EINE AUSWAHL AN ABSTRACTS DER CMC 2014

CASUALTY CARE MANAGEMENT: THE FRENCH APPROACH AND LESSONS LEARNED FROM RECENT WARFARE
M. Puidupin¹, P.F. Wey¹, J.-Y. Martinez¹, P. Précloux¹, F. Klack², F. Petitjeans¹, A. Puidupin³

¹Hospital for the Instruction of the Armed Forces Desgenettes, Lyon, France
²Hospital of Instruction of the Armed Forces Val de Grâce, Paris
³Hospital of Instruction of the Armed Forces Laveran, Marseille, France

Management of battle casualties by French Military Health Service is based on forward medical care, forward surgery and early STRATMEDEVAC. Battlefield cares adapted to evolution of operational conditions, taking into account lessons learned from recent wars.
Avoidable deaths are the reason of combat casualty care, involving each comrade in arms in prompt and appropriate care to stabilize casualty without delay until forward surgical unit. Damage control is a global care strategy for trauma bleeding patients, involving minimal rescue surgery associated with perioperative resuscitation including transfusion to avoid the lethal triad. Further intensive care during early strategic medevac warrants the treatment continuum at a high level of care. Training course in combat casualty care instruction center use simulation based education to develop skills from point of injury to reception for damage control in the MTF. French Armed Forces are recently involved in different kinds of warfare: Afghanistan, Mali, Center African Republic and education is regularly reassessed according to lessons learned from the Forward Health Registry.

Das Sanitätsdienstliche Einsatzregisters für Auslandseinsätze der Bundeswehr (SanDstlEinsRegBw)

M. Kulla¹, S. Klinger², S. Hentsch³, D. Biehler³, L. Lampl¹ und M. Helm¹

¹Bundeswehrkrankenhaus Ulm - Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
²BwZKrhs Koblenz - Abteilung für Klinische Informationstechnologie
³BwZKrhs Koblenz - Abteilung für Unfallchirurgie

Hintergrund:
Die medizinische Versorgung erkrankter, verletzter bzw. verwundeter Soldaten im Auslandseinsatz stellt für den Sanitätsdienst der Bundeswehr eine besondere Herausforderung dar. Register verbündeter Streitkräfte haben sich sowohl zum Qualitätsmanagement, als auch zur Evaluation neuer Therapien im militärmedizinischen Einsatz bewährt [1, 2].
Ziel der Arbeit:
Ziel ist es den aktuellen Entwicklungsstand des sanitätsdienstlichen Einsatzregisters der Bundeswehr (SanDstlEins- RegBw) als zentrales Instrument des medizinischen Qualitätsmanagements im Rahmen der Einsatzmedizin vorzustellen.
Ergebnisse: Vor dem Hintergrund der Qualitätsmaxime des Sanitätsdienstes lassen sich 3 zentrale Forderungen an ein derartiges Einsatzregister formulieren:

1. Abbildung traumatologischer und nichttraumatologischer Notfälle: Hierzu wurde der Kerndatensatzes des NATO-Traumaregisters, der Datensatz des Traumaregisters der DGU und der Kerndatensatz „Notaufnahme“ der (DIVI) neben militärspezifischen Inhalten integriert.
2. Einschluss sämtlicher Behandlungsebenen vom Zeitpunkt der Erkrankung bzw. Verletzung/ Verwundung im Einsatzland Abschluss der Behandlung.
3. Möglichkeit eines externen militär- und zivilmedizinischen Benchmarkings. Hierzu erfolgt u.A. eine enge Kooperation mit der Sektion NIS der DGU.

Somit übersteigen die Anforderungen, aber auch die Möglichkeiten des SanDstlEins- RegBw bisherige militärische Traumaregister bei weitem ohne die Kompatibilität und mit diesen zu verlieren [3].
Aufgrund der schwierigen Dokumentationsbedingungen im Auslandseinsatz wird ein System auf Basis der digitalen Papier- und-Stift-Technologie (DPP-Technologie) eingeführt. Es vereint die Vorteile einer elektronischen sowie einer handschriftlichen Dokumentation. Hinsichtlich des Dokumentationsflusses ist im Einsatzland die Informationsweitergabe von einer zur anderen Behandlungsebene in Papierform (Original- Papierdokument) vorgesehen. Parallel davon erfolgt die Weitergabe der auf den jeweiligen Versorgungsebenen generierten Daten in pseudonymisierter, elektronischer Form an das SanDstlEinsRegBw. Hier werden die Daten zusammengefasst und zur weiteren Verwendung / Export aufbereitet [4].

Recovery of Coagulation Proteins during LyoPlas Manufacture

E. Scheel, I. Michels and R. Reschke

Institution: DRK Blutspendedienst West (German Red Cross Blood Service West), Hagen, Germany

LyoPlas N-w is freeze-dried quarantined human plasma from single donations. Its simple handling and fast preparation for transfusion makes it suitable for clinical as well as preclinical usage. Studies on storage stability have been published (1). Here we demonstrate the statistical distribution of factor VIII activity and fibrinogen concentration in deep-frozen plasma donations. Secondly we show the resulting F VIII activities and fibrinogen concentrations in the corresponding product LyoPlas N-w after freeze-drying.
Main manufacturing steps of LyoPlas N-w are thawing of deep frozen plasma, filtration, transfer to glass bottles, freezing and freeze- drying. These steps might result in decrease of activity of plasma proteins. We investigated FVIII and fibrinogen as representatives of coagulation active components. Decreases during manufacture are shown to be 11.4% and 6.4%, respectively (not corrected for dilution effects). The data show manufacture of LyoPlas N-w to be good tolerable for coagulation proteins.

