DIE ABTEILUNGEN FÜR INNERE MEDIZIN AN BUNDESWEHRKRANKENHÄUSERN

Dies trifft vor allem auf das Gebiet Innere Medizin mit seinen zahlreichen Schwerpunkten zu.

Im Folgenden soll analysiert werden, ob eine Aufteilung der Inneren Medizin an den BwKrhs in einzelne Schwerpunkt- Fachabteilungen, etwa in Analogie zu der Entwicklung der chirurgischen Disziplinen, wünschenswert oder erforderlich ist. Mögliche Modelle eines Umbaus der Inneren Abteilungen werden dargestellt und bewertet. Dazu wird in einer Ist-Analyse die aktuelle Situation des Fachgebiets Innere Medizin generell und in seiner derzeitigen Ausformung an den fünf Betriebsstätten des Systemverbundes Bundeswehrkrankenhaus dargestellt. Abschließend werden verschiedene Modelle der Abteilungsstruktur dargestellt und bewertet und die jeweils optimale Struktur in Abhängigkeit vom Umfeld bestimmt.

Bedeutung der Inneren Medizin in der stationären Versorgung in Deutschland

Das Fachgebiet Innere Medizin nimmt in der stationären Patientenversorgung als die bei weitem größte klinische Fachrichtung eine zentrale Stellung ein.

Mit 42.703 berufstätigen Ärzten liegen die Internisten im Jahr 2009 nach der Allgemeinmedizin an zweiter Stelle unter den Arztgruppen. In 1.460 von ca. 2.000 Krankenhäusern mit Akutversorgung besteht mindestens eine internistische Fachabteilung. Diese behandeln 37,7 % aller stationären Fälle, verfügen über 32,8 % aller Betten und beschäftigen 21,4 % aller stationären Fachärzte. Insgesamt sind 2510 internistische Fachabteilungen ausgewiesen. Von diesen sind 57 % allgemein-internistische Fachabteilungen ohne Schwerpunkt, während 43 % oder 1073 aller internistischen Fachabteilungen als Schwerpunktabteilungen aufgestellt sind, wobei Kardiologie und Gastroenterologie am häufigsten vertreten sind. Die Anteile der Betten, die den unterschiedlichen internistischen Schwerpunktfächern zugeordnet sind, bildet die entsprechende Verteilung der Fälle annähernd ab.

Ein Großteil der Patienten kann tatsächlich nicht einem Schwerpunktfach zugerechnet werden. Auch wenn eine Erkrankung in großer Mehrzahl einer meist organbezogenen Hauptdiagnosegruppe („Major Diagnostic Category“, MDC) zugeordnet werden kann, so bleiben doch Diagnostik und Therapie in vielen Fällen spezialitäten-übergreifend allgemein- internistisch. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn Multimorbidität eine isoliert auf ein Organsystem bezogene Behandlung verbietet.

Fächerspektrum der Inneren Medizin nach Weiterbildungsordnung

Die Bundesärztekammer beantwortet mit ihrer 2003 in Kraft getretenen (Muster-) Weiterbildungsordnung ganz pragmatisch die Frage, welche wichtigen Schwerpunktfächer sich im Gebiet Innere Medizin abgrenzen und somit in der Weiterbildung zum Facharzt darstellen lassen. Es sind dies neben der Allgemeinen Inneren Medizin die Schwerpunkte Angiologie, Endokrinologie und Diabetologie, Gastroenterologie, Hämatologie und Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und Rheumatologie. Hinzu kommen eine Reihe von Zusatz-Weiterbildungen, die weitere Sub-Spezialitäten der Inneren Medizin oder fächerübergreifende Bereiche repräsentieren. Eine besondere Rolle spielen dabei die zweijährige Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin und die Infektiologie.

Innere Medizin in den Bundeswehrkrankenhäusern

Jedes der fünf Bundeswehrkrankenhäuser an den Standorten Koblenz, Ulm, Berlin, Hamburg und Westerstede verfügt über eine Fachabteilung Innere Medizin (Abteilung I). Trotz ihrer unterschiedlichen Größe, Struktur, personellen und materiellen Ausstattung sowie der gewachsenen fachlichen Schwerpunkte handelt es sich stets um allgemeininternistische Abteilungen. Als Besonderheit im BwZKrhs Koblenz ist zu nennen, dass die Gastroenterologie ablauforganisatorisch in einem interdisziplinären Zentrum für Viszeralmedizin abgebildet ist. Dieses Zentrum umfasst die Sektion Vizeralchirurgie und die Gastroenterologie incl. Endoskopie. Neben Chirurgen sind mehrere Gastroenterologen als Oberärzte im Zentrum tätig.

