ZIGARETTENABHÄNGIGKEIT BEI SOLDATEN DER BUNDESWEHR

Schlagworte: Bundeswehr, Soldaten, Rauchen, Abhängigkeit, Entwöhnung

Summary:

Cigarette smoking has negative impact on military readiness and can cause long-term harmful health effects. However, current high prevalence of tobacco dependence among soldiers is a significant risk factor but still largely neglected by military medical care. Therefore an establishment of effective preventive measures and treatments is necessary.
Keywords: Bundeswehr, soldiers, smoking, dependence, cessation

Einführung

Das Rauchen von Feinschnitt-Tabak in Form der Zigarette ist heute sowohl in Deutschland als auch weltweit die mit Abstand beliebteste Konsumart der herba nicotiana [1]. Das Tabakrauchen ist das größte vermeidbare Gesundheitsrisiko unserer Zeit [2, 3]. Die dadurch verursachten zahlreichen Erkrankungen sind jährlich global für den Tod von über sechs Millionen Menschen verantwortlich. Der Konsum tötet statistisch beinahe jeden zweiten Abhängigen, die Hälfte dieser vorzeitigen Todesfälle tritt bereits im mittleren Lebensalter ein [3]. Die vom Tabakrauchkonsum ausgehenden Folgen und Zusammenhänge für die Gesundheit sind in der Literatur inzwischen weitreichend beschrieben. Obwohl das Nikotin für die Entstehung der Abhängigkeit verantwortlich ist, sind es vor allem viele der weiteren Bestandteile und Zusatzstoffe im Tabak, die für die Komorbiditäten verantwortlich gemacht werden. Das Kohlenmonoxid schädigt die Gefäße und leistet dadurch Durchblutungsstörungen und Arteriosklerose Vorschub, während die Kondensatbestandteile vor allem bei der Entstehung von Krebserkrankungen eine Rolle spielen [4]. Die häufigsten Erkrankungen des Rauchens mit Todesfolge sind kardiovaskuläre Erkrankungen, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen und Bronchialkarzinome [5]. Ferner wird die Regenerationsfähigkeit des Gewebes und das Immunsystem des Körpers negativ beeinflusst, weshalb es nach Verletzungen oder operativen Eingriffen häufiger zu Störungen der Wundheilung kommen kann sowie ein allgemein erhöhtes Risiko durch Infektionskrankheiten vorliegt [6, 7]. Darüber hinaus schädigt das Rauchen die Augen, den Zahnhalteapparat und schränkt die Fruchtbarkeit ein [8].

Mechanismen der Abhängigkeit

Für die Entstehung der körperlichen Abhängigkeit beim Konsum von Zigaretten ist im Wesentlichen das Nikotin verantwortlich [9]. Der Effekt auf den Konsumenten ist bivalent, abhängig von Nikotindosis und Situation wirkt es als Antriebssteigerung (niedrigere Dosis) oder Sedierung (höhere Dosis). Die Dosis wird über die Tiefe der Inhalation sowie Frequenz gesteuert. Das psychotrope Alkaloid wird als Gas beim Rauchen zum größten Teil durch die Lunge resorbiert, gelangt über die Blutbahn ins zentrale Nervensystem und bindet sich in kürzester Zeit an die nikotinergen Rezeptoren, wobei auch unterschiedliche Hormone und Neurotransmitter ausgeschüttet werden (Tab. 1).

Von den aufgeführten Transmittern ist es vor allem das Dopamin, das den größten Anteil an der positiven Verstärkerwirkung des Nikotins hat [12]. Es stimuliert über dopaminerge Neuronen im Mittelhirn das Belohnungszentrum des Mesolimbischen Systems im Nucleus accumbens. Die Affinität des Nikotins zu nikotinergen alpha4beta2-Acetylcholinrezeptoren ist prä- und postsynaptisch und führt zu einer generellen Aktivierung der Erregbarkeit sowie Adaption in den Neuronen [13]. Durch das chronische Zigarettenrauchen steigt die Desensibilisierung dieser Rezeptoren und führt zu einer erhöhten Ausprägung ihrer Dichte [14]. Der wiederholte Nikotinkonsum hat auch Einfluss auf die Transmission von Dopamin und Serotonin durch eine Reduktion der Aktivität der Cholinacetyltransferase [15].

