Stressfraktur des Radius durch Kettlebelltraining – ein Fallbericht

Fallbericht: In diesem Artikel wird der Fall eines 42-jährigen Soldaten vorgestellt, welcher sich im Rahmen eines intensiven Kettlebelltrainings eine Überlastungsfraktur des distalen Radius zuzog.

Diskussion / Folgerungen: Extrinsische wie intrinsische Risikofaktoren des Athleten/Soldaten sowie mögliche klinische Präsentationsformen dieses Krankheitsbildes werden dargestellt. Radiologische Bildgebungsverfahren werden aufgezeigt und bezüglich ihrer Sensitivität und Spezifität in Bezug auf dieses Verletzungsmuster diskutiert. Sowohl konservative als auch operative Therapieverfahren stehen Behandler und Patienten, abhängig vom Schweregrad der Verletzung, der Verletzungsursache und der Verletzungslokalisation, zur Verfügung. Schlussendlich werden für den behandelnden und insbesondere beratenden Truppenarzt Handlungshilfen zur Prävention gegeben, und es soll dazu beigetragen werden, den differenzialdiagnostischen Blick zu schärfen.

Schlüsselworte: Stressfraktur, Ermüdungsfraktur, obere Extremität, Überlastungsschaden, Kettlebelltraining

Summary

Background: Stress fractures are common overload reaction injuries of the skeletal system affecting the lower extremity in most cases, whose clinical appearance shows a continuum ranging from bone marrow edema to complete fracture. Stress fractures of the upper extremity and the thorax, however, are relatively uncommon because of their predominantly non weight-bearing usage. Therefore, this possible but rare differential diagnosis is often not taken into account initially.

Case Report: In this article we describe a case of a 42-year old soldier who developed a stress fracture of the distal radius following an intensive kettlebell training.

Discussion/Conclusions: Extrinsic and intrinsic risk factors for the athlete/soldier concerning this injury pattern are presented. Radiographic imaging tools are illustrated and discussed concerning their sensitivity and specifi city. Depending on the severity, cause and localization of the injury, the clinicians and their patients have different non-operative as well as operative treatment options to choose from. Finally, unit medical offi cers as advisors and care providers shall be given recommendations especially concerning the prevention of this type of injury. Thereby we hope to increase the awareness of this overload reaction syndrome.

Key Words: stress fracture, upper extremity, overload mechanism of the osseous skeletal system, kettlebell

 

Einleitung

Der preußische Militärarzt BREITHAUPT beschrieb im Jahre 1855 als erster das Krankheitsbild einer Marschfraktur bei Soldaten [1]. Auch heute kommen Ermüdungs- bzw. Stressfrakturen als Überlastungserscheinungen des Bewegungsapparates im truppenärztlichen Alltag vor. In der Majorität betreffen diese Brüche die Metatarsalia, seltener Tibia und Fibula. Damit ist klassischerweise die untere Extremität betroffen, weniger als 10 % der Ermüdungsbrüche werden im Bereich der oberen Extremität und des Brustkorbes diagnostiziert [2].

Das Training mit der Kettlebell (deutsch Rundgewicht) erfreut sich großer Beliebtheit im Bereich des Fitnesstrainings. Bei der Kettlebell handelt es sich um eine Kugel mit einem festen Haltegriff, welche zum freien Gewichtstraining verwendet wird. Durch den exzentrischen Schwerpunkt dieses Trainingsgerätes ist es geeignet, nicht nur einzelne Muskeln, sondern gesamte Muskelketten, Rumpfstabilität, funktionale Kraft und Explosivkraft zu trainieren [3]. Diese komplexen Anforderungen des Trainings an Kraft und Koordination sind allerdings mit Verletzungsrisiken für den Sportler verbunden.

Nach Wissen der Autoren wurde bisher kein Fall publiziert, welcher das Krankheitsbild der Ermüdungsfraktur des Radius nach einem intensiven Training mit der Kettlebell thematisiert (Abbildung 1). Vor dem Hintergrund der wachsenden Beliebtheit dieses Trainings soll daher im Rahmen des folgenden Fallberichtes auf dieses Krankheitsbild aufmerksam gemacht sowie Ursachen, Diagnostik und Therapie der Stressfraktur der oberen Extremität diskutiert werden.

