ZIVILE MANAGEMENTKONZEPTE FÜR BWKRHS?

Gesetzesänderungen, zunehmender Wettbewerbsdruck, private Trägerschaft, geänderte Abrechnungs- und Finanzierungsbedingungen, demographische Faktoren und damit entstehender Kosten-, Finanzierungs-, Investitions- und Konsolidierungsdruck, verändern das vormals stabile und berechenbare Wettbewerbsumfeld von Gesundheitseinrichtungen hochkomplex und dynamisch, mit kaum noch kalkulierbaren Rahmenbedingungen.

Die früher übliche kurz- bis mittelfristige Planung einer reagierenden Verwaltung eines Regiebetriebes, mit Vorgaben der Krankenhausbedarfsplanung, ist für eine langfristige Existenzsicherung nicht mehr ausreichend. Ein systematischer Aufbau von Erfolgsfaktoren im Sinne von Wettbewerbsvorteilen fordert Entwicklungs- und Anpassungsfähigkeit auch von Krankenhäusern. Zur Umsetzung neuer Strategien in operative Konzepte scheinen für das Krankenhausmanagement Führungsstrukturen nötig, die Gesundheitsbetriebe wie privatwirtschaftliche Unternehmen führen. Wirtschaftlichkeit, Patientengewinnung im freien Wettbewerb und Infrastrukturverbesserung bilden die wesentlichen Handlungsziele.

Am Beispiel des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (BwKrhs HH) werden die bestehenden Managementstrukturen eines konkreten, spezifischen Leistungsanbieters in den drei Führungsebenen des St. Galler Managementkonzeptes beispielhaft analysiert und unter dem Aspekt eines ganzheitlichen Managementkonzeptes werden Verbesserungspotentiale erarbeitet.

1. Theoretische Grundlagen des St. Galler Managementkonzeptes

Managementmodelle (z.B. St. Galler Konzept, Lean Management, Quality Management, Integriertes Management-Modell) beschreiben den Führungsprozess der Unternehmensgesamtsteuerung. Das St. Galler Konzept (Abbildung 1) bildet einen Ordnungsrahmen und ist ein integrierendes und ganzheitliches Managementkonzept mit drei Ebenen: normativ - strategisch - operativ. Jede Ebene wird in Strukturen, Aktivitäten und Verhalten gegliedert. Das integrative Zusammenspiel durch Rückkopplung, Beziehungen und Abhängigkeiten der einzelnen Module beschreibt zeitabhängig die Unternehmensentwicklung. Managen heißt direkt übersetzt verwalten, führen und leiten. Betriebswirtschaftlich ist planen, entscheiden, organisieren, beschaffen, führen, kontrollieren und bewerten gemeint. Der Managementprozess setzt sich fortlaufend und zielorientiert aus diesen Tätigkeiten zusammen.

1.1 Die normative Managementebene

Wer sind wir und was machen wir wann und wie, welchen Werten sind wir verpflichtet und welchen gesellschaftlichen, politischen oder wirtschaftlichen Nutzen stiften wir?

Das normative Management ist allgemeingültig und abstrakt, um die Überlebens- und Entwicklungsfähigkeit des Unternehmens zu sichern. Rechtliche Grundordnung, Rechtsform, Mitbestimmungsrecht und Geschäftsordnung werden u.a. in der Unternehmensverfassung vorgegeben. Zur Verhaltenssteuerung beschreibt die Unternehmenskultur Normen, Regeln, Werte sowie Denkhaltungen. Die Entwicklung eines realistischen Idealbildes (Vision) wirkt als integrierende Kraft, dient als Orientierungsfunktion für alle Mitarbeiter und begründet das Verhalten und Selbstverständnis einer Organisation (corporale identity). Leitbilder sind schriftlich formulierte Grundsätze zum Auftrag (Mission). Sie konkretisieren die Visionen der Unternehmens- und Managementphilosophie und beschreiben die normativen Vorgaben. Orientierung, Reflexion, Kohäsion, Koordination, Prioritätensetzung, Verfahrensvereinfachung, Stabilisierung, Identifikation und Motivation, Legitimation, Information und Beeinflussung der Unternehmenskultur sind die Funktionen eines Leitbildes.

In Non-Profit-Organisationen (NPO z.B. Krankenhaus) definieren Leitbilder die permanenten Werte und Ziele, im Sinne einer gesellschaftlichen, politischen und rechtlichen Legitimation.

1.2 Die strategische Managementebene

Was wollen wir wie in der Zukunft machen und wie sichern wir unsere Entwicklung und unseren Fortbestand?

Das strategische Management definiert konkret und zukunftsweisend, welche Leistungen wie und mit welchen Ressourcen erbracht werden sollen. Die Unternehmensmission wird in strategische Programme umgesetzt, die wiederum die Leistungssysteme und Geschäftsprozesse gestalten. Organisationsstrukturen (Aufbaustruktur: z.B. Organisationseinheiten wie Abteilungen, Funktionsbereiche, Kliniken, Stationen und Ablauforganisation: z.B. Prozessablauf der Krankenbehandlung) und Managementsysteme (Zielfindungs-, Planungs- und Kontrollsysteme, Informations-, Personalmanagement- und Wertemanagementsysteme) unterstützen hierbei. Durch das Problemlösungsverhalten aller Führungskräfte wird das ausrichtende Ziel erreicht, Erfolgspotentiale aufzubauen, zu pflegen, zu nutzen um Wettbewerbsvorteile zu erreichen.