Das Tabakrauchen ist ein erlerntes Verhalten. Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung der Abhängigkeit spielen klassische Lernmechanismen. Eine der Grundlagen stellt die klassische Konditionierung dar, die im Jahre 1918 vom russischen Physiologen Iwan Pawlow entdeckt und beschrieben wurde [16]. Im Falle des Rauchers wird ein Verhalten (Verlangen nach und Konsum der Zigarette) durch einen Reiz ausgelöst. Dieser Stimulus steht zunächst vor der erworbenen Verknüpfung dem auslösenden Verhalten neutral gegenüber. Durch häufiges Wiederholen der Abfolge einer Reiz-Verhalten-Reaktion konditioniert und manifestiert sich diese Assoziation. Der auslösende Reiz ist sehr individuell, z.B. Emotion (wie Panik oder Angst), Situation (Stress, Autofahrt, soziale Interaktion), der Anblick eines Objekts (z.B. Zigarettenschachtel, Feuerzeug) oder Konsum (z.B. Kaffee, Alkohol). Die operante Konditionierung ergänzt dieses Lernprinzip. Denn folgt auf eine spezifische Aktion ein angenehmer Effekt, so wird dieses Verhalten in Zukunft häufiger gezeigt. In gleichem Maße wird das Verhalten seltener auftreten, wenn negative Konsequenzen die Folge gewesen sind.
Auch das soziale Umfeld einer Person übt Einfluss auf ihr Verhalten aus; von dieser Interaktion leitet sich die Theorie des Modelllernens ab. Diese Lerntheorie beschreibt den kognitiven Lernprozess, der vorliegt, wenn ein Individuum (Beobachter) als Folge der Beobachtung des Verhaltens anderer Individuen (Modell) sowie der darauffolgenden Konsequenzen sich neue Verhaltensweisen aneignet oder schon bestehende Verhaltensmuster weitgehend verändert [17]. Eron [18] fügte der Theorie Bedingungen hinzu, die besagen, dass zwischen Modell und Beobachter eine Ähnlichkeit sowie emotionale Beziehung zu bestehen und die soziale Macht und Status des Modells höher als die des Beobachters zu sein haben. Auch eine stellvertretende Verstärkung beim Modell muss bestehen; sieht also das beobachtende Individuum eine Konsequenz bei anderen Individuen, so kann sich das auf das Verhalten des Beobachters auswirken. Die Wahrnehmung, Erwartung und Wertung des Individuums einer Situation hat einen bestimmenden Einfluss, ob beim Stimulus auch ein Handeln ausgelöst wird und sich eine Ausbildung von Verhaltensmustern entwickelt. Diese kognitiven Aspekte sind Bindeglieder zwischen den Lernprozessen. So werden die negativen Attribute und Folgen des Zigarettenrauchens (z.B. Abhängigkeit, Morbidität, Kosten) zugunsten positiver Konsequenzen (z.B. Selbstsicherheit, Zugehörigkeit zu einer Gruppe, Gewichtsabnahme) weniger stark gewichtet [19].

Epidemiologie des Zigarettenkonsums

Epidemiologie in Deutschland
Die Datenerhebungen des Robert Koch-Instituts für das Jahr 2012 ergänzen den Mikrozensus 2009 des Bundesamtes für Statistik und stellen repräsentative Werte für Deutschland dar. Demnach sterben jährlich im Durchschnitt 850.000 Menschen in der Bundesrepublik, davon bis zu 110.000 an den Folgen des Tabakkonsums. 29,7 % aller 18- bis 79-jährigen rauchen regelmäßig Zigaretten, Frauen mit 26,9 % weniger häufig als Männer, deren Anteil bei 32,6 % liegt [20]. Insbesondere in der Altersgruppe der 18- bis 29-Jährigen Männer ist die Raucherquote mit 47 % signifikant am höchsten. Rund 56 %aller regelmäßigen Raucher werden als tabakabhängige Konsumenten betrachtet [21].

