Abschluss einer Periode

Vorbemerkungen

Am 20. Dezember 2001 hatte der Sicherheitsrat der Vereinten Nationen die Resolution 1 386 erlassen. Damit war die Grundlage für die „International Security Assistance Force“ (ISAF) in Afghanistan gelegt, die sich in den folgenden 13 Jahren als prägend für die Bundeswehr und den Sanitätsdienst der Bundeswehr herausstellen sollte. Der formulierte Auftrag lautete, die Unterstützung der gewählten Regierung Afghanistans zur Herstellung und Aufrechterhaltung eines sicheren Umfelds in Afghanistan sicherzustellen. Es handelte sich mithin um einen Einsatz entsprechend Kapitel VII der Charta der Vereinten Nationen vom 26. Juni 1954^[1]. Die ISAF-Truppe spielte ab diesem Zeitpunkt eine entscheidende Rolle in Afghanistan und deren Kommandeure übernahmen eine wesentliche politische Funktion. Diese durch die internationale Gemeinschaft übernommene Sicherheitsverantwortung wurde erst wieder am 18. Juni 2013 in einem feierlichen Appell an die afghanische Regierung zurückgegeben. Der Auftrag von ISAF endete dann endgültig am 31. Dezember 2014 mit dem Übergang in die Nachfolgemission „Resolute Support Mission“, die sich durch geänderte Aufgaben und erheblich reduzierten Personalumfang auszeichnet.

ISAF wurde von Beginn ihres Bestehens im Jahre 2001 an von dem bekannten Hauptquartier (HQ) im Zentrum der Stadt Kabul geführt. Das Mandat war aber zunächst auf einen engen Bereich um die Hauptstadt begrenzt. Während damals zu Beginn der Mission die Führung zwischen den NATO-Alliierten wechselte (nach Großbritannien und Türkei u. a. zwei Kontingente unter deutscher Führung), übernahmen mit der Ausdehnung in das ganze Land ab 2004 und der späteren Eingliederung wesentlicher Teile der US-amerikanischen „Enduring Freedom“ die Vereinigten Staaten von Amerika dauerhaft das Kommando. Bereits von Beginn an war dem Stab HQ ISAF entsprechend der gültigen NATO Doktrin ein Leitender Sanitätsstabsoffizier, der so genannte Medical Advisor, zugeordnet. Dessen Aufgaben umfassten als „Chief JMed“ einerseits die Leitung der medizinischen Abteilung im Stab des HQ ISAF, als „Theatre Medical Director“ die fachdienstliche Führung des gesamten Sanitätsdienstes der Mission und als „Medical Advisor“ die persönliche Beratung des jeweiligen Kommandeurs. Während bei der ursprünglichen Beschränkung auf den Großraum Kabul nach verschiedenen anderen internationalen Lösungen Deutschland und die Niederlande sich als Dienstposteninhaber abwechselten, erhoben bei der landesweit erweiterten Mission schon bald andere Nationen den Anspruch auf diesen Dienstposten. Dies galt insbesondere nach der Anhebung der Dotierung von Oberstarzt auf Generalarzt, die im Jahre 2008 vom damaligen SHAPE Medical Advisor initiiert worden war. Zunächst konnten sich dabei die Vereinigten Staaten von Amerika, Großbritannien und Kanada bei der Dienstpostenbesetzung durchsetzen. Ab November 2012 war es gelungen, mit Generalarzt Dr. Brandenstein erstmals einen deutscher Sanitätsgeneral als obersten Sanitätsoffizier bei ISAF zu platzieren. Ihm konnte im November 2013 der Autor dieses Artikels auf dem Dienstposten nachfolgen.

Rahmenbedingungen

Das Hauptquartier der Mission ISAF befand sich weiterhin im Zentrum der Stadt Kabul in absoluter Nähe zum Präsidentenpalast und der Ministerien. Im Zentrum der Liegenschaft stand mit dem „Yellow Building“ der einzige gemauerte Festbau, der bereits in der Vergangenheit oft als öffentlichkeitswirksame Kulisse für Erklärungen und Festakte gedient hat.

Das Hauptquartier selbst hatte aber im Lauf der 13 Jahren von ISAF eine erhebliche Entwicklung genommen. Aus eigener Vorverwendung war noch bekannt, wie im Jahre 2004 und 2005 die Abgrenzung nach außen in einer lediglich mannshohen einfachen Mauer und einem Maschendrahtzaun bestand. Der Verkehr floss an drei der vier Seiten des Hauptquartiers vorbei. Die Einlasskontrollen waren nach heutigen Maßstäben eher als großzügig zu bezeichnen. Interessant war dabei festzustellen, dass das jeweilige Verhalten im Lager wie auch die Betreuungs- und Sporteinrichtungen sich in raschem Wechsel an die nationalen Gepflogenheiten der Führungsnation angepasst haben.