In NPO erfolgt auf der Grundlage der normativ formulierten Missionen eine strategische Standortbestimmung durch eine Stärke- Schwächen- d.h. Umweltanalyse (z.B. SWOT) um die strategischen Geschäftsfelder (z.B. das klinische Angebot) festzulegen. Dabei sind bezüglich der Effizienz die gesellschaftspolitischen Aufgaben und die damit verbundenen eher ideellen Ziele zu berücksichtigen. Politische Vorgaben (z.B. Krankenhausbedarfs-planung) treten bei stärkerem Wettbewerb in den Hintergrund.

Zur strategischen (und operativen) Steuerung auch eines Krankenhauses ist die Entwicklung eines Management-Informationssystems zur Bereitstellung von Kennzahlen, Analysen, Daten und weiterer führungsrelevanter Informationen notwendig.

1.3 Die operative Managementebene

Wie und mit welchen Mitteln wollen wir unsere Aufträge bearbeiten und dabei wie miteinander und mit unseren Kunden und Partnern umgehen?

Das operative Management setzt vollziehend Vorgaben in Prozesse um, unter Berücksichtigung sozialer Aspekte, konkreter Zielvorgaben mit definierten ökonomischen Kriterien (Effektivität), mit zugeordneten Ressourcen, durch Planung und Steuerung und führt zur Erstellung verwertbarer Leistungen. In Dienstleistungsunternehmen (Krankenhaus) steht die menschliche Arbeitsleistung und damit Kommunikation, Kooperation und Mitarbeitermotivation sowie die daraus resultierende Leistungsbereitschaft im Mittelpunkt, abhängig von Anreizsystemen.

Im Krhs bestimmen externe Aufträge (u.a. Patienteneinweisung, Arztbrieferstellung, Budgetverhandlungen) sowie interne Aufträge (wie Notfallmanagement, abteilungsübergreifende Konsiliartätigkeit) die organisatorischen Prozesse und damit das operative Produktmanagement (u.a. Einkauf, Materialfluss, Lagerhaltung und Bedarfsplanung) sowie den Einsatz der Produktionsfaktoren z.B. Personal und Ressourcen.

2. Der Status quo des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg

Gegenüber zivilen Krankenhäusern bestehen Strukturunterschiede:

• Führung und Leitung aller BwKrhs durch übergeordnete Behörden (vergleichbar Krankenhauskonzernen).
• Militärische Führungsstruktur (Chefarzt mit angegliederten Stabsabteilungen).
• Zivil geführte Verwaltung (Bundeswehr- Dienstleistungszentrum) und zivil geleitete Pflegedienstleitung.
• Haus der Grund- und Regelversorgung, 305 Betten in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft.
• Z.Zt. 127 Betten im Bettenbedarfplan von Hamburg mit Abrechnung nach DRG (diagnosis related group).
• Altbau von 1935 im Osten der Großstadt Hamburg.
• Pro Jahr werden 9000 Patienten stationär und 100.000 Patienten ambulant von ca. 950 Mitarbeitern, darunter ca. 180 Ärzten, behandelt.
• Unüblich für ein Krhs dieser Größe ist die Vielzahl an medizinischen Fachabteilungen.
• Kooperation mit dem Unfallkrankenhaus Boberg und dem Universitätskrankenhaus (UKE) sowie dem dort angegliederten Bernhard- Nocht-Institut (Tropenmedizin und Infektiologie). Akademisches Lehrkrankenhaus mit Ausbildung von Studenten.
• Im Umkreis von ca. 25 km (Wettbewerbsumfeld) bestehen mehrere Krhs unterschiedlicher Versorgungsstufen einschließlich drei Maximalversorgungskliniken sowie die Universitätsklinik.
• Zuweiser sind die „konzernangehörigen“ Truppenärzte für soldatische Patienten und in der Region praktizierende Haus- und Fachärzte.

Ein BwKrhs muss sich, nach den ministeriellen Vorgaben, den Gegebenheiten und dem Wettbewerb des zivilen Gesundheitsmarktes stellen. Die militärischen Führungsprozesse unterscheiden sich nicht wesentlich von den Managementprozessen des zivilen Bereiches. Das Wirtschaftlichkeitsgebot, die Abrechnung nach DRG und ein Personalmanagement bestehen. Das BwKrhs ist daher grundsätzlich zur Anwendung des St. Galler Managementkonzeptes geeignet.

3. Anwendung des St. Galler Managementkonzeptes am Beispiel BwKrhs HH

3.1 Normatives Management im Krankenhaus

Vorgesetzte Behörden („obere Managementebene“) legen die rechtliche, politische und gesellschaftliche Legitimation der Bundeswehrkrankenhäuser im Allgemeinen fest. Legitimiert vom Grundgesetz (Aufstellung von Streitkräften), resultiert in Form von Dienstvorschriften, die zentral erarbeitet und erlassen werden, eine Gesetzesgrundlage, die einer Unternehmensverfassung gleichgesetzt werden darf. Die oberen Managementebenen sind teils ministeriell, ansonsten in Stabsform organisatorisch und hierarchisch gegliedert. In dieser Krhs-Fremdorganisation besteht am ehesten ein top-down gerichteter Managementprozess. Das BMVg bestimmt die Richtlinien und somit die grundlegenden Fragen bzw. Vorgaben der Gesamtorganisation, Verfahrensorganisation, Personalbemessung, Kosten- und Leistungsverantwortung sowie das Informationsmanagement und die fachlichen Vorgaben. Zentrale normative Grundlage bildet u.a. die Weisung für die Weiterentwicklung des Sanitätsdienstes.