Prävalenz des Zigarettenkonsums bei Soldaten der Bundeswehr
Die Querschnittsstudie von Trautmann et al. [22] bezüglich Tabakkonsum bei Soldaten (n = 2372, Durchschnittsalter 30 Jahre) der Bundeswehr zeigt eine Raucherquote von 55 %, wobei die Raucher täglich im Schnitt rund 16 Zigaretten konsumierten. In einer Pilotstudie untersuchten Kropp et al. [23] insbesondere den Zigarettenkonsum in den deutschen Kampftruppen (n = 264, Durchschnittsalter 25 Jahre). Der Anteil der regelmäßigen Zigarettenraucher (n = 149) betrug in diesem Untersuchungskollektiv 56,4 %, wobei in der Altersgruppe der 18- bis 29-jährigen Soldaten (n = 226) die Raucherquote sogar bei 59,3 % lag. Auch wurde die Graduierung der Zigarettenabhängigkeit mit Hilfe des Fagerström-Tests durchgeführt, der allgemein gebräuchlich in der Diagnostik der Zigarettenabhängigkeit ist [24] (Abb. 1).

Die Suchtkriterien wurden in sechs Fragen unterteilt, die Antworten wurden kategorisiert und mittels der Gesamtpunktzahl die Abhängigkeit bestimmt, wobei verlässliche statistische Eigenschaften des Instruments belegt sind. Insgesamt hatten 63,8 Prozent (n=95) aller Raucher einen FTNA-Punktwert von 4 oder höher, was nach der Definition von Breslau et al. [26] als deutlich abhängig gilt (Abb. 2). 

Tabakentwöhnung

Die Tabakrauchabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung und vor dem Hintergrund der bereits erwähnten Gesundheitsgefahren sollte eine Entwöhnung jederzeit angestrebt werden. Es gibt vielfältige, aber kaum zu überblickende Behandlungsangebote, sowie Techniken unterschiedlichster Genesen, Fundierungen und Vorgehensweisen. Als entscheidend für eine erfolgreiche Raucherberatung gelten die Dokumentation des Raucherstatus, die individuelle Beratung, bedarfsorientierte Vermittlung eines Tabakentwöhnungsprogramms sowie die Nikotinersatztherapie [27]. Dementsprechend werden evidenzbasierte Raucherentwöhnungsmethoden nun näher beleuchtet.

Nichtmedikamentöse Therapie
Die individuelle ärztliche Kurzintervention ist eine verhaltenstherapeutische Methode und benötigt einen Zeitansatz von weniger als 10 Minuten, wobei sich diese Psychoedukation als effektiv erwiesen hat [28]. Die Gesprächsführung nach den 5 „A´s“ richtet sich an Patienten, die aktuell die Motivation zum Rauchverzicht zeigen und dient der Einleitung zur Abstinenz (Tab. 2).

Bei Rauchern ohne aktuelle Rauchverzichtsabsicht sollen die folgenden „R´s“ der ärztlichen Kurzintervention zur Erhöhung der persönlichen Motivation beitragen (Tab. 3). 

Eine ärztliche Kurzintervention kann auch dann als erfolgreich angesehen werden, wenn sich beim Raucher ein Problembewusstsein entwickelt oder eine Verhaltensänderung in absehbarer Zukunft ins Auge gefasst wird [30]. Höchste Effektivität zeigt die Intensivbehandlung im gruppen- und einzeltherapeutischen Setting [31]. Die Raucherberatung zielt darauf ab, in einem Dialog dem Raucher zu vermitteln, dass die langfristigen Vorteile der Abstinenz und die Nachteile des Konsums (bezüglich der gesundheitlichen Situation, des Gefühls der Abhängigkeit, finanzieller Aspekte) bei weitem die kurzfristigen Nachteile der Abstinenz (Angst vor dem Scheitern, Angst vor einer Gewichtszunahme, Verlust der funktionalen Bedeutung des Rauchens bei der Überwindung von Gefühlen wie Langeweile, Stress, Ängstlichkeit) und Vorteile des Konsums (soziale Verstärkung, Geschmack, belohnende Wirkung des Nikotins) überwiegen [13].

