Bundeswehrkrankenhäuser im Spannungsfeld zwischen Auftrag und Ressourcen

Gesundheitsentwicklung in Deutschland

Seit 1977 werden durch die gesundheitspolitische Gesetzgebung zunehmend marktwirtschaftliche Elemente in etablierte Strukturen des Gesundheitssystems eingebaut. Eine Vielzahl konsekutiv aufeinander aufbauender Gesetze (Tab. 1) fördert die Qualität und Wirtschaftlichkeit im deutschen Gesundheitswesen mittels mehr Wettbewerb unter Ärzten, Krankenkassen und Krankenhausträgern.

Tab. 1: Gesundheitspolitische Gesetze seit 1977

Aktuelle Gesetzesänderungen, wie das GKVWettbewerbsstärkungsgesetz, beschleunigen die Weiterentwicklung ziviler Versorgungsstrukturen und zwingen den Akteuren des Gesundheitsmarktes ökonomisch ausgerichtete Handlungsoptionen auf. Um den Spagat zwischen Kostendruck, kostenneutrale Erlösoptimierung, Qualität der medizinischen Versorgung und den dazu erforderlichen Ressourceneinsatz zu meistern, setzen zivile Krankenhausträger folgende Instrumente ein:

• Umwandlung der Trägerschaft in eine GmbH.
• Aufbau zentral logistischer Bereiche mit strategischem Einkauf.
• Auslagerung nicht-medizinischer Dienstleistungen (Facility Management).
• Senkung der Personalkosten.
• Effizienzsteigerung interner Abläufe mit evidenzbasierten clinical pathways.
• Vernetzung ambulanter und stationärer Leistungsbereiche.
• Interdisziplinäre Schwerpunktbildung.
• Netzwerkbildung mit anderen Leistungsanbietern.
• Direktverträge mit Kostenträgern (Integrierte Versorgung).

Auswirkung der Gesundheitsreform auf Bundeswehrkrankenhäuser

Mit Transformation der Bundeswehr zur Einsatzarmee hat sich auch konsequenter Weise der Auftrag der Bundeswehrkrankenhäuser gewandelt. Die am Einsatzauftrag ausgerichteten Bundeswehrkrankenhäuser benötigen als Basis zur Auftragserfüllung eine ausreichend hohe Fallzahl ziviler Patienten mit einsatzrelevanten Fallschweren und werden somit zu dauerhaften Mitbewerbern um Zivilpatienten auf dem Gesundheitsmarkt.
In der Summe der Aufträge der Bundeswehrkrankenhäuser findet sich an erster Stelle der Einsatzauftrag. Hochqualifiziertes medizinisches Fachpersonal muss unter gleichzeitiger In-übunghaltung jederzeit für Auslandseinsätze bereit gehalten werden. Der Einsatzauftrag beinhaltet auch die definitive Weiterund Endversorgung von im Einsatz erkrankten oder verletzten Soldaten. Die zivilen Fallzahlen in Verbindung mit den Fallschweren wirken sich somit auf die Erfüllung des Einsatzauftrages eines Bundeswehrkrankenhauses aus.
An zweiter Stelle steht im Grundbetrieb die stationäre und ambulante Versorgung eigener Soldaten nach dem Stand von Wissenschaft und Technik unter Berücksichtigung der Vorgaben der zivilrechtlichen Gesetzgebung. An dritter Stelle stehen die Aus-, Fort -und Weiterbildung medizinischen Fachpersonals nach den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Hierbei sind personenbezogene Ermächtigungen zur Weiterbildung an Fallzahl, Fallschwere, Organisationsstruktur, Infrastruktur und auch kurativ erbrachte Mindestmengen gebunden. Auch die Erfüllung dieses Auftrages ist an eine hohe Zahl von behandelten Zivilpatienten gebunden.
Mittlerweile liegt der Anteil der Zivilpatienten am stationären Gesamtpatientengut der Bundeswehrkrankenhäuser zwischen 50 % - 70 % (Abb. 1).

Abb. 1: Anteil Zivilpatienten an stationärer Gesamtfallzahl 2006/2007.

Die vertragliche Einbindung von bundeswehreigenen Krankenhausbetten in Bettenbedarfspläne einzelner Bundesländer ist einer der strategischen Wege, der auch in Zukunft den Bundeswehrkrankenhäusern als Mitbewerber auf dem zivilen Gesundheitsmarkt die erforderliche hohe Zahl an zivilen Patienten sichern wird.
Der Einsatzauftrag der Bundeswehrkrankenhäuser und die damit verbundene neue Rolle als Mitbewerber auf dem zivilen Gesundheitsmarkt um Zivilpatienten wirkt sich auch auf das bisherige Ressourcenmanagement der Bundeswehrkrankenhäuser aus. Management der im System der kameralistischen Finanzierung zur Verfügung gestellten Ressourcen erfordert eine Anpassung an die neue Rolle der Bundeswehrkrankenhäuser als Mitbewerber des zivilen Gesundheitsmarktes und eine Adaptation der zivilen Ansätze an die spezifischen Bedingungen eines Bundeswehrkrankenhauses.
Der dazu erforderliche Ansatz beinhaltet aus gemeinsamer Sicht des Krankenhausapothekers, Klinikarztes und Medizincontrollers neue betriebswirtschaftliche Ansätze bezüglich Beschaffungsmanagement, Budgetverantwortung und Umsetzung klinischer Pfade.

