ENTSCHEIDUNGSUNTERSTÜTZUNG UND CONTROLLING IM SSYSTEMVERBUND DER BUNDESWEHRKRANKENHÄUSER

Die Führungsunterstützung durch Controllingstrukturen und -verfahren bei der Steuerung und Lenkung komplexer Wirtschaftsbetriebe und Produktionsvorgänge ist in Deutschland langjährig etabliert und wird auch durch deutsche Krankenhäuser umfangreich genutzt.Schon die Analyse und Bewertung regelhaft erhobener klinischer Leistungsdaten und Ergebnisse der wirtschaftlichen Betriebsführung ermöglichen die Erstellung eines aussagefähigen Lagebildes, das zur Führung eines Krankenhausbetriebes durch die Geschäftsführung genutzt werden kann. Auch bei der Führung und Weiterentwicklung der Bundeswehrkrankenhäuser werden die Ergebnisse der klinischen Leistungserbringung genutzt, um notwendige Entscheidungen zu rationalisieren und transparent zu gestalten. Die Einführung eines neuen Klinisch-Medizinischen-Systems in die Bundeswehrkrankenhäuser und die ebenengerechte Verfügbarkeit der Daten und Analyseergebnisse werden zur Entscheidungsunterstützung und Rationalitätsfindung der jeweiligen Führungsebene beitragen.

Schlagworte: Bundeswehrkrankenhäuser, Systemverbund, Wirtschaftlichkeit, Controlling, Führungsunterstützung, Leis­tungsdaten.

Summary

Within the frame of the ongoing restructuring process of the Bundeswehr a new understanding for the mechanisms and the logic of governance was developed. One of the most significant challenges of prospective controlling will be the adequate management support following the principles of outcome and cost effectiveness. The utilization of controlling processes and methods to maintain and guide complex economic units and manufacturing processes has a long-term tradition in Germany and is also substantially deployed by German hospitals. Particularly, the analysis and assessment of regularly surveyed data concerning clinical performance and results of economic processes provide an insight into the operational sequences of a hospital and enables the management to react adequately. The management of the hospitals owned by the German armed forces is using as well the results of performance rating with reference to the provision of clinical services to rationalize mandatory decisions and the achievement of transparency. The implementation of a new and seminal information system within the military hospitals and of the adequate availability of data and results of analysis will enhance substantially the objectiveness and effectiveness of the respective decision levels.

Keywords: military hospital, cost effectiveness, controlling, management support, performance data.

Einleitung

Mit Schreiben vom 22.03.2011 hat der Bundesminister der Verteidigung im Rahmen der Strukturreform angewiesen, eine Anpassung des Aufgabenspektrums der Bundeswehr und daraus abgeleitet des Fähigkeitsprofils der Bundeswehr vorzunehmen (1). Mit der Zusammenführung, Begleitung und Steuerung der Ergebnisse der angewiesenen Einzelprojekte wurde der Leiter des Arbeitsstabes Strukturreform (ASR) beauftragt (2).
Aus diesen Vorgängen sind unter anderem zwei grundlegende Sachverhalte zu erkennen:

1. Der Bundesminister der Verteidigung hat einen notwendigen Anpassungsbedarf der Struktur und der Fähigkeiten der Bundeswehr erkannt.
2. Er hat eine Struktur geschaffen, die die Ergebnisse der einzelnen Arbeitsgruppen zur angestrebten Veränderung dieses komplexen Systems steuern und koordinieren soll.