Fallbericht

Ein 42-jähriger, seit Jahren Kraftsport betreibender Hauptfeldwebel wurde mit Schmerzen im rechten Unterarm in der sportmedizinischen Ambulanz des Zentrums für Sportmedizin der Bundeswehr (ZSportMedBw) in Warendorf vorstellig.

Anamnese

Er habe fünf Tage zuvor beim einarmigen Training mit einer 48 kg (!) schweren Kettlebell nach der vierten Wiederholung ein deutliches „Knacken“ im rechten Unterarm vernommen, das Training daraufhin abgebrochen und sich im zivilen Krankenhaus vorgestellt. Bei mäßigen Schmerzen habe der diensthabende Arzt die Verdachtsdiagnose eines Muskelfaserrisses gestellt, den Patienten mit einem Salbenverband versorgt und in die Häuslichkeit entlassen.

Klinischer Befund

Am Vorstellungstag im ZSportMedBw beklagte der Patient weiterhin mäßige Schmerzen unter Belastung ohne Funktionseinschränkung, den Salbenverband habe er durchgängig in den letzten Tagen getragen. Es zeigte sich eine dezente Schwellung, lokaler Druckschmerz sowie ein mehrere Tage altes Hämatom im distalen Drittel des Unterarmes rechts.

Diagnostik

Unter der zunächst weiterhin geltenden Verdachtsdiagnose „Muskelfaserriss“ erfolgte eine Sonographie der Unterarmextensoren, welche den in Abbildung 2 dargestellten Befund – V.a. Radiusschaftfraktur rechts – ergab. Diese konnte im Anschluss radiologisch bestätigt werden (Abbildung 3).

Therapie

Der daraufhin hinzugezogene Unfallchirurg im heimatnahen Krankenhaus erläuterte dem Patienten die Behandlungsmöglichkeiten (operativ/konservativ) und riet primär zu einer konservativen Therapie mit Ruhigstellung im Cast für etwa sechs Wochen unter radiologischer Verlaufskontrolle. Jedoch wollte dieser für sich nicht das Risiko einer delayed union bei primär konservativer Versorgung mit dann eventuell trotzdem notwendiger operativer Therapie nach einem Intervall von sechs bis acht Wochen in Kauf nehmen; er wünschte eine frühzeitige Alltagstauglichkeit zu erreichen und bat um eine primär operative Versorgung, welche insgesamt acht Tage nach dem Trauma mittels Plattenosteosynthese im heimatnahen zivilen Krankenhaus durchgeführt wurde. Unmittelbar im Anschluss an den stationären Aufenthalt wurde eine konservative Therapie mittels Lymphdrainage und passiver Mobilisation des Handgelenkes sowie der umschließenden Unterarmmuskulatur in der physiotherapeutischen Abteilung des ZSportMedBw durchgeführt. Trotz einer übungsstabilen, plattenosteosynthetischen Versorgung wurde dem Patienten eine Trainingspause für sechs Wochen nahegelegt.

Verlauf/Ergebnis

Das sechs Wochen postoperativ durchgeführte Kontrollröntgen zeigte eine vollständige knöcherne Durchbauung des ursprünglichen Frakturspaltes (Abbildung 4), sodass das schrittweise, aktive Auftrainieren des rechten Unterarmes freigegeben wurde. Dieses erfolgte zunächst über sechs Wochen mittels handelsüblicher Kurzhanteln, wobei die wöchentliche Gewichtssteigerungen 5 kg (Startgewicht 5 kg) betrug. Im Anschluss konnte das Training mit der Kettlebell wieder aufgenommen werden. Auch hier lagen empfohlenes Startgewicht und wöchentliche Gewichtssteigerung bei 5 kg. Nach einem weiteren sechswöchigen Trainingszyklus wurde der Patient unter der Auflage einer langsamen Belastungssteigerung, technisch sauberer Bewegungsausführung und konsequenter Gewichtsbegrenzung in das Heimtraining entlassen.

