Grundlagen der medizinischen Ausstattung ­seegehender Einheiten

Ein Auto ohne Erste Hilfe Kasten? Das ist für uns heute in unserer zivilisierten Welt kaum mehr vorstellbar. Mit einer adäquaten Ausrüstung mit Arzneimitteln und Medizinprodukten wird den besonderen Bedingungen an Bord von Schiffen und Booten hinsichtlich der medizinischen Versorgung begegnet. Diese Ausrüstung ist grundsätzlich standardisiert und abhängig von Fahrtgebiet und Besatzungsstärke.

Internationale Grundlage für die medizinische Ausrüstung von Schiffen ist insbesondere der „International Medical Guide For Ships, 3rd edition, 2008“ mit dem „Quantification Addendum: International Medical Guide For Ships“ – beides Papiere der International Maritime Organisation (IMO), einer Organisation der Vereinten Nationen. Im ersten werden Anleitungen zur medizinischen Behandlung in See mit aufgeführten Arzneimitteln und Medizinprodukten gegeben, im zweiten die einzurüstenden Arzneimittel bezüglich der Fahrgebiete und Besatzungsstärke – unter Berücksichtigung und Aufführung der Vorgängerversion und nationaler britischer und australischer Empfehlungen – quantifiziert.

Zusätzlich ist international die Erste Hilfe bei Unfällen mit gefährlichen Stoffen in dem „Medical First Aid Guide for Use in Accidents Involving Dangerous Goods (MFAG)“ geregelt. Abweichend von der Form der Empfehlung in den genannten Regelungen ist die Ausstattung von Rettungsinseln in Form eines verbindlichen internationalen Abkommens, der „International Convention for the Safety of Life at Sea (SOLAS)“ festgelegt. Die NATO hat die internationalen Vorgaben zur medizinischen Ausstattung quasi wörtlich übernommen und ihrer Standardisierung hinzugefügt: „MINIMUM REQUIREMENTS FOR EMERGENCY MEDICAL SUPPLIES ON BOARD SHIPS“ sind in der Allied Medical Publication AMedP-1.9 und „MINIMUM ESSENTIAL MEDICAL AND SURVIVAL EQUIPMENT FOR LIFE RAFTS INCLUDING GUIDELlNES FOR SURVIVAL AT SEA“ in der AMedP-1.2 zu finden.

Auch in Deutschland wurden die internationalen Richtlinien in deutsches Recht umgesetzt. Auf Grundlage des Seearbeitsgesetzes wird der Inhalt der Schiffsapotheke durch den „Ausschuss für die medizinische Ausstattung in der Seeschifffahrt“ festgelegt und ist für alle deutschflaggigen Handelsschiffe bindend. „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“ lautet der Leitsatz des Ausschusses auf einem Flyer des Bundesministeriums für Verkehr und digitale Infrastruktur, welches die Mitglieder des Ausschusses für jeweils drei Jahre benennt. Über die internationalen Richtlinien hinaus, wo nur Schiffe ohne Arzt betrachtet werden, werden in der „Bekanntmachung des Standes der medizinischen Anforderungen in der Seeschifffahrt“, die im Bundesanzeiger veröffentlicht wird, auch der Inhalt einer Notfalltasche mit optionalem Arztmodul und ein Schiffsarztverzeichnis mit der medizinischen Ausrüstung für Schiffe mit Arzt spezifiziert.

Für deutsche Behördenschiffe und Kriegs- und Hilfsschiffe gelten die genannten nationalen Regelungen für die medizinische Ausrüstung von Kauffahrteischiffen grundsätzlich nicht. Aufgrund fehlender eigener Vorschriften kommen sie jedoch trotzdem zur Anwendung. Beispielsweise ist beim Ausstellen der „Sicherheitstechnische Bescheinigung“ im Rahmen der Arbeitssicherheitsbesichtigung insbesondere die Zuordnung von Fahrtgebiet und einzurüstendem Verzeichnis vor dem Hintergrund anderslautender NATO Vorgaben, die nur vertragsrechtlichen Charakter haben, ein steter Diskussionspunkt zwischen Aufsichtsbehörde, vorgesetzten Dienststellen der Marine und Kapitänen, die ihr Patent erhalten wollen.

