MARITIME EINSÄTZE - ALLES BEWEGT SICH

Weniger präsent sind die Bedingungen maritimer Einsätze und die dadurch entstehenden Herausforderungen für eine sanitätsdienstlichen Versorgung gemäß den gültigen Qualitätsvorgaben. Hierbei sind im Vergleich zu Einsätzen von Landstreitkräften die deutlich anderen Raum-Zeit-Faktoren in See, die grundsätzliche Multinationalität schon am Anfang der Rettungskette und die durch die Infrastruktur gegebenen Einschränkungen an Bord zu nennen. Die aktuellen maritimen Einsätze der Bundeswehr sind nach Betrachtung der teilnehmenden Soldaten „klein“, es steht kein großer deutscher Marineverband mit vielen Soldaten in See, sondern oft nur eine einzelne deutsche Einheit im multinationalen Verband. Im EU-Einsatz ATALANTA muss für dieses eine Schiff dann allerdings die sanitätsdienstliche Versorgung in einem Seegebiet sichergestellt werden, dessen Größe ca. 4 100 km in Nord-Süd- und ca. 2 800 km in Ost-West-Ausrichtung beträgt – jeden Tag, bei jedem Auftrag, überall und mit der kompletten Rettungskette von der Ersten Hilfe bis zum STRATAIRMEDEVAC.

Abb. 1: Schiff des World Food Program vor Mogadishu – der Transit dorthin erfolgte unter dem Schutz deutscher Marinekräfte.

 

In allen Einsätzen ist das Sicherstellen der zeitgerechten Versorgung traumatologischer Notfälle eine der größten Herausforderungen für den Sanitätsdienst. Im Folgenden werden die dafür in der Marine entwickelten sanitätsdienstlichen Einsatzgrundsätze am Beispiel der seit 2008 laufenden EU-Operation ATALANTA dargestellt. Der Auftrag in diesem Einsatz ist in erster Linie der Schutz humanitärer Hilfeleistungen des World Food Program, logistischer Transporte der Operation AMISOM und von gefährdeten Handelsschiffen. Um das viel öfter angesprochene Unterbinden von Piraterie geht es erst in zweiter Linie. Ein weiterer Auftrag ist das Beobachten von Fischereiaktivitäten. Das Einsatzgebiet am Horn von Afrika hat etwa die Größe von Europa, der Einsatz wird abgedeckt mit durchschnittlich sechs multinationalen Einheiten. In diesem Einsatz finden sich viele Bedingungen, die maritime Einsätze allgemein kennzeichnen:

• Großes Einsatzgebiet, mit Entfernungen oft außerhalb einer Hubschrauberreichweite,
• „unfreundliche“ oder infrastrukturell schlecht entwickelte Küsten, hier mit Somalia als failed state,
• vielfältige Aufträge mit ganz unterschiedlichem Risiko, 
• zivile und weitere militärische Akteure im Einsatzgebiet,
• wenig nutzbare sanitätsdienstliche Einrichtungen an Land, hier steht entlang der gesamten somalischen Küste keine nutzbare Role 2 oder 3 zur Verfügung, 
• Multinationalität bei MEDEVAC und Role 2-Versorgung, 
• an Bord eingeschränkte Kapazitäten (v. a. Zahl Operationstische und Pflege),
• STRATAIRMEDEVAC von verschiedenen Orten je nach Schiffsposition, d. h. keine definierte Casualty Staging Unit.

