DIE BUNDESWEHRKRANKENHÄUSER IN DER ZUKUNFT

Die Krankenhäuser der Bundeswehr sind im Konzept des Sanitätsdienstes bisher unverzichtbar, weil sie zwei Kernfunktionen erfüllen, die in zivilen Krankenhäusern in dieser Form nicht darstellbar sind: Endversorgung von kranken oder verletzten Soldaten aus dem Einsatzland im eigenen militärischen Umfeld, weil möglicherweise komplexe Konstellationen vorliegen, die im zivilen Bereich nicht bekannt sind, und vor allem die einsatzbezogene Ausbildung und der Kompetenzerhalt des ärztlichen und nicht-ärztlichen Fachpersonals mit der Möglichkeit der sofortigen Kommandierung in die Einsatzgebiete. Die vielfach gelobte Leistungsfähigkeit des Sanitätsdienstes korreliert mit der zahlenmäßigen Stärke, der Motivation, dem Ausbildungsstand und der medizinisch-militärischen Routine der handelnden Personen, die ihre Fachexpertise größtenteils in den Bundeswehrkrankenhäusern erhalten haben. Daher rückt ein modernes Bundeswehrkrankenhaus in den Status eines Einsatz-Lehrkrankenhauses für hochqualifiziertes Sanitätspersonal. Zivile Einrichtungen eignen sich nur zeitlich begrenzt zur Ergänzung der Ausbildung, da Soldaten hier nicht einsatzspezifisch bzw. nur bedingt realitätsnah vorbereitet werden können. Das effektive interdisziplinäre Zusammenwirken der Fachdisziplinen kann im Einsatz nur dann funktionieren, wenn „Team-Training“ im Bundeswehrkrankenhaus tägliche Routine ist. Die Prämisse muss lauten: „Train at home as you fight in mission“. Infolge der steigenden Personalverpflichtungen und Abwesenheiten im Rahmen der Auslandseinsätze sowie insbesondere durch zustehende Freistellungsansprüche nach geleisteten Bereitschaftsdiensten können Bundeswehrkrankenhäuser ihren Ausbildungs- und Versorgungsauftrag im Heimatland zunehmend schwieriger erfüllen. Inzwischen stehen diese Einrichtungen auch im Wettbewerb um Patienten, der im zivilen Gesundheitswesen als Folge von kostensenkenden Gesetzesänderungen entbrannt ist. Diese Umstände haben die Bundeswehrkrankenhäuser allmählich in ein Spannungsfeld geführt, das zwingend die Frage aufkommen lässt, wie die Doppelbelastung der Abstellung von qualifiziertem Fachpersonal für die Einsätze und der Betrieb der Krankenhäuser im Inland weiter erfolgreich organisiert werden kann.

Die Bundeswehrkrankenhäuser im Wettbewerb des deutschen Gesundheitswesens - haben wir Chancen?