Management of neurotrauma by surgeons and orthopedists in a military operational setting

U. Mauer, R. Mathieu, U. Kunz, C. Schulz

BwKrhs Ulm, Abteilung für Neurochirirgie

Object:
There is a considerable discrepancy between the potential demand for neurosurgeons and the actual availability of such specialists not only in civilian settings but even more so in military operational environments.
Methods:
For this reason, the Department of Neurosurgery at the German Armed Forces Hospital in Ulm conducts courses for surgeons and orthopedists on the management of patients with neurotrauma. Seventeen such courses have already taken place. Each course lasts one week. Participants can expect to gain the theoretical knowledge and practical skills they need to provide initial surgical care for patients with traumatic brain injuries and/ or spinal trauma. Surgical techniques are practiced above all on pig and human cadavers. At the end of the course, participants with previous surgical knowledge should be able to independently perform a craniotomy from the planning of the procedure to the closure of the wound.
Results:
Former course participants have successfully used their neurosurgical knowledge in countries of deployment where they managed patients during teleconsultation sessions and helped repatriate or even provided surgical treatment to patients with traumatic brain injuries. In these situations, it was particularly helpful when the physician deployed abroad and the neurosurgeon in Germany knew each other personally.
Conclusions:
There is a need for surgeons and orthopedists to manage patients with neurotrauma in military settings without neurosurgeons. With this course they get ready for this challenge.

Forward Aeromedical Evacuation mit NH90 – Erste Erfahrungen aus Einsatzprüfung, -vorbereitung und -etablierung

F. Grube

Fliegerarzt DSK Teile Heeresfliegerregiment 10 Faßberg

Die Bundeswehr verfügt bereits über international anerkannte und leistungsstarke Fähigkeiten der Patientenversorgung und –evakuierung aus Einsatz-, Krisen- und Katastrophengebieten. Die Entwicklung der Einsatzszenarien hat allerdings demonstriert, dass eine Ergänzung unserer vorhandenen Verfahren um eine eigene Befähigung zu vorgeschobenem qualifizierten Patientenlufttransport (Forward Aeromedical Evacuation = FwdAE), darzustellen mit dem neu eingeführten Waffensystem NH90, unabdingbar ist. Nach Entwicklung eines medizinischen Rüstsatzes und der grundlegenden taktischen Verfahren, nach technischer Einsatzprüfung und intensiven Einsatzvorbereitungen unter Federführung des Transporthubschrauberregimentes 10 als Leitverband in den letzten drei Jahren, wurde seit dem II. Quartal 2013 FwdAE mit NH90 im ISAF-Einsatz aufgebaut. Der Fliegerärztliche Dienst des Heeres hat die bisherigen Phasen der Einführung bis zur Einsatzreife und die Etablierung im Einsatz eng begleitet.
Der Vortrag soll mit sanitätsdienstlichem Schwerpunkt einen Überblick über die technisch- logistischen und taktisch-operationellen Aspekte FwdAE NH90 geben, die bisherigen Erkenntnisse aus Einsatzvorbereitung und Einsatz darstellen sowie ein Schlaglicht auf aktuelle und zukünftige Projekte werfen. Forward Aeromedical Evacuation on NH90 – First impressions and lessons learned during developement, training and deployment The German Armed Forces were longtime known for their dependable and high qualified system of Aeromedical Evacuation in tactical and strategic missions. The last missing link, the Forward Aeromedical Evacuation – to be performed by our new weapon- system TTH NH90 - has now been established in its first deployment in ISAF at Mazar-E-Sharif since April 2013. Prior to this achievement the necessary equipment had to be designed and tested, tactical procedures had to be developed, modulated and trained - a hardworking process which took time and strength. The author as flight surgeon in the deployment-leading Squadron was able to accompany the process right from the start until and even during deployment. The lecture shall give a short summary of the technical- logistical as well as the tactical-operational invention and construction of our system of Forward Aeromedical Evacuation on NH90, the lessons learned so far from the running deployment and our future projects with focus on medical service issues.

Physician, Forward Air Medical Evacuation, Afghanistan, Qualification, Equipment

A. Otto¹, Posselt DD¹

¹Military hospital Westerstede, Dep. of Anaesthesiology and Intensive Care

Aim:
By introducing the NH-90 FwdAirMedEvac helicopter the German Armed Forces gets now a device for recovering wounded soldiers from hot landing zones. This helicopter brings an emergency physician and a paramedic to the patient and is equipped with the newest medical appliances, in accordance with the civil German paramedic-system. The USForces fly MedEvac missions since Vietnam and pass on a physician on board. Within OEF and ISAF in RC North, Afghanistan a pilot project join German doctors and US MedEvac helicopters to gain experiences and give recommendations for introducing a German FwdAirMedEvac.
Method:
In the form of lecture the audience should get a small read of FwdAirMedEvac in Afghanistan using the example of 30th contingent DEU-ISAF, Kunduz. By presenting some cases we propose the question, if it is essential to fly MedEvac with an emergency physician. Of course we comment on the necessary medical appliances and the required qualification of the medical personnel flying a MedEvac.
Results:
Missions in Afghanistan including cases of internal medicine and small surgery which are principally good to handle for German Paramedics. At present it is not possible to decide if a physician is necessary before launching a MedEvac mission. Therefore the physicians have to be on board. But also with doctor on board often there is no benefit for the patient.

The medical appliances of US FwdAirMedEvac is comparable with German Mobile Physician Teams on ground. It has to be very tough and solid and easy to handle.

