THERAPIE DES EXPLOSIONSTRAUMAS IM EINSATZ: EINE KASUISTIK

Dabei führt eine explosionsbedingte Druckwelle meistens auch zu Verletzungen des Mittel- und Innenohres. Die medikamentöse und chirurgische Therapie des Explosions- und Knalltraumas ist dabei eine Notfalltherapie und sollte innerhalb von 24 Stunden beginnen. Eine Lärmkarenz über 85 dB bessert die Heilung signifikant, trotzdem werden progrediente Verläufe beschrieben.

Die langfristigen Folgen, die zum Beispiel eine Hörgeräteversorgung oder Folgeoperationen erforderlich machen, müssen auch bei der gutachterlichen Stellungnahme Beachtung finden und sind mittelbar nach Traumatisierung nur schwer abzuschätzen.

Therapy of the blast injury in mission: a casuistry

Summary

The Medical Service of the Bundeswehr is confronted by increasing terrorist attacks in the context of military operations with a broad spectrum of injury. The explosion pressure wave in most cases also causes a violation of the middle and inner ear. The medical and surgical therapy of the explosion and blast injury is an emergency and the treatment should begin within 24 hours. A waiting period of shooting and other noise about 85 dB significantly improves the healing, but progressive courses are described.

The long-term consequences, for example a hearing aid or follow-up operations, especially should should find attention in expert opinions. Long-term effects are difficult to be anticipated.

1. Einleitung

Übermäßige Lärmbelastung führt bekanntermaßen zu einer Verletzung des Hörorgans. Diese auch als akustisches Trauma bezeichnete Verletzung wird bei anhaltender oder wiederholter Exposition zu einer Lärmschwerhörigkeit führen. Bei näherer Betrachtung der möglichen Ursachen und des daraus resultierenden Verletzungsmusters lässt sich der Überbegriff akustisches Trauma weiter unterteilen. Eine Sonderform stellt das Explosionstrauma dar. Es werden je nach Ursachen und Auswirkungen primäre, also direkt durch die Druckwirkung verursachte, sekundäre, durch Splitter und Schrapnelle bedingte, sowie tertiäre, durch Aufprall, Hindernisse oder Verbrennungen resultierende, Traumata unterschieden.

Der Sanitätsdienst der Bundeswehr wird durch zunehmende terroristische Anschläge im Rahmen der militärischen Einsätze mit einem breiten Schädigungsspektrum konfrontiert. Dabei führt eine explosionsbedingte Druckwelle zu Verletzungen des Abdomens, der Lunge und der Ohren sowie bei geringem Abstand zu Amputationen. Die lebenserhaltende medizinische Erstversorgung der meist polytraumatisierten Patienten steht im Vordergrund. Die Behandlung eines durch Explosionen geschädigten cortischen Organs (Innenohr) erfordert ein einfaches standardisiertes Therapieregime, das auch in Abwesenheit des HNO-Arztes begonnen werden muss. Dazu sind die Kenntnis und das Verständnis der Pathophysiologie unerlässlich, die hier kurz dargestellt werden soll.

1.1 Knalltrauma

Die allgemein als Knalltrauma bekannte Schädigung des Innenohres führt zu meist bilateraler Schwerhörigkeit mit begleitendem Tinnitus. Initial von stechendem Ohrenschmerz und Vertäubungsgefühl begleitet, klingen die Ohrgeräusche innerhalb von Stunden bis Tagen ab. Im Vordergrund steht eine reine Innenohrschwerhörigkeit. In Abgrenzung zum Explosionstrauma sind Schallimpulse bis zu einer Länge von 2 ms und einer Schalldruckspitze von maximal 150 dB definiert. Sowohl eine metabolische Belastung mit Abfall des O2-Partialdrucks im Bereich der Endolymphe als auch eine mechanische Schädigung mit Zerstörung der äußeren Haarzellen können im Tierexperiment nachgewiesen werden. Dabei kommt es zu einer typischen Senkenbildung bei C5 - C6 (4 000 - 6 000 Hz) die durch eine Schädigung der Haarzellen in der basalen Schneckenwindung verursacht wird. Das Mittelohr (otoskopisch das Trommelfell) ist in der Regel unversehrt, eine vestibuläre Beteiligung fehlt. Die Therapie besteht in einem möglichst früh eingeleiteten rheologischen Infusionsregime. Dazu eignen sich Infusionen von Pentoxifyllin oder HAES in Kombination mit systemischen Steroiden, die nach dem Stennert- Schema intravenös und absteigend dosiert verabreicht werden. Unterstützend kann durch eine ionotrope Medikation positiv auf die begleitenden Ohrgeräusche eingewirkt werden. Die hyperbare Sauerstofftherapie ist im Tierexperiment nachweislich wirksam und soll das Rehabilitationsergebnis verbessern (7).