Die Richtlinien der „Innere Führung“ (Menschenführung, Vorgesetztenverhältnis, Beschwerdemanagement) beinhalten eine Unternehmenskultur. Leitmotiv des Sanitätsdienstes ist „Scienciae, Humanitati, Patriae“ (für Wissenschaft, Menschlichkeit und Vaterland).

Abgeleitet aus dem Gesamtauftrag: „ Die Gesundheit unserer Kameradinnen und Kameraden zu schützen, zu erhalten und wiederherzustellen, ist unser zentraler Auftrag“ wurde speziell für den Sanitätsdienst, somit gültig für die BwKrhs, ein Leitbild entwickelt. Es beschreibt auch das Ziel, integraler Bestandteil des Gesundheitssystem Deutschlands zu sein (Versorgung von Zivilpatienten). Qualitätsund Wirtschaftlichkeitsziele wie Ausbildung, Kommunikation, Motivation und Eigenverantwortung sind benannt. Gleichzeitig besteht das Ziel, jedes Krhs auf den Auftrag Auslandseinsatz auszurichten (einsatzbezogene Transformation). Der Ausbildungs- und Inübungshaltungsauftrag von Fachkräften erlangt zentrale Bedeutung.

Zielvorgaben für mehrere Jahre sind erarbeitet. Bezüglich Organisation- und Strukturentwicklung werden als Schwerpunkte das Qualitätsmanagement und die Veränderung der Führungsstruktur der BwKrhs genannt. Bezüglich des Personalmanagements liegen die Forderungsschwerpunkte im Bereich Mitarbeitermotivation und Berücksichtigung des sozialen Umfeldes, insbesondere der Familie. Bezüglich der Entwicklung fachlicher Kompetenzen ist „ambulantes Operieren“ angestrebt. Lehrgänge und Kommandeurstagungen werden vom Inspekteur des Sanitätsdienstes (vergleichbar eines „Vorstandsvorsitzenden“ oder „Aufsichtsrates“) genutzt, um zu informieren, Zielvorgaben zu entwickeln, Verbesserungspotentiale aufzuzeigen, zur Weiterentwicklung des Sanitätsdienstes und somit der BwKrhs. Die Veränderungen des zivilen Gesundheitsmarktes und der Wettbewerbsdruck haben Auswirkungen. Im Rahmen der Versorgung von Zivilpatienten ist eine nachhaltige Marktposition strategisch zu sichern.

Auf das BwKrhs HH ausgerichtet, ist ein eigenes Krankenhausleitbild und ein Pflegeleitbild erarbeitet worden. „Ihr Vertrauen unser Anspruch“ soll zur Integration, Bindung und Motivation der Mitarbeiter beitragen. Die formulierten Leitgedanken beschreiben “Weitblick, Empathie, Nachhaltigkeit, Potentiale und Wirtschaftlichkeit“. Das eingeführte anonymisierte Zwischenfall-Meldsystems (CIRS, critical incidence reporting system) und der Intranet-Aufbau baut eine mitarbeiterorientierte Krankenhauskultur auf.

3.2 Strategisches Management im Krankenhaus

Die strategische Planung wird vom normativ umrissenen Leistungsauftrag und durch die Eigenschaft als Plankrankenhaus bestimmt. Der spezifische Kernauftrag eines BwKrhs ist die Versorgung soldatischer und ziviler Patienten.

Der Transformationsprozess mit Schwerpunktbildung (gleichzeitig Nutzenpotentialentwicklung) und Schaffung besonderer Fähigkeiten, resultiert aus dem neuen Auftragsspektrum der Bundeswehr bei Auslandseinsätzen und bestimmt die Krankenhausentwicklung auf allen Ebenen. Um wiederum die benötigten Fallzahlen mit dem entsprechenden Spektrum versorgen zu können, ist die Behandlung ziviler Patienten zwingend erforderlich, um den spezifischen Auftrag zu erfüllen, für externe Aufträge in Übung gehaltenes Personal bereitzuhalten bzw. neues Personal aus-, fort- und weiterzubilden. Strategische Maßnahmen zur Schaffung von Potentialen zur entsprechenden Marktpositionierung und damit Patientengewinnung auf dem zivilen Krankenhausmarkt sind erforderlich.

Ausgerichtet auf die operative Gestaltung des klinischen Angebotes gilt es, als strategische Entscheidungsfindung im BwKrhs HH festzulegen, welche Schwerpunkte, mit welcher Ausprägung, im Verhältnis zur Rund-um-Versorgung, zu entwickeln sind. Letztendlich sind nach der Umwelt(-feld)-analyse die strategischen Geschäftsfelder, unter Nutzung der internen und externen Nutzenpotentiale (Marktbeziehungen, Personal, Technologie, Infrastruktur) zu strategischen Erfolgsfaktoren zu entwickeln. Die strategischen Planungs- und Kontrollsysteme können dabei die Wettbewerbsvorteile bringende, auftragsgemäß zu erhaltende Multidisziplinarität eines BwKrhs nutzen.

Zur Patientengewinnung erfolgt der Ausbau des Synergiemanagements. Die Kooperation mit der Universitätsklinik und dem Berufsunfallkrankenhaus ermöglicht es zielgerichtet Zivilpatienten zu versorgen.