Vor dem Hintergrund der ab dem Jahre 2008 deutlich zunehmenden Bedrohungslage und Anschläge war es erforderlich, die bisher eher beschauliche Absicherung gegen eine 4 Meter hohe Stahlbetonwand mit Wachtürmen und doppelten Stahlschiebetüren an Ein- und Ausgang zu ersetzen. Die Sporteinrichtungen wurden ausgebaut und in ein festes Gebäude verlegt; die ehemals nach französischem Vorbild geführten Betreuungseinrichtungen hatten recht schnell die „Null Alkohol Regel“ der amerikanischen Streitkräfte übernommen. Besonders ins Auge stechend war dann zuletzt die drangvolle Enge in dem Hauptquartier, das von ehemals 600 Unterzubringenden auf 2 500 „Einwohner“ angewachsen war, was sich insbesondere auch darin zeigte, das alle ehemaligen Freiräume im Lager aufgebraucht waren. Hintergrund dazu war die im Rahmen des Rückbaus permanent voranschreitende Schließung anderer Liegenschaften und der, zumindest aus Sicht des Autors, ungeregelte Zuzug in das Hauptquartier. Bei dieser insgesamt bestehenden Enge war jedoch die stets freundliche und heitere Grundstimmung eine der Voraussetzungen für ein sachgerechtes und entspanntes Arbeiten. Die individuelle Unterbringung und die Verpflegung mussten als ausgesprochen gut bezeichnet werden; insbesondere das reichhaltige amerikanische Frühstücksangebot mit facettenreichen Eierspeisen konnte überzeugen.

Aufgabenstellung

Die Aufgabenstellung des Medical Advisors im Hauptquartier ISAF befand sich in der oben dargestellten fordernden Dreiteilung und war gleichzeitig an den absehbaren Übergang in die kommende Mission „Resolute Support“ (RSM) anzupassen. Zunächst einmal war im Rahmen der Stabsarbeit eine permanente Zuarbeit an den stellvertretenden Chef des Stabes für Unterstützung (DCOS Support), den deutschen Generalmajor Reinhard Wolski, notwendig, der aufbauorganisatorisch dem „Medical Advisor“ in seiner Stabsfunktion als „Chief JMed“ vorgesetzt war. Hier, auf der Ebene Unterstützung, waren Logistik, Personal, Pioniere, die Überwachung des technischen Abkommens (MTA) mit der afghanischen Seite und der Sanitätsdienst zusammengefasst. Hervorzuheben war das von Vertrauen und Wertschätzung des Sanitätsdienstes geprägte Verhältnis, das eine sehr eigenständige und auch effektive Aufgabengestaltung ermöglichte. Hiermit hatte sich dann auch die in der Vergangenheit lange diskutierte Frage beantwortet, inwiefern ein Medical Advisor in eine Stabsfunktion eingegliedert werden sollte. Aus eigener Sicht ist dies besonders aus Gründen der Informationskette sinnvoll, erfordert aber Verständnis und Willen von beiden Seiten. Dem Medical Advisor selbst war ein kleiner Stab zugeteilt, der sich aus einem britischen Stellvertreter bzw. einer Stellvertreterin, einem französischen und einem deutschen Mitarbeiter wie auch mehreren amerikanischen Fachkräften zusammensetzte. Mit diesem kleinen Stabsanteil war nicht nur die Arbeit im Stab selbst, sondern vor allem das eigenständige fachdienstliche Wirken als Medical Advisor und Berater der afghanischen Seite nach außen zu bewerkstelligen.

Es war eine Besonderheit dieser Mission im Übergang von einem Sicherungs- und Kampfauftrag hin zu einer ausschließlichen Ausbildungsmission, dass die Aufgaben sowohl noch wesentliche Teilbereiche des ursprünglichen Ansatzes von ISAF, wie aber auch bereits die neuen Aufgaben von RSM beinhalteten:

