NIERENTRAUMA – DIAGNOSE UND THERAPIE AKTUELL

Problematisch ist das Vorgehen in der „Grauzone“. Welche Nierenverletzungen höheren Grades kann man konservativ, welche muss man interventionell behandeln? Welche Schwierigkeiten bei der Klassifikation von Nierenverletzungen und der daraus folgenden Therapieentscheidung auftreten können und wie man die Entscheidungsfindung in diesen schwierigen Bereichen erleichtern kann, soll hier näher beleuchtet werden.

Schlüsselworte: Nierentrauma, konservatives Management, interventionelle Therapie

Summary

At a first glance the therapeutic algorithm for renal trauma seems to be simple – in case of hemodynamic instability, in case of an entire organ-destruction, in case of avulsion of the renal hilus or in case of severe complications an operative intervention is indicated. Indications for conservative treatment are a stable patient with a structurally preserved anatomy of he kidney, thus in the most cases of blunt renal trauma. However a „gray area“ exists where it may be difficult to decide which grade of renal injury can be managed conservatively and which one has to be managed interventionally. Difficulties emerging in the classification of renal injuries and in the therapeutic decision, and how to facilitate the decision-making are highlighted in this article.

Keywords: Renal trauma, conservative management, interventional therapy

Einführung

In den letzten Jahren hat sich ein eindeutiger Wandel in den Therapieregimen des akuten Nierentraumas vollzogen; behandelte man Nierenverletzungen in der Vergangenheit noch sehr häufig operativ, werden heutzutage selbst höhergradige Nierenverletzungen mitunter konservativ therapiert – ohne höhere Komplikationsraten zu erzielen [1, 2, 3, 16].
Keine Zweifel gibt es hingegen hinsichtlich der Indikation zur operativen Therapie von hämodynamisch instabilen Nierenverletzten oder schwersten Nierenverletzungen mit Organzerstörung. Abzuschätzen, welche der höhergradigen Nierenverletzungen konservativ und somit ohne zusätzliches Trauma, ohne zusätzliche Morbidität für den Patienten behandelt werden können, stellt gerade in der Akutsituation im Schockraum eine Herausforderung dar. Dies liegt nicht zuletzt an den vielen Einflussfaktoren, die den Verlauf und letztlich die Therapie einer Nierenverletzung bestimmen können – z. B. die Unterscheidung stumpfer von penetrierenden Nierenverletzungen, das Vorhandensein von Begleitverletzungen oder Gefäßbeteiligungen.

Epidemiologie

Weltweit kommt es jährlich zu ca. 250 000 Nierenverletzungen [3, 4]. Hiervon betroffen sind hauptsächlich jüngere Menschen (70 - 80 % der Nierenverletzten sind < 44 Jahre) [3, 5]. Als haupt­ursächlich sind Verkehrsunfälle, Sport- und Arbeitsunfälle und kriminelle Gewalt zu nennen.
Im Kontext aller Verletzungen sind Nierentraumata jedoch eher selten, was auf die geschützte retroperitoneale Lage der Nieren zurückzuführen ist. Lediglich 2 - 5 % der (poly-) traumatisierten Patienten erleiden auch eine Nierenverletzung [3, 5]. Angesichts der geschützten Lage der Nieren bedeutet dies auch, dass Nieren meist erst durch größere Gewalteinwirkung verletzt werden und somit häufig Verletzungen weiterer Organsysteme assoziiert sind (20 - 94 %) [8].
Wehrmedizinisch hat sich seit dem Vietnam-Krieg hinsichtlich der Inzidenz von Nierenverletzungen ebenfalls ein deutlicher Wandel vollzogen – durch den Einsatz von Schutzwesten ist es zu einem signifikanten Rückgang der Nierenverletzungen bis heute gekommen. Betrafen im Vietnamkrieg noch ca. 32 % aller urogenitalen Traumata die Niere, waren es im Golf-Krieg nur noch 17 %. Dies wird durch den prozentualen Anteil der Nierenverletzungen von 33 % an der Gesamtzahl urogenitaler Verletzungen bei Kuwaitischen Soldaten im Golf-Krieg noch untermauert – jene hatten keine adäquaten Schutzwesten zur Verfügung [6, 7].