Das Fahrtgebiet der Einheit ist ein wichtiges Kriterium für die Entscheidung über die für notwendig gehaltene Qualität und Quantität der medizinischen Ausrüstung. Das deutsche Recht unterscheidet hier für Kauffahrteischiffe drei Fahrtgebiete: Weltweite Fahrt, Europäische Fahrt sowie Nationale und küstennahe Fahrt. Für Fischereifahrzeuge gibt es eine ähnliche Einteilung. Die standardisierten, auf das Fahrtgebiet abgestimmten Ausrüstungslisten, in der Bekanntmachung „Verzeichnisse“ genannt, unterteilen sich in die Verzeichnisse A (Weltweite Fahrt), B (Europäische Fahrt) und C (Nationale und küstennahe Fahrt).

In der IMO Empfehlung finden sich die Buchstaben wieder, die dort „Kategorien“ mit entsprechender Fahrtgebietsdefinitionen zugeordnet sind. Hinsichtlich der Zuordnung Fahrtgebiet/Verzeichnis weicht die NATO ein wenig ab und nutzt zusätzlich die Bedrohungslage der Operation als Kriterium für die Ausstattungshöhe. Insbesondere die „Europäische Fahrt“ gemäß deutschem Recht wird in der NATO zu „Operationen im NATO Gebiet“ (= Mittelmeer und nordatlantisches Gebiet nördlich des Wendekreises des Krebses inklusive Nord- und Ostsee) ausgeweitet.

Deutschflaggige Handelsschiffe mit einer Fahrtdauer von mehr als drei Tagen und mit 100 oder mehr Personen an Bord sind nach deutschem Recht mit einem Schiffarzt und entsprechend mit der medizinischen Ausrüstung „Schiffsarztverzeichnis + Notfalltasche mit Arztmodul“ auszustatten. Hier erscheinen zwei weitere Kriterien des Ausrüstungsumfangs: die Personenzahl und die Fahrtdauer. Das Kriterium Personenzahl kommt im deutschen Recht in der Unterteilung der einzelnen Verzeichnisse in zwei Untergruppen (1 und 2) zum Tragen. Die Fahrtdauer ist bereits grundsätzlich im Fahrtgebiet integriert und zusätzlich in Sonderfällen geregelt. Eine Sonderrolle wird in Bezug auf die medizinische Ausrüstung zum Beispiel Schleppschiffen im Hafenbereich (Hafenschleppern) und Einmannfahrzeugen (auch Fischerei) zuteil: hier reicht der bekannte Betriebsverbandkasten nach DIN 13169.

Medizinische Probleme auf See mehrere Stunden lang – bis zum ersten Arztkontakt – zu beherrschen: diesen hohen Anspruch muss Erste Hilfe an Bord erfüllen und entsprechend ist die Ausrüstung zu gestalten. In der „Bekanntmachung des Standes der medizinischen Anforderungen in der Seeschifffahrt“ werden 27 verschiedene Anwendungsgebiete, beginnend mit den im Textkasten 1 exemplarisch aufgelisteten, dabei berücksichtigt.

Zusätzlich sind auf Kriegs- und Hilfsschiffen der Streitkräfte die militärischen Herausforderungen (beispielsweise Gefechtsverletzungen und Massenanfall von Verletzten) diesbezüglich zu beachten. Im Betriebsverbandkasten nach DIN 13169 sind bekanntlich keine Arzneimittel vorhanden. Auch die Persönliche Sanitätsausstattung (Verbandpäckchen, Tourniquet, Rettungsdecke, Handschuhe, Beatmungstuch) jedes Besatzungsmitgliedes an Bord militärisch besetzter Einheiten, die im Vergleich zur Ausstattung des Einsatzersthelfers A deutlich abgespeckt ist, enthält keine Arzneimittel. Dies ist dem Umstand geschuldet, dass die Wege an Bord relativ kurz sind und Material aufgrund der Berücksichtigung in nachfolgenden bordeigenen Versorgungsebenen nicht „am Mann“ getragen werden muss.

