WEHRMEDIZINISCHE ASPEKTE DES ABDOMINALTRAUMAS

DCS hat ebenfalls seine Indikation, wenn aufgrund von Ressourcenknappheit oder eines Massenanfalls von Patienten die Relation zwischen notwendigem und zu realisierbarem Behandlungsvolumen weit auseinanderklafft. Die ressourcenorientierte DCS kann deshalb auch an Patienten sinnvoll sein, bei denen ein Abrutschen in die Gerinnungsstörung primär nicht befürchtet wird, aber eine große Anzahl an Patienten innerhalb eines begrenzten Zeitraumes chirurgisch versorgt werden muss, wie zum Beispiel bei einem Massenanfall von Verletzten mit Indikation zur Laparatomie.
Schlagworte: Forward Surgical Teams (FST), Frontlinie, Damage Control Surgery (DCS), Schwerstverwundete, Massenanfall, Behandlungsvolumen.

Summary
In military surgery, care has been moved as close as possible to the frontline in order to avoid unnecessary transport trauma further deteriorating the patients. Using small surgical forward teams (FST), a specialist may not always be available, and so the general surgeon has to deal with complex and life threatening abdominal injuries. Damage Control Surgery (DCS) is an easy approach to the severely compromised patient, who is bleeding from every orifice. There are several concepts embracing DCS, which is also useful if resources are scanty. The surgeon on call needs to know them, as in case a mass casualty situation might happen to him and his hospital.
Keywords: Forward Surgical Teams (FST), frontline, Damage Control Surgery (DCS), mass casualties.

Einleitung
Mit Beginn der 1990er Jahre beteiligen sich deutsche Soldaten regelmäßig an friedenserhaltenden Missionen. Dabei erfolgt die medizinische Betreuung der Soldaten im Auslandseinsatz durch den Sanitätsdienst der Bundeswehr. Maxime der Versorgung ist der Grundsatz, dass das Ergebnis der Behandlung deutschen Behandlungsstandards entspricht. Dabei ist es unmöglich, die entsprechenden Standards und Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften identisch in vollem Umfang ins Ausland zu transferieren. Einer der Gründe ist, dass sich die Epidemiologie der Verletzungen in bewaffneten Auseinandersetzungen mit den Konfliktszenarien und den angewendeten Waffen und Taktiken stetig ändert [2]. Außerdem bestehen in Deutschland kaum Standards in der Behandlung von penetrierenden Verletzungen, da dieser Verletzungstyp selten gesehen wird und damit kaum Erfahrungs- und Behandlungswissen vorhanden ist. Die Zeiten globaler militärischer Auseinandersetzungen scheinen zumindest zeitweise glücklicherweise überwunden. Auch das Horrorszenarium eines globalen nuklearen Krieges ist weitgehend verschwunden. Es existieren vielfältige wissenschaftliche Theorien, die diese weltpolitische Sicherheitslage beschreiben und kontrovers diskutieren. Als Resultat sehen sich die in funktionierenden Demokratien verwurzelten Armeen dieser Welt mit höchst unterschiedlichen, jedoch in der Regel lokal begrenzten kriegerischen Auseinandersetzungen konfrontiert. Die Intensität wie auch die Qualität derartiger Konflikte unterscheiden sich erheblich. Das Spektrum reicht dabei von den in Guerillataktik geführten bürgerkriegsnahen Aktionen einzelner terroristischer Gruppen bis hin zu zeitlich befristeten, konventionell militärisch geführten Auseinandersetzungen. Interessant ist, dass die Mehrzahl der Verletzungen im zweiten Irak-Krieg nicht während der initialen konventionellen Kampfhandlungen auftrat, sondern als Folge der darauf folgenden Terroranschläge.