Conclusion:
German emergency physicians and paramedics are well trained for this assignment. Nevertheless the training has to focus more on traumatological skills and medical English. Considering the possibility of medical treatment during a tactical flight in Afghanistan and the time line of the golden hour of trauma, we have to ask the question if it is necessary to have a physician with this equipment on board continuously. Instead we should put a light on the possibility to put a doctor on board occasionally and the necessary structures for these ad hoc decisions and the possibility to fly MedEvac with different technical facilities.

FORWARD AIRMEDEVAC in a Tactical and austere environment in former time (BLACK HAWK UH-60 / CH- 53); Experiences and some practical, mission minded considerations

S. W. Schäfer

Internal and General Medicine, Emergency Physician; Brigade Surgeon Airborne Brigade 26 SAARLOUIS

In modern warfare, establishing a qualified forward medical care followed by an early medical evacuation to a Damage Control Surgery Facility, is the key-tool to ensure a functioning recue chain for a positive outcome of battlefield casualties. Due to special operational requirements in an austere environment, the author was confronted early to the need of a functional Forward AirMedevac capability during his last military mission as a Task Force Surgeon and Emergency Physician to ensure the qualified emergency medical support within the given operational framework and medical timelines.
How these challenges had to be met by the German Armed Forces prior the introduction of the dedicated NH-90 Forward AirMedevac Capability, is the aim of this presentation. Approaching from some basic theoretical aspects (within definitions, essential timelines in the rescue chain in northern Afghanistan) and the description of the special, often rough conditions where an enroute medical care onboard a noisy helicopter had to be performed, the author intends to point out essential personal experiences that may help military physicians and medical care provider to accomplish this special medical mission.
Using the UH-60 and CH-53 as primary platforms, also several practical considerations concerning preflight and inflight emergency medical procedures are presented, such as a preflight medical checklist, inflight clinical approaches for enroute casualty monitoring, essential medical equipment and drugs needed and tips to manage some inflight complications , following an “adapted inflight ATLS-Protocol”.
As short concluding remarks, the so called “eight aeromedical rules of thumb”, used by US-Forward AirMedevac Personel, will be lined up, pointing out simple essential guidelines to perform this special mission. FORWARD AIRMEDEVAC im taktischen und nichtfreundlichen Umfeld (BLACK HAWK UH-60 / CH- 53); Einsatzerfahrungen und praktische, einsatzmedizinisch orientierte Verfahren aus der Zeit vor Einführung der NH-90 Forward AirMedevac Fähigkeit
Im modernen Gefecht ist die Implementierung einer funktionierenden präklinischen Versorgung mit anschließender zeitnaher Verbringung der Verwundeten in eine Einrichtung mit Damage Control Chirurgie der wesentliche Faktor zur Verbesserung des Outcome.
Die speziellen operativen Rahmenbedingungen in einem durchaus nicht immer freundlichen Umfeld, mit denen sich der Autor während seines letzten Einsatzes als Einsatzarzt und Notarzt in Nordafghanistan konfrontiert sah, implizieren die Verfügbarkeit einer funktionierenden Forward-AirMedevac-Fähigkeit (Fwd AE), um die Rettungskette gemäß ISAF SOP vorgesehenen Zeitlinien durchgehend sicherstellen zu können. Wie man als Einsatzarzt diese Herausforderungen in Zeiten zu bewerkstelligen hatte, bevor das System NH-90 FwdAE im Einsatzgebiet implementiert wurde, ist Ziel der Darstellung.
Sich dabei über kurzgefasste theoretische Grundlagen und Definitionen annähernd, versucht der Vortrag, den Bogen zu spannen von den spezifischen „Arbeitsbedingungen“ als Einsatz-Notfallmediziner an Bord eines FwdAE-Helikopters bis hin zu einfachen, konkreten praktisch-medizinischen Empfehlungen, welche auf eigenen Einsatzerfahrungen und der (als hervorragend zu bewertenden) Zusammenarbeit mit den US-amerikanischen Flight Medics basieren:
Vorstellung einer „medizinischen Vorflug- Checkliste“, Darstellung einfacher klinischer Parameter zum Monitoring während des Fluges, konkrete praktische Tips zum Handling möglicher „inflight complications“, orientiert an einer angepassten ATLS-Vorgehensweise.
Der Vortrag schließt mit Darstellung der bei US-AirMedevac-Kräften bekannten, aus Sicht des Autors durchaus praktikablen und zweckmäßig zu bewertenden „ Acht Daumenregeln bei FwdAirMedevac“, welche in Form einfacher Merksätze dem Arzt und Rettungsassistenten einen roten Faden an die Hand geben, auch bei komplexen Verletzungsmuster stets den Überblick zu behalten und mögliche schwerwiegende, während des Fluges auftretende Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und auch unter spezifischen Bedingungen an Bord eines Forward-AirMedevac-Hubschraubers effektiv behandeln zu können.