Der Aufbau einer Neurochirurgie mit dem langfristigen Planungsziel eine sogenannte Kopfklinik aufzubauen, ergänzt die Schaffung eines traumatologischen Schwerpunktes als erkannter (inzwischen zertifizierter) Erfolgsfaktor. Eine derartige Einrichtung mit Ansiedlung aller Kopffächer stellt im Hamburg einen Mangel und somit ein erhebliches, zukünftiges Erfolgspotential dar. Das Berufsunfallkrankenhaus hat keine HNO, Augenabteilung oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. Entsprechende Patienten können nach Erstversorgung übernommen und weiterversorgt werden sowie in Zukunft primär aufgenommen werden.

Das strategische Personalmanagement findet überwiegend in den zentralen personalbearbeitenden Behörden (Personalamt, SDBw), nach den Personalbemessungsvorgaben des BMVg statt. Personalgewinnung und -führung erfolgt für alle militärischen Mitarbeiter des Sanitätsdienstes zentral.

Das Personalmanagement des in Reduzierung befindlichen zivilen Personalanteils (Pflegekräfte, Verwaltung und nicht-medizinische Dienstleister) sowie das strategische Ressourcenmanagement (Logistik und Krhs-Versorgungsmanagement sowie Planung und Einsatz des Budgets) erfolgt im ausgegliederten Dienstleistungszentrum.

Als militärische Dienststelle unterliegt das BwKrhs zwar dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, aber nicht dem Prinzip der Gewinnmaximierung. Das Budget wird im Verteidigungshaushalt als Einzelplan festgeschrieben und unterliegt dem Nachweis der wirtschaftlichen Verwendung von Haushaltsmitteln. Zivilpatienten werden nach dem DRG-System abgerechnet. Als Mitbewerber im zivilen Gesundheitsmarkt bedingt dies zunehmend betriebswirtschaftliches Management bezüglich Prozessablauf, Beschaffungsmanagement, Budgetverantwortung, Qualitätsmanagement (QM) und Controlling.

Medizintechnologie stellt ein wettbewerbliches Erfolgspotential dar. Das Beschaffungsmanagement erfolgt sowohl zentral übergeordnet für alle BwKrhs im Sanitätsamt (strategische Planung z.B. der Großgeräte) als auch dezentral (siehe 3.3.). Materialbeschaffungsprogramme haben einen Vorlauf von mehreren Jahren. Anforderungen als Sofortbedarf sind nur ausnahmsweise möglich.

Die strategische Investitionsobjektplanung mit Analyse der baulichen Infrastruktur (u.a. fehlende, ausreichend große und ausgestattete Notfallaufnahme, renovierungsbedürftiger Altbau des Bettenhauses) führte zur Projektinitiierung eines Neubaus (Bettenhaus, einschließlich Notaufnahme und erweiterter intensivmedizinischer Kapazität).

Im Rahmen des Informationsmanagements wurden die oftmals getrennten Bereiche Medizinisches und Wirtschaftliches Controlling sowie das Qualitätsmanagement im BwKrhs HH organisatorisch und strukturell, mit synergistischer Datennutzung, erfolgreich zusammengelegt und als Stabsstelle der Krankenhausleitung direkt unterstellt. Führungsrelevante Datenanalysen werden zudem mit einem neuen Daten-Prozessmanagement (sog. Data-Mining) generiert und der strategischen (und operativen) Entscheidungsebene zur Verfügung gestellt (u.a. Fallzahlen, Erlöse, Case-Mix-Index).

3.3 Operatives Management im Krankenhaus

Auf der operativen Ebene bestimmen die kurzfristige und langfristige Planung und Kontrolle das Ressourcenmanagement (Personal, Finanzen, Raum, Information, Technologie, Material) und das Dispositions- und Leistungsmanagement (Planung, Beschaffung Logistik). Das BwKrhs HH hat eine Organisationsstruktur mit funktionaler Aufteilung in Ärzte, Pflege und Verwaltung sowie eine organisatorisch- strukturelle Trennung in militärisch und zivil. Mit Unterstellung von Pflegedienstleitung und Verwaltungsleitung unter den Chefarzt gab es die klassische, dreigeteilte Krankenhausführung im BwKrhs nicht. Im Wertmanagementsystem hat die Verwaltungsleitung die Budgetverantwortung für das im Haushaltsplan des BMVg aufgestellten Budgets. Das Krankenhaus unterliegt nicht dem Selbstkostenprinzip, der Investitionsbedarf muss nicht erwirtschaftet werden. Die DRG-Erlöse kommen dem Krankenhaus nicht direkt zugute. Die Daten des internen und externen Rechnungswesens der Verwaltung bilden die Entscheidungsgrundlage für die Krhs- Leitung. Das Gebot der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit ist normativ vorgegeben. Geschäftsberichte, Finanz- und Investitionspläne werden nicht erstellt.

Ein wesentlicher Faktor für die Patientengewinnung ist das Krankenhausimage. Internetpräsentation, Durchführung von öffentlichen „Patientenvisiten“ als Vortragsreihe, Verbesserung der Krankenhauseinfahrt und der Krhs-Ausschilderung, Tag der offenen Tür zum 50-jährigen Bestehen und nicht zuletzt die Fernsehserie „Die Rettungsflieger“ haben das Image nachhaltig verbessert. Patientenzufriedenheit und Kundenorientierung rücken in den Mittelpunkt des Handelns. Die Erkenntnis, dass die einweisenden Ärzte und der öffentliche Rettungsdienst den größten Einfluss für die Patientengewinnung haben, beeinflusst die operativen Bemühungen. Die Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen Ärzten wird z.B. über gemeinsame Treffen und zeitnahe Erstellung von Arztbriefen von den einzelnen Fachabteilungen gepflegt. Die Abteilungsleitenden Ärzte („Chefärzte“) werden als Manager der operativen Ebene betrachtet.