Einteilung von Nierenverletzungen

Ein entscheidender Schritt in der Klassifizierung von Nierenverletzungen wurde 1989 mit der Entwicklung eines fünfstufigen Organ Injury Severity Scale für die Niere durch die American Association for the Surgery of Trauma (AAST) gemacht (3). Auf dieser Klassifikation basieren letztlich die Empfehlungen für die durchzuführende Diagnostik und Therapie (s. Tab. 1, s. Abb. 1) [10]:

Diagnostik

Der Zustand eines Patienten bestimmt Art und Zeitpunkt der diagnostischen Maßnahmen.
Zunächst sollte auf äußere Anzeichen für eine Nierenverletzung wie Flankenhämatom, Flankenschmerz, Rippenfrakturen oder Ein-/ Austrittswunden im Bereich des Abdomens oder der Flanken geachtet werden. Auch der Unfallhergang bietet wichtige Informationen. So sollte man im Falle eines Hochrasanz -oder Dezelerationstraumas oder nach Stürzen aus großer Höhe immer auch an die Möglichkeit einer Nierenverletzung denken.

Urindiagnostik
Die Hämaturie – gleichgültig ob Mikro- oder Makrohämaturie - stellt ein sehr häufiges Symptom einer Nierenverletzung dar. Bei (poly-)traumatisierten Patienten im Schockraum mit dem Befund einer Hämaturie muss immer an die Möglichkeit einer Verletzung des Urogenitaltraktes und damit auch an eine Verletzung der Nieren gedacht werden.
Die Hämaturie stellt jedoch kein Muss in Verbindung mit Nierenverletzungen dar. Gerade die schweren Verletzungen des Grades IV/V lassen in bis zu 18 % der Fälle jeglichen Nachweis einer Hämaturie vermissen [3, 5].

Computertomographie (CT)
Sofern der Patient stabil genug ist, stellt die CT in der Diagnostik von Nierenverletzungen den Gold-Standard dar.
Zielsetzung der Bildgebung ist

• eine korrekte Einteilung / Einstufung der Nierenverletzungen
• das Aufdecken möglicherweise vorbestehender Nierenpathologien
• die Einschätzung der (seitengetrennten) Nierenfunktion
• die Evaluation von wahrscheinlich vorhandenen Begleitverletzungen (bis in 90 % der Fälle) [14]

Bei der Frage „CT ja/nein ?“ ist zunächst die Unterteilung in stumpfe und penetrierende Nierenverletzung erforderlich. Besteht aufgrund der Befundkonstellation der Verdacht auf eine penetrierende Verletzung, ist immer (sofern verfügbar und der Zustand des Patienten es zulässt) eine CT angezeigt. Bei Verdacht auf eine stumpfe Nierenverletzung sollte nach dem in Abb. 2 dargestellten Schema verfahren werden. Rationale für dieses Vorgehen ist die Tatsche, dass bei nierentraumatisierten Patienten mit nur einer Mikrohämaturie und einem systolischen Blutdruck von >90mmHg nur in 0,2 % der Fälle eine relevante Nierenverletzung vorliegt [13, 14].
Sollte der Zustand eines Patienten die CT-Diagnostik nicht zulassen, weil er umgehend einer operativen Versorgung zugeführt werden muss, so kann intraoperativ ein one-shot-Infusionsausscheidungsurographie angefertigt werden.
Wichtig für die CT-Diagnostik ist, dass diese einerseits eine früharterielle Phase beinhaltet um das Ausmaß der Nierenverletzung abzuschätzen und um möglicherweise vorhandene aktive Blutungen zu demaskieren. Andererseits sollte die CT-Diagnostik – sofern möglich – eine urografische Phase ca. 10-20 min nach KM-Gabe beinhalten, um Verletzungen des Nierenbecken-Kelch-Systems mit Kontrastmittelextravasationen abbilden zu können.
Eine Reevalution durch CT-Bildgebung ist lediglich für Grad IV- und V-Verletzungen empfohlen [3, 14]. Diese sollte in der Regel 36 - 72 h nach Trauma erfolgen. Grad I-III-Verletzungen erfordern - Stabilität des Patienten und bestehende Integrität der Niere vorausgesetzt – normalerweise keine CT-Reevaluation.
In Abbildung 3 und Abbildung 4 sind eine Grad-I-Verletzung und eine Grad-IV-Verletzung dargestellt. In Abbildung 3 sieht man zusätzlich die eingeblutete Leber als Manifestation einer Begleitverletzung.

