DIE ETABLIERUNG EINES EINSATZREGISTERS AUS UNFALLCHIRURGISCHER SICHT - ANFORDERUNGEN UND AKTUELLER STAND

Da der Bundeswehr ein solches Instrument für die Dokumentation und Evaluation der im Einsatz verletzten Soldaten fehlt, und diese Fähigkeitslücke identifiziert wurde, plant die Bundeswehr die Implementierung eines Einsatzregisters.

Die vorliegende Arbeit gibt einen kurzen historischen Überblick über die vorhandenen Register, nennt Vor- und Nachteile als Ergebnis einer Erprobung und beschreibt aus klinisch-wehrmedizinischer Sicht die Anforderungen und Fähigkeiten, die ein solches Einsatzregister erfüllen muss.
Hierbei sind unter anderem ein modularer Aufbau, die Möglichkeit zur Erfassung von Verlaufskontrollen, wie auch zur adäquaten Dokumentation von aktuell im Einsatz vorherrschenden Verletzungsmustern, wie der thermo-mechanischen Kombinationsverletzung, zu nennen.
Positiv bewertet wird der klar hervorzuhebende wissenschaftliche Nutzen für die aktuelle Versorgung der in den Bundeswehrkrankenhäusern therapierten Verletzten.
Abschließend wird der aktuelle Entwicklungsstand aufgezeigt und in einem Ausblick die mögliche weitere Vorgehensweise und der Verlauf der Implementierung des Einsatzregisters der Bundeswehr aus klinisch wehrmedizinischer Sicht beschrieben.
Schlüsselworte: Einsatzregister, Register, Trauma, Schuss, Explosion

Summary

Over the last 20 years medical registries gained more and more importance in the epi-demiological analysis of trauma patients as well as in quality control of medical treat-ment of trauma patients itself. Several medical trauma registries were established and developed with different aims and scopes worldwide. Until now the German Armed Forces do not use such a registry; this leads to a lack in capabilities for a scientific work up and statistical evaluation of clinical data of cases from current military missions. This deficit was identified and the implementation of a “German mission registry” was scheduled. This paper first gives a short historical overview on the development of trauma registries. It discusses advantages and disadvantages of the existing military trauma registries from a clinical and military medical perspective and identifies special needs and demands that the “German mission registry” should meet. The future registry requires a modular construction, the capability to document clinical follow-up examinations as well as to record and evaluate injury patterns characterizing current missions, like thermo-mechanical injuries in an asymmetric warfare. The benefit of scientific and epidemiologic data for evaluation of current therapies of these injuries in the German Military hospitals is clearly pointed out.

At the end of this paper the actual status of the “German mission registry” development is analysed and the possible proceedings for the implementation are described from a clinical perspective.
Keywords: mission registry, registry, trauma, gunshot, blast injury

Einleitung

Medizinische Register gewannen in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung, so dass sie als Qualitätswerkzeug, wie auch in der Versorgungsforschung unentbehrlich geworden sind. Neben Krebsregistern für die unterschiedlichsten Malignome und einem Reanimationsregister, wurden weltweit auch mehrere Traumaregister etabliert. Neben dem TARN^® (Trauma Audit & Research Network) - Register in Großbritannien, konnte auch das TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) in den letzten Jahren entscheidend zur Optimierung der Traumaversorgung in Europa beitragen [1 - 4]. Transatlantisch finden wir, neben dem zivilen Register (National Trauma Data Bank^®, NTDB)[5, 6], mit dem Joint Theatre Trauma Registry (JTTR) ein rein militärisches Register. Traumaregister werden nicht nur als Qualitätssicherungselement gebraucht, sie sind mittlerweile auch äußerst hilfreich in der Untersuchung von pathophysiologischen Zusammenhängen bei komplexen Traumata und in der Optimierung der Schwerstverletztenversorgung [7, 8]. In allen bestehenden zivilen Traumaregistern wird eine unterschiedliche Anzahl von Parametern erhoben, so z. B. im TraumaRegister DGU^® etwa 100. Auch die Einschlusskriterien und die Parameter unterscheiden sich zum Teil deutlich. In der NTDB^® der USA werden alle Verletzungen mit anschließender stationärer Behandlung erfasst, wohingegen das britische TARN^® und das deutsche TraumaRegister DGU^® auf die Schwerstverletztenversorgung ausgerichtet sind.