Beispielhaft findet sich in der Tabelle 1 eine Darstellung des Operationsspektrums in einem Surgical Shock Trauma Platoon der US-Streitkräfte im Irak im Zeitraum von 03/2004 bis 03/2005. Danach bedurften 17 % der Patienten einer Laparotomie, die in 12 % – also in der Mehrzahl der Laparotomien – als sogenannte Damage Control-Laparotomie durchgeführt wurde. Das Spektrum der Verletzungsursache ist in den zu betrachtenden Auseinandersetzungen sehr variabel: Verletzungen werden sowohl durch typisch militärische Waffen wie zum Beispiel Projektile sogenannter militärischer Hochgeschwindigkeitslangwaffen hervorgerufen als auch durch Splitter improvisierter Sprengsätze (sogenannte improvised explosive devices, IED), wie zum Beispiel Nagelbomben (Abb. 1 und 2).
Die Tabelle 2 stellt hingegen die Aufschlüsselung der Diagnosen über 12 Monate aus dem Notfallraum am Baragwanath-Hospital Johannesburg, Südafrika dar. Es wird deutlich, dass auch in den Krankenhäusern an sozialen Brennpunkten dieser Welt entsprechende, durch Waffengewalt hervorgerufene, Verletzungen therapiert werden müssen. Allerdings unterscheiden sich die Verletzungsmuster in Bezug auf ihre Qualität und Quantität. In Deutschland sind penetrierende Verletzungen dagegen erheblich seltener zu verzeichnen.

Behandlungsprinzipien
Um die Ergebnisqualität der medizinischen Versorgung verletzter Soldaten im Auslandseinsatz sicher zu stellen, hat sich unter anderem das Verfahren der Damage Control Surgery (DCS) besonders bewährt. Ziel ist es, den verwundeten Soldaten möglichst schnell und umfassend zu stabilisieren und gemäß gültigem Standard möglichst unverzüglich und unmittelbar nach Verletzung in eine adäquate  Sanitätseinrichtung zu transportieren. Ist dies aufgrund der Lage oder Dislozierung nicht zu gewährleisten, bieten vor Kampfhandlungen bereits eingerichtete mobile Operationstrupps, sogenannte Forward Surgery Teams (FST), eine Alternative.
In den stationären Sanitätseinrichtungen erfolgten die Stabilisierung und primäre Versorgung, nachfolgend dann der entsprechende Transport in eine Versorgungseinrichtung des Heimatlandes oder einer befreundeten Nation. Lapa­ros­kopische oder thorakoskopische Verfahren spielen in der Versorgung von Traumapatienten mit penetrierenden Verletzungen im Einsatzland keine Rolle [10]. Standard ist es hier, dass die Patienten im Heimatland endgültig zu versorgen sind. Somit erhält die Damage Control Surgery eine zusätzliche Dimension. Neben dem Ziel, eine möglichst schnelle Intensivtherapie zu ermöglichen, ist die Herstellung der Transportfähigkeit von vorrangiger Bedeutung.

Damage Control Surgery
Im Gegensatz zum üblichen Vorgehen, eine möglichst schnelle definitive Versorgung einer Verletzung zu erzielen, hat sich herauskristallisiert, dass in der Behandlung polytraumatisierter Patienten, insbesondere nach Eintreten einer physiologischen Imbalance, ein mehrzeitiges chirurgisches Vorgehen in Form der Damage Control Surgery (DCS) überlegen ist. Pathophysiologisch gesehen versterben diese Patienten in der Regel nicht direkt an den Verletzungen, sondern an den Folgen der Koagulopathie und des Multiorganversagens. Pathophysiologisch bedeutsam sind dabei die Hypotonie, Hypoxie, Azidose und Hypothermie. Die tödliche Trias und die Notwendigkeit einer DCS sind häufiger bei ausgedehnten Verletzungen des Abdomens, des Retroperitoneums und des Beckens – oder Kombinationen davon – zu beobachten [4]. Eine ausgedehnte und zeitintensive operative Versorgung der Verletzungen eines massiv transfundierten, hämodilatierten und ausgekühlten Patienten würde dessen Prognose erheblich verschlechtern. In den letzten Jahren ist deshalb das Verfahren der DCS etabliert worden und hat eine breite Zustimmung und Anwendung erfahren [8, 11]. Dennoch beträgt die Letalität dieses Patientenkollektivs im Mittel 45 % (10 bis 69 %).
Die Damage Control Surgery unterscheidet folgende Phasen der Stabilisierung:

• präoperative Phase,
• initiale Operationsphase,
• erste Intensivphase,
• zweite Operationsphase
• und Phase der anzustrebenden definitiven Wiederherstellung.