Erste Hilfe Schränke, die auf Kriegs- und Hilfsschiffen gleichmäßig im Schiff verteilt sind, ergänzen hierbei die Persönliche Sanitätsausstattung und repräsentieren dazu eine Art Betriebsverbandkasten mit maritimer und militärischer Prägung (unter anderem Lederfingerlinge, Augenspüllösung, Tourniquet, Quick Clot) – immer noch ohne Arzneimittel. Im kleinsten Verzeichnis C1 für die Nationale und küstennahe Fahrt mit zwei bis 99 Personen an Bord, eingerüstet beispielsweise auf Hilfsschiffen wie Hafenschleppern und Entsorgungsbooten, sind dann aber bereits einige Arzneimittel berücksichtigt, wenn auch nicht alle 27 Anwendungsgebiete der Bekanntmachung abgedeckt werden: Zwei Medikamente zur Erweiterung der Herzkranzgefäße (Isosorbitdinitrat und Glyceroltrinitrat), Mittel zur Ruhigstellung des Darmes bei akutem Durchfall (Loperamid), ein Präparat gegen leichte Schmerzen und Fieber (Acetylsalicylsäure), Arzneimittel gegen mäßige bis starke Schmerzen (Tramadol) und ein Medikament gegen Seekrankheit (Dimenhydrinat) seien hier nur beispielhaft genannt. Der maritim bedingte zeitliche Verzug bis zum ersten Arztkontakt macht es erforderlich Notfallmedikamente in den „Verbandkasten See“ zu integrieren, um Folgeschäden und unnötiges Leiden zu vermeiden. Ebenso ist die Ausstattung mit Medizinprodukten an die maritime Umgebung angepasst und alles zusammen findet trotz der qualitativen Ergänzungen zum Beispiel in einem kleinen, verschraubbaren, wasserdichten Eimer Platz. Die „mittlere Ausstattung“ – das Verzeichnis B – für das Fahrtgebiet Europäische Fahrt deckt dann bereits alle Anwendungsgebiete, mit Ausnahme „Malaria“ ab. 

Für die Weltweite Fahrt (Verzeichnis A) oder das Schiffsarztverzeichnis, beide bauen auf das Verzeichnis B auf, werden dann noch gegebenenfalls Mengen erhöht oder zusätzliche Artikel zur Abdeckung der jeweiligen Anwendungsgebiete ergänzt. Alle Medizinprodukte der Verzeichnisse sind dabei nach und im jeweiligen Anwendungsgebiet stringent durchnummeriert. Die normale rechtlich vorgeschriebene Kennzeichnung der Arzneimittel und Medizinprodukte ist für die Verwendung an Bord um diese laufende Nummer der Verzeichnisse zu ergänzen. Dies vereinfacht insbesondere die im Regelfall auf zivil besetzten Einheiten stattfindende Anwendung durch Laien – auch im Rahmen unterstützender funkärztlicher Beratung – und erhöht wesentlich die Übersichtlichkeit der medizinischen Ausstattung, wie auch der ab Verzeichnis B vorgeschriebene standardisierte Apothekerschrank. Diese spezielle Nummerierung findet sich in internationalen Vorgaben der IMO, wie auch der NATO, wo zum Beispiel die Arzneimittel nach Wirkstoff alphabetisch gelistet sind, nicht.

Neben andersartiger Nummerierung und ungeregeltem Schiffarztverzeichnis bieten die internationalen Vorschriften noch weitere Besonderheiten. Die Anwendung von Ondansetron gegen Erbrechen bei Seekrankheit entspricht beispielsweise nicht der Indikation gemäß Zulassung in Deutschland und damit einem „off-lable-use“. Mit Azithromycin, Ceftriaxone und Cetirizine in der IMO/NATO-Arzneimittelliste macht diese einen grundsätzlich modernen Eindruck. Die Aufführung von 1 kg Honig jedoch – zur Behandlung von Brandverletzungen – erscheint dagegen nicht mehr unbedingt zeitgemäß zu sein. Gemäß der bereits erwähnten AMedP-1.9 sind in der Medikamentenliste zur Category A (auch bei high risk operations) 15 Ampullen Ceftriaxon 1g für jeweils zehn Besatzungsangehörige einzurüsten. 