• Zunächst einmal war es die originärste und über die Gesamtdauer der Mission hinweg auch sinnstiftende Hauptaufgabe aller Einsätze, die optimale medizinische und sanitätsdienstliche Versorgung der eigenen Truppenteile sicherzustellen. Diese Aufgabe, die aus dem Hauptquartier ISAF heraus geleitet, aber in ihrer Durchführungsverantwortung dem operativen Hauptquartier IJC („ISAF Joint Command“) am Flughafen Kabul zugeordnet war, beschäftigte sich mit Koordination und Führung des alliierten Sanitätsdienstes einschließlich des bereichsübergreifenden ­MedEvac. Der im IJC Zuständige war stets ein US - Sanitätsoffizier, der gleichzeitig als nationaler US - Berater dem Kommandeur ISAF in dessen Funktion als Kommandeur aller US - Truppen zur Verfügung stand. Hierdurch ergaben sich durchaus spannende Abhängigkeiten. In diesem Zusammenhang war es die Aufgabe des Medical Advisors / Theatre Medical Director am Hauptquartier ISAF, den Sanitätsdienst mit entsprechenden Regelungen und Vorgaben im Sinne der Internationalen SOP’s (Standard Operations Procedures) zu führen. Deren Durchführung und das entsprechende Feedback im Rahmen von Erkenntnissen aus der Mission waren dann in Besprechungen und durch Meldungen des unterstellten Bereichs (einziger Ansprechpartner hierzu: IJC) zu generieren. Die leitenden Sanitätsoffiziere der fünf Regionen, Ost, Süd, Südwest, West und Nord unterstanden dann fachdienstlich dem oben genannten Sanitätsstabsoffizier am IJC. Neben der „Elektronik“ war dabei die direkte Kommunikation aller betroffenen Mitarbeiter auf jeweils themenbezogenen Versammlungen und Konferenzen das wesentliche Führungselement. Dies diente auch der persönlichen Kenntnis und dem Verständnis.
• In diesem Zusammenhang bleibt anzumerken, dass das Kommando IJC zur Zeit der größten Truppenstärke und stärksten Kampfhandlungen im Oktober 2009 aufgestellt wurde, um dem Hauptquartier ISAF die Möglichkeit zu gewähren, sich auf die politische Wiederaufbauarbeit zu konzentrieren. Es wurde sinnvollerweise 2014 wieder aufgelöst und mit verbleibenden Aufgaben in das Hauptquartier ISAF zurückgegliedert.
• Neben dieser nominellen Hauptaufgabe hat es sich vor allem seit der Entscheidung, die Stärke der internationalen Unterstützungs- und Schutztruppe ISAF zurückzunehmen und den Sicherheitsauftrag an die afghanischen Streitkräfte zu übergeben, als weitere vordringliche Aufgabe entwickelt, die Führungskräfte der afghanischen Streitkräfte wie auch der afghanischen Nationalpolizei hinsichtlich des Aufbaus eines eigenen Sanitätsdienstes zu beraten. Auch wenn dabei einige Hürden übersprungen werden mussten und vor allem Nachhaltigkeit gefragt war, entwickelten sich diese Kontakte ausgesprochen erfolgreich und produktiv. Dies führte auf der Zeitachse zu einer ständig wachsenden Effektivität einer eigenen afghanischen sanitätsdienstlichen Versorgung. Während auch hier die Gesamtverantwortung für die fachdienstliche Beratung in der Hand des ISAF Medical Advisors lag, bestand über lange Zeit ein eigenes NATO Kommando (NATO Afghan Training Mission - NTMA ) mit der Aufgabe, im Detail die Umsetzung der gemeinsamen Beschlüsse und Vorgehensweisen zu überwachen und die afghanischen Dienstposteninhaber aller betroffenen Ebenen bei der täglichen Arbeit zu beraten. Es war deshalb von ausschlaggebender Bedeutung, mit allen Angehörigen dieses Kommandostabes ein intensives und vertrauensvolles Zusammenarbeitsverhältnis zu pflegen. Auch hier bleibt festzustellen, dass die in der Masse US-amerikanischen Mitarbeiter sowohl im Soldatenstatus als auch als Zivilisten mit großem Interesse und Begeisterung ihre jeweilige Arbeit verfolgt haben.
• Die Übergangsphase auf eine künftige ausschließlich afghanische Verantwortung brachte eine weitere besondere Aufgabe mit sich: Bei dem bestehenden relativen Vakuum an Fachexpertise war der Sanitätsdienst bei ISAF auch nachgefragt, beratend an der Weiterentwicklung eines staatlichen zivilen afghanischen Gesundheitswesen mitzuwirken. Gerade diese Tätigkeit eröffnete ausgesprochen interessante Einblicke in die Struktur, die Möglichkeiten und die Denkweisen afghanischer Meinungsführer und Eliten.

Sanitätsdienstliche Führung und Unterstützung der ISAF Truppen

Die Hauptaufgabe des Medical Advisors am Hauptquartier ISAF im Sinne der sanitätsdienstlichen Versorgung der ISAF Soldaten war im engsten Sinne mit der Truppenstärke von ISAF und der Gefechtsintensität verbunden. Es war bereits mit Amtsantritt in Kabul abzusehen, dass die kontinuierlich bis 2012 auf zuletzt 130 000 Soldaten angestiegene Truppenstärke von ISAF einen dramatischen Rückgang erleben muss, um die für RSM vorgesehene Stärke von 12 000 Soldaten zu Beginn des Jahres 2015 zu erreichen. Am 18. Juni 2013 hatten der damalige ISAF Kommandeur, General Dunfort, und der damalige afghanische Präsident Karzai in Anwesenheit des NATO Generalsekretärs einvernehmlich die komplette Übernahme der Verantwortung in Afghanistan durch die afghanischen Sicherheitskräfte erklärt. Die ISAF Schutztruppe wechselte daraufhin in die Rolle des Beraters und zunächst noch Unterstützers. Dieser Prozess hatte bereits mit der Londoner Sicherheitskonferenz vom Juli 2010 seinen Ausgangspunkt genommen und darauf folgend sukzessive Distrikte und Provinzen in die alleinige afghanische Zuständigkeit überwiesen. Hand in Hand mit diesem Prozess ging ein deutlicher Rückgang der Verwundetenzahlen der ISAF Truppen einher, was konsequenterweise auch die Behandlungszahlen und -notwendigkeiten reduziert hat. Die ISAF Truppe selbst befand sich mithin zum Zeit des Dienstantritt in Kabul in einem kontinuierlichen Abbauprozess der durch klare Zahlenvorgaben aus den Vereinigten Staaten von Amerika fixiert worden war. Im Ergebnis waren mit dem Rückzug der ISAF Truppe aus der Fläche bereits viele Ebene 1 Einrichtungen aufgelöst bzw. zurückverlegt. Die Ebene 2 und 3 Einrichtungen waren zunächst jedoch noch nahezu unverändert in Betrieb, da sie an genau den zentralen Standorten lagen, die die zurückgehende Truppe zunächst aufgenommen hatten und für die weitere Rückverlegung von Bedeutung waren. Standortschließungen waren für die Dauer des Einsatzes in Afghanistan an der Tagesordnung. Insgesamt hatte dann aber die Zahl der chirurgischen Einrichtungen der Ebene 2 oder 3 von Beginn bis zum Ende des Einsatzes des Autors in Afghanistan von zunächst 36 auf zuletzt 9 abgenommen. Mit diesem Rückbau ging auch eine deutliche Reduzierung des verfügbaren Verwundetenlufttransportraums einher. Dies war insofern von Bedeutung, als nach einer klaren Vorgabe aus dem amerikanischen Verteidigungsministerium jeder verwundete Soldat der internationalen Schutztruppe innerhalb einer Stunde eine chirurgische Einrichtung zu erreichen hatte. Mit dieser Vorgabe wurden die aktuellen Weisungen der NATO, die seit dem Jahre 2007 lediglich eine zweistündige Frist vorgesehen haben, deutlich übertroffen. Gleichzeitig war damit aber auch eine Einschränkung der operativen Möglichkeiten der Truppenführer verbunden. Diese Diskussion wurde interessanterweise im Herbst 2013 mit im Grunde verkehrten Vorzeichen geführt. Während der Sanitätsdienst darauf bestehen wollte, seine eigenen NATO Vorgaben einzuhalten und mithin eine zweistündige Frist von der Verwundung bis zu operativen Versorgung mit zwischengeschaltetem Lufttransport einzuhalten, war es genau die truppendienstliche Seite unter US-amerikanischer Führung, die auf den engeren Zeitlinien und damit selbst auferlegten Restriktionen bestanden hatte. Vor dem Hintergrund des grundsätzlichen Auftrag des Sanitätsdienstes, die Gesundheit der Soldaten zu erhalten, zu schützen und wiederherzustellen war es dann möglich, die im Grunde sanitätseigenen Forderungen der truppendienstliche Seite zu übernehmen. Es war mit Sicherheit davon auszugehen, dass den Soldaten mit einer kürzeren Transportzeit gedient ist.