_{Abb. 1: Zündung eines IED-Sprengsatzes in einer Schubkarre voller Metallschrott vor dem Polizeihauptquartier. Durch herumfliegende Splitter wurden Personen und Körperteile weit umhergeschleudert; die Splitterdichte in der Wand ist zu erkennen.}

Die Ziele der ersten operativen Phase sind klar definiert. Es sind dies die Blutungskontrolle, die Kontaminationskontrolle und der temporäre Bauchdeckenverschluss. Hierbei gilt es, insbesondere zeitsparende operative Versorgungsarten zu wählen. Zunächst wird der Verschluss von multipel verletzten Hohlorganen angestrebt. Hierzu können Klammernahtgeräte aber auch als einfachstes Verfahren kräftige Ligaturen eingesetzt werden. Blutende Schuss- oder Stichkanäle bedürfen einer inneren Tamponade. Dies kann bei ansonsten nicht zugänglichen Verletzungen auch durch Sonden oder Ballonkathetern erfolgen [5]. Verletzungen parenchymatöser Organe und des Beckens oder retroperitoneale Hämatome werden durch Packings therapiert [4]. Arterielle Gefäße werden durch eine temporäre Shunteinlage versorgt, sofern eine Ligatur nicht möglich ist. Der Bauchdeckenverschluss sollte schnell erfolgen. Hier können konfektionierte Systeme aber auch einfache Folienverbände genutzt werden [9].

Ressourcenorientierte Damage Control ­Surgery
Im militärischen Bereich wurde durch die Chirurgische Arbeitsgruppe am Bundeswehrkrankenhaus Berlin der Begriff der ressourcenorientierten Damage Control Surgery eingeführt, wobei die Gründe für die Indikationsstellung einer solchen DCS vielfältig sind. Es können diese sein:

• Die Operationskapazität ist im Verhältnis zur Anzahl der verwundeten Patienten begrenzt.
• Folgeeingriffe oder definitive Versorgung können aufgrund entsprechender fachlicher Gründe nicht vor Ort durchgeführt werden.
• Es besteht eine äußere Bedrohung durch zum Beispiel weitere Angriffe; eine Weiterbehandlung vor Ort ist nicht möglich.
• Es droht ein weiterer Anfall von Verwundeten, sodass die entsprechende Operationskapazität möglichst schnell wieder zur Verfügung stehen muss.
• Gelegentlich muss Zeit gewonnen werden, um weiteres medizinisches Personal oder Material vor Ort zu bringen.
• Bei einem angekündigten Transport sollen möglichst viele Patienten transportiert werden können; Herstellen der Transportfähigkeit.

_{Abb. 2: Granatsplitter einer von den Pionieren gesprengten Bombe. Zum Bau von IED dient - wie hier - auch alte Munition (Bomben, Granaten), Gewicht und Kantenschärfe der irregulär geformten Projektile sind nur zu erahnen. Kantenlänge eines Feldes der Unterlage: 1 cm.}

Diese Form der DCS ist – im Gegensatz zur physiologisch motivierten DCS – ein Instrument, um vorübergehend Zeit für den schwerstverletzten Patienten zu gewinnen. Diese Zeit kann für die intensiv-medizinische Stabilisierung aber auch für das Erlangen der Verlegungsfähigkeit und die frühzeitige Verlegung des Patienten in eine hoch spezialisierte Versorgungseinrichtung genutzt werden. Langfristig wird durch den Einsatz dieses Verfahrens keine Zeit gespart, denn es sind weitere zeitaufwendige Operationen erforderlich, allerdings zu einem späteren Zeitpunkt und in einem geeigneteren Umfeld [1].

Anforderungen an den Einsatzchirurgen
Aus den hier skizzierten Rahmenbedingungen ergibt sich, dass ein Einsatzchirurg nur ein hoch qualifizierter Chirurg mit einer breiten operativen Basis sein kann. Dabei kann als Ziel nicht der „omnipotente Alleskönner“, schon aber der Notfallchirurg mit Wissen in weiteren operativen Fachgebieten definiert werden. Dies ist aufgrund der gegebenen Weiterbildungsordnung und
-struktur im Heimatland nicht möglich und nicht sinnvoll, wenngleich die Verletzungsmuster im Einsatz kaum eine Körperregion aussparen [3; 7].
Erforderlich ist daher eine strukturierte, auf die Bedürfnisse der Bundeswehr ausgerichtete Ausbildung. Neben entsprechender Ausbildung in Facheinrichtungen gegebenenfalls durch Unterstützung von in- und ausländischen Zivileinrichtungen bedarf es geeigneter zusätzlicher praktischer und theoretischer Ausbildungselemente [12]. In der Ausbildung ist auch der Kompetenz­erhalt ein wesentliches Erfordernis. Auch dieser Kompetenzerhalt muss in Form eines strukturierten Programms sichergestellt werden. Über die bereits bestehende Verpflichtung zur Weiterbildung für jeden Facharzt resultieren für einen Einsatzchirurgen der Bundeswehr somit umfangreiche Verpflichtungen, seine fachlichen Kenntnisse bezüglich der Versorgung verwundeter Soldaten zu vertiefen und seine theoretische und praktische Kompetenz zu erhalten. Ein institutionalisiertes chirurgisches Hands-on-Ausbildungsprogramm in penetrierenden Verletzungen und DCS ist 2004 in Zusammenarbeit von Bundeswehr und dem Chris Hani Baragwanath Academic Hospital in Johannesburg, Südafrika etabliert worden.