Innere Medizin in einem Vergleichskrankenhaus

Zum Vergleich wird ein ziviles Krankenhaus der Schwerpunktversorgung herangezogen, welches einen umfassenden Versorgungsauftrag erfüllt und die Aufteilung in mehrere internistische Fachabteilungen bereits vollzogen hat. Das Vergleichskrankenhaus (VglKrhs) verfügt im stationären Bereich über drei internistische Fachabteilungen mit insgesamt 140 vollstationären Betten in den Schwerpunkten

• Medizinische Klinik I: Kardiologie, Pneumologie,
• Medizinische Klinik II: Gastroenterologie, Hämatologie/Onkologie,
• Medizinische Klinik III: Nephrologie.

Die Medizinische Klinik I versorgt auch die Internistische Intensivmedizin, die Medizinische Klinik II die Geriatrie; die Medizinische Klinik III betreibt eine Dialyseabteilung mit überwiegend teilstationären Patienten, die aus der Betrachtung ausgeklammert bleibt.

Die Medizinische Klinik II ist neben der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, sowie anderen Kliniken des Landkreises am zertifizierten „Darmzentrum“ beteiligt. Das Darmzentrum stellt eine organisatorische Plattform für die strukturierte interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit kolorektalen Tumoren dar und wird vom Leitenden Oberarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie geleitet. Ähnlich ist die Einbindung der Medizinischen Kliniken I und II in das regionale Tumorzentrum strukturiert.

Leistungszahlen BwKrhs und VglKrhs

Das Leistungsspektrum bei der Versorgung stationärer Patienten anhand der Fallzahlen und des Case Mix Index (CMI) stellt sich wie folgt dar:

Tabelle 1: Leistungszahlen 2009 Innerer Abteilungen an den BwKrhs und im Vergleichskrankenhaus

Die Zahlen belegen das unterschiedliche Profil der Inneren Abteilungen in den fünf BwKrhs. Die Abt. I des BwZKrhs Koblenz nimmt nach Fallzahl und Fallschwere (CMI) eine Spitzenstellung ein. Die Abt. I des BwKrhs Ulm zeigt ein quantitativ ähnlich hohes Leistungsniveau bei allerdings deutlich niedrigerem CMI. Ursachen sind die starke Aktivität in der interventionellen Kardiologie sowie die postoperative Versorgung kardiochirurgischer Patienten durch die Abteilung I des BwZKrhs. Die BwKrhs Berlin und Hamburg haben in der Inneren Medizin ein deutlich niedrigeres Fallvolumen. Der CMI liegt in Ulm, Berlin und Hamburg auf einem relativ niedrigen Niveau. Ein Vergleich mit dem Referenzhaus ist nur bedingt möglich, da bei den BwKrhs in ihren Inneren Abteilungen 19% (Koblenz) bis 22% (Hamburg) der Fälle Soldaten sind. Nimmt man diese aus der CMI-Analyse heraus, so liegt der CMI außer in Hamburg nicht niedriger als im zivilen Referenzkrankenhaus. Allerdings zeigt der Blick auf das Vergleichskrankenhaus deutlich, dass Kardiologie, Pneumologie, Nephrologie und Intensivmedizin den CMI steigert, während in der Gastroenterologie und Hämatologie/ Onkologie ein um 25% niedrigerer CMI erreicht wird.

Diagnosenspektrum

Die 20 häufigsten diagnosebezogenen Gruppen (Top-20 Basis-DRG) aus dem Jahr 2009 sind in Abbildung 2 für die Inneren Abteilungen der fünf BwKrhs und die drei Abteilungen des Zentrums Innere Medizin des VglKrhs dargestellt. Sie verdeutlichen zum einen die unterschiedlichen fachlichen Schwerpunkte in den BwKrhs, zum anderen aber das mögliche Ausmaß der Konzentration auf bestimmte Diagnosengruppen durch spezialisierte Fachabteilungen (Abb. 1).