Diese strikten Vorgaben haben dann dazu geführt, dass mit Rückbau der möglichen chirurgischen Versorgungseinrichtungen und der bestehenden Ein - Stunden - Regel auch die Operationsmöglichkeiten der ISAF Truppe deutlich eingeschränkt waren. Mann muss sich dies so vorstellen, dass um jede Ebene 2 oder 3 Einrichtung mit luftgestützter Forward-Air-MedEvac Fähigkeit ein Ring zu ziehen war, der das maximale Operationsgebiet absteckt. Die Berechnungsgrundlage war die Flugzeit der jeweiligen Hubschrauber. Diese Bereiche wurden gerade von der Führung der ISAF Mission wiederholt bestätigt. Damit entstanden aber auch Lücken zwischen den von ISAF abgedeckten Bereichen, in denen ausschließlich afghanische Truppenteile operieren konnten und die auch die Verantwortung für das jeweilige Lagebild trugen. Es war dann von den eigenen ISAF Truppenteilen zu akzeptieren, dass es Vorgänge im Lande gab, die nicht mehr kontrolliert werden konnten. Der jetzt stattgefundene Übergang in die Nachfolgemission Resolute Support mit dem Zentrum in Kabul und lediglich noch vier Außenstellen hat diesen Prozess endgültig abgeschlossen und bezeichnet deutlich die Vorgehensweise während der letzten zwei Jahre von ISAF.

Während des Einsatzes in Afghanistan war der anhaltende Rückbau der ISAF Truppenteile und der damit verbundenen Personalstärke eine stete Konstante. Im Gegensatz dazu zeigten aber zunächst die Stäbe eine gewisse Beharrungstendenz. Dies war verständlich, da dort auch die Kompetenzen für die Rückführung der Truppen verortet lag. Auf der anderen Seite ergab sich dadurch aber auch eine zunehmende Redundanz in der sanitätsdienstlichen Führung. Bereits der Leitende Sanitätsoffizier beim IJC Kommando war vor allem mit Planungen für die Zukunft beschäftigt. Die gleiche Aufgabe lag beim Hauptquartier der ISAF-Truppe. Die vornehmlichen sanitätsdienstlichen Aufgaben des operativen Kommandos, wie einsatzgebietweit übergreifende medizinische Evakuierungsoperationen oder Personalausgleich zwischen Role 2 oder 3-Einrichtungen wurden zur Seltenheit. Hiermit wurde ein generelles Problem widergespiegelt, dass letztendlich mit der konsequenten Vereinigung beider Stäbe im Sommer 2014 einer Lösung zugeführt wurde: Im Frühjahr 2014 wurde die Redundanz bei allen Führungsgrundgebieten so dringend wahr genommen, dass rasche Planungen zur Reduzierung ehemals notwendiger Stabsstrukturen in kürzester Zeit umgesetzt werden konnten. Interessanterweise hatte dies gerade für die Stehzeit der herausgehobenen Führungsfunktionen erhebliche Auswirkungen: Ehemals auf ein Jahr festgelegte Stehzeiten hatten sich im Einzelfall bereits nach zwei Monaten wieder erledigt. Mit dieser Reduzierung und dem Wegfall unterstellter Stabs­strukturen entfiel zum Juli 2014 konsequenterweise auch die Dotierung des ISAF Medical Advisors als Generalarzt.

Unabhängig von der Reduzierung erforderte das bestehende sanitätsdienstliche Dispositiv dieser Mission in Afghanistan aber weiterhin Dienstaufsichtsbesuche an den verschiedenen Standorten von ISAF.

Diese interessante Komponente des Einsatzes machte es möglich, die sanitätsdienstliche Versorgung und damit verbundene Versorgungsphilosophie verschiedener Nationen in den Standorten Bagram, Mazar-e-Sharif, Herat und Kandahar zu vergleichen. Auch wenn der Transport innerhalb Afghanistans von Unwägbarkeiten begleitet war, konnten diese aber von dem zuständigen Military Assistent über die Gesamtdauer des Einsatzes hinweg dankenswerterweise und stets gut bewältigt werden. 