Beschaffungsmanagement

Mit Blick auf Fallpauschalen nach G-DRG und klinischen Behandlungspfaden ist davon auszugehen, dass sich auch in Bundeswehrkrantätsdienstlicher Logistik unter Berücksichtigung ökonomischer und wirtschaftlicher Aspekte ein grundlegender Wandel von Arbeitsweisen und Managementverständnis vollziehen wird. Aus Sicht des Krankenhausapothekers eines Bundeswehrkrankenhauses ist dabei zu fordern, dass dieser Veränderungsprozess nicht auf die rein betriebswirtschaftlichen Funktionen eines Krankenhauses beschränkt bleibt, sondern auch ärztliche und pflegerische Tätigkeiten einbezogen werden. Dies hat zur Folge, dass sich die Beschaffung von Sachmitteln vom preis- und konditionsorientierten Einkauf hin zur Beschaffung von Problemlösungen entwickeln muss. Es gilt, Produkte, Organisationsprozesse und Verfahrenstechniken zu standardisieren, um Ziele der Qualitätssicherung und Kostensenkung patientengerecht miteinander zu verbinden. Ein erster Ansatz, Beschaffungskosten für Sachmittel zu senken, ist die Verlagerung des operativen hin zum strategischen Einkauf. Belastbare Daten zu erzielten Einsparergebnissen liegen bislang allerdings nicht vor.
In diesem Zusammenhang werden derzeit sog. „Cost-Sharing-Initiativen“ und vermeintlich innovative Vetragsformen wie „Risk-Sharing- Verträge“ kontrovers diskutiert. Es geht dabei um eine Art „Geld-zurück-Garantie“ beim Auftreten von Therapieversagern. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens derselben und das damit verbundene finanzielle Risiko sind der Pharmaindustrie aufgrund der jeweiligen Zulassungsstudien bekannt und in sofern kalkulierbar. Im Grunde genommen geht es der Industrie darum, i.d.R. innovative Arzneimittel am Markt zu platzieren und über Deutschland als Referenzland europaweit die Preisfestsetzung zu beeinflussen. Kosten- Nutzen-Aspekte werden dabei außer Acht gelassen und die Pharmaindustrie erhält über jeden „Abrechnungsfall“ zusätzliche Daten, die andernfalls über kostenintensive Studien oder Anwendungsbeobachtungen ermittelt werden müssten. Ein echtes Einsparpotential für Krankenhäuser ist mit dem Abschluss derartiger Verträge nicht zu erwarten.

Erhebung und Interpretation von Kennzahlen

Basis für jedwede Bewertung der seitens eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung erbrachten medizinischen Leistung ist entweder der Gesamt-Casemix des Krankenhauses oder der Casemix der Abteilung. Diese Daten werden seitens des Controllings ermittelt. Eine Gegenüberstellung mit den verbrauchten Sachkosten, welche seitens der Apotheke bereitgestellt werden, lässt darauf aufbauend Aussagen über den tatsächlichen Beitrag einer Fachabteilung zum Gesamterlös des jeweiligen Krankenhauses zu.
Im Sinne einer Vergleichbarkeit der Beiträge zur Erlössituation müssen die ermittelten Daten zusätzlich auf eine einheitliche Kenngröße umgerechnet werden. Je nach Fragestellung kann dies bspw. die Anzahl der behandelten Patienten im Betrachtungszeitraum oder die Zahl der betriebenen Betten sein.

Abb. 2: Casemix-Punkte in Relation zu verbrauchten Sachkosten unter Berücksichtigung der Bettenzahl.

In der Grafik (Abb. 2) symbolisiert die Größe der jeweiligen Kreise die Bettenzahl und es ist leicht ersichtlich, dass bei annähernd gleicher Bettenzahl die Abteilung A im direkten Vergleich zur Abteilung B mit lediglich ca. einem Drittel der Sachkosten (1,6 Mio € vers. 5,0 Mio €) ca. 70% (3.500 vers. 5.000) der Casemix-Punkte erbringt. A ist damit wirtschaftlicher als B. Es stellt sich in dem betrachteten Fall mithin die konkrete Frage, ob es mit Blick auf die Erlössituation des Krankenhauses sinnvoll ist oder sein könnte, die Bettenzahl der Abteilung A zu Lasten der Abteilung B zu erhöhen. Der Einfachheit halber wurde in diesem Beispiel davon ausgegangen, dass die Personal- und Betriebskosten der Abteilungen identisch sind. Ansonsten wäre eine zusätzliche Gewichtung vorzunehmen.