Management of French military trauma patients in Role 4 Percy military teaching Hospital after strategic aeromedical evacuations

E. Falzone, V. Peihne, J.L. Daban, M. Bouttonet, C. Hoffmann, E. Hornez, R. Barthelemy, F. Pons, S. Rigal, S. Ausset, B. Lenoir, P. Hia

Anesthesiology and Intensive Care Department Clamart, Frankreich

Background:
Several studies have described the initial resuscitation, involving damage control and transfusion, of military trauma patients in unconventional warfare. Moreover, Role 4 management is still unknown. This study presents the experience of Percy military hospital ICU.
Material and Method:
Retrospective analysis of data concerning military trauma patients hospitalized in the intensive care unit of Percy mlitary hospital after strategic aeromedical evacuations, between 2001 and 2012.
Results:

81 infantrymen were included. 66 % of them were evacuated to Percy hospital within 48 hours after trauma. The median age was 29 years-old (interquartile range [IQR] 8.5). The median IGSII was 26 (IQR 24), the median SOFA 4.0 (IQR 7.3) and the median ISS 21 (IQR 16). 75 % of the patients received surgeries during their ICU stay (median number of surgeries 2 [IQR 2]). The first surgical procedure took place within 24 hours of admission for two thirds of them (orthopedics 60 %; neurosurgery 23 %; general surgery 17 %). No patient died.
Conclusion:
This study describes the last stage of the resuscitation management of military trauma patients, after damage control procedures and strategic aeromedical evacuations. In Role 4 Percy hospital, the management remains agressive with transfusion and early surgeries. Infections are common in this population.

The success of the EUTM-Mali: Experience of the battalion Waraba

L. Diall, S. Kanta

1. Central Office of Army Medical Services of Mali

Introduction:
In the aftermath of the events which occurred in Mali during 2012, the European Union decided to train Malian army in order to reconquer the north regions which had fallen in the hand of terrorist groups. The first EUTM trained battalion was named „Waraba“ (lion in bamanankan) and followed its training from April 2 to June 10 in Koulikoro. It was composed of 702 soldiers with a medical team of 12 personnel including 2 doctors. This medical team was trained to TCCC techniques by the then German medical team of the EUTM.
Methods:
It‘s a retrospective study of our experience during the training period from April to June and the deployment period from June to December 2013.
Results:
We carried out 810 consultations in military personnel during the training period, 2133 military consultations and 1134 civilian consultations during the deployment period. In soldiers malaria represented the most frequent pathology with 62% followed by minor traumatisms with 16%. In civilians, the most frequent pathologies were malnutrition, malaria and gastric ulcer with respectively 26%, 25% and 16%.
Discussions:
These results confirm the endemicity of malaria in Mali particularly in the south. Most of the cases of malaria occurred when the battalion was still in Koulikoro. The majority of the cases of malaria we noticed in the north were in people coming from the south. In the north we found many cases of malnutrition especially in children under 5. Because of the situation in this part of the country almost all of the civilians didn‘t get any medical care for more than a year.
Conclusion:
In spite of the fact that we didn‘t get the opportunity to practice the knowledge we get, we can say that the EUTM was profitable for the medical team of the battalion insofar as it allowed us to increase our capacity in combat casualty care.

Gefäßverletzungen auf dem „Schlacht“-Feld

K. Elias, M. Engelhardt

Zentrum für Gefäßmedizin der Bundeswehr, BwKrhs Ulm, Deutschland

Die Verwundungsmuster haben sich in den aktuellen Konflikt im Vergleich zu vorausgegangenen drastisch verändert. Die Inzidenz relevanter Gefäßverletzungen, welche einer operativen Behandlung bedürfen, ist auf mittlerweile 12% angestiegen. Alleine im Zeitraum von 2002-2007 wurden im „Global war on terrorism“ bei 13000 Verwundungen über 1500 Gefäßoperationen durchgeführt. Unter den Gefäßverletzungen hat der Anteil stammnaher Läsionen deutlich zugenommen, so das inzwischen >20 % aller Gefäßverletzungen im Bereich des Halses oder am Körperstamm lokalisiert sind und damit keiner temporären Blutungskontrolle mittels Tourniquet zugänglich. Diese veränderten Verwundungsmuster sind damit zu erklären, dass die präklinische Versorgung mittels TCCC, temporären Blutungskontrollmöglichkeiten mittels Tourniquet und Hämostyptika, der modifizierten Damage control resuscitation, CASEVAC -/ MEDEVAC – Verfahren und Body- Armour effektiv wirken, so dass heutzutage diese Pat. die Role 2 Versorgungseinrichtungen lebendig erreichen können.
Gefäßverletzungen werden grundsätzlcih nach dem Prinzip behandelt, erst die Blutung zu kontrollieren und anschließend ggf. die Perfusion wieder herzustellen. In Abhängigkeit der Situation, welche die taktische Lage, die Anzahl der Verwundeten, die eigene gefäßchirurgische Erfahrung und die Situation in der nächst höheren Versorgungsstufe umfasst sowie in Abhängigkeit des Zustandes und Verletzungsmusters des Pat. wird die Entscheidung zwischen Damage control Maßnahmen und Definitive repair getroffen. Als Damage control Maßnahmen stehen das Einbringen des temporären intraluminalen Shuntes sowie die Ligatur des verletzten Gefäßes im Vordergrund. Die definitive Versorgung umfasst im Einsatz aktuell - abgesehen von den endovasculären Verfahren - die gleichen wie im Heimatland. Aufgeschlüsselt sind von den o. g. 1500 Gefäßverletzungen 54 % mittels Ligatur und 46 % mittels Rekonstruktion versorgt worden. Umgerechnet bedeutet dies, dass in den 5 aufgearbeiteten Jahren nahezu jeden dritten Tag eine Gefäßrekonstruktion notwendig war und auch durchgeführt wurde.
Betrachtet man sich die Verletzungsmuster der Gefallen, stellt man fest, dass nahezu 25 % dieser Verletzungen als potentiell überlebbar gelten müssten. Von diesen 25 % sind > 90 % verursacht durch Verbluten. Nach anatomischen Regionen aufgeschlüsselt sind 88 % im Bereich des Körperstammes oder im Bereich Hals / Leiste / Axilla lokalisiert.
Dies sind die Regionen, wo aktuell wenige Möglichkeiten der Blutungskontrolle im Bereich des prae-hospital und - surgical Settings gegeben sind. Als neue Möglichkeiten stehen das Abdominal Aortic & Junctional Tourniquet sowie die Combat ready clamp zur Verfügung. Inwieweit diese Devices Einsatzrelevanz erlangen werden, muss weiter erforscht und erprobt werden. Eine weitere Möglichkeit ist es, die im zivilen Umfeld bereits etablierten Methoden der endovasculären Blutungskontrolle auf das militärische Umfeld zu transferieren. Vor allem mit der Möglichkeit des REBOA-Prinzips (Resuscitation Endovascular Aortic Occlusion) mittels neuen Devices könnten neue Möglichkeiten bereits im prae-surgical Setting und evtl. sogar im prae-hospital setting etabliert werden, um diese potentiell überlebbaren Verletzungsmuster der chirurgischen Weiterversorgung zuzuführen.
Die chirurgische Ausbildung trägt diesen veränderten Verletzungsmustern Rechnung. So ist unstrittig die gefäßchirurgische Ausbildung der Einsatzchirurgen ein Schwerpunkt geworden. Der Einsatzchirurg soll 12 Monate gefäßchirurgische Ausbildung erhalten und zusätzlich neben dem Einsatzchirurgen-Kurs mit Life-tissue- und Kadaver-Traininng aktuell an einen, ab dem nächsten Jahr an 2 gefäßchirurgischen Trauma-Kursen teilgenommen haben, um den Combat-ready-Status zu erhalten. Der Schwerpunkt der Weiterentwicklung der Rettungskette liegt in der temporären Blutungskontrolle der Gefäßverletzungen im Einsatz um diese der chirurgischen Versorgung zuführen zu können. Die einsatzchirurgische Ausbildung muss schwerpunktmäßig auf die Behandlung gefäßchirurgischer Verletzungsmuster incl. der Körperstammgefäße focussiert werden, da diese den größten Teil der letalen Verwundungen darstellen.

