur Abstellung der erkannten Schwachstellen initiiert werden.

Besonderheiten von Bunderwehrkrankenhäusern im KTQ^® Zertifizierungsprozess

Der militärische Auftrag
Im Gegensatz zu zivilen Krankenhäusern haben alle Bundeswehrkrankenhäuser, neben dem zivilen und dem militärischen Versorgungsauftrag, noch weitere Aufgaben zu erfüllen. Diese sind in erster Linie der Ausbildungsauftrag und die militärspezifischen Aufgaben (Teilnahme an Übungen, Auslandseinsätzen, etc.).

Militärische Organisationsstrukturen und Überprüfungen
Eine weitere Besonderheit stellt die Einbindung in die militärischen Organisationsstrukturen und die daraus resultierenden Aufgaben dar. Verschiedenste Überprüfungen und Kontrollen durch Vorgesetzte und Fachvorgesetzte aller Führungsebenen mit den dazugehörigen Berichten sind in dieser Kontrolldichte in zivilen Kliniken / Klinikketten nicht gegeben. An dieser Stelle wird auf die Überprüfungen beim Material (§78 BHO ), dem Personal (Personalbesichtigungen), dem Datenschutz oder der Hygiene hingewiesen.
Somit besteht beim CHECK des PDCA-Regelkreises in vielen Kriterien tatsächlich ein Unterschied zu zivilen Kliniken. Dies bezieht sich weniger in der Kategorie 1 „Patientenversorgung“, als vielmehr auf die anderen fünf KTQ^® Kategorien. Die Visitoren bewerten jedoch in erster Linie die Aktivitäten der Klinik / Bundeswehrkrankenhaus, so dass aus diesen Besonderheiten keine Nachteile in der Bewertung erwachsen dürften. Diese Überprüfungen / Kontrollen durch die vorgesetzten Dienststellen könnten sich vielmehr positiv auf den Führungsprozess und somit auf die Qualität / Qualitätsverbesserung auswirken.
Nach der Darstellung dieser generellen Besonderheiten/Unterschiede zwischen zivilen Kliniken und Bundeswehrkrankenhäusern wird die Anwendung und Übertragbarkeit der sechs KTQ^® Kategorien auf Bundeswehrkrankenhäuser dargestellt.

Kategorie 1 Patientenorientierung
In der Kategorie 1 zur Patientenorientierung sind zwei Fragenkomplexe vorhanden, die als Bundeswehrspezifische Besonderheiten zu betrachten sind:

Ambulante Patientenversorgung
Im Unterschied zu zivilen Krankenhäusern, bei denen die ambulante Patientenversorgung über sog. Ermächtigungsambulanzen und oder D-Arztpraxen erfolgt, betreiben die Bundeswehrkrankenhäuser sog. Fachärztliche Untersuchungsstellen (FU-ST). Die FU Stellen sind ganztätig mit Fachärzten und Assistenzärzten sowie Unterstützungspersonal (Arzthelfer, Schreibkräfte, etc.) besetzt; sie entsprechen daher eher Facharztpraxen oder in ihrer Gesamtheit sog. Ärztehäusern oder medizinischen Versorgungszentren.

Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
In diesem Abschnitt des KTQ^® Kataloges beschäftigen sich drei Kriterien mit der Entlassung und Verlegung, der Bereitstellung von Informationen beim Übergang in andere Versorgungsbereiche und der Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbehandlung.

Der Sozialdienst der Bundeswehr stellt eine grundsätzliche Besonderheit dar, da er, historisch betrachtet, für die Unterstützung und Betreuung von Soldaten und deren Familien gegründet wurde. Somit ist der Sozialdienst der Bundeswehr mit den Sozialdiensten in zivilen Krankenhäusern oder freien zivilen Sozialdiensten nicht vergleichbar. Zu den geschilderten Aufgaben übernimmt der Sozialdienst der Bundeswehr in den Bundeswehrkrankenhäusern eine wichtige Aufgabe bei der Betreuung aller Patienten (Soldaten und Zivilpatienten). Dieses Aufgabensegment entspricht den Fragestellungen im KTQ^® Fragenkatalog, stellt aber nur einen gewissen Prozentsatz des Gesamtaufgabenpaketes dar.