Auch die Notfallaufnahme wurde im BwKrhs HH als wesentliches Eingangstor der zivilen Patienten erkannt, was durch die Präsenz des eigenen Rettungsdienstes (RTH, NAW und NEF) innerhalb der zivil-militärischen Zusammenarbeit mit der Stadt Hamburg, deutlich verstärkt wird. Operatives Projektmanagement mit Schaffen und Ausbau der Interdisziplinären Notaufnahme (Personalzuführung, auch ohne Stellenplan aus vorhandenem Personal; Einrichten der Rund-um-die-Uhr Dienste; Ausbau der Infrastruktur) steigerte erheblich die Zahl der Behandelten und den Anteil der über die Notfallaufnahme stationär aufgenommenen Patienten. Ein fachübergreifendes Bettenbelegungsmanagement zu Auslastungssteigerung des Krhs wird durch die Notfallaufnahme implementiert.

Vorhandenes Erfolgspotential, wie das bestehende Rettungszentrum (2010 erfolgreich zertifiziert), wird kontinuierlich erweitert (Verlängerung der Dienstzeit des NAW von 13 auf 24 Std. täglich, Schaffen eines Sekundärverlegungs- NAW, NEF tagsüber für 12Std. sowie Notarztlehrgänge und Simulationszentrum). Die erweiterte Notaufnahme und der Rettungsdienst erfüllen den Ausbildungsund Inübungshaltungsauftrag des Fachpersonals. Diese Maßnahmen sind im Einklang mit der geforderten Schwerpunktbildung im Bereich Notfallmedizin und operativ-traumatologisch.

Zur Steigerung der Effizienz ist ein OP-Manager direkt der Krankenhausleitung unterstellt. Erweiterung der OP-Kapazität außerhalb der Kernarbeitszeit (Ausnutzung von Bereitschaftsdienstzeiten), nach Kennzahlen gesteuerte Optimierung der Saalnutzung und ein striktes Notfallmanagement haben zu einer Auslastungssteigerung und Steigerung der Leistungszahlen geführt. Patientenorientiert werden elektive OP-Termine planbarer und sicherer. Dies ermöglicht den Aufbau des Projektes „Ambulantes Operieren“ als weiteres Zukunftspotential. Personal für die Stationsleitung ist ausgebildet, erste Räume zur zentralen Aufnahme und Überwachung der Tagespatienten sind eingerichtet.

Die Neuplanung eines Bettenhauses im Detail (Fertigstellung 2012) obliegt dem oberen Krankenhausmanagement. Eine Projektgruppe als Stabsabteilung wurde strukturell geschaffen. Zuarbeit erfolgt durch die einzelnen betroffenen Abteilungen mit jeweils beauftragten, projektbegleitenden Personen (Oberärzte) als Fachleute.

Personalmanagement im Krankenhaus ist Aufgabe mehrerer Stellen. Die Stabsabteilung (S1) ist eine reine, hierarchisch nachgeordnete Personalverwaltung der soldatischen Mitarbeiter. Die Dienstpostenbesetzung unterliegt nach übergeordneten Vorgaben den zentralen Personalbehörden. Die Pflegedienstleitung ist für das Personalmanagement des zivil angestellten Personals, das BwDLZ für die Dienstpostenbesetzung, Einstellung und Entlassung zuständig.

Die Auswahl zur Fortbildung und Weiterqualifikation z.B. Zusatzbezeichnungen der Ärzte der operativen Fächer, Fachweiterbildungen der Pflegekräfte, obliegen im Wesentlichen der Krhs-Leitung. Dies stellt einen erheblichen immateriellen Anreiz bezüglich der Mitarbeitermotivation dar. Rahmenverträge mit ausgewählten Krhs der Maximalversorgung sowie den zivilen Krankenfachpflegeschulen bestehen.

Bis zur Mitarbeiterebene unterhalb von Abteilungsleitern besteht im Rahmen der öffentlichen Besoldung ein finanzielles Anreizsystem in Form von Prämienzahlungen. Chefärzte sind zur Privatliquidation ermächtigt und erhalten dienstgradabhängig ein Gehaltsfixum.

Die Verwaltung ist operativ für das Versorgungsmanagement verantwortlich. Dazu gehört der Hausbetrieb (Energie, Wasser, Müll / Raumausstattung wie Möbel und Betten / Haustechnik und Anlagenpflege / Krankenhausküche und Wäschemanagement / Verwaltungsabläufe wie Aufnahme-, Entlassungs- und Abrechnungsmanagement der Patienten). Die renovierungsbedürftige Krhs- Wäscherei wurde geschlossen, das Wäschemanagement ist outgesourced. Für die Beschaffung von Medikamenten und Sanitätsmaterial ist die Krhs-Apotheke unter militärischer Leitung zuständig. Für die Beschaffung u.a. der medizinischen Geräte, Büromaterial und militärischer Ausrüstung ist die militärische Stabsabteilung (S 4) zuständig.

Internes und externes Qualitätsmanagement ist im Rahmen der Zivilpatientenversorgung auch für das BwKrhs nach § 108 SGB V verpflichtend vorgeschrieben. Zertifizierte Krhs haben Wettbewerbsvorteile und vermeiden Vergütungsabschläge. Durch die erfolgreiche Zertifizierung 2007 (KTQ, Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) und Rezertifizierung 2010 erfolgte im BwKrhs eine Analyse der Prozessabläufe und der Organisationsstrukturen. Ein Qualitätsmanagement wurde initiiert. Die normative Vision medizinisches und betriebswirtschaftliches Controlling synergistisch zu vereinen, wurde operativ erfolgreich als Führungsinstrument umgesetzt. Operative Kennzahlen werden für die Organisationseinheiten des Krhs aufbereitet. Durch Schulung der Mitarbeiter und Überprüfung der DRG-Verschlüsselung anhand der Krankenakten durch das medizinische Controlling wird die Abrechnung valider und steigert die Erlöse. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess aller Mitarbeiter wurde durch die Zertifizierung in Gang gesetzt.