Versorgung von Genitaltraumata im Einsatz

R. Bartmuß, C. Sparwasser

Bundeswehrkrankanhaus Ulm Klinik für Urologie, Deutschland

In den modernen Kriegen seit dem zweiten Weltkrieg war der Urogenitaltrakt in zwei bis fünf Prozent der Fälle betroffen. Hierbei war in den frühen Konflikten überwiegend die Niere betroffen. Mit zunehmendem Einsatz von ballistischem Schutz verschob sich das Verletzungsmuster hin zum äußeren Genitale. Die neuesten Daten aus Afghanistan (ISAF und OEF) zeigen nun einen deutlichen Anstieg der Urogenitalverletzungen auf bis zu 13 % aller Verletzung. Hierbei ist zum überwiegenden Teil das weniger geschützte äußere Genitale betroffen. Diese Verletzungen sind vor allem durch Explosionen (IED) verursacht. Die Patienten weisen eine erhebliche Mitbeteiligung der unteren Extremität mit teilweise schweren Amputationsverletzungen auf. Obwohl die Genitalverletzungen häufig nicht lebensbedrohlich sind, sind die psychischen Spätfolgen erheblich. Eine rasche, fachgerechte Versorgung kann das Trauma minimieren und damit die spätere Lebensqualität erheblich verbessern. Die Versorgung beginnt am Verletzungsort! Das Sanitätspersonal muss mit diesen Verletzungsmustern und deren Versorgung vertraut sein, dies kann nur durch eine umfassende Ausbildung in Theorie und Praxis erreicht werden. Gleichzeitig muss der Prävention genitaler Verletzungen durch die Weiterentwicklung des ballistischen Schutzes Priorität eingeräumt werden.
Schlagworte: Urogenitaltrauma, Genitaltrauma, Kriegsverletzung, Ballistischer Schutz, Einsatzmedizin

Management of neurotrauma by surgeons and orthopedists in a military operational setting

U. Mauer, R. Mathieu, U. Kunz, C. Schulz

Bundeswehrkrankankenhaus Ulm Abteilung für Neurochirurgie, Deutschland

Object:
There is a considerable discrepancy between the potential demand for neurosurgeons and the actual availability of such specialists not only in civilian settings but even more so in military operational environments.
Methods:
For this reason, the Department of Neurosurgery at the German Armed Forces Hospital in Ulm conducts courses for surgeons and orthopedists on the management of patients with neurotrauma. Seventeen such courses have already taken place. Each course lasts one week. Participants can expect to gain the theoretical knowledge and practical skills they need to provide initial surgical care for patients with traumatic brain injuries and/ or spinal trauma. Surgical techniques are practiced above all on pig and human cadavers. At the end of the course, participants with previous surgical knowledge should be able to independently perform a craniotomy from the planning of the procedure to the closure of the wound.
Results:
Former course participants have successfully used their neurosurgical knowledge in countries of deployment where they managed patients during teleconsultation sessions and helped repatriate or even provided surgical treatment to patients with traumatic brain injuries. In these situations, it was particularly helpful when the physician deployed abroad and the neurosurgeon in Germany knew each other personally.
Conclusions:
There is a need for surgeons and orthopedists to manage patients with neurotrauma in military settings without neurosurgeons. With this course they get ready for this challenge.