Abb. 1: Verteilung der Diagnosegruppen in%der TOP-DRG 2009

Die TOP-20 DRGs repräsentieren in den Abteilungen des VglKrhs 71% bis 76% und in den BwKrhs 48-71% aller Fälle (Abbildung 1). Mit zunehmender Größe der BwKrhs konzentriert sich das Spektrum auf die kardiovaskulären (F) und gastroenterologisch-hepatologischen (G, H) Erkrankungen. Somit ist bereits ein Trend zur Spezialisierung in den beiden großen BwKrhs zu erkennen. Im Gegensatz dazu weisen die Inneren Abteilungen des VglKrhs einen hohen Spezialisierungsgrad auf.

Insgesamt zeigt sich, dass eine Aufteilung in Schwerpunktabteilungen zu einer Zunahme der Homogenität des Patientengutes führt. Dies erlaubt eine Verbesserung der medizinischen Abläufe, eine bessere Nutzung der Ressourcen und eine deutlich höhere Behandlungstiefe als eine undifferenzierte Allgemeine Innere Medizin. Folgen sind wiederum bessere Möglichkeiten zur Weiterentwicklung des Fachpersonals und der Abteilung insgesamt.

Klinische Schwerpunkte

Bei der Bewertung der klinischen Schwerpunkte in der Inneren Medizin sind in den BwKrhs und im Referenzhaus ausweislich der Selbstdarstellung der Einrichtungen deutliche Unterschiede vorhanden. Hierbei werden die Sachausstattung, die Schwerpunktqualifikation der Fachärzte und spezielle Kooperationen berücksichtigt. An den Standorten Koblenz und Ulm werden wichtige Schwerpunkte (z.B. Gastroenterologie, Kardiologie, Intensivmedizin, Angiologie, Hämato/Onkologie) auf hohem bis maximalen Niveau betrieben. Berlin nimmt eine intermediäre Stellung ein. Überwiegend auf dem Standard der Regelversorgung befindet sich die Abteilung I in Hamburg, die jedoch breiter angelegt erscheint als in Westerstede, wo der private Kooperationspartner einen wesentlichen Anteil der internistischen Patienten versorgt.

Der Vergleich mit dem zivilen Krankenhaus der Schwerpunktversorgung macht deutlich, dass dort bedingt durch die drei internistischen Hauptabteilungen insgesamt mehr Schwerpunktfächer auf hohem bis maximalen Niveau angeboten werden können. Die Nephrologie spielt dort hinsichtlich der stationären Fallzahl eine geringe Rolle, versorgt jedoch überwiegend hochkomplexe Patienten und außerdem den großen, überwiegend teilstationären Bereich der Dialyse, welcher in den Bundeswehrkrankenhäusern nicht abgebildet ist.

Materielle Ausstattung

Die Bettenkapazität stellt an keiner Stelle einen limitierenden Faktor dar. Alle BwKrhs ebenso wie das hier dargestellte Referenzkrankenhaus verfügen über eine hervorragende medizintechnische Ausstattung. Entscheidend ist, welche Geräte und Strukturen als Voraussetzung für die Entwicklung eigenständiger internistischer Schwerpunktabteilungen am Haus zur Verfügung stehen. Es zeigt sich die durchweg gute Ausstattung der Bundeswehrkrankenhäuser, mit Ausnahme der Nephrologie. Alleinstellungsmerkmal des BwZKrhs Koblenz ist das Vorhandensein einer Herzchirurgie, die für die Entwicklung eines kardiologischen Schwerpunkts entscheidenden positiven Einfluss hat. Intensivstationen unter internistischer Leitung sind nur in Koblenz und Ulm vorhanden. Sie stellen, ähnlich wie im VglKrhs, eine wesentliche Voraussetzung für eine weitere Schwerpunktbildung dar. Ein eigener pneumologischer Schwerpunkt lässt sich nur entwickeln, wenn ein Schlaflabor, eine internistische Intensivstation, eine leistungsfähige Endoskopieabteilung mit starrer Bronchoskopie und eine Thoraxchirurgie vorhanden sind. Dies ist weder in einem der BwKrhs noch im VglKrhs der Fall.