Eine Spontanerholung wird je nach Autor in bis zu 40 % der Fälle erwartet, wobei sich eine posttraumatische Lärmkarenz positiv auf die Regeneration des cortischen Organs auswirkt.

1.2 Explosionstrauma

Im Rahmen eines Explosionstraumas führen Schallpegel jenseits der 150 dB sowie Schalldruckspitzen über 2 ms Dauer zu einer zusätzlichen Verletzung des Mittelohres. Otoskopisch findet sich ein zerstörtes Trommelfell. Die Energieübertragung auf die Gehörknöchelchen bewirkt eine Luxation oder Fraktur mit Einblutungen in die Paukenschleimhaut. Zusätzlich zu den Haarzellen können sowohl die Rundfenstermembran (Druckausgleichsöffnung des Innenohres) als auch die Basilar- oder Reissner-Membran (Bestandteile des Innenohres) geschädigt werden, sodass regelmäßig eine vestibuläre Beteiligung mit Spontannystagmus und Schwindel auftritt.

Im Gegensatz zum Knalltrauma ist deshalb regelmäßig eine kombinierte Schwerhörigkeit im Tonschwellenaudiogramm messbar. Die für das Knalltrauma typische C5 - C6-Senke ist bis in den Hochtonbereich ausgebildet und pancholeäre Verläufe sind beschrieben. Die akute Therapie entspricht der des Knalltraumas, wobei besonderes Augenmerk dem zerstörten Trommelfell gilt. Hier erfolgen zusätzlich die Aufrichtung in lokaler Anästhesie und die Schienung mittels Folien. Das Entfernen des blutigen Ergusses und eine Wundtoilette mit Einleitung einer Antibiose steigern die Chance eines Spontanverschlusses des Trommelfelldefektes (je nach Autor bei circa 70 % vorhanden) um bis zu 20 %. Wundinfektionen mit Sekretion und Totalverlust des Trommelfells behindern den Spontanverschluss und führen zu vermehrter Narbenbildung und persistierenden Perforationen.

Da oftmals ein polytraumatisches Verletzungsmuster vorliegt, besteht besonders bei ausgedehnten Schallleitungsstörungen und dem Verdacht auf eine Gehörknöchelchenluxation oder Fraktur die Indikation zur Tympanoplastik im Intervall von etwa 3 bis 6 Monaten. Bei deutlich schlechterer Prognose im Vergleich zum Knalltrauma wird eine Restitutio ad integrum nicht erreicht. Wie auch beim Knalltrauma gilt der Grundsatz, dass die Sinneszellen des Innenohres nicht nachwachsen (7). Die teilweise über Jahre beobachtete Progression der Schwerhörigkeit erschwert eine Aussage zur Prognose, die mit der Intensität der Impulslärmexposition korreliert. Eine gutachterliche Expertise ist zur Bewertung des Körperschadens und Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und Wehrdienstbeschädigung erforderlich (4).

Im Folgenden werden verschiedene explosionsbedingte Verletzungsfolgen und ihre Behandlung am Beispiel einer Kasuistik vorgestellt und diskutiert.