Diskussion

Stressfrakturen der oberen Extremität sind sehr selten und werden daher, wie auch in diesem Fall, initial differenzialdiagnostisch häufig nicht in Betracht gezogen. In einer großen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 berichten MILLER und KAEDING [4] von 70 Überlastungsfrakturen der oberen Extremität, von denen vier Patienten eine Stressfraktur des Radius erlitten hatten. Analog zur knöchernen Überlastungsreaktion der unteren Extremität zeigt sich auch an der oberen Extremität ein klinisches Kontinuum vom stressbedingten Knochenmarksödem, über kortikale Mikrorisse bis zur vollständigen, im schlimmsten Fall dislozierten Fraktur [5].

Ursachen/Verletzungsmechanismen von Stressfrakturen

Neben Torsions- und Scherkräften, welche insbesondere an der unteren Extremität zu Stressfrakturen führen können, werden im Bereich der oberen Extremität konzentrische und exzentrische Muskelkontraktionen als ursächlich für die Überlastungsreaktion angesehen [4]. Neben einer zu schnellen Erhöhung von Trainingsdauer, -umfang, -intensität und -häufi gkeit, welche die Regenerationsfähigkeit des Knochens übersteigt, tragen besonders auch falsche Technik, schlechte Ausrüstung, muskuläre Imbalancen und neuromuskuläre Ermüdung zu einem erhöhten Risiko für eine Stressfraktur bei [5, 6]. Wiederholter biomechanischer Stress, welcher auf den knöchernen Bewegungsapparat einwirkt, führt zu einer gesteigerten Aktivität der resorptiven Osteoklasten, welche diejenige des ostoeblastischen Knochenaufbaus übersteigt und vorübergehend zu einer knöchernen Schwachstelle führen kann [7]. Schon im Jahr 1999 beschrieben SINHA et al. [7], dass gerade bei Kraftsportlern, die eine stoßartige Beanspruchung der oberen Extremität aufweisen, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Stressfraktur distal des Ellbogengelenkes besteht. Zusätzlich zu diesen extrinsischen Risikofaktoren, welche willkürlich durch den Soldaten bzw. Athleten modifizierbar sind, gibt es intrinsische Fakt oren (Alter, Geschlecht, hormoneller Status, genetische Faktoren, Ernährungszustand), welche nur bedingt beeinflussbar sind [5].

Klinik

Klassischerweise berichten Patienten mit Stressfrakturen initial über Beschwerden nur unter repetetiver Belastung, welche bei fortgesetzter Trainingstätigkeit auch während Alltagsbelastungen und in Ruhe auftreten können [5, 6]. Damit einhergehend ist mitunter eine lokale Schwellung, Rötung und Druckschmerzhaftigkeit der betroffenen Region klinisch zu diagnostizieren. Im vorliegenden Fall traten bei unmittelbar vorangegangenen drei Übungen mit dem gleichen Gewicht hingegen keinerlei Beschwerden auf, die einen Hinweis für eine drohende Überlastung des Knochens hätten geben können. Auch ließ sich der verletzte Soldat bei der ursächlichen Übung filmen (Abbildung 1), sodass im Nachhinein eine falsche Übungsausführung ausgeschlossen werden konnte. Wahrscheinlich führten das Gewicht der einhändig gehaltenen Kettlebell von 48 kg, die Wiederholungszahl und die dadurch verursachte biomechanische Dehn- und Zugspannung auf den Knochen, einhergehend mit einsetzender muskuläre Ermüdung, zur Stressfraktur.

Diagnostik

Untypisch hier ist die Erstdiagnose durch eine Sonographie. Für frühe Formen knöcherner Stressreaktionen bietet die MRT die höchste diagnostische kombinierte Sensitivität und Spezifität. Diese ist sowohl dem klassischen Röntgen, als auch der Schnittbildgebung mittels CT überlegen und vermag Stressreaktionen des Knochens 1 - 14 Tage früher zu diagnostizieren als die beiden anderen Verfahren [8]. Auch szintigraphisch lässt sich eine Überlastungsfraktur mit einer nahezu 100 %-igen Sensitivität bereits zwei bis acht Tage nach Symptombeginn nachweisen[9], jedoch bleibt die gesteigerte Radionuklidinkorporation mitunter über 12 - 18 Monate bestehen und hinkt damit häufig dem klinischen Befund hinterher [10]. Aufgrund der kompletten Fraktur des Radiusschaftes war bei unserem Patienten bereits die konventionelle Röntgenaufnahme diagnosesichernd, sodass auf eine weitere Bildgebung verzichtet wurde.