Präventionsprogramm nach Einsatzschädigung – ein lebenslanges Konzept

A. Lison

Das am 07.11.13 ministeriell erlassene Konzept „Kontinuierliche, fachübergreifende, medizinische Betreuung von Bundeswehrangehörigen nach Einsatzschädigung zur Wiederherstellung, zum Erhalt und zur Verbesserung der psychophysischen Leistungsfähigkeit“ basiert auf der 2009 von Deutschen Bundestag ratifizierten UN-Behindertenrechtskonvention als völkerrechtliche Vorgabe für die gleichberechtigte und uneingeschränkte Teilhabe von Menschen mit langfristigen körperlichen, seelischen und geistigen Einschränkungen oder Sinnesbeeinträchtigungen an allen gesellschaftlichen Aktivitäten auf allen Ebenen (Inklusion).
Hierzu gehören unter anderem das Recht auf barrierefreie bzw. behindertengerechte Infrastruktur, das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit, Früherkennung und Frühintervention, frühestmögliche Rehabilitation mit multidisziplinarer Bewertung sowie die Teilhabe an sportlichen Aktivitäten. Der Beitrag schildert die Grundzüge des Konzeptes mit besonderem Schwerpunkt auf dem Präventionsprogramm nach Einsatzschädigung am Sportmedizinischen Institut und der Sportschule der Bundeswehr in Warendorf. Das Programm beinhaltet eine interdisziplinäre sport- und präventivmedizinische Betreuung sowie die Durchführung sporttherapeutischer Maßnahmen im Sinne der long life rehabilitation mit dem Ziel, Mobilität und Autonomie von Bundeswehrangehörigen mit Behinderung zu steigern und möglichst lange zu erhalten.

Potentiell traumatisches Ereignis – wen und wann behandeln?

F. Griesbeck

BwKrhs Ulm, Abt. VIb

Epidemiologische Daten zeigen, dass 60- 80% aller Erwachsenen mindestens einmal in ihrem Leben ein traumatisches Ereignis erfahren. Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln jedoch nur < 10%. Sekundäre Präventionsmaßnahmen für alle Betroffenen eines potentiell traumatischen Ereignisses (PTE) werden inzwischen kritisch diskutiert. Die PTBS ist eine schwere Erkrankung mit Störung aller Erlebensqualitäten und der sozialen Beziehungen. Daher ist es notwendig, gefährdete Personen zu erkennen, um sie einer frühen Behandlung zuzuführen.
Nach Sichtung der aktuellen Literatur werden die bisher identifizierten Risikofaktoren dargestellt. Insbesondere wird auf die Bedeutung der peritraumatischen Dissoziation und des sog. „building- block“-Effekts (Neuner et al., 2004) hingewiesen. Es wird ein Überblick über das multifaktorielle Geschehen von Risiko- und Schutzfaktoren gegeben. Die bisher eingeführten Screeningmaßnahmen und ihre kritische Diskussion werden erläutert.
Abschließend werden aktuelle Studien zur Frühintervention vorgestellt.

Evidenzbasierter Einsatz moderner Medizinprodukte auf dem Gefechtsfeld

S. W. Hauschild

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und perioperative Intensivtherapie, Universitätsmedizin Rostock

Im Rahmen der taktischen Verwundetenversorgung kommen moderne und leistungsfähige Medizinprodukte wie z.B. Tourniquets, Hämostyptika, Airway-Devices, Chest Seals etc. zur Anwendung. Obwohl Medizinprodukte ab der Risikoklasse IIa im Rahmen der CE-Zertifizierung offiziell einer „Klinische Bewertung“, ab der Klasse III sogar einer „Klinischen Prüfung“ unterzogen werden müssen [1,2,3], bringt die Industrie immer wieder neue Medizinprodukte mit einer Ausnahmegenehmigung ohne Leistungs- bewertung auf den Markt [5]. Als Gründe können eine fehlende Harmonisierung der Ethikkommissionen, das Nichtvorhandensein von qualifizierten Prüfärzten und Studienpersonal sowie eine mangelnde Qualität und Transparenz der Zulassungsstudien genannt werden [4]. Folglich garantiert die CE-Kennzeichnung nicht automatisch die Effektivität des Produktes und schließt damit eine potentielle Gefährdung der Patienten nicht aus.
Aufgrund der unzureichenden Studienlage hinsichtlich der Effektivität von Chest Seals wurden in den Jahren 2010 und 2011 zwei Feldstudien durchgeführt, um die Haft-fähigkeit und Effektivität von Chest Seals unter extremen Bedingungen im Einsatz in Afghanistan zu untersuchen. In der ersten Studie konnte sich das HALO^® Seal deutlich gegen die Konkurrenten Asherman^® Chest Seal, Bolin^® Chest Seal und HyFin^® Chest Seal durchsetzen [6]. In einer Folgestudie im Jahr 2011 wurde die neueste Generation von Chest Seals mit und ohne Ventil verglichen. Untersucht wurden die Produkte HyFin^® und HyFin^® Vent Chest Seal (North American Rescue), SAM^® und SAM^® Vent Chest Seal (SAM Medical Products) FOXSEAL^® (MedTrade Products Ltd.) sowie erneut das HALO^® Seal (Progressive Medical International) [7]. Diese wurden auf der Haut von 15 männlichen Probanden getestet. Bei Außentemperaturen zwischen 30°C und 36°C im Schatten wurde nach einem 15minütigen Aufwärmlauf im PRT Kunduz der Schweiß auf der Haut abgewischt und die Chest Seals bei 10 Probanden am Rücken unterhalb der Scapula paravertebral sowie bei 5 Probanden ventral über die Brustumschlagsfalte geklebt. Nach einem weiteren 30minütigen Lauf wurden Haftstärke, Resthaftungsfläche und Effektivität der Chest Seals beurteilt. Das Scoring der Haftstärke erfolgte durch die Vergabe von Schulnoten von 1 bis 6, die Resthaftungsfläche wurde in % geschätzt und die Effektivität hinsichtlich des vollständigen Verschlusses der virtuellen Thoraxwunde überprüft. Das SAM Chest Seal war den anderen Produkten hinsichtlich der Resthaftungsfläche* (SAM 96%, SAM Vent 97%, HyFin 78%, HyFin Vent 81%, FOX 84%, HALO 66%) und Effektivität (SAM 87%, SAM Vent 87%, HyFin 60%, HyFin Vent 20%, FOX 67%, HALO 47%) überlegen. Die beste Haftstärke* zeigte das HyFin Chest Seal ohne Ventil (SAM 3, SAM Vent 3, HyFin 2, Hy- Fin Vent 3, FOX 4, HALO 4).
Die o.g. Ergebnisse führten in der diesjährigen Sitzung der ZAMKBw zu dem Beschluss, das SAM® Chest Seal als neues Chest Seal der Bundeswehr in die zentrale Beschaffung aufzunehmen.
Fazit:
Das CE-Symbol garantiert trotz der geforderten Leistungsbewertung im Rahmen der Kennzeichnung nicht automatisch die Effektivität des Medizinproduktes. Es sollte dementsprechend kein unreflektierter Einsatz von neuen Medizinprodukten ohne abgeschlossene adäquate Leistungs- und Risikobewertung erfolgen. Bei unzureichender Datenlage können durch die Bundeswehr initiierte Studien somit zur Evaluation der Effektivität und spezifischen Nutzens eines neuen Produktes entscheidend beitragen.
Im Rahmen des Qualitätsmanagements der Bundeswehr sollte für die taktische Verwundetenversorgung eine eigene deutsche Leitlinie entwickelt werden, welche jährlich durch ein Experten-Gremium im Sinne einer evidenzbasierten Medizin aktualisiert wird. Die Leitlinie sollte zudem SOPs für die Durchführung invasiver Maßnahmen wie z.B. Koniotomie, Dekompression eines Spannungspneumothorax und Maßnahmen der Blutstillung beinhalten und hierfür nur geeignete Medizinprodukte mit nachgewiesener Effektivität empfehlen.