Der Minister hat sich somit, zur Unterstützung seiner Aufgaben, selbst eines Elementes zur Steuerung, Koordination und zur Erfüllung notwendiger Informationssaufgaben bedient.
Darüber hinaus wurde im Rahmen der Strukturreform der Bundeswehr unter anderem ein Einzelprojekt beauftragt, um notwendige Maßnahmen im Bereich der „Steuerung und des Controllings der Bundeswehr“ zu untersuchen und vorzuschlagen. Wesentliche Ziele dieser Projektgruppe waren unter anderem die Entwicklung beziehungsweise Erarbeitung eines gemeinsamen Steuerungsverständnisses, einer gemeinsamen Steuerungslogik und eines Ziel- und Kennzahlensystems für das BMVg und die Bundeswehr (3). Mit dem Masterplan Controlling (Abb. 1) wurden die Arbeitsergebnisse dieser Projektgruppe vorgelegt. In diesem Grundsatzpapier wird ein neues Steuerungsverständnis definiert, das im Geschäftsbereich des BMVg insbesondere eine Steuerung nach Wirkung und Wirtschaftlichkeit ermöglichen soll. Als führendes Rationalitätsprinzip soll das Denken vom Einsatz her die Steuerung der Gesamtorganisation unterstützen, in der das militärische Handeln sich unter effizienter Erstellung von Leistungen und Ergebnissen noch stärker an den priorisierten Zielen ausrichtet (4). Effiziente und effektive Nutzung von Res­sourcen soll angesichts zunehmend knapper werdender finanzieller Rahmenbedingungen dazu beitragen, die politischen Vorgaben und Aufträge zu erfüllen. Das neue Controlling in der Bundeswehr unterstützt die Führungskraft ebenengerecht, um gestellte Ziele zu erreichen und dafür die verfügbaren Ressourcen effizient einzusetzen. Hierbei kann Controlling, insbesondere in einem komplexen Umfeld, durch die vorhandene Methoden- und Verfahrenskompetenz seinen größten Nutzen entfalten. Dies bedeutet, dass die Streitkräfte und somit auch der Sanitätsdienst der Bundeswehr mit seinen Krankenhäusern sich dieser Entwicklung anschließen müssen und durch geeignete Strukturen und Prozesse die angewiesenen Methoden und Verfahren zu unterstützen haben.
Die Aufgaben des Controllings innerhalb einer Organisation sind vielschichtiger Art und beschränken sich nicht auf Gewinnen und Bewerten von Daten und Kennzahlen. Wesentliche Aufgaben eines Controllings bestehen ebenfalls darin, Betriebsabläufe und Prozesse zu koordinieren und zu steuern sowie Planungs- und Informationsaufgaben zu erfüllen (5). Nach Horváth (6) ist Controlling „dasjenige Subsystem der Führung, das Planung und Kontrolle sowie Informationsversorgung ergebniszielorientiert koordiniert und so die Adaption und Koordination des Gesamtsystems unterstützt. Controlling stellt damit eine Unterstützung der Führung dar“.
Die Verbreitung von Controlling in Deutschland beginnt in den 50er Jahren zuerst in Großunternehmen. Mittlerweile sind in über 70 % aller deutschen Unternehmen Controlling-Stellen vorgesehen (7). Auch von deutschen Krankenhäusern wird diese Art der Informationsversorgung der Krankenhausleitung durch das Controlling häufig genutzt, um mit Hilfe von Kennzahlen das wirtschaftliche Geschehen in ihrer Institution zu messen und zu bewerten. Über 80 % der befragten Geschäftsführer lenken ihr Krankenhaus mit Finanzkennzahlen, wobei auf der Fachabteilungsebene verstärkt Qualitätskennzahlen eingesetzt werden (8). Ist in großen Krankenhäusern die Berichterstattung durch das Controlling gut an die Bedürfnisse der Adressaten angepasst, so sieht das Bild in kleineren Krankenhäusern deutlich anders aus. Insgesamt ist jedoch die Zahl der Controller in Krankenhäusern als zu gering zu bewerten, denn aktuell sind bei gut rund der Hälfte der deutschen Krankenhäuser weniger als 0,5 % der Mitarbeiter im Controlling tätig. Strukturell wird hierbei in den deutschen Krankenhäusern in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft häufig zwischen kaufmännischem und medizinischem Controlling unterschieden, wobei private Klinikträger eher einen Verbund beider Controllingsysteme favorisieren (9).