Gerade durch diese Reisen im Land sind bleibende Eindrücke von Motivation, Kompetenz und Gastfreundschaft unserer alliierten Sanitätsdienste entstanden. Der Besuch im spanischen Feldlazarett in Herat war dem Kontingent ein Bericht auf der Homepage des zuständigen Verteidigungsministeriums wert! Zusammenfassend bleibt hier festzustellen, dass in jedem dieser Standorte eine fachärztliche und chirurgische Versorgung auf hohem Niveau eingerichtet war und im Bedarfsfall stabil getragen hat. Unterschiede waren im Umfang der Ausrüstung, der Anzahl der Notfallbehandlungsplätze und der Operationsmöglichkeiten wie auch in der Führung und den Verwundetenevakuierungsplänen festzustellen. Gerade diese internationalen Erfahrungen ergeben eine bleibende Wertschätzung, die die eigentlichen sachlichen Feststellungen im besten Sinne ergänzen.

Ziel muss ein Sanitätsdienst sein, der in der Lage ist, interoperativ tätig zu werden, sich mit Partnern zu vernetzen und bis in die tiefe Integration hinein miteinander zu kooperieren. Neben Material und erlernten Kenntnissen gehört hierzu auch der Wille, den Partner zu verstehen. Gerade diese Fähigkeit sollte einer künftigen Zusammenarbeit von besonderer Bedeutung sein.

Eine ganz besondere Situation hatte sich am zentralen Standort der ISAF Mission in Kabul entwickelt. Nach dem Abzug und der Verlegung der ehemaligen medizinischen Schwerpunktkomponente in Kabul, des deutschen Feldlazaretts von Camp Warehouse nach Mazar-e-Sharif im Jahre 2006, hatten zunächst die Tschechische Republik und Frankreich in einem auf NATO-Kosten (common funded) errichteten modernen Klinikbau am Flughafen Kabul (KAIA) die fachärztliche und chirurgische Versorgung übernommen. Im Frühjahr 2014 kündigte dann Frankreich seinen Abzug aus Afghanistan an und teilte gleichzeitig die Schließung des gemeinsamen NATO Lazaretts am Flughafen Kabul Nord für den 30. Juni 2014 mit. 

Trotz aller Bemühungen auf internationaler Ebene konnte ein Nachfolger nicht gefunden werden. In dieser Situation wäre die Hauptstadt Kabul ohne westliche militärische qualifizierte Gesundheitseinrichtung gewesen. Die Vereinigten Staaten von Amerika hatten angeboten, alle auf den Ebenen 2 und 3 behandlungsbedürftigen Patienten nach Bagram zu fliegen und dort zu behandeln. Dies wäre zwar grundsätzlich mit der „Ein-Stunden-Regel“ vereinbar, andererseits aber mit erheblichen Belastungen verbunden gewesen. Ein kurzfristiger Facharztbesuch wäre in Kabul ausgeschlossen. Interessanterweise waren es jetzt nicht die Militärs, sondern die Gemeinschaft der in Kabul ansässigen zivilen Organisationen einschließlich der Botschaften, die nachhaltig das Weiterbestehen der militärischen sanitätsdienstlichen qualifizierten Versorgung nachgefragt haben. Dieses wurde auch durch den amerikanischen Botschafter dem ISAF Kommandeur (COMISAF) vorgetragen. Dies hatte alle Türen geöffnet, um COMISAF davon zu überzeugen, dass eine Versorgung am Flughafen Kabul zwingend notwendig sei. Nach kurzer Entscheidungsvorbereitung konnte er dann überzeugt werden, in seiner Funktion als US - amerikanischer Truppenkommandeur, die noch in Afghanistan befindlichen US -Truppenteile zu beauftragen, die Ebene 2 Einrichtung am Flughafen in eigene Regie zu übernehmen. Hiermit wurde zunächst eine Zeit von ca. einem halben Jahr bis zum Ende der Mission ISAF gewonnen. Die Botschaften unternahmen dann erstmals unter Führung Kanadas und Einbeziehung von Regierungs- und Nicht - Regierungsorganisationen den Versuch, sich über eine eigene zivile chirurgische Einrichtung in Kabul klar zu werden. Dieser Prozess war im Juni 2014 noch nicht abgeschlossen; zentrale Frage blieb die Finanzierung. Man hatte sich an die Selbstverständlichkeit einer Unterstützung durch das militärische Gesundheitswesen gewöhnt. Insbesondere die oft als Einzelpersonen eingesetzten sog. Kontraktoren der US - amerikanischen Streitkräfte waren ein ganz erhebliche Nachfrager des Systems. Hier stellte sich mit Übergang in die zahlenmäßig deutlich schwächere Mission Resolute Support erneut die Frage der Versorgung gerade kleiner Kontingente. Wenn man dies nun in die Zukunft projiziert, bleibt festzustellen, das eine stabile gesundheitliche Versorgung im Ausland nicht nur zwingende Grundlage für den Einsatz eigener Soldaten ist, sondern auch von allen weiteren Betroffenen hoch geschätzt und anerkannt wird. Dies sollte für den Sanitätsdienst als Chance verstanden werden, sich auch als Gesundheitsdienstleister in schwierigen Lagen zu verstehen. Dies ist dann jeweils gut gegen den Aufwand abzuwägen. Ein erfolgreicher Einsatz und die Ausübung und Anwendung eigener Fähigkeiten trägt aber mit Sicherheit auch wesentlich zur Berufszufriedenheit und Weiterentwicklung der Fähigkeiten bei.