In den letzten zwei Jahrzehnten wurde das Gesundheitswesen Deutschlands als Folge einer Reihe von Gesetzen nachhaltig umgewandelt, um den Kostenanstieg zu bremsen. Die ehemals statische Ordnung zur Versorgung der Bevölkerung veränderte sich in ein mittlerweile dynamisch agierendes System, das sich im Jahr 2009 marktwirtschaftlich an den Zielparametern Wettbewerb und Qualität der Leistungserbringung sowie nicht zuletzt an der Patientensicherheit orientiert. In diesem Zusammenhang hatte die Einführung des DRG-Fallpauschalen-Systems in den Krankenhäusern zur Folge, dass die medizinische Behandlung im Sinne der interdisziplinären Konzentration sowie der Prozessoptimierung effizienter und wirtschaftlich transparenter gestaltet wurde. Wissenschaftlicher Fortschritt, der Kostendruck sowie die Auswirkungen des modernen Gesundheitsmarktes sind die treibenden Kräfte, die das Arbeiten und die Strukturen im Krankenhaus ständig verändern. Die Bundeswehrkrankenhäuser haben traditionell eine Sonderrolle im deutschen Gesundheitswesen und waren immer nur mit Teilen ihres Bettenumfangs an der Versorgung ziviler Patienten beteiligt. Der überwiegende Anteil der Betten war von jeher für die Behandlung von Soldaten vorgesehen. In einem ruhigen, stabilen System ist diese Rolle auch nicht problematisch. Doch so einfach ist die Lage nicht mehr. Die nachhaltige Umstrukturierung des deutschen Gesundheitswesens hat die Bundeswehrkrankenhäuser in das schwierige Spannungsfeld des Wettbewerbs um den Patienten gebracht, nachdem mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz und dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ein gewisser Liberalismus für Kooperationen im Gesundheitsmarkt eingeführt wurde. Die starren Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung weichen zunehmend auf. Dies ermöglicht niedergelassenen Ärzten und zivilen Krankenhäusern in vernetzten ambulant-stationären Strukturen zusammenzuarbeiten. Infolgedessen könnte es für die Bundeswehrkrankenhäuser zu einer verschlechterten Einweisersituation und damit zu einer Benachteiligung kommen, wenn sie, aus welchen Gründen auch immer, an diesen Kooperationen nicht teilnehmen können. Zukünftig werden weitere gesetzliche Regelungen die Arbeit im Krankenhaus beeinflussen. Externe Faktoren sind dabei vom Krankenhaus kaum beeinflussbar, jedoch kann das Krankenhaus auf diese richtig oder falsch, langsam oder schnell reagieren. Interne Faktoren sind dagegen weitgehend selbst gestaltbar, und hier liegen auch möglicherweise die Chancen oder die Risiken für die Bundeswehrkrankenhäuser in der Zukunft. Es ist es zum Beispiel denkbar, dass sich der zentrale Sanitätsdienst und seine Krankenhäuser vorzugsweise mit der präklinischen und klinischen Notfallmedizin in eine Großregion einbringen. Das Betreiben krankenhauseigener Rettungsmittel angebunden an eine leistungsfähige interdisziplinäre Notfallaufnahme und damit die Einrichtung eines im zivilen Umfeld (über-) regional etablierten 24-Stunden Akutkrankenhauses könnte eine erfolgreiche Strategie im Gesundheitsmarkt der Zukunft sein. Wenn im operativen Betrieb die Polytraumaversorgung implementiert ist, wird damit auch gleichzeitig das Niveau der versorgenden Fachdisziplinen festgelegt. Polytraumaversorgung und die Versorgung lebensbedrohlicher Krankheitsbilder aus den nicht-chirurgischen Fachdisziplinen bedeutet primäre All-Organ-Kompetenz, eine Forderung, der man in den jetzigen Bundeswehrkrankenhäusern bedingt nachkommen kann. Die Zusammenschau des Jahresberichts der Notfallaufnahme aus dem Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz belegt eindrücklich die strategische Bedeutung einer 24-Stunden-interdisziplinären Notfallaufnahme für ein modernes Krankenhaus. Nach Eröffnung einer solchen Einrichtung kann ein Krankenhausträger über das ganze Jahr mit einem kontinuierlichen Patientenzustrom rechnen, der bei guter Organisation steigende Fallzahlen verspricht. Mit Integration der Notfallaufnahme in das rettungsdienstliche Konzept einer Region ergeben sich daraus absehbare Patientenströme in das betreffende Krankenhaus. Notfallpatienten stellen unter modernen, gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten sogar einen weitgehend planbaren Patientenmarkt dar, aus dem sich neue Tätigkeitsfelder ableiten lassen. Wenn die präklinische und klinische Notfallmedizin in den Bundeswehrkrankenhäusern professionell betrieben wird, ergibt sich daraus konsequenterweise auch das erforderliche fachliche Niveau der anhängigen, beteiligten Fachdisziplinen. Die 24-Stunden-Präsenz der Fachkräfte im ärztlichen und nicht-ärztlichen Bereich bedeutet erhebliche Anforderungen an die Organisation des Dienstbetriebs und an die Personalstärke. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen die entsprechenden Fächer eine marktgerechte All-Organ-Kompetenz beweisen, eine Voraussetzung, die in der Zukunft als limitierender Faktor des Betriebs von Bundeswehrkrankenhäusern zu diskutieren sein dürfte. Darin liegt aber auch eine Chance, weil außerhalb der Universitätsklinika kaum ein anderes ziviles Krankenhaus ein derart breites Fachspektrum unter einem Dach anbieten kann. Somit stellt die klinische Notfallmedizin mit den chirurgischen Schwerpunkten und mit den konservativen Fächern im Hinblick auf die Auslandseinsätze eine gute Basis dar, um sich auf dem heftig umkämpften Gesundheitsmarkt in Deutschland zu behaupten und auch die Auslandseinsätze weiterhin auf hohem Niveau darzustellen. Hier bietet sich dem Sanitätsdienst ein großes Potential zur klinischen Weiterbildung, aber es stellt sich auch die Verpflichtung, die Stellen entsprechend zu besetzen.