Entwicklungen und Tendenzen im Bereich ziviler Krankenhäuser

Insbesondere im Bereich der westlichen Länder macht der zunehmende Wirtschaftlichkeitsdruck, verbunden mit Maßnahmen zur Kosteneinsparung im Bereich der Gesundheitsversorgung, zunehmende Rationierungen in der Versorgung notwendig. Exklusion von Leistungen durch die Kostenträger ist heutzutage eine normative Realität vieler Industrienationen (10). Deutschland stellt hierbei keine Ausnahme mehr dar. Gedeckelte Erlösbudgets für Krankenhäuser sind bereits langjährig etablierte Verfahren der Kostenbegrenzung im deutschen Gesundheitssystem. Deutsche Krankenhäuser sehen sich daher in der Notwendigkeit, die jeweilige aktuelle Erlössituation zu bewerten und zielgerichtet Maßnahmen zur strategischen Ausrichtung, unter anderem auf der Grundlage wirtschaftlicher Kennzahlen, zu treffen, um mögliche Effizienz- und Kosteneinsparpotenziale erkennen und generieren zu können. Die Krankenhäuser bedienen sich hierzu zunehmend der systematischen Analyse und Auswertung von Kennzahlen aus dem betriebswirtschaftlichen und medizinischen Bereich. Insbesondere Krankenhäuser mit einer Größe im Bereich von 300 bis 599 Betten und Häuser der Maximal- und Zentralversorgung nutzen hierbei regelhaft Kennzahlen aus dem Bereich der betriebswirtschaftlichen Unternehmensführung, der kaufmännischen und der medizinischen Risikoberichterstattung sowie medizinisch relevante Kennzahlen (11). Nicht selten wird hierbei die Geschäftsführung und Klinikleitung bei der operativen und strategischen Entscheidungsfindung durch individualisierte Berichte und ein regelhaftes Management-Cockpit, in dem auf den Nutzer zugeschnittene Kennzahlen und Berichte aggregiert und präsentiert werden, unterstützt. Neben der Analyse und Bewertung der finanziellen Situation des Hauses sowie der klinischen Leis­tungsentwicklung werden dabei auch weitere Analysemöglichkeiten wie zum Beispiel eine dynamische Einweiseranalyse zur Entscheidungsunterstützung genutzt (12). Dazu bietet der für alle Krankenhäuser, die dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen, gesetzlich vorgeschriebene sogenannte §-21-Datensatz eine vorzügliche Möglichkeit, ihr medizinisches Leistungsgeschehen zu analysieren und hieraus entstehende Kennzahlen und Berichte für ihre strategische und operative Ausrichtung zu nutzen (13). Dies reicht bis zur systematischen Analyse des umgebenden Marktgeschehens auf der Basis geocodierter Merkmalsauswertung des §-21-Datensatzes, um die strategische Ausrichtung auf Fachabteilungs- und Leitungsebene zu unterstützen (14).

Die Bedeutung von Leistungsdaten und Kennzahlen für zivile Krankenhäuser

Nach Ansicht von Pfeuffer, Wrobel, Becker et al. (15) sind „…Daten zunächst nur Gebilde aus geordneten Zeichen oder Funktionen. Erst durch die Interpretation von Experten werden sie zu Informationen, aus denen sich Handlungserfordernisse ableiten lassen.“. Eine Möglichkeit der Nutzung von regelhaft erhobenen Daten aus dem klinischen Bereich ist die Analyse des eigenen §-21-Datensatzes zur Bewertung des medizinischen Leistungsgeschehens. Die betriebswirtschaftlichen Kenngrößen liegen in der Regel ebenfalls bei der jeweiligen Geschäftsführung vor und ermöglichen eine Aus- und Bewertung der kaufmännischen Aspekte des Klinikbetriebes. Über die Bewertung der eigenen Daten hinaus wird durch viele Krankenhäuser ebenfalls die Möglichkeit eines Benchmarkings mit vergleichbaren Häusern, zum Beispiel innerhalb eines Konzernverbundes oder im Vergleich zu Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), genutzt (Abb. 2). Die somit gewonnenen Erkenntnisse lassen Rückschlüsse auf die medizinische Leistungserbringung und die ökonomische Situation des jeweiligen Hauses zu und werden sowohl durch die Geschäftsführung als auch auf der Ebene der Fachabteilungen zu Steuerungszwecken genutzt. Eine besondere Situation ergibt sich bei den InEK-Kalkulationshäusern, die aufgrund der besonderen betriebswirtschaftlichen Anforderungen, bereits sehr häufig weitreichende Controllingsysteme in den Bereichen der Kosten- und Ergebnisanalyse etabliert haben (16). Ein weiteres Einsatzgebiet von Controllingsystemen und Datenanalysen in deutschen Krankenhäusern ist die Nutzung zur Steuerung von Anreizsystemen. Bereits 77,3 % der Krankenhäuser mit einer Größe über 600 Betten nutzen Ergebnisse periodisierter Controllingberichte zur Anreizsteuerung und innerhalb dieser Gruppe ist dieser Einsatz bei Krankenhäusern in privater Trägerschaft (72,2 %) besonders verbreitet (17).

