VERSORGUNG MIT THROMBOZYTEN-KONZENTRATEN IM DEUTSCHEN EINSATZKONTINGENT ISAF

Der unkontrollierte Blutverlust gilt als Haupttodesursache von Soldaten unmittelbar auf dem Gefechtsfeld wie auch für solche, die eine Verwundung im Gefecht zunächst überleben und anschließend nach dem Transport in eine Behandlungseinrichtung dort ihren Verwundungen erliegen [Alam HB et al.: Milit Med 2005; 170, 63-69. Alam HB, Rhee R:.Surg Clin N Am 2007; 87, 55-72]. Die frühzeitige Beherrschung und Bekämpfung von massiven Blutungen ist somit eine der wichtigsten Maßnahmen, um in Kampfhandlungen oder durch Sprengstoffeinwirkung verwundete Soldaten adäquat zu behandeln.

Die Verfügbarkeit von Blutkomponenten und Plasmaderivaten hat in den Auslandseinsätzen der Bundeswehr seit jeher, besonders aber in der laufenden Stabilisierungsmission in Afghanistan, einen hohen Stellenwert. Als bisher einziges zelluläres Blutprodukt stellt der Blutspendedienst der Bundeswehr am Zentralen Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Koblenz das leukozytendepletierte Erythrozyten-Konzentrat bereit; Anzahl der Blutkonserven und Blutgruppen-Spezifität richten sich dabei nach dem jeweiligen Einsatzszenar. Die Anlieferung erfolgt in einem standardisierten temperaturkontrollierten Transportprozess, die Lagerung qualitätsgesichert im Blutdepot des Klinisch-Chemischen Labors der jeweiligen Behandlungseinrichtung. Gegenwärtig werden 120 Erythrozyten- Konzentrate in Mazar-e-Sharif, 60 in Kunduz und 22 in Feyzabad bereitgehalten. Thrombozyten-Präparate, die entsprechend der Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2009 zur Prophylaxe und Therapie thrombozytär bedingter Blutungen eingesetzt werden sollen, waren bisher im Deutschen Einsatzkontingent ISAF nicht verfügbar.

Eine Möglichkeit zur Deckung eines akut auftretenden Bedarfs an Blutkomponenten, der in den nationalen gesetzlichen Vorgaben und fachlichen Empfehlungen nicht vorgesehen ist, ist die Verabreichung von frisch gewonnenem Vollblut. Während diese sogenannte Warmblutspende wegen des erhöhten Risikos hämatogen übertragbarer Infektionskrankheiten und der fast universellen Verfügbarkeit aller Hämotherapeutika in Deutschland de facto obsolet ist, ist die Nutzung der „walking blood bank“, also des Blut spendenden Soldaten im Auslandseinsatz, eine Ressource, auf die zahlreiche Nationen zurück greifen. Auch in den deutschen Einsatzkontingenten ist in der Vergangenheit von dieser Möglichkeit auf der Grundlage einer sanitätsdienstlichen Weisung [BMVG, InSan I2: Regelung für die transfusionsmedizinische Versorgung von Verbänden der Bundeswehr im Auslandseinsatz; 06.09.1996] wiederholt Gebrauch gemacht worden.

Eine entsprechende Verfahrensanweisung zur Durchführung der Warmblutspende findet sich im derzeit gültigen Qualitätsmanagementhandbuch / Transfusionsordnung des DEU EinsKtgt ISAF; das erforderliche Ausrüstungsmaterial einschließlich spezieller Blutentnahmesysteme ist im Bereich des Einsatzlazaretts Mazar-e-Sharif sowie in den Rettungszentren der PRT (Provincial Reconstruction Team) Kunduz und Feyzabad jederzeit einsetzbar. Als Indikationen werden neben dem Erythrozytenersatz bei fehlender Verfügbarkeit geeigneter Blutkonserven im Blutdepot in erster Linie die traumabedingte Thrombozytopenie mit einem unteren Thrombozyten-Grenzwert von 40.000/µl bei anhaltender Blutung genannt. Bei verschiedenen Warmblutspenden der letzten Jahre hat sich allerdings gezeigt, dass eine Thrombozytensubstitution mit dem bis dato praktizierten Verfahren nicht erfolgreich verläuft.

Als Ursache wird die obligatorische Leukozytendepletion im Rahmen der Produktprozessierung angeschuldigt: Offenbar wird auch der Großteil der in der Vollblutkonserve enthaltenen Blutplättchen durch den Leukozytenfilter adsorbiert. Da aber auf die Filtration zur Vermeidung leukozytenassoziierter Nebenwirkungen nicht verzichtet werden kann, muss der Nutzen der Warmblutspende für den Thrombozytenersatz als zweifelhaft angesehen werden. Andererseits ist die bedarfsgerechte Anlieferung von Thrombozyten- Präparaten aus Deutschland aus logistischen Gründen (Haltbarkeit bei 22 ±2°C max. 5 Tage, ständige gleichförmige Bewegung des Konzentrats erforderlich) kaum zu realisieren. Zur Deckung des fallweise auftretenden Substitutionsbedarfs für Blutplättchen war daher ein alternatives Konzept zu implementieren.