Tabelle 1: Der Arbeitskreis Einsatzregister

Dabei ist allen Registern gemein, dass, bis auf wenige Ausnahmen, kein Fokus auf spezielle Fragestellungen oder wehrmedizinisch relevante Verletzungsentititäten gelegt wird. So werden in keinem der vorhandenen Register die Besonderheiten der für den Militärchirurgen wichtigen Schuss- und Explosionsverletzungen berücksichtigt oder detailliert abfragt.
Festzuhalten bleibt weiterhin, dass diese Verletzungsmuster bei den gegenwärtig geführten Auseinandersetzungen unter den Bedingungen einer asymmetrischen Kriegsführung vorherrschen. Sie werden somit trotz ihrer Bedeutung und wehrmedizinischen Relevanz nur unzureichend dokumentiert. Diese Dokumentationslücke betrifft sowohl die präklinische Versorgung, als auch die weitere Therapie, die Repatriierung bis hin zur erfolgreichen Rehabilitation.
Insbesondere in den aktuellen NATO-Einsätzen, wie auch bei terroristischen Anschlägen gegen die Zivilbevölkerung, sind Explosionsverletzungen und die dadurch resultierenden thermomechanischen Kombinationsverletzungen die häufigste Verletzungsursache [9, 10]. Da kein vorhandenes Register diese katastrophen-, wie wehrmedizinisch relevanten Verletzungsentitäten ausreichend erfasst, und darüber hinaus in keinem der genannten Register die Möglichkeit für die Anlage eines Nachuntersuchungszeitraumes oder follow-up abgebildet ist, ergibt sich aus Sicht der Bundeswehr zwangsläufig die Notwendigkeit, ein Einsatzregister zu etablieren, welches diesen Anforderungen gerecht wird, um die beschriebene Fähigkeitslücke zu schließen.

Militärische Register

Vor dem Hintergrund der laufenden und stattgehabten Konflikte erfolgte erstmals durch die amerikanischen Streitkräfte mit dem „Joint Trauma System“ (JTS) und dem „Joint Theater Trauma Registry“ (JTTR U.S.) im Jahre 2002 die Implementierung eines reinen militärischen Registers unter Berücksichtigung dieser Besonderheiten mit dem Ziel, die Qualität der Versorgung dieser Verletzungsentitäten zu verbessern.
Im Laufe der Jahre erfolgte die stetige Weiterentwicklung zum Department of Defense Trauma Registry (DoDTR) mit der Schaffung weiterer Datenbanken hinsichtlich ver-schiedener Forschungs- bzw. Interessensschwerpunkte (z. B. Ophthalmology Registry, Acoustics Registry). Seit 2003 erfolgt mit dem „Joint Theater Trauma Registry“ (JTTR U.K.) eine strukturierte Datenerfassung auch durch die britischen Streitkräfte. Trotz der auffälligen Namensgleichheit handelt es sich um unterschiedliche nationale militärische Register. Bereits kurzfristig nach Evaluation der ersten Ergebnisse konnten anhand dieser Registerdaten durch das U.S.-Militär verbindliche „Clinical Practice Guidelines“ formuliert werden, die zur deutlichen Reduzierung der Morbidität und Mortalität auf dem Gefechtsfeld geführt haben. Die Analyse aus dem britischen Register konnte z. B. das Tourniquet durch den nachgewiesenen Überlebensvorteil als festen Bestandteil in der präklinischen Therapie bei massiv blutenden Extremitätenverletzungen etablieren [11].

Im Jahre 2008 wurde auf NATO-Ebene im Rahmen multinationaler Arbeitsgruppen die Schaffung eines NATO-Traumaregisters als unabdingbar bewertet. Als großer Vorteil eines multinationalen Registers wird die höhere Anzahl der dokumentierten Fälle gesehen, da dadurch eine deutlich gesteigerte Aussagekraft hinsichtlich der für die Streitkräfte speziellen Verletzungsentitäten erreicht werden kann [12].
Daher wurde in den vergangenen Jahren nach dem Vorbild bestehender Traumaregister, insbesondere in Anlehnung an das JTTR U.S., eine Software entwi-ckelt, um ein einheitliches System zur strukturierten medizinischen Datenerfassung der durch Kampfhandlungen verletzten Soldaten zu etablieren.
Im Rahmen des Entwicklungsprozesses erfolgte im Jahr 2013 die Validierung der NATO-Traumaregistersoftware Version 1.0 auf nationaler Ebene sowie im Jahr 2014 im Rahmen eines tri-nationalen Projektes (USA, Großbritannien und Deutschland). Aufgrund der im Rahmen der nationalen Validierung erhaltenen Erkenntnisse, erfolgte im März dieses Jahres bereits eine erste Parameterrevision.