Infusionsausscheidungsurografie (IUG)
Sofern ein CT verfügbar ist, spielt die IUG in der Akutdiagnostik im Schockraum heute keine Rolle mehr, weil es verglichen mit der CT die deutlich geringere diagnostische Aussagekraft hat. Der positiv-prädiktive Wert für das Vorliegen einer Nierenverletzung liegt für das IUG zwischen 65 und 95 % [14]. In der IUG bleiben Grad IV-Verletzungen der Niere in bis zu 25 % d. F. unerkannt [11]. Einen Stellenwert in der Diagnostik von Nierenverletzungen hat die IUG heute nur noch intraoperativ als sogenannte „one-shot-IUG“, wenn eine CT z. B. aufgrund einer hämodynamischen Instabilität des Patienten und sofort notwendiger Laparotomie nicht möglich war. Dabei wird 10-20 min nach i.v.-Bolusgabe von KM (2 ml/kg) ein Röntgenbild angefertigt bzw. durchleuchtet. So kann intraoperativ die Funktion der kontralateralen, nicht verletzten Niere, der verletzten Niere, eine Urinextravasation oder dystope Nierenlage beurteilt werden.

Sonografie
Die Sonografie spielt in der genauen Diagnostik und insbesondere in der Einteilung von Nierenverletzungen eine untergeordnete Rolle. In der orientierenden Diagnostik im Schockraum mit „first assessment“ / „FAST“ (Focused Assessment with Sonography for Trauma) hat die Sonografie jedoch einen hohen Stellenwert. Mit der Sonografie können zumindest Hinweise auf das Vorliegen einer Nierenverletzung erhoben werden. Sie dient als Hilfsmittel bei der Frage, ob eine weitere Abklärung mittels CT erforderlich ist oder nicht.
Eine große Bedeutung besitzt die Sonografie auch in der Verlaufsbeurteilung mit der Frage der Entwicklung von Urinomen oder Hämatomen oder einer Harnstauung.

MRT
Die MRT spielt aufgrund der langen Untersuchungsdauer keine Rolle in der Akutdiagnostik von Nierenverletzungen und hat Schwächen in der Feststellung von möglicherweise vorliegenden Urinextravasationen [14]. Eine Ausnahme stellt beispielsweise eine vorbestehende KM-Allergie dar.

Angiografie
In der Diagnostik von Nierenverletzungen stellt die Angiografie im CT-Zeitalter kein primäres Diagnostikum mehr dar, ist aber wegweisend und essentiell im Rahmen einer radiologischen Intervention zur Blutstillung durch Embolisation.

Therapie

Betrachtet man die letzten Jahre/Jahrzehnte, so wird ein Trend weg von der chirurgischen Therapie hin zum minimal-invasiven oder rein konservativen Management von Nierenverletzungen deutlich.
Sind bei einem Patienten beide Nieren verletzt oder ist eine Einzelniere betroffen, sollte immer der Erhalt der / einer verletzten Niere versucht werden [3].

Konservative Therapie von Nierenverletzungen
Nahezu immer konservativ therapiert werden Nierenverletzungen Grad I-III; lediglich wenn ein Patient mit einer Grad-III-Verletzung instabil wird, ist auch in dieser Gruppe ein interventionelles Vorgehen angezeigt.
In den letzten Jahrzehnten wurden jedoch zunehmend auch
IV.-/V.-gradige Verletzungen konservativ therapiert mit dem Ergebnis einer dadurch rückläufigen Nephrektomierate [1, 3, 15, 16]. Wird konservativ therapiert ist folgendes Vorgehen zu empfehlen [3]:

• CT-Re-Evaluation 36 - 72h nach Trauma für Grad IV- und V-Verletzungen.
• Intensivmedizinisches Monitoring bei Grad IV – und V -Verletzungen.
• Bettruhe bis klinische Stabilisierung / bis Sistieren einer möglicherweise vorhandenen Makrohämaturie.
• Antimikrobielle Prophylaxe/Therapie – cave: hämatogene Aussaat von Keimen bei liegenden Harnableitungen / i.v.-Zugängen (sekundäre Infektion von primär sterilen Urinomen oder Hämatomen) [17].
• Körperliche Schonung / Vermeidung körperlicher Arbeit für wenigstens 6 Wochen nach Trauma.