Entwicklung des Sanitätsdienstes der afghanischen Sicherheitsorgane

Der zweite Auftrag und im Grunde der sich stets weiterentwickelnde Hauptauftrag des HQ ISAF und der nachgeordneten Kommandos in Afghanistan war die Entwicklung und Unterstützung der afghanischen Sicherheitskräfte. Dies galt in gleichem Maße für den Sanitätsdienst. Unter der Bezeichnung Sicherheitskräfte werden dabei die afghanischen Streitkräfte, die afghanische Nationalpolizei, wie auch alle weiteren Organisationsformen der afghanischen Polizei zusammengefasst. Dabei ist anzumerken, dass gerade die afghanische Polizei sich in eine größere Anzahl von Unterorganisationen aufteilt, die entweder landesweit oder auch nur regional eingesetzt sind. Bereits frühzeitig im Rahmen der Übergabe der Verantwortung für die Sicherheit Afghanistans von der Internationalen Schutztruppe an die afghanischen Sicherheitskräfte war klar, dass dabei der gesundheitlichen Versorgung der Sicherheitskräfte eine hohe Bedeutung zu kommt. Dies bezog sich sowohl auf die reguläre gesundheitliche Versorgung erkrankter oder verletzter Angehöriger der Sicherheitskräfte, wie im besonderen aber auch der im Gefecht verwundeten Soldaten und Polizisten. Dies fällt insbesondere dann ins Gewicht, wenn man sich vor Augen führt, dass beispielsweise alleine in den ersten elf Monaten des Jahre 2013 4600 Soldaten und Polizisten der afghanischen Sicherheitskräfte gegenüber 125 der internationalen Sicherheitstruppe gefallen^[2] waren. Diese Zahlen überschreiten damit weit die Zahlen verwunderter und gefallener ISAF Soldaten aus den Jahren^[3] davor. Die Gründe hierfür können mannigfaltig sein, sie waren auch bis zuletzt nicht unumstritten. Ein Faktor war mit Sicherheit die zunehmende Betroffenheit der afghanischen Seite bei den Auseinandersetzungen mit den aufständischen Kräften im Lande. Nicht unbeachtet darf dabei aber auch der dort unterschiedlich antizipierte Stellenwert des menschlichen Lebens bleiben.

Die bislang bestehende medizinische Versorgung der Sicherheitskräfte beschränkte sich im wesentlichen auf eine klinische Versorgung, die abgestuft von der Hauptstadt Kabul in den Provinzhauptstädten Masar-e-Sharif, Herat, Kandahar und Jalalabad durchaus einen für das Land akzeptablen Standard hatte.

Insbesondere im Norden Afghanistans konnte durch eine enge Zusammenarbeit des deutschen Sanitätseinsatzverbandes mit der dortigen Klinik ein gutes Resultat erreicht werden. 

Die Behandlung in diesen Kliniken wurde auch von afghanischer Seite als Motivation der Soldaten und deren Angehörigen zum Dienst in den Sicherheitskräften gesehen. Auch die Polizei verfügte über ein eigenes Zentralkrankenhaus in Kabul, das im Laufe des Jahres 2014 durch einen Erweiterungsbau deutlich an Qualität gewinnen konnte. Im Gegensatz dazu musst aber festgestellt werden, dass die sanitätsdienstliche Unterstützung auf der Ebene der eingesetzten Kompanien und Verbände deutlich hinter dem auch in Afghanistan Machbaren zurück gelegen hat. Weder der Verwundetentransport noch eine Einrichtung zur ersten qualifizierten Hilfe waren auch nur in Ansätzen mit akzeptabler Qualität verfügbar. Gerade dies wurde aber als essentielle Fähigkeit bei der Übergabe der Sicherheitsverantwortung an die afghanische Seite postuliert. Bald war erkannt, dass hier zunächst erhebliche Widerstände zu überwinden waren, die sich vor allem auf die Nutzung von hochwertigen Ressourcen, zum Beispiel Hubschraubern, bei der Rückführung von Verwundeten bezogen. Es bedurfte einer Serie von Konferenzen und Versammlungen („shura“), um bei der afghanischen Seite ein Verständnis für die Notwendigkeit der sanitätsdienstlichen Unterstützung im Gefecht zu erlangen. Insbesondere die Ebene des jüngeren, heute nach westlichen Maßstäben ausgebildeten Führungspersonals war hierbei eine wesentliche Unterstützung. Als ein weiterer entscheidender Verbündeter erwies sich die Führung des Sanitätsdienstes der afghanischen Streitkräfte, die mit Generalmajor Wardak an der Spitze auch über eine Reihe jüngerer Sanitätsgenerale verfügte.