Einsatzunmittelbare Unterstützung „like in the book“

Wie für alle Einsätze gelten auch in maritimen Einsätzen die Zeitvorgaben für die sanitätsdienstliche Versorgung Verwundeter oder Verunfallter (im Folgender der besseren Lesbarkeit wegen als „Verwundete“ bezeichnet). Gemäß den Führungs- und Einsatzgrundsätze des Sanitätsdienstes der Bundeswehr (Leitfaden Grundsätze für Führung und Einsatz des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, SanABw 31.07.2006) soll eine chirurgische Therapie innerhalb einer Stunde erfolgen. Gegebenenfalls kann dies einsatzangepasst modifiziert werden: notfallmedizinische Versorgung innerhalb einer Stunde, Notfallchirurgie innerhalb von zwei Stunden und eine definitive chirurgische Versorgung innerhalb von vier Stunden. Eine Voraussetzung dafür ist dann zwingend eine entsprechend qualifizierte Erste Hilfe. Dies gilt analog für EU-Einsätze. Innerhalb der NATO wurden die Vorgaben weiter präzisiert: Sicherung von Blutstillung und Atmung innerhalb von 10 min, MEDEVACMittel am Patienten innerhalb einer Stunde und chirurgische Behandlung innerhalb von 2 Stunden. Diese Vorgaben wurden maßgeblich durch die Erfahrungen in ISAF geprägt und folgen den Naturgesetzlichkeiten nach einer Verwundung.

Auf den Fregatten der Marine werden verschiedene Stukturelemente für die sanitätsdienstliche Unterstützung vorgehalten. Die Schiffsarztgruppe besteht aus dem Schiffsarzt, dem Schifffahrtmedizinischen Assistenten und drei Schiffsarztgehilfen. Die notfallmedizinische Qualifikation erfolgt zu San- StOffzArzt Rettungsmedizin, SanFw RettAss und SanUffz EinsSan. Dieses organische Personal der Fregatte agiert bei einem Verwundetenanfall als Medical Support Team (MST). Analog zum zivilen Bereich ist der erste an einem Schadensort ankommende Arzt der Leitende Notarzt (LNA).

In maritimen Verbänden ist dem Verbandsführer ein Sanitätsoffizier als der Senior Medical Officer (SMO) zugeordnet. Analog zu einem Medical Advisor berät er die Verbandsführung in allen sanitätsdienstlichen Fragen und koordiniert die sanitätsdienstlichen Kräfte und die Durchführung von MEDEVAC. Ein Schwerpunkt der Tätigkeit ist das Führen des sanitätsdienstlichen Lagebildes: welche Kräfte und Mittel stehen wo und mit welchen aktuellen Kapazitäten zur Verfügung. Das ist nicht einfach, wenn sich die Einheiten permanent mit bis zu 50 km/h im ganzen Operationsgebiet bewegen. Das Schiffslazarett samt Personal ist integraler Teil der kämpfenden Einheit und bewegt sich zwangsläufig immer mit der Truppe. Wenn also eine Fregatte eine Mission in einer Region zu erfüllen hat, können sanitätsdienstlichen Kräfte nicht wie ein „BAT-See“ anderswohin verlegen.

Die internationalen Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass in maritimen Einsätzen insgesamt seltener Verwundete anfallen als bei Einsätzen von Landstreitkräften. Wenn es aber in einer Gefechtssituation zu einem Schadensfall kommt, sind in der Regel mehrere Soldaten gleichzeitig betroffen. Aus diesem Grund müssen adäquate notfallmedizinische und -chirurgische Kapazitäten sichergestellt werden, auch wenn sie über längere Zeiträume nicht genutzt werden.

Der Zeitbedarf zum Erreichen eines geeigneten Ausschiffungsortes für STRATAIRMED - EVAC nach der chirurgischen Versorgung beträgt wegen der Marschgeschwindigkeit der Schiffe je nach Standort oft mehr als einen Tag und beendet dazu für die komplette Einheit die aktuelle Mission.