2. Behandlung

2.1 Erstversorgung im Einsatzland
Die Erstversorgung des Patienten erfordert ein steriles Abdecken des betroffenen Ohres. Nach audiologischer Diagnostik (Hörtest, Tympanometrie, Nystagmusregistrierung mit der Frentzelbrille) erfolgt zeitnah eine Infusionstherapie mit Pentoxifyllin 300 mg in 250 ml NaCl-Lösung, Prednisolon 250 - 500 mg initial für drei Tage (dann absteigend nach dem Stennert-Schema für insgesamt 14 Tage). Unterstützend werden Otoprotektiva, wie Vitamin A und E, Zink und Magnesium sowie gegebenenfalls Lidocain intravenös, empfohlen (6). Nach Möglichkeit soll das Trommelfell, sofern der sonstige Verletzungsgrad das zulässt, durch den HNO-Facharzt aufgerichtet und geschient werden. Heftiger Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen sowie ein an Taubheit grenzender Hörverlust sind Hinweise für eine Ruptur der Rundfenstermembran. Der ausgeprägte Spontannystagmus im Sinne eines Ausfallnystagmus (die schnelle Komponente der Augenbewegung schlägt zum gesunden Ohr) ist pathognomisch.

Gegebenenfalls findet sich im Dünnschicht- CT des Felsenbeins freie Luft in der Cochlea. Auf Grund des kurzen Zeitfensters von etwa 48 bis 72 Stunden sind eine umgehende Tympanoskopie und Abdeckung der Rundfenstermembran durch den HNO-Facharzt erforderlich. Die Protektion der Region um die Rundfenstermembran mit zum Beispiel Bindegewebe verhindert einen weiteren Austritt von Perilymphe und einen Eintritt von Keimen (5).

2.2 Versorgung im Heimatland
Bei persistierender Trommelperforation oder Schallleitungsstörung wird die erforderliche Tympanoplastik unter Umständen durch einen Gehörknöchelchenaufbau mittels Implantaten oder autogenen Transplantaten ergänzt. Eine zeitnahe Hörgeräteversorgung ermöglicht die soziale Eingliederung von Hörgeschädigten. Die gängigen Versorgungsformen entsprechen zunächst der Standard-Versorgung mit Hinterdem- Ohr-Geräten oder Im-Ohr-Geräten für leichte bis mittelgradige Hörverluste. Für hochgradige Hörverluste stehen leitliniengerecht die (teil-) implantierbaren Hörsysteme, wie das im Knochen verankerte Hörgerät, ein aktiv an den Amboss angekoppeltes Mittelohrsystem (Vibrant Soundbridge®) Firma MED-EL sowie ein direkt auf den Hörnerven übertragendes Innenohrimplantat (Cochlea-Implantat) zur Verfügung (3).

2.3 Kasuistik
Ein 27-jähriger Soldat erlitt nach einem Sprengstoffanschlag als Sicherer bei einer Patrouille im leicht gepanzerten Wolf im Oktober 2007 in Kunduz ein Explosionstrauma, als ein Selbstmordattentäter neben dem Fahrzeug einen Sprengsatz gezündet hatte.

Die Repatriierung erfolgte mit beiderseitiger Trommelfellperforation und beidseitigem Innenohrabfall sowie begleitendem beidseitigem Tinnitus. Zusätzlich wurde ein anhaltender Drehschwindel beklagt.

Nach einer Infusionstherapie erfolgte im Oktober 2007 eine Tympanoplastik Typ I rechts sowie eine Schienung des linken Trommelfells. Kurzfristig entwickelte sich nachfolgend linksseitig eine temporäre periphere Gesichtslähmung, die sich unter einer erneuten rheologischen Therapie komplett zurückbildete (Abb 1).

Wegen eines linksseitig persistierenden Trommelfelldefekts (Perforation der vorderen Quadranten) und einer begleibegleitenden Schallleitungsstörung erfolgte eine Tympanoplastik Typ I im Januar 2008. Postoperativ stellte sich wiederum linksseitig eine dann im Verlauf komplett regrediente Gesichtslähmung ein.