Kategorie 2 Mitarbeiterorientierung
In dieser Kategorie ist der Fragenkatalog vollständig auf die Bundeswehrkrankenhäuser übertragbar. Da es auch zivile Krankenhäuser des öffentliches Rechtes (z.B. Knappschaftskrankenhäuser, Universitätskliniken) gibt, können die Besonderheiten bei Bundeswehrspezifischen Besonderheiten bei der Personalplanung, der systematischen Personalentwicklung, dargestellt werden. Die fehlende Personalautonomie des Dienststellenleiters bei der Besetzung und Nachbesetzung von Stellen (Dienstposten) wirkt sich bei der operativen Krankenhausführung, nicht jedoch auf das Zertifizierungsverfahren als solches aus.
Zudem muss die im Grundgesetz begründete Trennung zwischen Militär und ziviler Wehrverwaltung deutlich dargestellt werden.
Mehr als in zivilen Krankenhäusern wird die Ausbildung und die Weiterbildung von Soldaten (-innen) betrieben. Dies begründet sich durch die Laufbahnverordnung für Soldaten, die je nach Zugehörigkeit zu einer Dienstgradgruppe (Mannschaften, Unteroffiziere, Offiziere, Generale) militärische und fachliche Ausbildungen durchlaufen müssen.

Kategorie 3 zur Sicherheit im Krankenhaus
Diese Kategorie ist vollständig in einem Bundeswehrkrankenhaus darzustellen, obgleich auch wieder Überprüfungsmechanismen greifen, die in dieser ausgeprägten Form nicht in zivilen Kliniken vorhanden sein dürften.
In den vier Kriterien zur Hygiene haben die Bundeswehrkrankenhäuser den Vorteil, dass eine eigenständige Führungsorganisation bis auf die Ebene des Verteidigungsministeriums etabliert ist. Bereits in der nächst höheren Führungsorganisation, dem Sanitätskommando, sind fachvorgesetzte Sanitätsstabsoffiziere vorhanden, die im Rahmen ihrer Fachfunktionen für Beratungs- aber auch für Kontrollaufgaben ausgebildet sind. Somit müssten zumindest vom organisatorischen Aufbau die Anforderungen aus dem KTQ^® Katalog mehr als erfüllt sein.

Bei den Kriterien zum medizinischen und nichtmedizinischen Notfallwesen (Katastrophenschutz) können, im Gegensatz zu zivilen Kliniken, die Bundeswehrkrankenhäuser auf eine Vielzahl praktischer Erfahrungen aus Übungen und realen Einsätzen zurückgreifen. Gerade die militärischen Führungsstrukturen und die eindeutig hierarchische Gliederung erleichtern den Führungsprozess. So können die Bundeswehrkrankenhäuser aufgrund der materiellen Ausstattung (Materialsätze, Tragen, Funkgeräte, etc.) und der Alarmierungswege zumindest von der Grundkonzeption sehr schnell reagieren. Alarmpläne und Alarmierungswege werden regelhaft überprüft und finden häufig Anwendung (siehe Auslandseinsätze). Eine Krankenhauseinsatzleitung aufzubauen und daraus das Krankenhaus zu führen gehört zu den Standardaufgaben eines jeden Bundeswehrkrankenhauses.

Zur Arzneimittelversorgung
Im Gegensatz zu Apotheken in zivilen Krankenhäusern oder angegliederten Lieferapotheken verfügen die Bundwehrkrankenhäuser über Apotheken, die eher mit Logistikzentren vergleichbar und im begrenzten Umfang auch Pharmaprodukte für die Eigennutzung herstellen. Aus den Apotheken der Bundeswehr heraus, die den Bundeswehrkrankenhäusern zugeordnet sind, werden alle Auslandeinsätze und die angrenzenden Standorte der Bundeswehr mit Arzneimitteln versorgen. Im Rahmen des KTQ^® Zertifizierungsprozesses ist zu erwarten, dass die Versorgt mit Arzneimitteln als Stärke der Bundeswehrkrankenhäuser identifiziert werden wird.

Kategorie 4 Informationswesen
In der Kategorie zum Informationswesen mit den darin enthaltenen Fragenkatalogen (z.B. den Datenschutz, die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit) lassen sich im vollen Umfang auch durch die Bundeswehrkrankenhäuser beantworten. Der Sanitätsdienst der Bundeswehr und die Bundeswehr in ihrer Gesamtheit verfügen über eine Vielzahl an Organisationsstrukturen und umfangreiche Dokumente und Weisungen. Dies könnte zumindest im PLAN und CHECK des PDCA Kreises zu höheren Bewertungen führen. Beim DO und beim ACT ist es die Aufgabe der Angehörigen des Bundeswehrkrankenhauses, diese Inhalte in die Praxis umzusetzen, intern weiter zu überprüfen und aus den gewonnenen Informationen ein zielgerichtetes Handeln abzuleiten.

