Ultraschalldiagnostik in der ambulanten truppenärztlichen Versorgung zur Notfalldiagnostik von Sprunggelenksverletzungen – Chance zur „Neustrukturierung“ der Behandlungsalgorithmen?

Bei der in der truppenärztlichen Sprechstunde sehr häufig zu behandelnden Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) wird deshalb gem. geltender S-

Leitlinien zum sicheren Frakturausschluss auf die klassische Röntgenuntersuchung (meist in zivilen radiologischen Praxen) zurückgegriffen – mit der Folge damit verbundener Kosten, zeitlicher Verzögerung der Diagnostik und zusätzlichem Aufwand für Transportleistungen. Auch sinkt im Einzelfall die Bereitschaft des Truppenarztes zur Durchführung einer subtilen klinischen Differenzialdiagnostik, da eine radiologische Diagnostik zur beweisenden Diagnose notwendig ist. Letztlich entsteht damit für behandelnden Truppenarzt aufgrund der lokalen Gegebenheiten in den meisten RegSanEinr bei der Verdachtsdiagnose Sprunggelenksverletzung ein Dilemma zwischen den Vorgaben der S-Leitlinie und dem Ziel einer zeitnahen kostengünstigen Patientenversorgung.

Im deutschen Sprachraum spielt die Sonografie als diagnostisches Instrument bei Sprunggelenksverletzungen bisher kaum eine Rolle. Dies spiegelt die aktuelle S2e-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Sprunggelenksfrakturen (Stand: 12.05.2015), welche die Sprunggelenkssonografie als „nicht erforderlich“ bezeichnet, sowie die dürftige Studienlage hierzulande wieder.

In verschiedenen internationalen Studien wurde jedoch gezeigt, dass unter Kombination der Ottawa-ankle-rules mit die Gelenks- und Knochensonografie bei hoher Sensitivitätsrate die Notwendigkeit zur Anfertigung von Röntgenbildern deutlich minimiert werden konnte.

Für unsere Untersuchung wurde daher ganz konkret die Frage gestellt, ob wir „führungs- und prozessorientiert“ unter maximaler Nutzung vorhandener

Ressourcen die diagnostische Lücke bei der Diagnostik von Sprunggelenksverletzungen verkleinern und qualitativ hochwertige Ergebnisse liefern können, ohne zwingend von zivilen Einrichtungen abhängig zu sein. Kann die Sonografie als in nahezu allen RegSanEinr zu Verfügung stehendes und in Zukunft noch mobiler einsetzbares Diagnostikum für Gelenks- und Knochenverletzungen diese Lücke schließen?

Methode

Von Januar 2015 bis März 2016 wurden an den Sanitätsversorgungszentren (SanVersZ) Volkach und Altenstadt insgesamt 100 Patienten mit akuten und subakuten Sprunggelenksverletzungen untersucht. Die Untersuchungen wurden standortabhängig von insgesamt zwei SanOffz Arzt durchgeführt. Durch die unterschiedliche fachliche Vorausbildung der Durchführenden ergab sich von Vorneherein eine gewünschte Unterteilung in zwei Untersuchergruppen.

Ein Untersucher fungierte dabei – aufgrund der bereits erworbenen Zusatzweiterbildung Ultraschalldiagnostik und hinreichender Sachkenntnis – als „Erfahrener“, der andere – aufgrund fehlender Routine in der Skelettsonografie – als eingelernter „Unerfahrener“, der innerhalb eines Tages in die Untersuchungstechnik eingewiesen wurde. Durch einen standardisierten Ablauf mit Fotodokumentation der Extremität, klinischer Untersuchung, festgelegten sonografischen Schnitten über dem OSG mit eventueller Pathologie- sowie Diagnosedokumentation vor und nach der Röntgenuntersuchung wurde retrospektiv die Qualität der sonografischen Ergebnisse und Untersuchungen beurteilt.

Verdachtsdiagnosen aus klinischer und Sonografiediagnostik wurden gem. Tabelle 1 definiert:

Tab. 1: Verdachtsdiagnosen und korrespondierende Befunde, Kombinationsverletzungen möglich

Verdachtsdiagnose	Sonografische Befunde
Bandverletzung	Kontinuitätsunterbrechung des (*fischzugartigen*) Bandapparates Einblutung in Bandstrukturen
Fraktur	Unterbrechung der Kortikalis mit scharfkantigen Ultraschallveränderungen Einblutung Kortikalis-nah
Instabitität der Syndesmose	Divergenzbewegung von Fibula und Tibia sowohl bei direkter Kompression als auch beim kranialen Talusschub

 

Nach Abschluss der Untersuchungen wurden die Ergebnisse innerhalb sowie zwischen den Untersuchungsgruppen ausgewertet.

Ergebnisse

Bei 100 durchgeführten Untersuchungen fanden sich 8 Sprunggelenksfrakturen (8 %), welche in beiden Untersuchungsgruppen korrekt identifiziert werden konnten. Nach kurzer Einarbeitungszeit hatte die Untersuchungsqualität von „Erfahrenem“ und „Unerfahrenem“ die gleiche Sensitivität. Durch exakte Einhaltung der vorgegebenen Untersuchungsabläufe ergaben sich weder falsch positive noch falsch negative Befunde, was einer Sensitivität und Spezifität von 100 % in beiden Untersuchungsgruppen entspricht.