Wegen eines erneuten Defektes links erfolgte eine Revisionstympanoplastik Typ I im Mai 2008. Im Audiogramm links zeigte sich eine Schallleitungsstörung von 30 dB pantonal sowie eine Schallempfindungsstörung von 25 dB bei 4 - 6 kHz. Postoperativ stellte sich ein Drehschwindel ein, der unter Rheologie nur zögerlich verschwand. Im Verlauf verstärkten sich der subjektive Tinnitus und die kombinierte Hörminderung. Auch wegen des postoperativen Defektes des hinteren oberen Quadranten des linken Trommelfells wurde im Februar 2009 eine Revisionstympanoplastik Typ III vorgenommen (Abb 2).

Im Audiogramm zeigte sich eine Schallleitungsstörung mit 30 dB pantonal und einer Schallempfindungsstörung von inzwischen 35 dB bei 1 – 6 kHz. Intraoperativ war neben einem Defekt des hinteren oberen Quadranten des Trommelfells eine für die Schallübertragung bedeutsame Hammerkopf- Fixation feststellbar (Abb 3). Auf Grund der Lokalisation des Defektes entschieden wir uns für eine endaurale Schnittführung und für eine Transplantatgewinnung im Bereich des Tragus- Knorpels (Abb 4). Es folgte die Anfrischung der Perforationsränder über einen endauralen Zugang (Abb 5). Danach wurde eine Prothese (Titan PORP, Typ Tübingen) zur Wiederherstellung der Schallübertragung über die restliche Gehörknöchelchenkette (Malleus und Stapes) eingesetzt (Abb 6 a-f).

Abschließend erfolgte der Verschluss mittels eines Tragus-Perichondrium- Transplantats in Underlay-Technik. Postoperativ stellte sich erneut ein Defekt des linken Trommelfells dar, sodass im Februar 2010 eine erneute Revisionstympanoplastik Typ III mit Wechsel der Prothese erfolgte (Abb 7). Postoperativ kam es erneut zu einer ausgeprägten vorübergehenden vestibulären Symptomatik.

3. Diskussion und Schlussfolgerungen

Heute beklagt der Patient einen anhaltenden pulssynchronen Tinnitus links mehr als rechts, welcher beim Schlafen, Lesen und bei Konzentrationstätigkeiten stört. Das Richtungshören fehlt. Die Fähigkeit, Sport zu treiben, ist auf Grund eines verstärkten Tinnitus und der Infektionsgefahr des Ohres eingeschränkt. Die anhaltende Hörminderung wird von dem Patienten belastend empfunden. Der intermittierende Drehschwindel wird bei Kältereiz auf das linke Ohr verstärkt. Im Bereich des rechten Ohres findet sich inzwischen eine erneute Trommelfellperforation im mittleren (mesotympanalen) Bereich. Links liegt eine große Re-Perforation mit Trommelfellresten und durchscheinender Titanprothese vor. Der N. fazialis ist beidseits intakt und die Mimik ist unbeeinträchtigt. Audiometrisch zeigt sich eine geringe Innenohrstörung rechts mit einer Normakusis bis 1 kHz und einem anschließenden Abfall bis maximal 30 dB bei 8 kHz. Zusätzlich besteht eine Schallleitungsstörung von etwa 15 dB im hochfrequenten Bereich. Links beträgt der Hörverlust 15 dB bei 500 Hz, sodann Schrägabfall auf 60 dB bei 4 kHz mit begleitender Schallleitungskomponente von 30 - 50 dB pantonal (Abb 8). Der Sprachbereich ist eingeschränkt. Die Indikation für eine Hörgeräteversorgung wird erfüllt.

Zusammenfassend zeigt sich trotz des drei Jahre zurückliegenden Ereignisses eine Dynamik bezüglich der Morphologie und des funktionellen Ohrbefundes. Insgesamt kann die langfristige Prognose bezüglich des Gehörs, des periphervestibulären Systems und des Gesichtsnerven nicht sicher vorhergesagt werden. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit wird gutachterlich im HNOFachgebiet mit 25 % angerechnet. Insbesondere die Schwindelsymptomatik beim Aufsetzen der Prothese lässt eine Lockerung der Stapediusfußplatte vermuten, sodass eine langfristige Abschätzung des vestibulären Systems nicht sicher prognostizierbar ist und sich eine Nachbegutachtung im Verlauf erforderlich macht.