Professionelles Management zur Personalgewinnung und Personalbindung'

Ausgebildetes ärztliches und nicht-ärztliches Sanitätspersonal muss bei planerischen Überlegungen zunehmend als hochwertiges humanes Kapital betrachtet werden, das in der freien Wirtschaft in dieser Form nicht erhältlich ist. Exklusive Markenzeichen sind: Loyalität für die Missionen der Bundeswehr, klinische und operative Erfahrung (besonders in den Einsätzen), militärische Erfahrung und Gewöhnung an das Leben in der militärischen Gemeinschaft. Darüber hinaus wird die Leistungsfähigkeit des Sanitätsdienstes bei weiterer Steigerung der Belastung immer mehr von der körperlichen und mentalen Gesundheit als Schlüsselmerkmal abhängig werden. Die Exklusivität gilt insbesondere die Sanitätsoffiziere im Bereich der Notfall- und Rettungsmedizin, da hier bis zur klinischen Vollreife und bis zum eigenverantwortlichen Arbeiten im Einsatz auf der Ebene 2 ein Ausbildungszeitraum von sechs bis zehn Jahren anzusetzen ist. Ohne diesen Personenkreis sind Auslandseinsätze gemäß den aktuellen Standards des Sanitätsdienstes nicht durchführbar. Chirurgen, Anästhesisten, Notfallmediziner und deren Assistenzpersonal sind allerdings dem körperlichen und mentalen Verschleiß ausgesetzt, wenn sie über viele Jahre hinweg immer wieder im Ausland verwendet sind. Hier sind in Zukunft besondere Fürsorgemaßnahmen angezeigt, um die körperliche Gesundheit und die psychische Belastungsfähigkeit zu erhalten.
Es ist zu befürchten, dass sich der Bestand an qualifiziertem, einsatzfähigem ärztlichen Sanitätspersonal künftig weiterhin verringert, spätestens dann, wenn die jetzigen Zeitsoldaten mit einer Verpflichtungszeit von 16 bis 25 Jahren ihre Dienstzeit nicht verlängern. Dieses Merkmal gilt besonders für die Chirurgen, denn diese Fachgruppe stellt nach langer Ausbildungszeit ein großes klinisches Routinepotential dar, das in kurzer Zeit durch Ausbildung im eigenen Bereich kaum zu ersetzen ist. Die Leistungsfähigkeit der im Schwerpunkt weitergebildeten Berufssanitätsoffiziere wird sich daher vermutlich aufgrund der zunehmenden Belastungen schneller verringern, als der Nachwuchs in Anbetracht der derzeitigen zeitaufwendigen Ausbildungsbedingungen nachgeführt werden kann. Dieser Umstand wird durch die allgemeine Personalkrise im deutschen Gesundheitswesen zusätzlich verschärft, da viele Arztstellen im zivilen Bereich nicht besetzt werden können und da auf diese Weise ein gewisser Sogeffekt dorthin entsteht. Der Sanitätsdienst hingegen bietet mit den Herausforderungen der Auslandseinsätze und seinen Bindungen über starre Verpflichtungsverträge aktuell wahrscheinlich nur wenig Attraktivität. Daher erscheinen zielgerichtete Anreizsysteme unverzichtbar. Darunter subsummieren sich nicht nur monetäre Aspekte, wenngleich eine marktgerechte Bezahlung unverzichtbar ist, um konkurrenzfähig zu bleiben. Eingeschlossen ist auch die Notwendigkeit, in Bundeswehrkrankenhäusern geradlinige Ausbildungswege auf hohem fachlichen Niveau anzubieten, die der zivilen Ausbildungssituation überlegen sind. Angesichts der steigenden Verpflichtungen für die Auslandseinsätze sollte das Personalmanagement dem entsprechend Rechnung tragen, um die Zahl der belastungsfähigen Sanitätsoffiziere und des nichtärztlichen Personals dauerhaft zu halten oder gar noch zu erhöhen. Besonders ist dabei auch der Aspekt der Personalreserve zu berücksichtigen, um zukünftigen Ad-hoc-Anforderungen gerecht zu werden. Letztlich hängen die Existenz der Bundeswehrkrankenhäuser, der Ausbildungsbetrieb sowie die Gestellung des Einsatzpersonals von der Gewinnung und der Bindung von motivierten Ärzten und nichtärztlichen Fachpersonal ab.