Nach Angaben in der Literatur münden ca. 7 % der initial konservativ therapierten Nierenverletzungen letztlich doch in einer operativen Therapie. Dabei ist ein Scheitern der konservativen Therapie meist innerhalb der ersten 24 h nach Trauma zu verzeichnen. Viel wichtiger ist jedoch die Erkenntnis, dass keiner der initial konservativ und letztlich doch operativ behandelten Patienten durch das Scheitern des initialen Therapieansatzes zusätzlichen Schaden genommen hat [16].
Urinextravasationen / Urinome, welche in Verbindung mit Nierenverletzungen auftreten können, heilen in 70 - 90 % der Fälle spontan aus – eine Intervention wie z. B. eine Nephrostomie oder eine Harnleiterschienung sind somit nur im Ausnahmefall (z. B. Superinfektion, persistierendes / progredientes Urinom) erforderlich [20].

Operative Therapie von Nierenverletzungen
Wenige Situationen erfordern ein umgehendes operatives Handeln. Solche absolute OP-Indikationen sind die bildgebend nachgewiesene aktive, persistierende Blutung bei hämodynamisch instabilem Patienten, ein größenprogredientes retroperitoneales Hämatom und der Nierenstielabriss [3]. Erfordert der Zustand des Patienten eine sofortige chirurgische Laparotomie ohne Bildgebung und es findet sich intraoperativ ein expansives retroperitoneales Hämatom ist ebenfalls eine Exploration der betreffenden Niere angezeigt [3].
Auch bei den penetrierenden Verletzungen der Niere findet sich in der jüngeren Literatur eher ein Trend zu einem konservativen Therapieansatz, sofern keine absolute OP-Indikation besteht [3].
Bei vielen höhergradigen Verletzungen ohne sofortige OP-Indikation kann durch eine Embolisation der betroffenen Nierengefäße eine suffiziente Blutstillung erreicht werden. Im Einsatz steht diese Technik allerdings nicht zur Verfügung.
Generell steigt mit dem Schweregrad der Verletzung auch die Nephrektomierate deutlich. Nach Aragona et al. [1] ist die Nephrektomierate in der Gruppe der Grad-III-Verletzungen mit 9 % am niedrigsten und in der Gruppe der Grad-V-Verletzungen erwartungsgemäß mit 83 % am höchsten. Grad-IV-Verletzungen sind laut dieser Angaben in 22 % mit einer Nephrektomie verbunden (siehe Abb. 5).
Weil heutzutage auch höhergradige Nierenverletzungen erfolgreich konservativ behandelt werden, gilt es Kriterien zu finden, welche die Entscheidung für oder gegen ein operatives Vorgehen zur Therapie von Nierenverletzungen erleichtern. Eine Möglichkeit ist die Einteilung in Niedrig- und Hochrisiko-Verletzungen durch Hinzunahme weiterer von der oben beschriebenen Einteilung unabhängigen Risikofaktoren. Interessant wäre diesbezüglich die Unterteilung der Grad-IV-Verletzungen in low- und high-risk, weil diese Gruppe eine Art Grauzone darstellt, in der gleichermaßen sowohl eine konservative als auch eine operative Therapie möglich erscheinen [8, 11]. Eine solche Einteilung hat in einer kleineren retrospektiven Untersuchung gezeigt, dass mit zunehmender Anzahl an Risikofaktoren (Hämatom > 3,5cm, KM-Extravasation aus Gefäßen und komplexe Lazerationen) auch die Wahrscheinlichkeit für eine Intervention deutlich zunimmt [12]. Eine weitere Arbeit konnte feststellen, dass im Falle von Verkehrsunfällen als Verletzungsmechanismus oder wenn die nierentraumatisierten Patienten älter als 55 Jahre waren, ein konservativer Therapieanstz signifikant häufiger scheiterte und stattdessen in ein operatives Vorgehen mündete [16].
Ein solcher Ansatz mit unterschiedlichen möglichen Indikatoren könnte somit hilfreich in der Entscheidungsfindung hinsichtlich der Frage konservative oder interventionlle Therapie sein.
Wesentliche Schritte der operativen Versorgung von Nierenverletzungen sind:

• Nierenfreilegung – immer vollständig, um keine Verletzung zu übersehen
• Débridement/Nekrosektomie – avitales Gewebe birgt Infektgefahr
• Blutungskontrolle durch Ligatur von Gefäßverletzungen
• Übernähung von eröffnetem Nierenbecken-Kelchsystem („wasserdichter“ Verschluss)
• Renorrhaphie, Nierenpolresektion zur Versorgung von Nierenlazerationen mit dem Ziel des Nierenerhaltes
• Interposition z. B. von Omentum zur Kompartimetierung der Niere und Vermeidung von Spätkomplikationen wie z. B. Fisteln im Falle von Kombinationsverletzungen (zusätzliche Verletzung z. B. von Darm, Pankreas, Magen)

Zum operativen Vorgehen bei Nierenverletzungen wird von einigen Autoren die Gefäßkontrolle als erster Schritt empfohlen, um die Blutung zu stoppen und damit Übersicht für die Exploration und wenn möglich Reparation der Niere zu bekommen [3, 10, 11, 18]. Außerdem können auf diesem Wege die in bis zu 90 % der Fälle vorhandenen abdominellen Begleitverletzungen besser evaluiert und therapiert werden.
Für diese Herangehensweise ist die mediane Laparatomie als Zugangsweg zu wählen (s. Abb 6). Das Retroperitoneum wird direkt über der Aorta oberhalb des Abganges der A. mesenterica inferior inzidiert und die Inzision bis zum Treitzschen Band verlängert. Hiermit wird die Exposition der Nierengefäße für eine möglicherweise erforderliche Gefäßkontrolle erreicht [10, 18].
Im Falle von Nierenstiel-Arterienverletzungen sind revaskularisierende Maßnahmen mit Reparatur der Arterie nicht empfehlenswert [3, 19], da sie zu einem hohen Prozentsatz nicht erfolgreich sind, jedoch sehr viel Zeit beanspruchen und damit u. U. die Morbidität des nierenverletzten Patienten weiter erhöhen. Ausnahmen stellen diesbezüglich selbstverständlich Einzelnieren und die beidseitige Nierenverletzung dar. Sollte die Indikation zur Gefäßreparation bestehen, so ist die Ischämie-Zeitgrenze von zwei Stunden zu beachten. Jenseits dieser Grenze ist der Erfolg einer Revaskularisation sehr unwahrscheinlich [3].
Für Verletzungen von Segmentarterien ist die Embolisation als Therapie der Wahl in Betracht zu ziehen.

Angiografie / Embolisation
Die möglichst selektive Embolisation von blutenden Nierenarterienästen erfordert eine hohe (nicht überall verfügbare ) radiologische Expertise und eine stellt eine hocheffektive interventionelle Möglichkeit dar, blutende Nierenverletzungen minimal-invasiv zum Stillstand zu bringen. Das Ziel der Blutstillung wird in 70 - 80 % d. Fälle erreicht. Sofern erfolgreich, ist im Vergleich zur operativen Therapie eine deutlich geringere Verlustrate der verletzten Niere zu verzeichnen [3, 14]. Um das Ziel der Blutstillung zu erreichen sind jedoch häufig (80 - 90 %) Zweitinterventionen erforderlich [3, 12].

Komplikationen

Mögliche Komplikationen von Nierenverletzungen sollen hier nur erwähnt werden und sind.:

• (Infizierte) Urinome, Urinfisteln, perinephritische Abszesse
• Arterielle (renale) Hypertonie
• AV-Fisteln mit dem Risiko sekundärer Hämorrhagien (bis Jahrzehnte nach Trauma)
• Niereninsuffizienz – mind 1/6 der Niere sollte im Zuge der Therapie von Nierenverletzungen erhalten bleiben, um einer progressiven Glomerulosklerose und damit einer progredienten Funktionseinschränkung der betroffenen Niere vorzubeugen [14].

Zur Therapie einer renalen Hypertonie als Folge eines Nierentraumas bleibt häufig nur die Nephrektomie.