4. Welche Probleme, Verbesserungsmöglichkeiten und Entwicklungspotentiale gibt es im Management des BwKrhs HH?

4.1 Probleme der normativen Managementebene

Die politisch vorgegebenen Aufgaben und der als Plankrankenhaus klar definierte Versorgungsauftrag begrenzen die Handlungsfähigkeit der Leitung des BwKrhs. Unternehmensverfassung, -kultur und -politik sind politisch und gesetzlich vorgegeben.

Die bestehenden normativen Strukturen, die verfassten Leitbilder und die klar formulierten Missionen erfüllen ihren Zweck und wirken für das Krankenhaus begründend. Grundlegende Veränderungen sind nur durch eine Änderung der politischen Willensbildung und Auffassung möglich. Eine Expansion (auch international), wie sonst in Unternehmen üblich, ist in einem BwKrhs kaum möglich.

Der politische Einfluss behindert die Flexibilität vor Ort, da die Detailkenntnis fehlt und die Reaktionszeit bei Umweltveränderungen vor Ort zu lange ist, da die Entscheidungsprozesse aufwendig sind.

Alle Leitungsstrukturen sind streng hierarchisch top-down über mehrere Stufen strukturiert. Es herrscht der „Dienstweg“ vor. Gleichzeitig besteht ein hohes Maß an Kontrollebenen innerhalb der regulierten und formalisierten Aufbauorganisation. Eine Entwicklung von der Fremd- zur Selbstorganisation mit flacherer Hierarchie der Spitzenorgane (Ämter) könnte den Handlungsspielraum zu einem proaktiven, offensiven und innovativen Wettbewerbsverhalten erweitern. Ziel sollte es sein, Führungsstrukturen zu schaffen, mit einer zentralen, strategischen Gesamtführung und einer dezentralen, operativen Führungsstruktur der einzelnen BwKrhs mit mehr Ergebnisverantwortlichkeit.

4.2 Entwicklungspotentiale der strategischen Managementebene

Im Rahmen der Hierarchieverschlankung kann eine Investitions- und Budgetverantwortung einer leitenden Geschäftsführung, mit funktioneller Denkweise förderlich sein, ebenso die Aufstellung von marktwirtschaftlich üblichen Wirtschafts-, Finanz- und Investitionsplänen zur strategischen Krhs- Steuerung. Dazu könnten dezentrale, bereichsübergreifende Organisationsstrukturen geschaffen werden, so dass die Chefärzte in verselbstständigten Einheiten (Abteilungen) ihrer strategischen Managerfunktion besser nachkommen können.

Die vormals typischen Krankenhausleistungen wären in Richtung einer Integrierten Versorgung optimierbar, sofern politisch legitimiert. Zumindest wäre eine Potentialausnutzung vorhandener Strukturen der ambulanten und stationären Versorgung optimierbar, durch Aufbau neuer Versorgungsstrukturen.

Die Anbindung z.B. eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), verbunden mit Teilnahme an der Kassenärztlichen Versorgung, bindet Einweiser, gewinnt Zivilpatienten und schafft ein sektorenübergreifendes Patientenmanagement. Der Abschluss bisher nicht vorhandener Direktverträge mit Kostenträgern könnte die Wettbewerbssituation zusätzlich verbessern.

Das Personalmanagement unterliegt operativ eingeschränkt dem Chefarzt als Krankenhausleiter. Die Personalplanung ziviler und militärischer Mitarbeiter ist getrennt. Die Erhebung von Kennzahlen (z.B. Mitarbeitermotivation und Patientenzufriedenheit) durch Mitarbeiter- und Patientenbefragungen erfolgt regelmäßig. Integriertes, zielorientiertes strategisches Personalmanagement als strategisches Führungsinstrument auf Ebene der Krankenhausleitung könnte diese Daten verstärkt steuernd einsetzen. Mehr Personalverantwortung, Integration des zivilen und militärischen Managements, könnte den Handlungsspielraum besonders bei kurzfristigen Personalengpässen erweitern. Mitarbeiterressourcen erzeugen durch Personalkosten den größten Kostenfaktor eines Krankenhauses, die fast 2/3 der Gesamtkosten des Dienstleistungsbetriebes Krhs betragen. Die Ressource Mitarbeiter ist das wichtigste Nutzenpotential eines Krhs. Die Prinzipien des Human Ressource Management sind auch im BwKrhs zielführend.

Öffentlich Bedienstete sind in ein festes Gehaltsschema eingebunden. Eine leistungsgebundene Vergütung als Motivationsinstrument fehlt weitestgehend. Ausreden des Managements bei Ineffizienzen und „Dienst nach Vorschrift“ können vorherrschen. Besonders Chefärzte geben die Entwicklungsrichtung ihrer Abteilungen maßgeblich vor, sind im wesentlichen Manager. Ein Anreizkonzept mittels teilweiser, leistungsabhängiger Vergütung für Führungskräfte des Krankenhauses (Chefärzte, leitende Oberärzte, leitende Pflegekräfte, Verwaltungsleitung) als Instrument der strategischen Unternehmensführung könnte geschaffen werden. Zielvereinbarungen, in Verbindung mit einer Organisationsstruktur überwiegend autonomen Abteilungen, einschließlich Budgetverantwortung und unterstützendem Controlling, schaffen die Voraussetzungen und motivieren zu wirtschaftlichem Handeln, zum Nutzen der Einrichtung.