Die Bundeswehrkrankenhäuser in der Zukunft

Zweifelsohne befinden sich die Bundeswehrkrankenhäuser aktuell in einer schwierigen Zeit. Der Zielkonflikt zwischen Personalabstellungen für die Auslandseinsätze und dem anspruchsvollen Betrieb eines Krankenhauses im Wettbewerb des modernen Gesundheitswesens im Inland wird zunehmend deutlich. Personalanforderungen können zum Teil nur noch mit großer Kraftanstrengung geleistet werden. Leistungsfähige Klinikbereiche können nicht mehr voll umfänglich betrieben werden, die Wartelisten für Patienten mit Wahleingriffen werden länger. Die Bundeswehrkrankenhäuser können ihren Ausbildungsauftrag mit zunehmenden Einschränkungen erfüllen, da ärztliches und nicht-ärztliches Personal in Schlüsselbereichen fehlt. Dieser letzte Umstand ist allerdings in zivilen Krankenhäusern ebenfalls Realität geworden, mit dem Unterschied, dass hier der Kostendruck zusätzlich ein limitierender Faktor geworden ist. Auch hier ist die Rekrutierung von qualifiziertem Personal wie die Besetzung von Schlüsselpositionen zu einem gravierenden Problem geworden. Damit wird der Sanitätsdienst zu einem Konkurrenten auf dem zivilen Stellenmarkt und muss in der Zukunft attraktive Angebote unterbreiten, um eine entsprechende Anziehungskraft auszuüben. Ohne wettbewerbsfähige Vergütungen und Arbeitsbedingungen werden voraussichtlich keine qualifizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu gewinnen sein. Solange es nicht gelingt, die freien Dienstposten zu besetzen, wird das verbleibende Personal überlastet, wenn der Dienstbetrieb dem nicht Rechnung trägt. Stressbedingte fachliche Fehler, sinkende Attraktivität der Einrichtungen und ein zunehmender Krankenstand könnten die Folge sein. Wenn es dem Sanitätsdienst allerdings gelingt, mit marktfähigen Angeboten die Fragen der Personalgewinnung bzw. –bindung erfolgsversprechend zu beantworten, dann wird sich auch der oben beschriebene Zielkonflikt lösen lassen. Zusätzlich muss die Führung der Bundeswehrkrankenhäuser flexibler und reaktionsfähiger gestaltet werden, um den Herausforderungen des zivilen Gesundheitsmarktes wirkungsvoll zu begegnen zu können. Auch dies ist eine immer größer werdende Aufgabe von existenziellem Charakter.

Datum: 13.12.2009

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2009/4