Hierbei handelt es sich jedoch nicht um eine NATO-eigene Bevorratung von im Hinblick auf die antibiotische Behandlung gefechtstypischer Verletzungen notwendigen Arzneimitteln, sondern um die Abschrift der IMO Medikamentenliste, die insbesondere Schiffe mit geringer Besatzungsstärke und ohne Arzt auf weltweiter Fahrt berücksichtigt. Eine weitere Herausforderung in der Umsetzung sind Definitionen von Arzneimitteln über ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System), wie sie in internationalen Abkommen angewandt werden. Für Rettungsflöße und -boote ist demnach ein „seasickness kit“ einzurüsten in dem neben Spuckbeuteln „anti-seasickness medicine – sufficient for 48 h for each person (ATC-A04A)“ enthalten sein soll. Die Bezeichnung A04A, in der ATC definiert als „Antiemetika und Mittel gegen Übelkeit“, umfaßt die Untergruppen Serotonin-5HT3-Rezeptorantagonisten, Antihistaminika, andere Antiemetika, Homöopathische und anthroposophische Antiemetika sowie pflanzliche Antiemetika mit der Aufführung der diversen Wirkstoffe und entspricht in der Form grundsätzlich der bekannten „Roten Liste“. Vor dem Hintergrund der Vielzahl der auf dieser Basis einrüstbaren antiemetischen Mittel ist die Aussage „ausgerüstet nach SOLAS“ insofern durchaus variabel.

Bei so viel Gestaltungsspielraum und zu berücksichtigenden Vorschriften, neben zusätzlichen Anforderungen beispielsweise durch den Gefechtsdienst, gleicht die Standardisierung der medizinischen Ausstattung von Kriegs- und Hilfsschiffen der Deutschen Marine grundsätzlich einem Zusammenfügen aller guten Elemente, einschließlich der standardisierten Unterbringung an Bord in geeigneten Behältnissen. Zivil besetzte Hilfsschiffe der Marine ohne Arzt werden dabei nach den nationalen Vorgaben für Handelsschiffe, soweit möglich angepasst an das Versorgungssystem in der Bundeswehr in Form von Sätzen und Artikeln mit Versorgungsnummern, ausgestattet, auch um im Bedarfsfall die Dienste des nationalen funkärztlichen Beratungsdienstes Cuxhaven nutzen zu können. Auf Kriegsschiffen werden die schon erwähnten Elemente der Persönlichen Sanitätsausstattung und Erste Hilfe Schränke durch eine medizinische Grundbeladung, die sich auch grundsätzlich an den nationalen Vorgaben für Handelsschiffe ausrichtet und Schiffe mit und ohne Arzt unterscheidet, ergänzt. 

Dabei ist von großem Vorteil, dass durch den genannten Ausschuss für die medizinische Ausstattung in der Seeschifffahrt eine, auch für Behördenschiffe nutzbare und immer aktuelle Standardisierung eines „Verbandskastens, Schiff“ festgelegt wurde und wird. Für einen Massenanfall von Verletzten, der Behandlung gefechtstypischer Verletzungen oder zum Betrieb einer Druckkammer wird diese Grundbeladung noch durch spezielle Ausrüstungspakete, sogenannte „Gefechtssätze“ beziehungsweise den „Druckkammersatz“ aufgestockt. Die Grundbeladung, ergänzt um die jeweiligen Ausrüstungspakete, stellt, wie auch im Straßenverkehr der Verbandkasten, die standardisierte und aktualisierte Minimalausrüstung der seegehenden Einheiten der Marine mit Arzneimitteln und Medizinprodukten dar.