Die Ermittlung von Verbrauch resp. Kosten bestimmter Arzneimittel oder Arzneimittelgruppen, wie sie im Bereich der zentralen Beschaffung durchgeführt und für eine weitere Planung von Beschaffungsmaßnahmen zugrunde gelegt werden, ist ohne die Heranziehung zusätzlicher Kennzahlen aus pharmakoökonomischer Sicht wenig hilfreich. Die Aussagekraft von Verbrauchsdaten für Antibiotika bspw. kann dadurch verbessert werden, dass im Sinne von Vergleichbarkeit sowohl die Art der Dosierung als auch die Anzahl der Pflegetage als Bezugsgröße für weitere Interpretationen herangezogen wird:

• DDD (defined daily dose - gem. WHO) / Anzahl Pflegetage.
• RDD (recommended daily dose - gem. Herstellerangabe) / Anzahl Pflegetage.
• PDD (prescribed daily dose - gem. ärztl. Verordnung) / Anzahl Pflegetage.

Berücksichtigt man zusätzlich die durchschnittliche Verweildauer, lassen sich Aussagen über die Effizienz der Antibiose machen; berücksichtigt man den jeweiligen Stationstyp, erhält man Aussagen zur nosokomialen Situation desselben; und in der Differenzierung der Verbrauche unter den Aspekten „hospital aquired“ (HA) und „community aquired“ (CA) spiegelt sich die Qualität des Aufnahmescreenings wieder.
Je größer der Detaillierungsgrad solcher Erhebungen ist, um so genauer können Ziele und Handlungsoptionen definiert werden, deren Erreichungsgrad idealer Weise in Form von Balanced Score Cards fortgeschrieben und überwacht wird.

Budgetierung

Alle Bundeswehrkrankenhäuser sind mit Blick auf die Kosten für Arzneimittel und Medizinprodukte derzeit im Einzelplan 14 Verteidigungshaushalt bei Kap./Tit 1403 / 514 12 BA 003 budgetiert. Dabei handelt es sich um Haushaltsmittel, die für die dezentrale Beschaffung von Arzneimitteln und Medizinprodukten bereitgestellt werden. Die krankenhausinterne Verteilung auf die einzelnen Kostenstellen im Sinne von Abteilungsbudgets findet im Bundeswehrzentralkrankenhaus im Einvernehmen zwischen Apotheke und Controlling auf Basis von Verbrauchsprognosen und deren Interpretation in Form polynomischer Regressionskurven statt (Abb. 3).

Abb. 3: Verbrauchsprognose mittels polynamischer Trendkurve.

In der Grafik wird eine solche Kurve für eine nicht näher genannte Beispielkostenstelle dargestellt. Der 2008 auf Basis der Monate Januar bis Mai hochgerechnete Jahresverbrauch (←) unterscheidet sich dabei nur marginal von der errechneten Prognose, wodurch die Effizienz dieses Verfahrens nachhaltig belegt wird.

Zusammenfassung

Zivile Kliniken und Bundeswehrkrankenhäuser müssen sich in vielerlei Hinsicht den im Fluss befindlichen Anforderungen und Restriktionen des Gesundheitsmarktes stellen. Die gesundheitspolitische Gesetzgebung wirkt sich unmittelbar auch auf die Bundeswehrkrankenhäuser in deren Rolle als Mitbewerber um Zivilpatienten auf einem von ökonomischem Denken, Kostendruck, Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb geprägten Gesundheitsmarkt aus.
Bundeswehrkrankenhäuser werden zukünftig zunehmend auf dem Gesundheitsmarkt auch als Leistungsanbieter auftreten müssen, unter Hervorhebung der eigenen, qualitativ hochwertigen und für die Kostenträger kostengünstigeren Leistungen.
Das Spannungsfeld zwischen Auftragserfüllung der Bundeswehrkrankenhäuser mit der Konsequenz, am Gesundheitsmarkt als Mitbewerber aufzutreten, erfordert ein weiterentwickeltes Managementverständnis bei der Führung von Bundeswehrkrankenhäusern. Die Einführung von Abteilungsbudgets für Arzneimittel und Medizinprodukte und die neue Aufgabe des Apothekers als Pharmakoökonom und wirtschaftlicher Berater der Abteilungsleiter in enger fachbereichsübergreifender Abstimmung mit dem Controlling sind erste Schritte auf dem Weg zum ressourcenoptimierten Wandel der Bundeswehrkrankenhäuser.

Datum: 01.10.2008

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2008/3