Therapie

Von verschiedenen Autoren wurde vorgeschlagen, Stressfrakturen der unteren Extremität in „Hochrisiko-“ und „Niedrigrisikofrakturen“ einzuteilen [11, 12] und davon abhängig ein unterschiedlich aggressives Therapieregime zu beschreiten. Als Hochrisikofrakturen werden solche bezeichnet, die ein verzögertes Heilungspotenzial oder gar Pseudarthroserisiko zeigen, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, erneut zu frakturieren, oder negative Langzeitkonsequenzen für den Patienten haben können, wenn sie vollständig frakturieren [11]. Die meisten Überlastungsfrakturen der oberen Extremität werden als solche mit einem niedrigen Risiko angesehen. MILLER und KAEDING beschreiben in ihrer 2013 erschienenen Arbeit ein auf klinischen und radiologischen Befunden basierendes Graduierungssystem für Stressfrakturen der oberen Extremität (Tabelle. 1),

welches eine hohe inter- und intraindividuelle Beurteilerübereinstimmung zeigt [13], um behandelnden Medizinern/ Physiotherapeuten eine therapeutische Richtschnur sowie Trainern und Betreuern entsprechende Trainingsvorgaben zu geben (Abbildung 5). Demnach hatte unser Patient eine Stressfraktur des Grades III erlitten. Abweichend von dem von MILLER et al. vorgeschlagenem Therapiealgorithmus [5] erfolgte nach ausführlicher Aufklärung über die Risiken eines operativen Vorgehens auf Drängen des besonders trainingsmotivierten Patienten die osteosynthetische Versorgung. Die Entscheidung zu diesem Eingriff ist ohne Zweifel kritisch zu sehen, da mit großer Wahrscheinlichkeit auch unter einer konservativen Therapie mittels Ruhigstellung im Cast und konsequenter Entlastung über mehrere Wochen unter radiologischer Kontrolle bei dieser nichts-dislozierten Fraktur ein entsprechendes Resultat zu erwarten gewesen wäre.

Schlussfolgerungen

Stressfrakturen der oberen Extremität sind selten, sollten bei anamnestisch ungewohnten oder repetitiven, starken Belastungen einer charakteristischen Klientel in der differentialdiagnostischen Überlegung von möglichen Überlastungsschäden präsent sein, da gerade solche aktuellen Fitnesstrends, wie Kettlebelltraining, Cross-Fit oder Freeletics, sich einer großen Beliebtheit auch unter Soldaten erfreuen. Klassischerweise gehen diese Sportarten mit einer hohen Anzahl an Übungswiederholungen und einer zügigen Steigerung von Belastungsfrequenz und -dichte, eventuell gepaart mit einer „unsauberen“ Übungsausführung einher und weisen dadurch typische Risikofaktoren für Überlastungsfrakturen auf. Auch bei Fehlen klinischer Zeichen, wie Fehlstellung, Krepitieren, starken Schmerzen, Schwellung und Hämatombildung, sollte in diesen Fällen eine bildgebende Diagnostik erfolgen. Die in der Bundeswehr flächendeckend eingeführte Sonographie bietet eine Möglichkeit, schnell, vor Ort und ohne Strahlenbelastung für den Patienten mögliche Differenzialdiagnosen (Muskelfaserriss, etc.) auszuschließen und eventuell, bei oberflächlich liegenden Knochen, erste Hinweise auf eine knöcherne Pathologie zu gewinnen. Der Truppenarzt sollte in seiner beratenden Funktion den Sportneu- bzw. -wiedereinsteiger, den Sportartwechsler, den ambitionierten Hobbysportler und insbesondere die verantwortlichen Übungsleiter auf ein physiologisches und in der Ausführung korrektes Training hinweisen.