Folgerungen

• Die CT - ein auch in den meistem Einsatzgebieten der Bundeswehr verfügbares Diagnostikum - ist der Gold-Standard in der Diagnostik von Nierenverletzungen.
• Wenn immer möglich sollte ein konservatives Vorgehen zur Therapie von Nierenverletzungen angestrebt werden – unabhängig vom Grad der Verletzung
• Die radiologische Nierenarterienembolisation - wenn verfügbar - hat einen hohen Stellenwert in der Primärversorgung höhergradiger Nierenverletzungen
• Hinsichtlich Spätkomplikationsrate unterscheiden sich der konservative und der operative Therapieansatz nicht signifikant. Sofern möglich sollte angesichts des wahrscheinlicheren Nierenerhaltes somit ein konservatives Vorgehen bevorzugt werden.
• Die Entscheidungsfindung für oder wider ein konservatives/ operatives Vorgehen könnte zukünftig durch Indikatoren/Risikofaktoren erleichtert werden. In Frage kommende Indikatoren müssen jedoch zunächst noch weiteren Prüfungen durch prospektive Studien standhalten.

Literatur

1. Francesco Aragona et al. 2012; Management of severe blunt renal trauma in adult patients: a 10-year retrospective review from an emergency hospital; BJU International 110, 744-748
2. Bruna Pozzi Cesar et al. 2013; Non-operative management of renal gun shot wounds; Rev Col Bras Cir. 40(4), 330-4
3. R. A. Santucci et al. 2004; Consensus on genitourinary trauma; BJU International 93, 937-954
4. K. Appelt et al. 2011; Klinische Erfahrungen mit Diagnostik und Therapie von Nierentraumen; Der Urologe
5. R. A. Zink et al. 1990; Ergebnisse der westdeutschen Multicenterstudie „Urologische Traumatologie“; Urologe A
6. Salvatierra et al. 1969; Vietnam experience with 252 urological war injuries; J Urol 101(4), 615-20
7. I M Thompson et al. 1998; Battlefield urologic injuries: The Gulf War experience; J Am Coll Surg 187(2), 139-41
8. JW McAnich et al. 1993; Renal gunshot wounds: methods of salvage and reconstruction; J Trauma 35(2), 279-83
9. FR Schmidlin et al. 1998; The higher injury risk of abnormal kidneys in blunt renal trauma; Scand J Urol Nephrol 32(6), 388-92
10. Campbell-Walsh UROLOGY, ninth edition, Vol. 2, Saunders Elsevier , 2007, p. 1274-1282 – Renal and ureteral trauma
11. RA Santucci et al. 2001; Grade IV Renal Injuries: Evaluation, Treatment and Outcome; World J Surg 25, 1565-1572
12. Leonardo Olveira Reis et al. 2013; Update in the Classification and treatment of complex renal injuries; Rev Col Bas Cir. 40(4), 347-350
13. Mee et al. 1989; Radiographic assessment of renal trauma: a 10-year prospective study of patient selection; J Urol 141(5), 1095-8
14. CF Heyns 2004; Renal trauma: Indications for imaging and surgical exploration; BJU International 93, 1165-1170
15. Shahrokh F. Shariah et al. 2008; Features and outcomes of patients with grade IV renal injury; BJU International, 102, p. 728-733
16. GM van der Wilden et al. 2013; Successful nonoperative Management oft the most severe blunt renal injuries; JAMA Surgery 148(10): 924-931
17. DA Husmann et al. 1993; Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative versus surgical management; J Urol; 150: 1774-7
18. JW Mc Anich, PR Carroll 1982; Renal Trauma: kidney preservsation through improved vascular control – a refined approach; J Trauma; 22: 285
19. CA Haas et al. 1998; Traumatic renal artery occlusion: a 15-year review; J Trauma 45(3), 557-61
20. JW McAnich et al. 1991; Renal reconstruction after injury; J Urol 145(5): 932-7

Bildquellen:
Abb. 1: Campbell-Walsh UROLOGY, ninth edition, Saunders Elsevier, 2007, Vol. 2, p. 1276, Fig. 39-1 – Classification of renal injuries by grade…
Abb. 3 und 4: BwKrHs Ulm, Radiologie
Abb. 5: BwKrhs Ulm, Urologie
Abb 6: Campbell-Walsh UROLOGY, ninth edition, Saunders Elsevier, 2007, Vol. 2, p. 1279, Fig. 39-5 – The surgical approach to the renal vessels and kidney…

Datum: 31.03.2014