Zusätzliche Kräfte und Mittel für den Einsatz ATALANTA

Die bei ATALANTA eingesetzten Fregatten haben zwar alle ein Schiffslazarett, dies ist aber bei allen Nationen unterschiedlich mit Personal und Material ausgestattet. In der deutschen Marine wird für ATALANTA eine vierköpfige Bordfacharztgruppe zusätzlich eingeschifft, d.h.: ein Arzt Chirurgie, ein Facharzt Anästhesiologie, ein SanStOffz Zahnarzt und ein/e Fachkrankenpfleger/-schwester Anästhesie und Intensivmedizin. Mehr Personal kann bei der begrenzten Kojenkapazität einer Fregatte nicht mitgenommen werden, da für das volle Fähigkeitspaket ATALANTA nicht nur Sanitätspersonal zusätzlich eingeschifft wird, sondern auch Stabselemente, Boardingteams, Rechtsberater, Sprachmittler, Feldjägerkräfte und weitere Elemente nach Auftrag. Die sanitätsdienstliche Durchhaltefähigkeit ist daher eingeschränkt, es können nicht mehr als ein bis zwei schwerer verwundete Patienten gleichzeitig versorgt werden. Andere Nationen halten deutlich weniger Personal vor und haben damit keine chirurgische Kapazität an Bord. Für Host Nation Support (HNS) stehen nur Kenia oder Djibouti zur Verfügung – dazwischen sind über 2 500 km afrikanische Küstenlinie ohne adäquate chirurgische Behandlungsmöglichkeiten.

Abb. 2: Ausdehnung des Operationsgebietes.

 

Zu den wichtigsten materiellen Ressourcen gehört Sauerstoff, da dieser in Druckflaschen als Gefahrstoff an Bord nicht überall gelagert und nur in beschränkten Mengen mitgenommen werden kann. Für Blutkonserven gibt es eine eingeschränkte Kühlkapazität an Bord (je 10 Erythrocytenkonzentrate 0 neg und 0 pos).

Mehr Möglichkeiten bietet in der deutschen Marine nur das Marineeinsatzrettungszentrum an Bord der Einsatzgruppenversorger, das je nach Konfiguration die Möglichkeiten einer Role 2 LM oder einer Role 2 bietet. Dort gibt es 34 Betten (2 Intensivpflegebetten, 22 Krankenhausbette, 10 Krankenkojen und 8 weitere Betten im Schiffslazarett), 2 OP-Säle, Labor, Apotheke, Röntgenabteilung, Sauerstoffproduktion und einen Container Zahnarztbehandlung.

Die oben genannten Strukturelemente wirken in einem Einsatz wie ATALANTA als System zusammen. Wenn es zu einem Anfall von Verwundeten kommt, sind zunächst folgende Fragen zu klären:

• Ist die betroffene Plattform sicher, droht ein Sinken, gibt es z. B. einen Brand an Bord? 
• Wie sind die Raum-Zeit-Faktoren, wie lange dauert der Transit, kann die Entfernung mit einem Helikopter zurückgelegt werden? Kann dieser an Oberdeck landen?
• Welche personellen und materiellen sanitätsdienstlichen Ressourcen stehen in welcher Zeit zur Verfügung? Wo - auf welchem Schiff? Kann dieses auf Helikopterentfernung heranfahren, um zu unterstützen oder wird gerade z. B. ein Piratenangriff abgewehrt und die Einheit vom Verbandsführer nicht freigestellt?
• Wie viele Patienten sind zu erwarten – mit welcher Art der Verletzung ist zu rechnen?

Der SMO muss dann in enger Verbindung mit der Verbandsführung bzw. dem On Scene Co - ordinator (OSC) das weitere Vorgehen lageabhängig und sehr flexibel abstimmen und die vorhandenen Kräfte einsetzen, d.h. einen LNA und die vorhandenen MST analog zum zivilen Rettungsdienst. Teilweise erfolgt bei Verfügbarkeit eine gegenseitige Unterstützung von Einheiten, die im gleichen Seegebiet in verschiedenen Operationen eingesetzt werden. Am Horn von Afrika finden sich u.a. seegehende Einheiten der Operationen OCEAN SHIELD (NATO); OEF TF 150, der TF 151 und Einheiten unter nationalem Kommando von Ländern wie Japan oder China. Die Fähigkeiten dieser Einheiten bezüglich Sanitätspersonals, Sanitätsgerät und weiteren Ressourcen werden erstaunlich zuverlässig mit wöchentlichen Updates auf einer Homepage der Operation ATALANTA zur Verfügung gestellt. Die „medical community“ funktioniert.