Kernaussagen

• Aktuelle Fitnesstrends bergen aufgrund der hohen Trainingsintensität und Wiederholungszahl die Gefahr von Überlastungsschäden.
• Bei unklaren Schmerzen, Schwellungen oder Rötungen unter Belastung am Bewegungsapparat sollte an eine Stressfraktur gedacht und weitere Diagnostik eingeleitet werden.
• Stressfrakturen können auch an „untypischen“ Lokalisationen (z. B. Thorax und/oder obere Extremität) auftreten.
• Die Entscheidung für oder gegen eine operative Therapie sollte auf der Grundlage des beschriebenen Klassifikationssystems und in Rücksprache mit dem Patienten getroffen werden.
• Sport- und präventivmedizinische Trainingsberatung sollte im Sinne einer langsamen Steigerung der Belastungsintensität und -frequenz stattfinden.

Literatur

1. Breithaupt: Zur Pathologie des menschlichen Fußes. Med Z Berl 1855;36: 169 - 171; 37: 175 - 177.
2. Jones GL: Upper extremity stress fractures. Clin Sports Med. 2006; 25(1): 159 - 174 xi.
3. http://de.wikipedia.org/wiki/Kugelhantel
4. Miller TL, Kaeding CC: Upper-extremity stress fractures: distribution and causative activities in 70 patients. Orthopedics 2012; 35(9): 789 - 793.
5. Miller TL, Harris JD, Kaeding CC:. Stress Fractures of the Ribs and Upper Extremities: Causation, Evaluation, and Management. Sports Med 2013: 43: 665 - 674.
6. Teague DC:. Stress fractures. In: Buchholz R, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 518 - 530.
7. Sinha AK, Kaeding CC, Wadley GM: Upper extremity stress fractures in athletes: clinical features of 44 cases. Clin J Sport Med 1999; 9(4): 199 - 202.
8. Banks KP, Ly JQ, Beall DP, Grayson DE, Bancroft LW, Tall MA: Overuse injuries of the upper extremity in the competitive athlete: magnetic resonance imaging findings associated with repetitive trauma. Curr Probl Diagn Radiol 2005; 34(4): 127 - 142.
9. Roub LW, Gumerman LW, Hanley EN, et al.: Bone stress: a radionuclide imaging prospective. Radiology 1979; 132: 431 - 438.
10. Anderson MW: Imaging of upper extremity stress fractures in the athlete. Clin Sports Med 2006; 25(3): 489 - 504 vii.
11. Boden BP, Osbahr DC: High-risk stress fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8(6): 344 - 353.
12. Boden BP, Osbahr DC, Jimenez C: Low-risk stress fractures. Am J Sports Med 2001; 29(1): 100 - 111.
13. Kaeding CC, Miller TL: The comprehensive description of stress fractures: a new classification system. J Bone Jt Surg 2013; 95(13):1214 - 1220.

 

Interessenkonflikt:
Die Verfasser erklären, dass gemäß den Bestimmungen des „International Committee of Medical Journal Editors“ keine Interessenkonflikte bestehen.

Bildquellen:
Abb. 1, 2 und 4: ZSportMedBw
Abb. 3: Radiologisch-Nuklearmedizinisches Versorgungszentrum Karl A. Balhorn & Kollegen

Manuskriptdaten:
Eingereicht: 01.02.2016
Nach Überarbeitung angenommen: 31.05.2016

Zitierweise:
Deutsch:
Bender K, Holtherm C, Balhorn KA, Lison A: Stressfraktur des Radius durch Kettlebelltraining – ein Fallbericht.
Wehrmedizinische Monatsschrift 2016; 60(7): 218 - 222

Englisch:
Bender K, Holtherm C, Balhorn KA, Lison A: Stress fracture of the radius induced by training with the Kettlebell – a case report.
Wehrmedizinische Monatsschrift 2016; 60(7): 218 - 222 

 

Eine Englische Version des Textes finden Sie hier.
An English version of this article you will find here.

Datum: 15.07.2016

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2016/7