Entscheidungsunterstützung im Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser

Entsprechend des Masterplans Controlling ist es Aufgabe des neuen Controllings, in der Bundeswehr ebenengerecht die jeweilige Führung bei der Zielerreichung zu unterstützen und insbesondere durch vorhandene Methoden- und Verfahrenskompetenz notwendige Entscheidungen rational vorzubereiten und zu unterstützen. Dies gilt auch für den Sanitätsdienst der Bundeswehr und den Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs), der das Bundeswehrzentralkrankenhaus und vier weitere Bundeswehrkrankenhäuser umfasst. Kommende organisatorische Entscheidungen zur fachlichen Ausrichtung und Struktur der Bundeswehrkrankenhäuser werfen bereits heute ihren Schatten voraus. Es gilt hierbei, unter Nutzung valider Daten und Erkenntnisse, die vorhandenen begrenzten Ressourcen entsprechend zu verteilen, um eine möglichst optimale Nutzung und Steuerung des Systemverbundes unter den vorgegebenen Aspekten von Wirkung und Wirtschaftlichkeit zu erreichen.
Im Rahmen der Entwicklung des Zielsystems des Inspekteurs des Sanitätsdienstes der Bundeswehr wurden bereits fünf Handlungsfelder definiert, die als Beitrag zum Zielsystem der Leitung und der Abteilungen des BMVg zu werten sind. Zur weiteren Operationalisierung des Zielsystems ist es erforderlich, Kennzahlen und sogenannte KPI (Key Performance Indicators) zu entwickeln, die die Möglichkeit eröffnen, die Zielerreichung zu messen, zu dokumentieren und zu bewerten. Anhand der Feststellung des Zielerreichungsgrades über geeignete Kennzahlen oder KPI ergibt sich die Möglichkeit, notwendigen Steuerungsbedarf zu erkennen und hierzu absehbar benötigte Führungsentscheidungen zu rationalisieren und zu unterstützen.
Voraussetzung für eine solche Steuerungs- und Entscheidungsunterstützung aller Führungsebenen ist untere anderem die Verfügbarkeit von validierten Daten zur Leistungserbringung und zur Nutzung der bereitgestellten Ressourcen in den BwKrhs (Abb. 3). Bereits die Auswertung der Daten aus der stationären Behandlung der BwKrhs über eine Zeitreihenanalyse der verfügbaren §-21-Datensätze lässt eine Bewertung des Leis­tungsgeschehens und der jeweiligen Tendenzen bis auf die Ebene der Fachabteilungen zu. Die weiterführende Analyse der häufigsten DRG und Prozeduren der einzelnen Leistungsbereiche eröffnet den Blick auf das detaillierte Leistungsgeschehen in den einzelnen Subsegmenten der BwKrhs und unterstützt die Bewertung des gesamten Leistungsabbildes eines Hauses. Der hausübergreifende Vergleich von Standardkennzahlen, die auch im zivilen Krankenhausbereich üblich sind (zum Beispiel Fallzahl, Case-Mix, Case-Mix-Index, etc.) gibt einen Überblick über die individuelle Leistungsfähigkeit der jeweiligen Häuser und ermöglicht eine Einschätzung des Leistungsbildes im Sys­temverbund. Vergleiche ausgewählter Kennzahlen der BwKrhs mit korrespondierenden Kennzahlen ziviler Krankenhäuser oder Institutionen (zum Beispiel InEK, Statistisches Bundesamt, etc.) ergeben eine Abschätzung der eigenen klinischen Leis­tungserstellung im Vergleich mit zivilen Standards und Ergebnissen.
Zurzeit nicht einheitlich oder systemweit verfügbar sind valide Kennzahlen oder KPI aus den nicht-stationären Leistungssegmenten oder aus dem Bereich der Notfallaufnahmen und Aufnahmestationen. Teilweise wurden Leistungsdaten nach unterschiedlichen Katalogen erhoben und anhand unterschiedlich vereinbarter oder priorisierter Regelungen erfasst und dokumentiert. Hierdurch ist eine vergleichende Betrachtung und Analyse der erhobenen Daten und Mengen nicht immer möglich. Dies ist umso bedauerlicher, da die BwKrhs insbesondere im Bereich der Notfallversorgung in den letzten Jahren einen erheblichen Leistungszuwachs erzielt und in Verbindung mit dem zum Teil selbst betriebenen Rettungsmitteln einen starken Anteil am regionalen Marktgeschehen erobert haben. Dies trägt deutlich zur überdurchschnittlichen Reputation der Häuser und zur Behauptung der regionalen Marktposition bei.