Anhand des Bettenhausneubaus wird deutlich, dass bei ansonsten stattfindendem Bettenabbau, der bei kürzeren Liegezeiten eigentliche Engpass an Funktionseinheiten, wie OP-Kapazität, bisher nicht berücksichtigt wurde. Die OP-Kapazität ist kaum noch steigerbar und das Gebäude ist ebenfalls alt und renovierungsbedürftig. Bedarfsanalyse zentral plant zentralistisch am Bedarf vorbei. Hierarchie kann damit einer übergreifenden, integrierten, strategischen Planung entgegenstehen.

Zukünftig erhält auch der Komfort für die Patienten bezüglich ihrer Unterbringung und nichtmedizinischen Versorgung im Sinne eines Hotelkomforts („Klinotel“) größeren Stellenwert. Diese Tendenz wurde beim Bettenhausneubau des BwKrhs HH nur bedingt berücksichtigt. (Haushaltstechnisches Kostenproblem). Eine strategische Investitionsobjektplanung auf Ebene der Krankenhausleitung nach Umfeldanalyse könnte den Nutzen eines Neubaus verbessern.

Zentrales Beschaffungsmanagement vermindert die Flexibilität vor Ort, da eine bedarfsgerechte Sonderbeschaffung eher erschwert ist. Andererseits ist eine standardisierte, materielle und infrastrukturelle Ausstattung eine Möglichkeit der Ressourcenoptimierung. Die Einführung einer Komponente eines problemlösungsorientierten Beschaffungsmanagements in Verantwortung der Krankenhausleitung, könnte das bestehende, eher unflexible Beschaffungsmanagement ergänzen, optimieren und Kosten einsparen.

4.3 Verbesserungsmöglichkeiten der operativ Managementebene

Die Krankenhausorganisation des BwKrhs HH entspricht bis auf die Ebene der medizinischen Abteilungen einer Fremdorganisation, mit Prozessen die top-down geregelt sind. Eine Krankenhausorganisation mit einer dezentralen und teilautonomen Selbstorganisation der Abteilungen mit mehr Eigenverantwortung, z.B. durch ein eigenes, zu verantwortendes Abteilungsbudget, wäre entwicklungsfähiger und flexibler, könnte die Mitarbeiter durch Mitwirkungsmöglichkeiten (bottom- up) motivieren. Kurzfristige und langfristige Planung und Kontrolle müsste die Krankenhausführung unterstützen. Eine Kosten- Nutzen-Analyse z.B. einer teuren Versorgungseinrichtung wie der Intensivstation ist derzeit nicht verfügbar.

Das Anreizsystem, in Form von leistungsbezogenen Prämien an die Mitarbeiter, ist bezüglich deren Verteilung undurchsichtig. Transparenz durch mehr Information und z.B. einen Kriterienkatalog, könnte die Mitarbeitermotivation steigern.

Das Problem der Personalgenerierung ohne Personalbemessungsgrundlage, z.B. für die erweiterte Notaufnahme oder das Fehl an Fachärzten bestimmter Fachrichtungen, ist kurzfristig für das BwKrhs nicht lösbar. Mit einem flexibleren, bedarforientierten, engpassgesteuerten und einem zivil und militärisch integrierten Personalmanagement, z.B. durch Nutzen von Zeitarbeitskräften, Vertrags- oder Honorarärzten, ließen sich vor Ort Mängel und Fehl schneller und gezielter beheben.

Ein standardisiertes Prozessmanagement ist im BwKrhs bisher nur ansatzweise vorhanden. Die Einführung von clinical pathways als Managementsystem würde die Prozesse patientenorientiert optimieren und gleichzeitig das Qualitätsmanagement verbessern. Die Weiterentwicklung des bereits bestehenden OPManagements zum Profit Center, mit gezielter Einbindung des Controlling, wäre eine Entwicklung hin zu optimiertem Einsatz der teuren und knappen Ressource OP-Kapazität. Die Einbindung der einweisenden Ärzte wäre, z.B. durch gemeinsame klinische Visiten, auf dem Weg einer sektorenübergreifenden Versorgung optimierbar.

Das Beschaffungsmanagement mit der derzeitigen Aufsplitterung der Versorgung in Verantwortung von Verwaltung, Apotheke und Stabsabteilung 4 könnte ressourcenoptimierend gebündelt werden.

Im BwKrhs HH ist die Unternehmenskultur als Mitarbeitermotivations-Potential verbesserungsfähig. Das Konfliktlösungsmanagement ist zu wenig entwickelt. Die Struktur des Beschwerdemanagements (Patienten und Mitarbeiter) ist ebenos wie die abteilungsübergreifende Kommunikation noch verbesserbar.

5. Krankenhausentwicklung – Machbarkeitsbeurteilung und Ausblick

Wie marktwirtschaftlich geführte Unternehmen, benötigt ein Krankenhaus heute, um wettbewerbsfähig zu werden oder zu bleiben, ein geeignetes innovatives, flexibles, schnell auf Veränderungen reagierendes Entwicklungs- bzw. Managementkonzept. Dazu gehört eine dezentralisierte Organisationsstruktur mit flachen Hierarchien in allen Ebenen. Nach Zielvereinbarungen arbeiten ergebnisorientierte Verantwortungszentren (z.B. Abteilungen, Funktionseinheiten, Logistik) strategisch und operativ, motiviert durch leistungsbezogene Anreize, integriert und interdisziplinär, unterstützt durch ein leistungsfähiges Controlling. Insbesondere die Leitungsfunktionen werden mehr leistungsabhängige Gehaltsanteile bezüglich der Managementfunktion erhalten.