Auf dem derzeitigen Stand sind sowohl Koblenz wie auch Ulm in der Lage, eine Differenzierung in Schwerpunkte zu realisieren. In Berlin sind die Voraussetzungen für die Ausgliederung eines angiologisch-(kardiologischen) Bereichs gegeben. Die Präsenz von vereinzelten Infektions- bzw. Tropenmedizinern genügt an keiner Stelle, um einen infektiologischen Schwerpunkt aufzubauen. Eine Konzentration auf dieses Gebiet erscheint in Verbindung mit der Pneumologie an den BwKrhs Berlin und Hamburg möglich. Defizite in der Ausstattung des BwKrhs Westerstede werden zum Teil durch die zivilen Kooperationspartner kompensiert.

Personelle Ausstattung im Ärztlichen Dienst

Entscheidender Unterschied zwischen den Bundeswehrkrankenhäusern untereinander und zu einem zivilen Vergleichskrankenhaus sind die Personalstärke im Ärztlichen Dienst und der Anteil an Fachärzten. Der Facharzt- Anteil liegt beim VlgKrhs bei 39 %, bei den BwKrhs zwischen 73% und 89 %. Das Ziel eines hohen Facharzt-Anteils haben alle BwKrhs erfolgreich umgesetzt.

Ob der hohe Facharztanteil für die Aufteilung von Inneren Abteilungen von Vorteil oder von Nachteil ist, ist später zu diskutieren. Für die Weiterbildung jüngerer Ärzte kann dieser Umstand den Vorteil haben, dass sehr erfahrene Ärzte eine intensive Weiterbildung betreiben – aber auch, dass die jüngeren Kollegen von den Fachärzten nur in begrenztem Umfang an komplexere diagnostische und therapeutische Verfahren und an die Übernahme klinischer Verantwortung herangeführt werden. Die Personalausstattung und - qualifikation der BwKrhs ist im ärztlichen Bereich insgesamt und speziell bei den Fachärzten im Vergleich zum zivilen VglKrhs mit ähnlicher Leistungsstärke als sehr gut zu bewerten. Eine Aufteilung der Inneren Medizin im BwZKrhs Koblenz und im BwKrhs Ulm ist mit der vorhandenen personellen Ausstattung grundsätzlich möglich.

Weiterbildungsbefugnisse

Alle BwKrhs verfügen über die volle Weiterbildungsbefugnis für die dreijährige Basisweiterbildung in Innerer Medizin („common trunc“) nach der WBO von 2003. Somit kann der dreijährige stationäre Teil der Weiterbildung zum „Facharzt Innere und Allgemeinmedizin“ an allen BwKrhs geleistet werden.

Die Weiterbildungsbefugnis für die Schwerpunkte, ohne die die Weiterbildung zum „Facharzt Innere Medizin und Schwerpunkt“ nach neuer WBO nicht abgeschlossen werden kann, ist derzeit nur begrenzt vorhanden. Eine volle Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin mit einem Schwerpunkt ist nur in Koblenz (SP Kardiologie) und Ulm (SP Gastroenterologie, Angiologie) möglich. Für andere Schwerpunkte ist eine Versetzung der Weiterbildungsassistenten in ein anderes BwKrhs oder nach extern notwendig. Dies ist insbesondere in den kleineren BwKrhs der Fall, wo nur die Basisweiterbildung und bestenfalls ein zusätzliches Jahr im Schwerpunkt angeboten wird. Hieraus ist bereits ersichtlich, dass eine Aufteilung der Inneren Abteilungen unter Weiterbildungsaspekten allenfalls in Koblenz und Ulm sinnvoll ist, und auch nur dann, wenn ein zweiter Schwerpunkt (in Ulm die Kardiologie, in Koblenz die Gastroenterologie) substantiell gestärkt wird.

Der Blick auf das VglKrhs macht deutlich, dass die Aufteilung der Abteilung dann möglich ist, wenn jede die notwendige kritische Masse aufweist. Zwar sind dort die drei Chefärzte nur gemeinsam zur dreijährigen Basisweiterbildung (ebenso wie zur „alten“ sechsjährigen Weiterbildung zum Internisten) befugt, aber in jeder Abteilung besteht auch eine volle SP-Weiterbildung, die in der Regel in den Händen erfahrener Oberärzte ruht. Eine weitere SP-Weiterbildungsbefugnis in Hämatologie/Onkologie ist beantragt.