Ebenso wenig verfügbar sind aussagekräftige und valide Standardkennzahlen aus dem Bereich der wirtschaftlichen Betriebsführung und der Finanzsituation der Bundeswehrkrankenhäuser, (zum Beispiel Cash flow, Return on Investment (ROI), etc.). Dieser Umstand ist dem System der kameralistischen Haushaltsführung und dem Verzicht auf eine Betriebsführung und Rechnungslegung nach kaufmännischen Grundsätzen geschuldet.
Die verfügbaren Daten und Kennzahlen aus der stationären Versorgung ergeben aber schon ein recht deutliches Bild der klinischen Leistungsfähigkeit der BwKrhs (Abb. 4).
Die Zeitreihenanalyse liefert zusätzlich Hinweise auf bestehende Trends und Tendenzen. Nach Meinung der Autoren wäre es sinnvoll und zielführend, ebenfalls weitere valide Daten aus dem oben genannten nicht-stationären oder dem betriebswirtschaftlichen Bereich verfügbar zu haben, jedoch ist mit den vorhandenen Daten bereits eine weitreichende Unterstützung der notwendigen Entscheidungen möglich und auch zielführend. Sowohl für die Planungen zur künftigen Binnenstruktur der Bundeswehrkrankenhäuser als auch für die Allokation der verfügbaren Ressourcen (insbesondere medizinisches Fachpersonal) werden die Analysen und Auswertungen der vorhandenen Leistungsdaten die anstehenden Entscheidungsprozesse optimieren und rationalisieren. Die Unterstützung der operativen Steuerung der Bundeswehrkrankenhäuser, durch die Vorgabe von Leistungsschwerpunkten und Leistungsmengen oder durch die Unterstützung der Schwerpunktsetzung, wird ebenfalls anhand der etablierten Auswertung der vorhandenen Daten und Kennzahlenvergleiche vereinfacht und objektiviert.
Im Vergleich mit den zivilen Krankenhäusern in Deutschland ist die Verfügbarkeit valider Daten und Kennzahlen noch für einzelne Leistungsbereiche der BwKrhs eingeschränkt. Es muss jedoch festgestellt werden, dass eine systematische Unterstützung der Führungskräfte bei der Entscheidungsfindung und Steuerung im Bereich des Systemverbundes Bundeswehrkrankenhäuser bereits etabliert ist und auch zukünftig genutzt werden wird. Alle BwKrhs haben schon heutzutage die Möglichkeit, auf ein etabliertes Berichtswesen und Reporting zuzugreifen. Die Analyse und Auswertung der verfügbaren Daten auf den unterschiedlichen Führungsebenen ist ebenfalls ein eingeführtes und genutztes Verfahren. Ziel der künftigen Entwicklung des Medizincontrollings der Abteilung C des Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr ist es, auf dem etablierten Sachstand aufzubauen, die Verfügbarkeit von Kennzahlen und Daten aus weiteren Krankenhausbereichen zu ermöglichen und zu standardisieren. Damit können das Leistungsgeschehen und der Ressourcenverzehr im Systemverbund transparent dargestellt und somit künftig notwendige Führungsentscheidungen noch objektiver und zielgerechter vorzubereitet und unterstützt werden. Nur durch eine rationale und transparente Analyse und Bewertung der Leistungserbringung und des hierzu notwendigen Aufwandes wird sich die durch die Vorgabe des Bundesministers der Verteidigung notwendige Steuerung des Systemverbundes nach Wirkung und Wirtschaftlichkeit umsetzen lassen. Dies wird den Sanitätsdienst befähigen, den geforderten Teilbeitrag zur Zielerreichung der Streitkräfte zu erbringen und somit zum Gelingen der Aufgabenerfüllung der Bundeswehr beizutragen.