Schlussfolgerungen
Die Versorgung des Abdominaltraumas aus Sicht der Bundeswehr unterscheidet sich in seiner Versorgung im Einsatz von den Standards in Deutschland unter anderem darin, dass nicht hoch spezialisierte Traumachirurgen, sondern Allgemeinchirurgen (mit zusätzlichem Schwerpunkt) die Akteure vor Ort sind. Eine weitere fachliche Unterstützung im Hintergrund fehlt häufig. Regelmäßig besteht ein Missverhältnis zwischen dem Anfall von Verletzten und den vorhandenen Ressourcen. Die Prinzipien der Damage Control Surgery, das Herstellen der Transportfähigkeit und die schnelle Weiterverlegung unter optimalen intensivmedizinischen Bedingungen in eine Einrichtung mit maximaler intensivmedizinischer und chirurgischer Kapazität haben absolute Prioritäten. Aktuelles  Wissen und Lehrmaterial dazu sind jetzt vorhanden [13].
Um dieses Ziel zu erreichen, werden besondere Anforderungen an die Einsatzchirurgen gestellt. Neben einem schnellen Rettungssystem, einer optimalen infrastrukturellen, operativ guten und intensivmedizinischen Ausstattung im Einsatz ist die schnelle Rückführung in unsere Krankenhäuser im Heimatland oder in Krankenhäuser einer befreundeten Nation unabdingbar. Die bisherigen Erfahrungen bei unseren Auslandseinsätzen zeigen, dass die vorhandenen Konzeptionen in der Praxis effektiv umgesetzt werden können [13].

Bildquelle: Priv.-Doz. Dr. Doll, Vechta

Literatur

1. Bowley DM, Barker P, Boffard KD: Damage control surgery-concepts and practice. J R. Army Med Corps 2000; 146: 176–182.
2. Brethauer SA, Chao A, Chambers LW, et al.: Invasion vs. insurgency: US Navy/Marine Corps forward surgical care during Operation Iraqi Freedom. Arch Surg 2008; 143: 564–569.
3. Degiannis E, Bonanno F, Titius W, Smith M, Doll D: Treatment of penetrating injuries of neck, chest and extremities. Chirurg 2005; 76: 945–958.
4. Doll D, Lenz S, Exadaktylos AK, et al.: Penetrating injuries to the pelvis. Chirurg 2006; 77: 770–780.
5. Doll D, Lenz S, Lieber A, et al.: What to do if incompressible bleeding from a stab wound occurs in EMS and ER? Temporary control with a Foley catheter. Unfallchirurg 2006; 109: 898–900.
6. Duesel W, Lieber A, Lenz S, Doll D: [German education for treatment of penetrating gut traumata in army service]. Chirurg 2005; 76: 935–944.
7. Glapa M, Kourie JF, Doll D, Degiannis E: Early management of gunshot injuries to the face in civilian practice. World J.Surg. 2007; 31: 2104–2110.
8. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al.: Damage control resuscitation: Directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62: 307–310.
9. Lenz S, Doll D, Harder K, et al.: Procedures of temporary wall closure in abdominal trauma and sepsis]. Chirurg 2006; 77: 580–585 .
10. Lieber A, Pons F, Duesel W, et al.: The value of thoracoscopy in thorax trauma. Chirurg 2006: 77: 1014–1021.
11. Moore EE, Burch JM, Franciose RJ, et al.: Staged physiologic restoration and damage control surgery. World J Surg 1998; 22: 1184–1190.
12. Willy C, Sterk J, Schwarz W, Gerngross H: Computer-assisted training program for simulation of triage, resuscitation, and evacuation of casualties. Mil. Med 1998; 163: 234–238.
13. Velmahos G, Degiannis E & Doll D (Eds.) Penetrating Trauma. A Practical Guide on Operative Technique and Peri-Operative Management. Springer Berlin Heidelberg London New York, 2012.

Datum: 04.12.2013