2. Der Einsatz von tiefgekühlten Blutprodukten in den Königlich Niederländischen Streitkräften

Ein anderes Versorgungssystem haben die niederländischen Streitkräfte etabliert, die über die Militaire Bloedbank (MBB) in Leiden bereits seit 1993 tief gefrorene Blutprodukte, zunächst Erythrozyten-Konzentrate, seit 2001 auch Thrombozyten-Kryopräparate und gefrorenes Frisch-Plasma (FFP), zur Therapie einsetzen [Lelkens CCM et al.: Transfus Apheres Sci 2006; 34, 289-298]. Wesentlicher Vorteil ist die deutlich verlängerte Haltbarkeit der Kryoprodukte gegenüber den konventionell hergestellten und gelagerten Konserven (s. Tabelle 1). Einmal an den Bestimmungsort transportiert – die Lieferdauer der in Trockeneis beförderten Produkte beträgt etwa 3 Tage – sind die tief gefrorenen Blutkomponenten über Jahre haltbar.

Der Bereitstellungsprozess für die Transfusion des jeweiligen Produkts umfasst bei den Erythrozyten- Konzentraten auch einen Waschvorgang, um das Stabilisierungsmittel (40 % w/v Glycerol) aus der Konserve zu entfernen. Bei den Thrombozyten-Konzentraten handelt sich um leukozytendepletierte, volumenreduzierte Einzelspender-Apheresepräparate mit einem Zellgehalt von etwa 300 x 109 Thrombozyten, die in 10-20 ml 4-6 %iger Dimethyl-Sulfoxid- Lösung eingefroren werden. Thrombozyten- Konzentrate der Blutgruppe 0 werden zur Transfusion mit einer Einheit AB-Plasma unter sterilen Kautelen konnektiert und vermischt; der gesamte Produktionsvorgang einschließlich Auftauen nimmt etwa 60 Minuten in Anspruch. Die Erfahrungen der niederländischen Streitkräfte mit tief gefrorenen Blutprodukten sind im Übrigen so überzeugend, dass das risikobehaftete Konzept der „walking blood bank“, also der Warmblutspende in Militäreinsätzen, bereits vor Jahren verlassen wurde [Badloe JF, Noorman F: Transfus 2011; 21 Suppl, 24A] (Tab. 1).

Tabelle 1: Haltbarkeits- und Produktionszeiten von Blutprodukten

3. Implementierung der Versorgung mit Thrombozyten- Konzentraten im Deutschen Einsatzkontingent ISAF

Kontakte zwischen dem Sanitätsdienst der Bundeswehr und der MBB in Leiden/Niederlande bestehen bereits seit vielen Jahren. Tiefgefrorene Blutprodukte der niederländischen Streitkräfte hatten bei der Erstversorgung schwer verwundeter deutscher Soldaten nach dem Busanschlag 2003 in Kabul eine wesentliche Rolle gespielt. Aus verschiedenen Gründen war es aber bislang nicht möglich, entsprechende Präparate in der Bundeswehr selbst herzustellen.

Als Folge steigender Verwundetenzahlen und dem damit verbundenen zunehmenden Bedarf an einer Thrombozyten- Substitutionstherapie während der ISAF-Einsatzkontingente der letzten Jahre und der Erkenntnis, dass die Warmblutspende ein ungeeignetes Instrument zur Behandlung einer durch Thrombozytenverlust bedingten Gerinnungsstörung darstellt, wurde durch die Führung des Sanitätsdienstes im Frühjahr 2011 entschieden, zeitlich befristet auf die Versorgungskapazität mit transfusionsfähigen Thrombozytenpräparaten der niederländischen Streitkräfte zurückzugreifen.

Nach Beendigung ihrer Versorgungsaufträge in Tarin Kowt im August 2010 und Kandahar im April 2011 konnte die MBB enstprechende Möglichkeiten zur Verfügung stellen. Im Rahmen einer Begehung des deutschen Einsatzlazaretts, Camp Marmal, Mazar-e-Sharif / Afghanistan, durch Vertreter des Einsatzführungskommandos und der niederländischen MBB im Juni 2011 wurden Möglichkeiten der Implementierung einer Versorgung mit tief gefrorenen Blutpräparaten erkundet und durch verschiedene Infrastruktur-Maßnahmen vorbereitet. Dazu gehörte die Installation einer raumlufttechnischen Anlage im Blutkühlschrank- Raum des Klinisch-Chemischen Labors sowie die Herrichtung einer Arbeitsfläche im Analytischen Labor der unmittelbar angrenzenden Apotheke.