Abb. 3: Bordfacharztgruppe im Einsatz auf Fregatte BREMEN beim Anlegen eines Fixateur externe.

 

 

 

 

Aktuelle Entwicklungen in ATALANTA

In ATALANTA stehen für eine deutsche Fregatte in der Regel vor Ort zunächst nur das eigene MST und die Bordfacharztgruppe zur Versorgung zur Verfügung. Andere Kräfte sind meist weit außerhalb der Helikopterreichweite und können daher erst mit Zeitverzug vor Ort sein. Das Aktionsgebiet der Piraten hat sich aus den küstennahen Gewässern Somalias bei verlängerter Seeausdauer bis fast auf den kompletten Indischen Ozean ausgeweitet. Ein übliches Vorgehen ist die Geiselnahme. Die taktischen Verfahren und das logistische System der Piraten wurden in den letzten Jahren effizienter, die Bewaffnung besteht im wesentlich aus Kleinkaliberwaffen und Granatwerfern. Die Änderungen in Auftrag und vor allem Risiko dieser Operation haben weitreichende Konsequenzen für die sanitätsdienstliche Vorbereitung.

Wenn auf deutschen Schiffen Kampfschwimmer eingeschifft sind und die nötigen Rahmenbedingungen gegeben sind, kann auch ein Boarding gegen Widerstand oder eine Wiederinbesitznahme eines entführten Schiffes durchgeführt werden. Die Kampfschwimmer als Spezialkräfte haben ohnehin eine entsprechend erweiterte Sanitätsausbildung. Aber auch die Soldaten der Boarding-Kompanie sind inzwischen deutlich besser ausgebildet als früher die Helfer im Sanitätsdienst. Es gibt Einsatzersthelfer A und B (EH-A und EHB) und teilweise sogar Combat First Responder B und C (CFR B und CFR C) mit dem erheblich erweiterten Handlungsspektrum, wobei letztere konzeptionell noch nicht untermauert sind. Ein wesentlicher Vorteil dieser Ausbildung: die Patienten sind beim Eintreffen eines Notfallmediziners oder eines Rettungsassistenten in einem deutlich besseren Zustand als nach Erstversorgung lediglich durch EH-A. Daher können im Folgenden die Zeiten bis zur chirurgischen Versorgung besser überstanden werden. Letztlich ist insgesamt ein besseres Behandlungsergebnis zu erwarten, analog zu den Auswertergebnissen der USA und Großbritanniens aus dem Irak und Afghanistan.

Hier hat die Marine von dem aus ISAF Gelernten profitiert.

In der Rettungskette gibt es im Einsatz eine Schnittstelle von der „grünen“ Marine (Spezialisierte Einsatzkräfte der Marine mit Kampfschwimmern und Boardingkompanie und den Marinesicherungskräften) zur „blauen“ seefahrenden Marine. Erstere werden algorithmenorientiert nach den Prinzipien der taktischen Verwundetenversorgung ausgebildet, letztere mehr nach zivil geprägten, individualmedizinischen Grundsätzen. Die Zusammenarbeit an dieser Schnittstelle wurde 2011 in der Übung SCHNELLER DELPHIN bei einem MASCAL in See nach Boarding schon erprobt. Die einsatzorientierte Ausbildung zum CFR hat sich sehr bewährt, die Soldaten waren handlungsfähig und konnten eine absolut sachgerechte Erstversorgung durchführen. Der Übergang zum Bordsanitätsdienst zeigte einen Ausbildungsbedarf in Bezug auf die taktische Verwundetenversorgung an der Schnittstelle Ersthelfer / Sanitätspersonal. Hier wurde bereits nachgesteuert, ein entsprechender Pilotlehrgang läuft in der Marine an. Durch die erfolgreiche Qualifizierung von Nicht-Sanitätssoldaten wurden sanitätsdienstliche Kräfte teilweise quasi „rechts überholt“, wenn es um das spezielle Szenario eines Massenanfalles von Verwundeten im Einsatz geht. Dafür kann und muss der Bordsanitätsdienst in der vollen Breite das gesamte Spektrum von Behandlung und Begutachtung, Präventiv-, Tauch- und Flugmedizin und weiteren Bereichen abdecken.