*Mediane
Evaluation der persönlichen Handlungssicherheit von Notärzten der Bundeswehr für notfallmedizinische Maßnahmen im Auslandseinsatz nach dem Team Training taktische Verwundetenversorgung Eine Pilotstudie im Rahmen eines neuartigen Ausbildungskonzepts am Bundeswehrkrankenhaus Ulm TT-TVV

F. Josse¹, W. Öchsner^2,3, S. Geiler³, M. Helm¹

¹ Bundeswehrkrankenhaus Ulm (Deutschland)
² Universitätsklinikum Ulm (Deutschland)
³ Medizinische Fakultät Universität Ulm (Deutschland)

Hintergrund:
Die Aufgaben des Sanitätsdienstes der Bundeswehr haben sich grundlegend geändert. Dies erfordert auch neue Wege bei der Ausbildung der Notfallmediziner. Ein am Bundeswehrkrankenhaus Ulm entwickeltes und realisiertes modulartiges Konzept zur Basisausbildung von Notärzten soll zukünftig im gesamten Sanitätsdienst der Bundeswehr umgesetzt werden [1]. Hier werden angehende Notärzte im Sanitätsdienst der Bundeswehr zum einen nach dem präklinischen Versorgungskonzept des Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) -Konzept geschult; und erhalten zum anderen ein auf invasive Notfalltechniken, bei sogenannten combat related injuries, bezogenes Skill-Training. Abschluss der Ausbildung bildet das neuartige und mit hohem Ressourcenaufwand verbundene Teamtraining Taktische Verwundetenversorgung (TT-TVV), in dem unter diesen speziellen Bedingungen, gemäß den Prinzipien des Tactical Combat Casualty Care (TCCC) die medizinische Versorgung simuliert wird.
Fragestellung: Es stellt sich die Frage, ob mit dem Konzept tatsächlich auch eine erhöhte „Handlungssicherheit“ für den Notarzt im militärmedizinischen Umfeld erreicht werden kann [2,3]
Methode: Im Jahr 2012 und 2013 wurden die am TTTVV teilnehmenden Bundeswehrärzte (n = 28), welche bereits die Module PHTLS und Skill-Training erfolgreich absolviert hatten, vor und nach diesem Lehrgang schriftlich zu 13 verschiedenen Aspekten notärztlicher Handlungssicherheit befragt. Die Aspekte sollten jeweils mit Hilfe von Selbsteinschätzungsskalen für die geschützte Handlungsumgebung („unter Hörsaalbedingungen“) und zum anderen für Einsatzbedingungen bewertet werden. Mittelwertunterschiede zwischen den Handlungsumgebungen wurden anhand von t-Tests für abhängige Stichproben ermittelt.
Ergebnisse: Zum Zeitpunkt t1 (vor dem TT-TVV) ergab sich für alle 13 abgefragten Items, dass der Grad ihrer Beherrschung „unter Einsatzbedingungen“ jeweils geringer eingeschätzt wurde als „unter Hörsaalbedingungen“. Zum Zeitpunkt t2 (nach dem TT-TVV) schätzten die befragten Notärzte ihre Kompetenz „unter Einsatzbedingungen“ in Bezug auf alle 13 Maßnahmen signifikant höher ein als zum Zeitpunkt t1(p<0,01)
Diskussion und Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse der Pilotstudie deuten darauf hin, dass die traditionelle notärztliche Ausbildung im Hörsaal nicht ausreicht, um Handlungssicherheit auch unter militärischen Einsatzbedingungen zu vermitteln. Das spricht dafür, dass der erhöhte Ressourcenaufwand des neu konzipierten Ulmer Teamtrainings TTTVV gerechtfertigt ist um die nötige Handlungssicherheit im Einsatz zu vermitteln.