Einsatzregister der Bundeswehr – Aktueller Stand

Parallel zu der oben genannten Entwicklung erfolgte über die letzten Jahre die Entwicklung eines Konzeptes für ein deutsches Einsatzregister im Rahmen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe, um eine zentrale, strukturierte, longitudinale und auswertbare Datenerfassung zu implementieren.
Die ursprüngliche Initiative hierzu ging aus den Bundeswehrkrankenhäusern (BwKrhs) in Koblenz und Ulm hervor und wurde dann, nachdem die wehrmedizinische Relevanz des Projektes deutlich geworden war, durch die Führung des Sanitätsdienstes aufgegriffen und gefördert. Der nachstehende Schaukasten nennt – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – die ständigen Mitglieder des Arbeitskreises Einsatzregister.

Der Erlass des Konzeptes „Sanitätsdienstliches Einsatzregister der Bundeswehr“ durch den Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, veröffentlicht im Februar 2012, trägt diesen Entwicklungen auf nationaler und internationaler Ebene Rechnung [13].
Orientiert an den in der Einleitung zusammengefassten Betrachtungen, den nachfolgend aufgeführten Zielen (Tabelle 2) und insbesondere unter der Forderung nach der Implementierung eines suffizienten Qualitätsmanagements der medizinischen Behandlung im Einsatz mit einer statistisch belastbaren wissenschaftlichen Analysemöglichkeit berücksichtigt das Einsatzregister nicht nur die Verletzten- und Verwundetenversorgung.

Um die Erfordernisse einer effizienten medizinischen Einsatzplanung mit optimaler Steuerung der personellen und materiellen Ressourcen zu berücksichtigen, ist das Ziel des Einsatzregisters der Bundeswehr, neben der Schwerstverletztenerfassung, auch die Dokumentation aller nicht physikalischen traumatischen Erkrankungen sowie aller Verletzungen unabhängig von der Verletzungsursache.
Unter Berücksichtigung der in Tabelle 2 dargestellten Grundvoraussetzungen, erfolgte eine Erarbeitung mehrerer Behandlungsdokumentationsbögen im Sinne eines modularen Systems, bei dem, neben der wissenschaftlichen und operativen Auswertbarkeit, besonderes Augenmerk auf die Vermeidung von Doppeldokumentationen gelegt wurde.

Die aktuell bestehenden Module sind in Tabelle 3 dargestellt und kurz erläutert. Die erfassten Parameter (s.o.) beinhalten, neben militärischen Spezifika, auch den Kerndatensatz des NATO- Traumaregisters, des TraumaRegisters DGU^® und des DIVI-Notaufnahmeprotokolls. Im Rahmen der Erprobung des parallel entwickelten NATO-Traumaregisters erfolgte 2014 erstmals der testweise Einsatz aller Module in Masar-e Sharif. Dieses modulare System erlaubt eine nicht zu unterschätzende Flexibilität, da es auch an zukünftige einsatzspezifische Erkrankungs- und Verletzungsursachen, respektive Szenarien, adaptierbar ist. Diese Eigenschaft ist gerade aus wehrmedizinischer Sicht unabdingbar, um frühzeitig auf besondere einsatzmedizinische Umstände reagieren zu können.
So erscheint aus (unfall-)chirurgischer Sicht die dezidierte Auswertung der für die aktuellen Einsätze typischen Schuss- und Explosionsverletzungen zwingend erforderlich. Hier sehen sich die unfallchirurgischen Abteilungen in der Bundeswehr durch die laufenden Operationen und humanitären Einsätze immer wieder mit der Behandlung dieser sehr speziellen Verletzungsmuster im In- und Ausland gefordert. Daraus ergibt sich zwangsläufig die Notwendigkeit der wissenschaftlichen Aufarbeitung dieser Fälle, um ggf. gegenüber Kostenträgern, dem Dienstherrn oder aber im Vergleich mit Patientenkohorten ziviler Versorgungseinrichtungen das eigene Vorgehen und die Qualität der Versorgung zu dokumentieren.