Zeitgleich wurde das umfangreiche arzneimittelrechtliche Zulassungsverfahren zur befristeten Genehmigung der Anwendung dieser Präparate absolviert. Mit Anlieferung der für die Blutprodukt-Lagerung und –Prozessierung erforderlichen Gerätschaften – Tiefstkühltruhen, Blutkühlschränke, Wasserbäder, Sterilkonnektionsgeräte, u.v.a.m. - im Lauf des Monats Oktober 2011 und Eintreffen des niederländischen Fachpersonals konnte am 30.10.2011 im Rahmen einer praktischen Übung die Einsatzfähigkeit der Bereitstellung von Thrombozyten- Konzentraten (TK) im Deutschen Einsatzkontingent ISAF festgestellt werden (Abb. 1).

Abb. 1: Temperaturmessung am erwärmten Plasma-Präparat mittels Infrarot-Digitalthermometer

4. Ablauf der Bereitstellung von Thrombozyten- Konzentraten

Indikationsstellung zur Thrombozyten-Transfusion und schriftliche Anforderung eines TK erfolgen durch den behandelnden Arzt entsprechend einer Verfahrensanweisung des Qualitätsmanagement-Handbuchs. Adressat ist das Klinisch-Chemische Labor / Blutdepot des Einsatzlazaretts. Der diensthabende SanFw MTLA alarmiert fernmündlich (Tetrapol) das niederländische Fachpersonal (San - Offz und Portepeeunteroffizier) in der NDL Role 1-Behandlungseinrichtung im Camp Marmal, das innerhalb weniger Minuten im zugewiesenen Arbeitsbereich, dem Analytischen Labor der Apotheke des Einsatzlazaretts, erscheint.

Nach Anstellen der Wasserpumpe im permanent betriebenen Auftau- Wasserbad wird ein tief gefrorenes Plasma- Konzentrat, Blutgruppe AB, der Tiefstkühltruhe entnommen und zunächst für 15 Minuten im Wasserbad aufgetaut. Wird bei der anschließenden Sichtprüfung die Unversehrtheit des Konservenbeutels festgestellt, kann die Temperierung des Produkts bis zum Erreichen der Endtemperatur von 30-35 °C fortgesetzt werden. Dieser Prozess dauert insgesamt etwa 25-30 Minuten. In der Endphase der Erwärmung des Plasma-Konzentrats, d. h. bei Erreichen einer Produkttemperatur von 28 °C, wird ebenfalls ein Thrombozyten-Konzentrat, Blutgruppe 0, Rhesus-Faktor D positiv oder negativ, im Wasserbad aufgetaut. Der Erwärmungsprozess ist wegen des deutlich geringeren Volumens erheblich kürzer (ca. fünf Minuten).

Anschließend werden die Schlauchabschnitte beider mittlerweile auf 30-35 °C aufgewärmten Blutkomponentenbeutel – Thrombozyten-Konzentrat und Plasma – mit einem Konnektionsgerät steril verbunden. Die Durchmischung beider Komponenten erfolgt manuell durch vorsichtiges Schwenken. Nach Verschweißen der Schlauchverbindung und Abtrennung des nunmehr entleerten TK-Beutels sowie Durchführung der erforderlichen Dokumentationsschritte wird das transfusionsfähige Produkt über das Klinisch-Chemische Labor dem anfordernden Arzt zugeleitet. Der gesamte Produktionsprozess nimmt nicht mehr als 45 bis 60 Minuten in Anspruch. Die Transfusion sollte unverzüglich, spätestens jedoch nach sechs Stunden, erfolgen (Abb. 2).

Abb. 2: Herstellung einer sterilen Schlauchverbindung zwischen aufgetautem Thrombozyten- und Plasma- Präparat

5. Zusammenfassung

Die Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten ist in der Therapie massiver Blutungszustände, wie sie bei gefechtsbedingten Verwundungen oder Verletzungen durch Sprengstoffeinwirkung auftreten, von herausragender Bedeutung. Seit Beginn der Auslandseinsätze der Bundeswehr stellt die Sicherstellung der Versorgung mit Blutprodukten ein zentrales Element der sanitätsdienstlichen Logistik dar. Unter bestimmten Umständen kann jedoch im Einsatz auch die Transfusion von frisch gewonnenem Vollblut erforderlich werden. Allerdings hat sich dieses Verfahren nicht zur Stabilisierung von Blutgerinnungsstörungen bewährt, die durch akuten Thrombozytenverlust verursacht werden.

Durch Kooperation mit der Militär-Blutbank der Königlich Niederländischen Streitkräfte konnte im 26. Deutschen Einsatzkontingent ISAF in der Role 3-Behandlungseinrichtung / Einsatzlazarett Mazar-e-Sharif ein Verfahren etabliert werden, das die schnelle Anwendung tief gefroren gelagerter Thrombozyten- Apheresekonzentrate sicher stellt. Damit wurde eine wichtige Fähigkeitslücke in der Notfallversorgung schwer verwunderter Soldaten im Einsatz kurzfristig geschlossen. Parallel dazu hat das Sanitätsamt der Bundeswehr ein umfangreiches Studienprojekt sowie ein arzneimittelrechtliches Zulassungsverfahren eingeleitet, um zukünftig auch unabhängig von den niederländischen Streitkräften tief gefrorene Thrombozyten-Konzentrate bereit stellen zu können.

Datum: 21.05.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2012/1