Kategorie 5 Krankenhausführung
In dieser Kategorie bestehen die größten Unterschiede zu zivilen Kliniken.
Die Führung einer zivilen Klinik besteht häufig aus einem Geschäftsführer, einem ärztlichen Leiter/Direktor und einer Pflegedirektorin; ein Bundeswehrkrankenhaus wird ausschließlich von einer Person, dem Chefarzt, geführt.
Wie bereits ausgeführt, verfügen Bundeswehrkrankenhäuser über einen Dienststellenleiter (einen Chefarzt) und über quasi zwei Verwaltungen (militärisch und zivil). Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass zivile Kliniken den marktwirtschaftlichen Gesetzmäßigkeiten unterliegen (Gewinnmaximierung), die militärischen Dienststellen hingegen lediglich die wirtschaftliche Verwendung von Haushaltsmitteln belegen müssen.
Gehören Geschäftsberichte, Wirtschaftspläne, Finanz- und Investitions- oder Strategiepläne zur täglichen Arbeit eines zivilen Geschäftsführers, so wird man diese Begriffe in militärischen Dienststellen (auch Bundeswehrkrankenhäuser) noch nicht finden.
Es ist daher die Aufgabe der Qualitätsmanagementorganisation bzw. des Chefarztes, das vorhandene Berichtswesen in die KTQ^® Systematik zu überführen und den Visitoren verständlich zu machen.

Kategorie 6 Qualitätsmanagement
In dieser Kategorie haben letztlich alle Krankenhäuser und somit auch die Bundeswehrkrankenhäuser die gleichen Rahmenbedingungen zu erfüllen. Fragestellungen und zu verwendende Instrumente sind identisch, sodass die Qualitätsmanagementorganisation in Bundeswehrkrankenhäusern keinerlei Unterschiede im Zertifizierungsverfahren zu beachten hat. Im Gegenteil stellt die Zusammenlegung der Stabsorganisation Controlling und Qualitätsmanagement sich zunehmend als eine ideale Organisationsform heraus.
Die Vision im Sanitätsdienst, medizinisches und betriebswirtschaftliches Controlling zu bündeln und zudem dem Leiter die Aufgaben des zentralen Qualitätsmanagementbeauftragten zuzuordnen, bewähren sich im Krankenhausalltag. Im Berichtswesen des Controllings (med. und betriebswirtschaftliche Leistungsdaten) sind eine Vielzahl von Kennzahlen vorhanden, die auch im Qualitätsmanagement ideal genutzt werden können.

Fazit

Trotz der beschriebenen Unterschiede zwischen Bundeswehrkrankenhäusern und zivilen Krankenhäusern ist das KTQ^® Zertifizierungsverfahren für die Anwendung in Bundeswehrkrankenhäusern sehr gut geeignet. Die Tatsache, dass ein einheitlicher Fragenkatalog vollständig beantwortet werden muss und ein standardisiertes Verfahren bei der Erstellung der Qualitätsberichte Anwendung findet, schafft auch für Externe (Visitoren, Organisationen im Gesundheitswesen, interessierte Bürger) ein hohes Maß an Transparenz. Die dargestellten Unterschiede zwischen zivilen Kliniken und Bundeswehrkrankenhäusern und die Problematik der Abbildung im KTQ^® Katalog sind nicht so gravierend, dass dadurch die Ergebnisse des KTQ^® Zertifizierungsverfahrens verfälscht würden. Der Nutzen für die Bundeswehrkrankenhäuser besteht intern in einer Verbesserung der Qualitätskriterien und für den Vergleich mit den anderen Bundeswehrkrankenhäusern sowie zivilen Kliniken in einem hohen Maß an Transparenz und Vergleichbarkeit.

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¹ KHG (NRW) = Krankenhausgesetz (Nordrein Westfalen)
² SGB V = Fünftes Sozialgesetzbuch
³ Quelle: SanAmt Bw, Amtschef, Fachliche Weisung zum Qualitätsmanagement in den  
   Bundeswehrkrankenhäusern vom 13.09.2006, Seite 4
⁴ BMVg- In San 2 Az 42-45-30 vom 27. Mai 1994
⁵ BMVg- In San 2 Az 42-13-00 vom 12. Januar 1999
⁶ BMVg- In San 2 Az 42-01-10 vom 31. August 2004
⁷ JCIA = Joint Commission International Accreditation
⁸ BHO = Bundeshaushaltsordnung
⁹ Artikel 87 a und b GG

Datum: 01.10.2008

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/3