Die durchgeführten Operationen erfolgten in unterschiedlichen Bundeswehrkrankenhäusern und durch wechselnde Operateure. Ein systematischer beziehungsweise Behandlungsfehler ist nicht zu erkennen. Zum heutigen Zeitpunkt sind nach sechs Eingriffen am linken Ohr und einer Operation rechts wieder Perforationen in beiden Trommelfellen vorhanden. Bezeichnend ist die im Verlauf beidseitig wechselnde Lokalisation der Re-Perforationen über alle Quadranten. Die durch die Druckwelle verursachten Einblutungen der Mittelohrschleimhaut, Zerstörungen der Gefäße des Trommelfells und die Bildung von Mikrothrombosen führen zu Atrophien undWundheilungsstörungen mit Narbenbildung und der Tendenz zu erneuten Trommelfellperforationen (1).

An diesem Fallbeispiel wird ersichtlich, dass nach einem Explosionstrauma neben den offenkundigen Verletzungen, wie zum Beispiel Trommelfelldefekte, auch die möglichen okkulten Schäden zu beachten sind (9). Dynamische Verläufe sind daher typisch. Diagnostik und Therapie, die in einem angemessenen Zeitrahmen durch den HNO-Facharzt erfolgen sollten, wirken sich, zeitgerecht durchgeführt, signifikant positiv auf den Heilungsverlauf und die Langzeiteffekte aus.

• Daher ist ein Therapiebeginn der Rheologie innerhalb von 72 Stunden anzustreben. Sowohl Explosions- als auch Knalltraumen sind als Notfall zu werten, die in der Behandlung keinen Aufschub zulassen (8).
• Die zurzeit wirksamste Therapie bei einem akuten Knall- und Lärmtrauma des Innenohres ist der Einsatz von HAES-, Dextran- oder Pentoxifyllin-Infusionen in Kombination mit Prednisolon in absteigender Dosierung und gegebenenfalls die hyperbare Oxygenierung (HBO). Ionotrope Substanzen, wie Lidocain intravenös, beeinflussen die Ionentransportprozesse der sensorischen Zellen positiv. Ein Abbruch der Infusionstherapie erfolgt nur dann vorzeitig, wenn 2 Tage audiometrisch eine Nulllinie (0 dB) ohne Tinnitus gemessen wird und der Patient asymptomatisch ist.
• Eine posttraumatische Lärmkarenz (für Impulslärm) von bis zu drei Monaten bessert die Prognose signifikant.
• Die HBO greift am Ende einer pathogenetischen Wirkungskette an, nämlich ausschließlich an der cochleären Hypoxie und ist deshalb nicht als Monotherapie geeignet. Nach primär erfolgloser Infusionstherapie kann sie als ergänzender Therapieschritt angesehen werden. Der Therapiebeginn wird innerhalb von 6 Monaten empfohlen. Zu beachten ist die erforderliche Tauchtauglichkeit der Patienten. Ebenso wird die HBO nicht flächendeckend angeboten, da spezielle Druckkammern erforderlich sind (7).
• Eine Schienung des zerstörten Trommelfells sollte innerhalb von 24 Stunden erfolgen. Die Heilungsprozesse im Bereich des geschädigten Mittelohres können kompliziert verlaufen. Eine zusätzliche Verletzung der Gehörknöchelchen in Form von Luxation sowie Fraktur sind möglich. Eine operative Sanierung im Rahmen einer Tympanoplastik Typ I ist in den meisten Fällen eines Explosionstraumas erforderlich. Die begleitende Verletzung der Gehörknöchelchenkette erfordert eineWiederherstellung mittels Einsatz von Prothesen (Tympanoplastik Typ III) (2).
• Eine mögliche Progredienz der Innenohrschwerhörigkeit ist im Verlauf durch geeignete audiometrische Messungen zu kontrollieren.
• Eine bleibende Hörstörung sollte mit Hörgeräten versorgt werden (3).

Literatur beim Verfasser

Datum: 22.03.2011

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2011/1