Pharmakotherapie
Unterstützend zu einer psychotherapeutischen Maßnahme kann die medikamentöse Behandlung indiziert werden, wobei nach Fiore et al. [28] die Kombination beider Therapieelemente die effektivsten Langzeitergebnisse darstellen. Durch die therapeutische Substitution des Nikotins, welches im Tabakrauch primär als suchterzeugend angesehen wird, lässt sich ohne die begleitenden Schadstoffe aus dem Zigarettenrauch die sich nach dem Rauchstopp manifestierte Entzugssymptomatik mindern. Die Nikotinersatztherapie sollte unter der Beachtung möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen für die Dauer von 8 bis 12 Wochen durchgeführt und während dieses Zeitraums allmählich reduziert werden [13] (Tab. 4).

Bei wiederholtem Therapieversagen der NET, aber bei weiterem bestehenden Wunsch nach Abstinenz können unter Berücksichtigung der Kontraindikationen Bupropion (Antidepressivum) und Vareniclin (Partialagonist der Nikotinrezeptoren α4β2) eingesetzt werden (Tab. 5). 

Therapeutische Verfahren ohne Evidenz
Gegenwärtig finden sich in der Literatur keine Belege für eine anerkannte langfristige Wirksamkeit von populären Methoden wie der Akupunktur und Hypnotherapie. Auch für homöopathische Medikationen, esoterische oder suggestible Verfahren liegen keine anerkannten Nachweise vor [13].

Präklinische und erste klinische Daten weisen auf ein Potential der E-Zigarette als Entwöhnungshilfe hin. Doch fehlen noch aussagekräftige Studien, die die Evidenz für die Wirksamkeit dieser Entwöhnungsmethode zeigen, weshalb derzeit keine klare Empfehlung diesbezüglich ausgesprochen werden kann [33].

Schlussfolgerungen

Die dargestellte hohe Prävalenz der Zigarettenabhängigkeit bei Soldaten war wehrmedizinisch lange Zeit ein vernachlässigter Risikofaktor. Chronisches Rauchen hat nicht nur negative Folgen auf die körperliche Gesundheit, es reduziert auch nachhaltig die seelische Belastungsfähigkeit. Die bestehenden Paradigmen der truppenärztlichen Wertung und Behandlung dieser stofflichen Abhängigkeitserkrankung sollten kritisch reflektiert werden. Notwendige Präventionsprogramme und Therapieangebote der Bundeswehr hierzu gilt es weiter zu fördern und auszubauen. Dieser Artikel soll eine kompakte Übersicht zur Beratung und Behandlung von Patienten mit einer Tabakrauchabhängigkeit geben.