Im Krankenhaus, als ökonomisch orientiertes Unternehmen, erweist sich zunehmend, dass die Krankenhausleitung Geschäftsführungskompetenz besitzen muss. Dabei wird die Managementqualifikation gegenüber der medizinischen Qualifikation in der Krankenhausleitung in den Vordergrund rücken. Letztendlich bleibt offen, ob eine veränderte Krhs- Struktur die Positionierung und Wettbewerbsfähigkeit entscheidend bessert, oder ob besonders die Ressource Mitarbeiter das zentrale Erfolgskriterium in diesem personalintensiven Dienstleistungsunternehmen bleibt. Integriertes Personalmanagement nach den Prinzipien des Human Ressource Management ist deshalb unverzichtbar für die wichtigste Ressource eines Dienstleistungsunternehmens wie dem Krankenhaus: Die Mitarbeiter. Anreizsysteme, Entwicklung von sog. „Weichen“ Kennzahlen, wie Patientenzufriedenheit und Mitarbeitermotivation, sind dabei unverzichtbare Steuerungsinstrumente.

Corporal Identity, Leitbild, Unternehmenskultur und besonders das Krankenhausimage sind keinesfalls zu vernachlässigen. Patienten- und kundenorientiertes Prozessmanagement sind selbstverständlich. Qualitätsmanagement und ein umfassendes, entscheidungsrelevantes Managementinformationssystem als Krankenhausinformationssystem und entsprechendes Controlling und Umweltanalysen sind nötig. Mit Instrumenten wie der Balanced Scorecard wird die operative und strategische Planung nach Kennziffern gesteuert. Optimiertes Beschaffungsmanagement und den Ansprüchen der Patienten entsprechende Infrastruktur sind weitere Nutzenpotentiale. All dies zu koordinieren bedarf es eines ebenenübergreifenden, integrierten Managementkonzepts.

Speziell ein BwKrhs unterliegt politischen Rahmenbedingungen, die Rechtsform ist festgelegt. Der Versorgungsauftrag gibt das Leistungsspektrum vor. Eine Expansion ist kaum möglich. Die Krankenhausentwicklung verläuft in engen Grenzen. Der hohe Anteil an Ausbildungs- und Vorhaltekapazität für Auslandseinsätze muss beim rein wirtschaftlichen Denken, im Vergleich zu anderen Krhs beachtet und bei der Wirtschaftlichkeitsberechnung herausgerechnet werden.

Unstrittig ist, dass ohne wirtschaftlichen Erfolg ein Krhs heute nicht überlebensfähig ist, es sei denn der Ausbildungsauftrag eines BwKrhs wird priorisiert. Dennoch sind krankenhausspezifische Organisations- und Managementmodelle in Anlehnung an privatwirtschaftliche Unternehmen hilfreich.

Zusammenfassung

Die Bedingungen im Gesundheitssektor verändern sich rasant (Kostenexplosion, Demographie, Technologieinnovationen, steigende Versorgungsansprüche, mehr Wettbewerb). Das St. Galler Managementkonzept beschreibt den komplexen Managementprozess der Unternehmenssteuerung und -entwicklung normativ, strategisch und operativ. Am Beispiel des BwKrhs HH als NPO werden die Managementaufgaben analysiert. Neben der Patientenversorgung mit Einbindung in den zivilen Gesundheitsmarkt besteht der politische Auftrag, Fachpersonal für Auslandseinsätze bereitzustellen.

Normativ ist das BwKrhs politisch und gesellschaftlich legitimiert. Leitmotiv, Leitbild und Zielvorgaben bestimmen Programme und Aufträge. Die Spitzenorganisationen sind topdown strukturiert. Die Führungsebenen können den Handlungsspielraum und die Flexibilität der Krankenhausleitung einengen.

Strategisch befindet sich das BwKrhs in einem Transformationsprozess. Die Versorgung besonders ziviler Patienten, operativ-traumatologische und notfallmedizinische Schwerpunktbildung und Personalausbildung für Auslandseinsätze sind das Ziel. Zielorientiert befinden sich die strategischen Planungsund Kontrollsysteme sowie das Synergie-, Personal-, Ressourcen-, Beschaffungs- und Informationsmanagement und die Investitionsobjektplanung im Wandel des zunehmenden Wettbewerbs.

Operativ erfolgt die Potentialausnutzung durch Änderungen in der Organisationsstruktur, dem Werte- und Versorgungsmanagement, des Krankenhausimage, der Patientengewinnung, dem Personal-, Bettenbelegungsund OP-Management sowie dem Controlling, einschließlich dem Qualitätsmanagement. Verbesserungspotentiale ergeben sich durch Integration, Hierarchieabbau und Dezentralisierung, mehr Eigenverantwortung, Einführung von leistungsbezogenen Anreizsystemen für die Mitarbeiter und neuer, wirtschaftlich orientierter Managementstrukturen, gesteuert durch ein kennzahlenbasiertes Controlling.

Mitarbeiter sind das wichtigstes Nutzenpotential im Dienstleistungsunternehmen. Personalmanagement im Sinne Human Ressource Managements wird unverzichtbar.

Datum: 23.05.2011

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/1