Ausblick und Schlussfolgerungen

Die Einführung der Zwischenlösung zum Klinisch-Medizinischen-System (ZL-KMS) Nexus^© wird, bei Erreichen der vollen Funktionsfähigkeit, die Transparenz der Leistungserbringung der Bundeswehrkrankenhäuser deutlich erhöhen. Die einheitliche und krankenhausübergreifende Erfassung der Leistungen in den nicht stationären Leistungsbereichen anhand geltender Regelwerke und Kataloge wird im finalen Rollout umgesetzt sein, ebenso wie ein standardisiertes Controlling- und Berichtswesen für die verschiedenen Führungsebenen und Interessenten (Abb. 5). Die zeitgerechte Verfügbarkeit und Validität dieser Daten wird die operative und strategische Führung und Steuerung der Bundeswehrkrankenhäuser auf der Grundlage objektivierter Daten und Kennzahlen transparenter und rationaler gestalten und die Möglichkeiten zur differenzierten Ressourcenallokation, entsprechend den vorgegebenen Zielen, ermöglichen und bei Bedarf notwendige Beiträge und Kennzahlen für das neue Zielsystem und Berichtswesen der Leitung beitragen.

Literatur

1. BMVg – Bundesminister der Verteidigung – vom 22.03.2011.
2. BMVg – Staatssekretär Beemelmans – vom 10.06.2011.
3. BMVg – Abteilungsleiter Haushalt – vom 01.07.2011.
4. BMVg – Abteilungsleiter Haushalt – Masterplan Controlling (Stand 11.07.2012): 4 – 7.
5. Controlling – Aufgaben und Funktionen. In: Wikipedia: www.wikipedia.org/wiki/Controlling
6. Horváth P: Controlling. München: Vahlen 2012; 129 ff.
7. Küpper H-U: Controlling. Düsseldorf: Schäffer-Poeschel 2008; 3 ff.
8. Oswald J, Zapp W, Haarbeck A: Kennzahlen-Cockpit für die Geschäftsführung. KU GesMgt 2010; 5: 52 – 54.
9. Editorial Krankenhaus-Controlling. Das Krankenhaus 2013; 1: 60.
10. Dargel M, Krämer N: Wertorientiertes Krankenhausmanagement. KU GesMgt 2010; 11: 20 – 22.
11. Editorial Krankenhaus-Controlling. Das Krankenhaus 2013; 1: 62.
12. Lieberwirt T, Simmank D: Management-Cockpit und Deckungsbeitragsrechnung. Das Krankenhaus 2012; 7: 701.
13. Gumbrich G, Schmaus M, Zepezauer S: Fit for Future. Das Krankenhaus 2011; 6: 571.
14. Stibbe S, Güsgen J, Dierkes A, Tilgen M: Geocodierung als Instrument zur Marktanalyse. KU GesMgt 2011; 1: 30 – 31.
15. Pfeuffer B, Wrobel C, Becker A, Beck U: Zahlen und Sinn. KU GesMgt – Special Controlling 2011; 3: 12.
16. Crasselt N, Heitmann C, Maier B: Controlling im deutschen Krankenhaussektor. Münster: zeb.de/healthcare 2012; 21 – 22.
17. Crasselt N, Heitmann C, Maier B: Controlling im deutschen Krankenhaussektor. Düsseldorf: www.zeb.de/healthcare 2012; 20.

Datum: 06.05.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/4