Gerade die dort bereits unter dem Vorgänger, Generalarzt Dr. Brandenstein begonnenen Gespräche zeigten einen deutlichen Erfolg im Verständnis des Sanitätsdienstes der Truppe. Erheblich anspruchsvoller war es, diese Erkenntnisse auch den Truppenführern der afghanischen Streitkräfte zu vermitteln. Diese Aufgabe, die im Wesentlichen durch den Leiter der NATO Ausbildungsmission (NTMA) übernommen wurde, forderte erhebliche Kräfte und konnte nur sehr langsam und schrittweise umgesetzt werden. Rückschläge bezogen sich dabei vor allem immer wieder auf den schlechten Zustand des kurz zuvor übereigneten Sanitätsmaterials. Dieses Thema fand seinen Niederschlag in den Konferenzen des gesamtverantwortlichen Kommandeurs von ISAF, des amerikanischen Generals Dunfort. Zur Untermauerung des Anspruchs hat er angewiesen, Sanitätsmaterialsätze der afghanischen Seite zur Nutzung im Einsatz zur Verfügung zu stellen und diese in Zukunft regelmäßig zu überprüfen. Gleichzeitig wurde die Nutzung der verfügbaren Transporthubschrauber für die Verwundetenversorgung angewiesen und mittels regelmäßiger Statistiken kontrolliert. Diese Bemühungen konnten jedoch mit Ende der Mission nicht abgeschlossen werden und bedürfen weiterer Verfolgung.

Graduell deutlich schwieriger gestaltete sich die Unterstützung der afghanischen Polizei. Die dort bestehende Gliederung und das damit begründete Verantwortungsvakuum ließen ein konzentriertes Vorgehen nicht zu. Während es gelungen war, für die Nationalpolizei in der Hauptstadt Kabul eine tragfähige Versorgung herzustellen, konnten in den Provinzen die Fortschritte nur in Ansätzen gesehen werden. Gleichzeitig bestanden gerade dort erhebliche Partikularinteressen, die auszuräumen waren. Es war vor diesem Hintergrund ein erheblicher Anspruch, auf eine Kooperation der Sanitätsdienste der Armee und der Polizei in der Fläche hinzuwirken. Dabei musste es bereits als Erfolg gewertet werden, wenn Patienten der Polizei in die materiell und personell deutlich besser ausgestatteten Militärkliniken überwiesen werden konnten. Es wird hier in Zukunft darauf ankommen, das wechselseitige Konkurrenzdenken in den Hintergrund zu stellen und die Zusammenarbeit bei den bestehenden ausgesprochen knappen Ressourcen deutlich voran zu bringen.

Die Kontakte zu den afghanischen Streitkräften und der Polizei waren Teil des Ausbildungsauftrages des Sanitätsdienstes bei ISAF. Hierdurch war es möglich, einen Einblick in die Struktur der afghanischen Sicherheitskräfte einerseits, andererseits aber auch in Denken und Vorgehen afghanischer militärischer und polizeilicher Führer zu erhalten. Logisch abgeleiteten Vorgangsweisen und enthusiastisch vorgetragenen Ideen musste dann der lange und steinige Weg der tatsächlichen Umsetzung folgen. Dass dies nicht in jedem Fall gelungen ist, ist weniger einer schlechten Materialausstattung als einem, zumindest von internationaler Seite so empfundenen, erheblichen Beziehungs- und Abhängigkeitsgeflecht zu verdanken, das Entscheidungen und Umsetzungen erheblich erschwert hat.

Aufbau des afghanischen Gesundheitswesens

Letzter und mit Sicherheit auch spannendster Auftrag war die Unterstützung und Teilhabe an der Entwicklung des zivilen afghanischen Gesundheitswesens. Zu Grunde liegende Studien von Hilfsorganisationen hatten hier eine deutliche Anhebung der Lebenserwartung, eine Senkung der Neugeborenensterblichkeit wie auch eine Steigerung des Zugangs zu medizinischer Versorgung konstatiert. Gleichzeitig war aber festzustellen, dass die zivile Versorgung fortgesetzt in großem Maße von der Anwesenheit internationaler Hilfsorganisationen abhängig war. Bei eigens anberaumten Gesprächen auf höherer Ebene in Kabul, unter Einschluss von in Gesundheitsberufen ausgebildeten Parlamentariern, konnte ein erhebliches Wissen und deutliches Engagement der afghanischen Seite festgestellt werden. Interessanterweise waren bei dieser Klientel englische oder französische Sprachkenntnisse gut ausgeprägt, so dass eine direkte Kommunikation möglich war. Der persönliche Erfahrungshintergrund vieler Teilnehmer müsste auch nach hiesigen Maßstäben als „gebildet“ gelten. Dort vorgetragene Ansätze, wie beispielsweise die Notwendigkeit von Zertifizierungen für ärztliche Kenntnisse und Fähigkeiten oder die Einführung von Registern afghanischer Gesundheitseinrichtungen könnten durchaus auf der Ebene eines effektiven Qualitätsmanagements angesiedelt werden. Auf der anderen Seite war aber auch hier festzustellen, wie schwer sich die afghanische Seite mit einer darauf folgenden Operationalisierung oder auch nur mit Ansätzen einer Umsetzung tut. Regelhaft waren in diesen Veranstaltungen zunächst flammende Vorträge begeisterter Fachleute zu hören, die dann auch von gesetzgeberischer Seite unterstützt wurden und am Ende stets mit der Frage an die internationale Seite endeten, wie denn nun weiter vorgegangen werden sollte. Allein schon der Vorschlag an die Parlamentarier, daraus eine Parlamentsvorlage zu erstellen, wurde mit Skepsis aufgenommen, wobei dann Namen hochrangiger Regierungsvertreter eingeworfen wurden, die dazu zunächst befragt werden müssten.