Tactical AirMedEvac Operational feedback from missions in Afghanistan

B. Hossfeld , M. Helm, L. Lampl, M. Kulla

a. Background
Within the ISAF(International Security Assistance Force)-mission German Airforce (GAF) is responsible for in theatre Aeromedical Evacuation with a C-160 aircraft.
b. Methods
According to patient numbers and diagnosis transported in theatre from January to December 2012 we give an operational feedback from these missions from the viewpoint of the responsible anaesthesiologist.
c. Results
A total of 148 patients were flow within 77 missions. 82 (55%) patients suffered from combat related injuries, whereas 28 (19%) hat non-battle injuries and 38 (26%) were transported because of severe illness.
Every month apx. 100 Surface to Air Fire (SAFIRE) incidents were reported – mostly against rotary wing aircrafts.
Several transports were necessary, as German soldiers hat to be transported from point of primary care to Mazar e-Sharif to get repatriated by GAF to Germany, while US soldiers had to be transported to Bagram Airforce Base to get repatriated by US Airforce (USAF), although all US MedEvac flights out of theatre headed to Germany as well. d. Conclusion Combat related injuries were only the reason for half of the Tac Air Med Evac missions in theatre. Threatlevel against aircrafts remains remarkable. Future cooperations between GAF and USAF may reduce number of Tac Air Med Evac missions in theatre and probably out of theatre as well.

Trauma management under military conditions. A German field hospital in Afghanistan in comparison with the National Trauma Registry

H. Birkenmaier, M. Kulla, L. Lampl, M. Helm

a. Background
At the beginning of ISAF mission German armed forces ran a role-III field hospital in Kabul, Afghanistan. Emergency room (ER) management is of importance as a link between pre- and in-hospital treatment.
b. Methods
Prospective data were acquired of all patients admitted to the ER over a 3-month period. The quality of ER management was tested using established audit filters and comparing the results with those of the National Trauma Registry.
c. Results
A total of 353 patients were admitted to the ER (48.4 % trauma cases). Fifty-nine patients were major trauma cases, and the proportion of combat-related injury was 33.2 %. In comparison to the National Trauma Registry, significant differences were observed regarding age (25.2 vs 41.7 years, P<0.0001) and injury severity (NISS 18.8 vs 28.8, P<0.0001). The demands on the quality of ER management have increased. Using the audit filters of the National Trauma Registry, significant differences were observed regarding ER management.
d. Conclusion
In a military setting, medical treatment of major trauma victims is influenced by multiple adverse factors significantly affecting the quality of trauma management.

Emergency cricothyroidotomy -comparison of surgical technique versus indicator-guided punncture technique

C. Jost, B. Hossfeld, L. Lampl, M. Helm

a. Background
The emergency cricothyroidotomy is component of almost all difficult airway algorithm and central option to manage a „can`t ventilate – can`t intubate situation“. Especially in military surroundings the cricothyroidotomy is a fixed component of the principles of tactical combat medical care.
If the emergency cricothyroidotomy has to be performed, the implementation has to be secure, fast and efficient to avoid a fatal success. Otherwise this procedure is rare and the operator has no or few hands-on experience.
There are several techniques to perform a cricothyroidotomy and industry developed several new devices to allow an alternative Airway. Such device is the Portex Crico Kit (PCK - Smith Medical International Ltd., Hythe, Kent, UK) which should enable a single step insertion to the airway.
b. Methods
In our study we compared two different kinds of cricothyroidotomy, the standard surgical technique versus the percutaneous puncture technique with the Portex Cricothyroidotomy Kit (PCK). Study participants were emergency physicians of the German Armed Forces Medical Corps, which have nearly passed a 2 years postgraduate clinical education which included a 6-month structured training in prehospital emergency medicine. None of the participants had practical cricothyroidotomy experience.
In 30 cooled adult non-formalin-fixated human cadavers the participants had to perform a surgical airway. Each study participant was randomly assigned to one of the following groups:
1. Standard surgical technique (ST)
2. Portex Cricothyroidotomy Kit (PCK) technique
After accomplishment the cricothyroidotomy we evaluated the following parameters: Time to complete procedure Time to perform an airway Damage and Lesions of anatomic structures
c. Results
The standard surgical technique group had a higher success rate (100 %) compared to the Portex Cricothyroidotomy Kit technique (67%; p=0.04). There were no relevant differences in time taken to complete the procedure, PCK 82 seconds versus ST 95 seconds (p=0,89). The rate of complications was higher in the PCK-group (67 %) in contrast to the ST-group (13 %). The most common complication of the puncture technique (PCK) was the injury of the posterior tracheal wall (n=8), followed by the oesophageal penetration (n=4) and the injury of the thyroid and cricoid cartilage (n=5).
The ST-group shows in only 2 cases small vessel injuries.

d. Conclusion
In this human cadaver study the PCK technique produced more major complications than the ST.
In the hand of inexperienced operators the standard surgical approach seems to be a safe procedure, which can be performed within adequate time. The authors cannot recommend PCK technique for inexperienced operators.

 

Datum: 10.02.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2014/4