Im Vergleich zur statischen Röntgenuntersuchung konnten beim komplexen Kombinationsverletzungen zusätzlich konkrete(re) Aussagen zu Lokalisation von Bandrupturen (z. B. bei Ruptur des Ligamentum talofibulare anterius), eine Mitbegutachtung und Aussage zur Stabilität der Syndesmoseregion sowie Aussagen zur Gefäßversorgung des Fußes erfolgen.

Schlussfolgerung

Die Untersuchung konnte die Stärken der Ultraschalldiagnostik als rasch anwendbare Alternativmethode zur Akutdiagnostik der

Sprunggelenksverletzungen zeigen. Richtig angeleitet ist die Untersuchungsmethode und Deutung von Fraktur- oder Rupturzeichen in der Sonografie gut, schnell und korrekt erlernbar. Im Vergleich zu statischen Röntgenuntersuchungen, aber auch zur deutlich teureren MRT-Diagnostik, können konkrete(-re) Aussagen zum Verletzungsmuster, angefangen von der klassischen Distorsion, über die Bandruptur bis hin zur Fraktur mit oder ohne Syndesmosen – oder Gefäßverletzung erfolgen – und dies bei deutlich geringerem Kosten- und Zeitaufwand für Patienten, aber auch behandelnde Ärzte.

Darüber hinaus wurde die Methode exemplarisch bereits mit ähnlichem Erfolg bei Verletzungen in den Endabschnitten der Extremitäten, d. h. für Finger und Zehen, im Rahmen der truppenärztlichen Sprechstunde angewendet. Auch hier konnten vergleichbare Ergebnisse erzielt werden, die das enorme Potenzial für die Nutzung der Sonografiediagnostik in den RegSanEinr aufzeigen.

Insgesamt stellt sich aufgrund der positiven Ergebnisse die Frage, ob und inwiefern in Zukunft diese diagnostische Vorgehensweise als Alternativdiagnostik akzeptiert werden kann, letztlich ggf. auch, wie hoch der Stellenwert einer Fort-/Aus-/ Weiterbildung zur (Extremitäten-)Sonografie für die Truppenarzttätigkeit der Zukunft ist.

Ausblick:

Um die Stärken und Einsatzmöglichkeiten für die Ultraschalldiagnostik von Frakturen weiter zu evaluieren, erfolgt unter Anleitung jetzt die Ausweitung und Einbringung der Untersuchungsmethode als Studie in den hospitalen Notaufnahmebereich eines Bundeswehrkrankenhauses. Ziel hierbei ist die Schaffung einer breiteren Datenbasis für die Sprunggelenksverletzungen sowie die Erweiterung des Verfahrens für Finger-, Hand-, Zehen- und Fußverletzungen.

Literatur:

1. Assessment and management of patients with ankle injuries. Walker J. Nurs Stand. 2014 Aug 19;28(50):52-9. doi: 10.7748/ns.28.50.52.e9128.PMID: 25116564

2. Stress fractures of the ankle malleoli diagnosed by ultrasound: a report of 6 cases.
Bianchi S, Luong DH. Skeletal Radiol. 2014 Jun;43(6):813-8. doi: 10.1007/s00256-014-1861-2. Epub 2014 Mar 19. PMID: 24643763

3.Ultrasound-assisted triage of ankle trauma can decrease the need for radiographic imaging.
Hedelin H, Goksör LÅ, Karlsson J, Stjernström S. Am J Emerg Med. 2013 Dec;31(12):1686-9. doi: 10.1016/j.ajem.2013.09.005. Epub 2013 Oct 21. PMID: 24157071

4. The accuracy of ultrasound evaluation in foot and ankle trauma.
Ekinci S, Polat O, Günalp M, Demirkan A, Koca A. Am J Emerg Med. 2013 Nov;31(11):1551-5. doi: 10.1016/j.ajem.2013.06.008. Epub 2013 Aug 28. PMID: 23992775

5. Diagnostic accuracy of history, physical examination, and bedside ultrasound for diagnosis of extremity fractures in the emergency department: a systematic review. Joshi N, Lira A, Mehta N, Paladino L, Sinert R. Acad Emerg Med. 2013 Jan;20(1):1-15. doi: 10.1111/acem.12058. Review. PMID: 23570473

6. The sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules study (the SOFAR study). Canagasabey MD, Callaghan MJ, Carley S. Emerg Med J. 2011 Oct;28(10):838-40. doi: 10.1136/emj.2009.088286. Epub 2010 Oct 13. PMID: 20943841

7. Foot and ankle fractures at the supination line. Schepers T, van Schie-van der Weert EM, de Vries MR, van der Elst M. Foot (Edinb). 2011. Sep;21(3):124-8. doi: 10.1016/j.foot.2010.11.008. Epub 2010 Dec 23. PMID: 21185168

8. Ultrasonographic examination for inversion ankle sprains associated with osseous injuries.
Hsu CC, Tsai WC, Chen CP, Chen MJ, Tang SF, Shih L. Am J Phys Med Rehabil. 2006. Oct;85(10):785-92. PMID: 16998425

9. Radiography in acute ankle injuries: the Ottawa Ankle Rules versus local diagnostic decision rules. Pijnenburg AC, Glas AS, De Roos MA, Bogaard K, Lijmer JG, Bossuyt PM, Butzelaar RM, Keeman JN. Ann Emerg Med. 2002 Jun;39(6):599-604.PMID: 12023701

 

Bildquellen: SanVerZ Altenstadt; Abb 4 rechts: Dr. Buchner, Schongau

Für die Verfasser[1]
Oberstabsarzt Dr. med. Kevin Dallacker-Losensky

Email: kevinlosensky@bundeswehr.org

Datum: 09.12.2016

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2016/11