Literatur

1. Dieterich CM: Dicke Luft um blauen Dunst. Marburg: Jonas-Verlag 1998; 25.
2. DKFZ: Tabakatlas Deutschland 2009. Heidelberg: Steinkopff Verlag 2009.
3. World Health Organization: REPORT on the global TOBACCO epidemic. (Datenstand: 2013): http://www.who.int/tobacco
4. Lampert T: Rauchen – Aktuelle Entwicklungen bei Erwachsenen. Berlin: Robert Koch-Institut. GBE kompakt 2(4) 2011.
5. Ezzati M, Lopez AD: Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-852.
6. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF: Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987; 156(6): 967-973.
7. Silverstein P: Smoking and wound healing. Am J Med 1992; 93(1A): 22-24.
8. Huizink AC, Mulder EJ: Maternal smoking, drinking or cannabis use during pregnancy and neurobehavioral and cognitive functioning in human offspring. Neurosci Biobehav 2006; 30: 24-41.
9. Uchtenhagen A, Zieglgänsberger W: Suchtmedizin. München: Urban & Fischer Verlag 2000; 27-29.
10. Balfour DJK: Neuronal mechanisms underlying nicotine dependence. Addiction 1994; 89: 1419-1423.
11. Griesar WS, Zajdel DP, Oken BS: Nicotine effects on alertness and spatial attention in non-smokers. Nicotine Tob Res 2002; 4: 185-194.
12. Watkins SS, Koob GF, Markou A: Neural mechanisms underlying nicotine addiction: acute positive reinforcement and withdrawal. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19-37.
13. Batra A: Treatment of tobacco dependence. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(33): 555–564.
14. McGehee DS, Heath MJS, Gelber S, Devay P, Role LW: Nicotine enhancement of fast excitatory synaptic transmission in the CNS by presynaptic receptors. Science 1995; 269: 1692-1696.
15. Trauth JA, McCook EC, Seidler FJ, Slotkin TA: Modeling adolescent nicotine exposure: effects on cholinergic systems in rat brain regions. Brain Res 2000; 873: 18-25.
16. Hand I: Pawlows Beitrag zur Psychiatrie. Entwicklungs- und Strukturanalyse einer Forschungsrichtung. Stuttgart: Thieme Verlag 1972.
17. Bandura A, Ross D, Ross SA: Imitation of film - mediated aggressive models. J Abnorm Psychol 1963; 66: 3-11.
18. Eron LD: The development of aggressive behavior from the perspective of a developing behaviorism. Am Psychol 1987; 42: 435-442.
19. Beck AT: Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. Madison: Intl Universities Pr 1975: 20.
20. Lampert T, von der Lippe E, Müters S: Verbreitung des Rauchens in der Erwachsenenbevölkerung in Deutschland. Bundesgesundheitsbl 2013 56: 802-808.
21. Hoch E, Muehlig S, Höfler M, Lieb M, Wittchen HU: How prevalent is smoking and nicotine dependence in primary care in Germany? Addiction 2004; 99(12): 1586-1598.
22. Trautmann S, Schönfeld S, Behrendt S, Höfler M, Zimmermann P, Wittchen HU: Substance use and substance use disorders in recently deployed and never deployed soldiers. Drug Alcohol Depend 2014; 134: 128-135.
23. Kropp S, Schura R, Danker-Hopfe H, Zimmermann P: Das RSL Projekt - Nikotin im Einsatz. Vortrag auf der Tagung der DGPPN 2013, Berlin.
24. Fagerström K: Determinants of Tobacco use and Renaming the FTND to the Fagerström Test for Cigarette Dependence. Nicotine Tob Res 2012; 14: 75-78.
25. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO: The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-1127.
26. Breslau N, Johnson EO: Predicting smoking cessation and major depression in nicotine-dependent smokers. Am J Public Health 2000; 90: 1122-1127.
27. Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Kassenärztliche Bundesvereinigung: Nationale Versorgungsleitlinie COPD, Langfassung Version1.3, Dezember 2006; http://www.copd.versorgungsleitlinien.de
28. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz N, Curry SJ, et al.: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.
29. Schmidt LG: Tabakabhängigkeit und ihre Behandlung. Dtsch Ärztebl 2009; 98: A 1826-1833.
30. Schröder P: Tabakentwöhnung in ärztlicher Praxis. In: Deutsches Krebsforschungszentrum, Bundesärztekammer (eds.): Dem Tabakkonsum Einhalt gebieten – Ärzte in Prävention und Therapie der Tabakabhängigkeit. Heidelberg und Berlin 2005; 56-58.
31. Stead LF, Lancaster T: Group behaviour therapy programs for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: 2005, Issue 2. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd. 2005.
32. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Tabakabhängigkeit, 2. Auflage. Bornheim: Druckerei Franz Pfaffenholz 2010.
33. Nowak D, Jörres RA, Rüther T: E-cigarettes - prevention, pulmonary health, and addiction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 349-335.

Interessenskonflikt
Die Autoren erklären, dass im Sinne der Richtlinien des International Commitee of Medical Journal Editors keine Interessenskonflikte bestehen.

Tab. 1: Biochemische Wirkung des Nikotins [10, 11]
Abb. 1.: Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit [25]
Abb. 2: Graduierung der Zigarettenabhängigkeit bei Soldaten [23]
Tab. 2: Raucherberatung bei Patienten mit Motivation zur Abstinenz [29]
Tab. 3: Raucherberatung bei Patienten ohne aktuellen Wunsch zum Verzicht [29]
Tab. 4: Therapieempfehlungen der ersten Wahl [32]
Tab. 5: Therapieempfehlungen der zweiten Wahl [32]

Datum: 30.03.2015

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2015/2