Im Einsatz in einem maritimen Szenario werden in Zukunft die an der Rettungskette beteiligten Kräfte, d. h. sowohl die Ersthelfer als auch das sanitätsdienstliche Personal, in einem stärker lageangepassten Verbund eingesetzt. Dieser Verbund wird sich nicht mehr an relativ fest vorgegebenen und vor allem zivil geprägten Verfahren orientieren, sondern flexibler auf die gegebene Lage zugeschnitten. Wenn es beispielsweise auf einem geboardeten zivilen Schiff zu einer Gefechtssituation kommt, ist es für Sanitätspersonal in der Regel nicht möglich, dort eine rettungsmedizinische Versorgung durchzuführen. Der erste Kontakt zum Patienten läuft dann frühestens im Hubschrauber während des MEDEVAC. Eine sanitätsdienstliche Begleitung des Patienten zur versorgenden Einrichtung oder ggf. ein CASEVAC sind dann für den Verwundeten unter Betrachtung der Zeitvorgaben die deutlich erfolgversprechendere Lösung. Das auf der eigenen Einheit verbleibende Sanitätspersonal kann währenddessen das Schiffslazarett auf die Aufnahme und Versorgung der Verwundeten vorbereiten.

Abb. 4: Verbringen eines VPD (Vessel Protection Detachment) an Bord eines zivilen Schiffes.

 

Je nach Auftrag und Bedrohungslage ist die zu überbrückenden Zeit, bis alle Verwundeten eine definitive chirurgischen Versorgung und STRATAIRMEDVAC erhalten können, in maritimen Einsätzen nicht in Stunden, sondern eher in Tagen zu bemessen.

Die Marine bewegt sich in den Einsätzen in Operationsgebieten, deren Dimensionen den Sanitätsdienst vor große Herausforderungen stellen. Einheiten mit sanitätsdienstlichen Fähigkeiten sind oft weit disloziert und durch ihre jeweiligen Aufträge anderweitig gebunden. Die Raum-Zeit-Faktoren bedingen einen hohen Zeitbedarf für die Abschnitte der Rettungskette. An Bord der Fregatten sind die Einschiffungsmöglichkeiten für Sanitätspersonal und – material durch den verfügbaren Platz beschränkt. Gleichzeitig haben sich im Einsatz ATALANTA am Horn von Afrika die Risiken vergrößert. Hier ist z. B. für die Zukunft das Einschiffen autonomer Teams geplant, die zivile Schiffe begleiten und schützen sollen (AVPD: Autonomous Vessel Protection Detachment). Für diese Teams ist schon planerisch eine chirurgische Versorgung innerhalb von zwei Stunden nicht sicherzustellen. Aus diesen Gründen sind eine angemessen hoch qualifizierte Selbst- und Kameradenhilfe und die frühestmögliche Stabilisierung eines Verwundeten in maritimen Szenarien essentiell. Außerordentlich bewährt hat sich hier die einsatzorientierte, algorithmische erweiterte Sanitätsausbildung von Nichtsanitätssoldaten als EH-B und CFR B und CFR C. Weiterhin muss die zeitnahe chirurgische Versorgung vor Ort in See sichergestellt werden. Die sanitätsdienstliche Versorgung von Marineeinheiten im Einsatz ist nur möglich durch die Unterstützung aus dem ZSanDstBw. Dies schließt neben der immer flexiblen und zuverlässigen Personalunterstützung auch andere Bereiche wie Ausbildung, Material und Weiterentwicklung ein.

 

Datum: 24.10.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2012/3