Im Jahr 2005 starb in Großbritannien eine junge Frau bei einem Routineeingriff aufgrund fehlender Beatmung. Die anschließend eingeleitete Untersuchung ergab Folgendes: Die Art des Notfalls war selten, aber nicht ungewöhnlich, die notwendigen Maßnahmen waren bekannt, die anwesenden Fachleute erfahren. Und dennoch: Ein technisch versiertes Team in einem voll ausgerüsteten OP-Saal eines Krankenhauses in Westeuropa war nicht imstande, diesen katastrophalen Zwischenfall zu verhindern. Das „System Krankenhaus“ hatte versagt. Elaine Bromiley – die verstorbene Patientin – hinterließ zwei kleine Kinder und ihren Ehemann. Dieser war Berufspilot und musste lernen, dass die Maßnahmen, Regeln und Prinzipien, die in der Luftfahrt selbstverständlich sind, in der Medizin nur unzureichend angewendet werden: Das Verständnis von Teamwork, Aufgabenverteilung, Entscheidungsfindung, situativer Aufmerksamkeit, Kommunikation und einer Kultur, die den Umgang mit Problemen fördert, fehlten 1. Die Fachbegriffe dafür lauten „Non-technical skills“, „Human Factors“ oder „Human Performance“. Sie beschreiben geistige, kognitive und soziale Grundlagen der Zusammenarbeit in technisierten Bereichen wie zum Beispiel Cockpits und auch OP-Sälen. Eines eint die Begriffe: Sie kommen in den üblichen Aus-, Fort- und Weiterbildungen im Gesundheitswesen praktisch nicht vor.
Schon 2002 beschrieb J. B. Cooper Muster beim Auftreten von Fehlern: Mehr als 80 % der potentiell vermeidbaren Ereignisse beruhten auf menschlichen Fehlern, gefolgt u. A. von Erfahrungsmangel, gestörter Kommunikation und Ablenkung. Nur 14% der Ereignisse waren auf technische Defekte zurückzuführen. Der Artikel trägt den Untertitel „A study of human factors“ 2. Ebenso war der bereits im Jahr 2000 erschienene Report des Institute of Medicine mit „To Err is Human“ betitelt 3. Dieser stellte fest, dass jährlich fast 100.000 Amerikaner durch vermeidbare medizinische Fehler sterben. Hier wurde zweifelsfrei festgestellt: Fehler beruhen in den meisten Fällen auf fehlerhaften Systemen und Prozessen. Der Report beinhaltet Vorschläge zur Verbesserung der Sicherheit, die fast ausschließlich auf menschliche Faktoren zielen, z. B.: die Vermeidung von zu hoher Arbeitsbelastung, Teamtrainings zur Entscheidungsfindung und die aktive Einbeziehung der Patienten. Vor allem jedoch könnte durch gezielte Ausbildung und Training die Vorbereitung auf unerwartete Ereignisse und Fehler verbessert, sowie deren Folgen minimiert werden.
Was tun andere Industrien? In der Luftfahrt sind wiederkehrende Trainings verpflichtend, in denen Besatzungen (nicht nur Piloten) das sogenannte Crew Resource Management (CRM) erlernen. Auslöser war die Flugzeugkatastrophe von Teneriffa: Hier kollidierten im Jahr 1977 zwei vollbesetzte Boeing 747 am Flughafen. 583 Menschen starben, dies war der schwerste Unfall in der zivilen Luftfahrt. Ursachen waren auch hier nicht technische Defekte, sondern unzureichende Kommunikation und fehlende situative Aufmerksamkeit. CRM-Training ist in der zivilen Luftfahrt heute ein globaler Standard. In den vergangenen Jahrzehnten ist Fliegen immer sicherer geworden und es ist davon auszugehen, dass die verbesserte Ausbildung wesentlich dazu beigetragen hat. Als beeindruckendes Beispiel von gelungenem CRM gilt die Notwasserung von US-Airways-Flug 1549 auf dem Hudson River 2009, bei dem die Crew allen 150 Passagieren das Leben rettete 4.
Und in der Medizin? Es gibt zahlreiche einzelne Initiativen, das grundlegende Problem bleibt jedoch weiterhin ungelöst 5. Aus unserer Sicht ein nicht akzeptabler Zustand. Wir von CAE 6 haben es uns deshalb zur Aufgabe gemacht, dieser Herausforderung als weltweit agierender Partner für Ausbildung in sicherheitsrelevanten Gebieten zu begegnen.
Wir bündeln Simulationstechnologie und Dienstleistungen aus den Bereichen Luftfahrt, Verteidigung und eben auch dem Gesundheitswesen und konzentrieren unsere einzigartige Erfahrung in einer internationalen Arbeitsgruppe. Dieser Human Performance Excellence Council (HPX) vereint alle relevanten Kompetenzen von CAE. Mitglieder sind Ärzte, Pflegekräfte, Piloten, Fluglotsen, Sicherheitsbeauftragte, Wartungsteams, maritime Trainer, Arbeitspsychologen, Entscheider, Kunden, Berater und akademische Lehrkräfte. Der HPX erstellt Leitfäden, curriculare Programme und Train-The-Trainer Material. Er forscht, betreibt Kurse, bildet aus, und unterstützt internationale und interkulturelle Kooperationen. Ein Schwerpunkt liegt in der Übertragung der in Luftfahrt und Verteidigung gemachten Erfahrung in das Gesundheitswesen.
Basierend auf einer 75-jährigen interdisziplinären Erfahrung, einer globalen Ausrichtung und einem damit verbundenen Verständnis sämtlicher kultureller Zusammenhänge, bietet CAE hiermit ein einzigartiges Angebot an alle Entscheidungsträger in der Medizin und leistet damit einen wichtigen Beitrag für die Verbesserung der Sicherheit im Gesundheitswesen.
Sprechen Sie uns hierzu gerne direkt an.
Literaturverzeichnis
1. Bromiley, M. The husband's story: from tragedy to learning and action. BMJ Quality & Safety. 2015, Bd. 24, S. 425-427.
2. Cooper, JB et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Qual Saf Health Care. Sep, 2002, Bd. 11, 3, S. 277-282.
3. Institute of Medicine. To Err is Human. National Academies. [Online] [Zitat vom: 24. 05 2022.] https://nap.nationalacademies.org/catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system
4. German Wikipedia. US-Airways-Flug 1549. [Online] [Zitat vom: 24. 05 2022.]
5. Panagioti, M et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings. BMJ. 2019, Vol. 366.
6. CAE. One CAE. [Online] [Zitat vom: 24. 05 2022.] https://www.cae.com/
Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2/2022
Dr. Stefan Mönk
Chief Medical Officer
E-Mail: stefan.monk@cae.com
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