Vor diesem Hintergrund konnte in Übereinstimmung mit der US-amerikanischen Seite festgestellt werden, dass eine Unterstützung für das afghanische Gesundheitssystem noch lange Zeit notwendig sein würde. Gegen Ende der Mission hatte das US-amerikanische Äquivalent des Bundesrechnungshofes Untersuchungen zum Verbleib von Finanzmitteln im afghanischen Gesundheitssystem unternommen und dabei erhebliche Kritik geäußert.

Sicherheitslage und Sicherheitsempfinden

Ein Bericht über den Einsatz in Afghanistan wäre nicht möglich, ohne eine Aussage zur tatsächlichen oder aber auch empfundenen Sicherheitssituation zu tätigen. Zunächst sei die Feststellung erlaubt, dass sowohl unterschiedliche Nationen als auch unterschiedliche Organisationen hier ein sehr differenziertes Empfinden hatten. Während es vor allem den Soldaten nicht ermöglicht wurde, das Hauptquartier zu verlassen (zuletzt war der Besuch der benachbarten US-amerikanischen Botschaft gestattet) gingen Angehörige bestimmter Nationen oder auch anderer Organisationen durchaus zum Dîner in Restaurants der Stadt. Bemerkenswert stellten sich dann auch regelmäßige Empfänge in der deutschen Botschaft dar, bei der die eine Hälfte über geschützte Fahrzeugen und bewaffnete Personenschützer verfügte, während vor allem der zivile Anteil teilweise auch von weiter her mit normalen Straßenfahrzeugen angereist war. Dies konnte insofern nachvollzogen werden, als das Sicherheitsempfinden in der Stadt zunächst nicht negativ war. Die Stadt machte im Zentrum einen geordneten und gesicherten Eindruck. Einzelne und spektakuläre Attentate gaben dann jedoch einen anderen Eindruck. Besonders hervorzuheben ist der Anschlag auf das libanesische Restaurant in unmittelbarer Nähe des Hauptquartiers, bei dem am 17. Januar 2014 bei dem Überfall mit Schusswaffen bewaffneter Taliban alle Gäste getötet wurden. Ähnliches wiederholte sich in dem Restaurant des Serena Hotels am 21. März 2014. Hier war es erneut gelungen, die ansonsten sehr engmaschigen Sicherheitskontrollen zu überwinden. Hervorzuheben ist aber in diesem Zusammenhang die stets freie Beweglichkeit in der Hauptstadt Kabul und die zwischenzeitlich gelungene Verkehrsführung, die größere Staus in der Regel verhindert hatte.

Das bedrohlichste eigene Sicherheitsereignis während des Einsatzes in Kabul war dann nicht ein bewaffneter Angriff oder eine Sprengstofffalle, sondern der tatsächliche Absturz mit dem noch aus Sowjetzeiten stammenden Lift im Militärkrankenhaus über geschätzt zwei bis drei Stockwerke. Nach einer Rekonstruktion des Ereignisses waren es dann vermutlich der weiche Kiesboden im Keller und auch das Luftpolster in dem ansonsten engen Schacht, die Verletzungen verhindert hatten.

Abschließende Bewertung

Ein Artikel über den Einsatz bei einer Mission der Bundeswehr im Ausland kann nicht ohne eine abschließende persönliche Bewertung bleiben: Während der Sanitätsdienst der internationalen Schutztruppe sich auf dem bekannten hervorragenden Niveau bewegt hat, mussten auf der Seite der afghanischen Sicherheitskräfte erhebliche Abstriche hingenommen werden. Es war ein Anliegen, hier durch Weitergabe von Fachkenntnissen und regelmäßige Konferenzen auf eine Verbesserung im Sinne der eingesetzten Polizisten und Soldaten zu drängen. Die Unterstützung der Führung der ISAF Truppe war uneingeschränkt und eindeutig. Gleichwohl waren Erfolge unterhalb der klinischen Ebene nur bruchstückweise auszumachen. Es stellt sich immer die Frage, inwiefern sich der Einsatz aus persönlicher Sicht gelohnt hätte. Rückblickend, wieder auf dem sicheren Boden in Deutschland, ist dieses zu bejahen. Es darf dabei nicht die Frage gestellt werden, inwiefern die afghanische gesundheitliche Versorgung einem Konzept der Vereinigten Staaten von Amerika oder der meisten europäischen Länder angepasst werden könnte. Vielmehr ist zu fragen, was wäre passiert, wenn die Unterstützung komplett ausgeblieben wäre. Gerade dort haben Äußerungen jüngerer Offiziere, die sich als Stabsangehörige in Konferenzen äußern konnten, einen positiven Fingerzeig gegeben. Es bleibt zu hoffen, dass in Afghanistan die lokal Verantwortlichen sich eines humanitären Gedankens bewusst werden und mit Nachdruck und gegebenenfalls auch gegen Widerstände eine gesundheitliche Versorgung durchsetzen. Die Wahrscheinlichkeit hierzu ist gleichwohl schlecht abzuschätzen. In diesem Zusammenhang bekommt dann das oft im Einsatz verwendete Wort „afghan – good“ als positive Beschreibung des dort maximal Möglichen eine besondere Bedeutung. Die Ziele in diesem Land dürfe nicht zu hoch gesetzt werden. Ohne Ziele zu arbeiten wäre sinnlos. Dieser Spagat muss gesetzt, differenziert und ausgehalten werden. Genau dieses ist die Herausforderung an professionelle Akteure der internationalen Gemeinschaft, unabhängig ob es sich um militärische, diplomatische oder entwicklungspolitische Aufgaben handelt.

Datum: 15.05.2015

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2015/1