Die Parameterdefinition für ein zusätzliches Modul „Schussund Explosion“ ist bereits erfolgt und kann somit sofort integriert werden. Die Integration nicht nur in das Einsatzregister, sondern auch in eine bestehende zivile Traumadatenbank würde eine für die wissenschaftliche Analyse äußerst wünschenswerte Vergleichsgruppe hervorbringen. Die Erstellung weiterer Module zur Beantwortung von wehrmedizinischen Fragestellungen ist wünschenswert.

Ausblick

Die Möglichkeiten eines funktionierenden Einsatzregisters sind nicht nur aus epidemiologischer und klinischer Sicht vielfältig. Es ist im Wesentlichen Voraussetzung für die Entwicklung und Optimierung der für die Behandlung komplexer Einsatzverletzungen anzuwendenden Methoden und Verfahren.
Bereits heute stehen, z. B. mit dem „DigiPen“, Technologien zur Verfügung, die im Rahmen einer papiergestützten Dokumentation eine direkte Digitalisierung der Daten möglich machen. Diese Form der Datenerhebung, da „on-time“ und somit prospektiv, erhöht somit unweigerlich die Aussagekraft der gewonnen Informationen, was im Zeitalter der „evidence-based-medicine“ nicht genug betont werden kann.
Aufgrund des modularen Konzepts der Dokumentation und vor allem der Berücksichtigung aller zivilen Vorgaben („TraumaNetzwerk“, Zertifizierungsanforderungen, DIVI-Notaufnahmeprotokoll) und Qualitätsansprüche (TraumaRegisterQM), ist die Behandlungsdokumentation mit diesem System auch in den BwKrhs möglich. Eine Umstellung auf verschieden Dokumentationssysteme im Einsatz ist in Zukunft nicht erforderlich, was unweigerlich eine Dokumentations- und Datenqualitätssteigerung nach sich ziehen wird.
Idealerweise bietet sich zukünftig durch die Erfassung einer standardisierten Nachuntersuchung, z. B. mittels eines gesonderten Moduls, die geforderte Möglichkeit zur wissenschaftlichen Aufarbeitung spezieller einsatzrelevanter Traumata. Begünstigt wird dies durch die Tatsache, dass Soldaten nach der Verletzung und Erkrankung im „System“ bleiben und somit nicht im Rahmen des „follow-up“ verloren gehen.
An dieser Stelle wird somit durch die zeitnahe Etablierung eines Einsatzregisters unter Berücksichtigung der klinisch-wehrmedizinischen Notwendigkeiten eine bestehende Fähigkeitslücke geschlossen.

Zusammenfassung

Die Implementierung eines Einsatzregisters ist, dieser Argumentation folgend, nicht nur aus (unfall-)chirurgischer Sicht ein einzigartiges Werkzeug, das zur Optimierung der Versorgung der uns anvertrauten Soldaten beiträgt. Auch der militärischen Führung, wie der politischen Leitung bietet es die Möglichkeit, den gesamten Verlauf der Behandlung, von der Selbst- und Kameradenhilfe bis zur Rehabilitation im Heimatland, wissenschaftlich nachvollziehbar, z. B. auch unter ökonomischen Gesichtspunkten, aufzuarbeiten.
Es kann helfen, Bedarf und Inhalte der Ausbildung für unterschiedlichste Einsatzszenarien und Folgeeinsätze zu definieren (“Was muss gekonnt werden?“). Dies dient der Optimierung und Strukturierung der einsatzvorbereitenden Maßnahmen. Zudem wird es möglich sein, neben der Bewertung der personellen Ressourcen, eine differenzierte Steuerung der materiellen Ressourcen vorzunehmen.
Idealerweise sind in Zukunft Rückschlüsse auf die Versorgung penetrierender Traumata und Kombinationsverletzungen im Inland durch Transfer erhobener Ergebnisse aus wehrmedizinischen Untersuchungen auf der Basis dieser Daten möglich, was zu neuen Formen der zivil-militärischen Zusammenarbeit führen kann.

Literaturverzeichnis

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13. Helm M, Klinger, S., Hentsch, S., Bieler, D., Lampl, L., Kulla, M. Konzept für ein Einsatzregister des Sanitätsdienstes der Bundeswehr. Notfall und Rettungsmedizin 2012;15.

 

Datum: 12.03.2015