In den gegenwärtigen Fassungen der WBO der meisten Landesärztekammern ist auch der Internist „alter“ Prägung wieder vorgesehen, zumeist mit reduzierter, fünfjähriger Weiterbildungszeit. Die komplette Weiterbildung zu diesem „Facharzt Innere Medizin“ ist derzeit nur in Koblenz gewährleistet. Die Zusatzweiterbildung in Internistischer Intensivmedizin ist umfassend nur in Koblenz und Ulm möglich. Im VglKrhs ist sie der Medizinischen Klinik I zugeordnet, welche die konservative Intensivstation mit 14 Betten führt.

Zusammenfassend gewährleisten nur die Bundeswehrkrankenhäuser in Koblenz und Ulm die volle Weiterbildung in Innerer Medizin und können damit den Aufwuchs von Fachärzten in neu aufzubauenden Schwerpunktabteilungen selbst gewährleisten. Dagegen wären die anderen BwKrhs darauf angewiesen, Schwerpunktkompetenzen von außen einzuwerben, soweit freie Dienstposten das zulassen.

Aufgaben und Anforderungen an die Innere Medizin im BwKrhs

Die primären Aufgaben der BwKrhs sind:

• Einsatzorientierte Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie Kompetenzerhalt des Fachpersonals.
• Gestellung von Fachpersonal für Einsätze.
• Hochwertige, abschließende medizinische Versorgung repatriierter Soldaten auf der Versorgungsstufe IV.
• Sicherstellung des klin. Beitrages zur unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung (UTV).
• Weiterentwicklung in den Fachgebieten.

Daneben nehmen die Bundeswehrkrankenhäuser in differentem Umfang einen Versorgungsauftrag für Zivilpatienten wahr. Obwohl sie sich – mit Ausnahme des BwKrhs Westerstede – in Ballungsgebieten mit hoher Krankenhausdichte befinden, sind sie dabei erfolgreich und belegen durchschnittlich mehr Betten mit Zivilpatienten, als es ihrer Verpflichtung nach § 108 SGB V entspricht.

Ergänzende Aspekte

Nachstehende ergänzende Aspekte wurden in die weitere Betrachtung mit einbezogen:

• Kompetenzerhalt Allgemeinmedizin.
• Kompetenzerhalt und –ausbau durch fachliche Spezialisierung.
• Rettungs-, Notfall- und Intensivmedizin.
• Infektions- und Tropenmedizin.
• Zentrumsbildung.
• Personalgewinnung und -bindung.

Mögliche Strukturmodelle der Abteilungen für Innere Medizin an BwKrhs

Zukünftig sind folgende Modelle der strukturellen Abbildung des Fachgebietes Innere Medizin an den BwKrhs denkbar:

A. Abteilung(en) für Innere Medizin und Auslagerung von Fachbereichen in interdisziplinäre Organzentren (Viszeralzentrum, Gefäßzentrum, Herzzentrum usw.)

Die Innere Medizin besteht als allgemein-internistische Abteilung oder in Form weniger Schwerpunktabteilungen. Organbezogene Schwerpunkte werden in interdisziplinären, d.h. abteilungsübergreifenden Kompetenzzentren abgebildet. Es handelt sich um definierte kooperative Modelle (auch mit externen Partnern), die organisatorisch nicht selbständig sind.

Bei erhaltener Hauptabteilung (oder wenigen Schwerpunktabteilungen) Innere Medizin erhalten die Schwerpunkte mit besonderer Kompetenz in den Organzentren besondere Schlagkraft. Bei hoher Zahl solcher Zentren und bei organisatorischer Eigenständigkeit ist eine zu starke Ausdünnung des Kernfaches Innere Medizin zu befürchten. Ebenso ist die Organisation der internistischen Aus- und Weiterbildung sowie der abteilungsübergreifenden Bereitschafts- und Hintergrunddienste bei zu starker Zersplitterung in unabhängige Organzentren deutlich erschwert. Auch muss aufgrund der zunehmenden Bedeutung der Inneren Medizin im interventionellen Bereich vermieden werden, dass die Schwerpunktfächer der Inneren Medizin nur noch eine dienende Rolle gegenüber den operativen Disziplinen einnehmen.

B. Auflösung einer eigenständigen Inneren Medizin und anderer Abteilungen zugunsten von selbständigen Organzentren.

Dieses Modell wird als zukunftsweisend propagiert (z. B. Universitätskrankenhaus Eppendorf: aus 80 Abteilungen wurden 14 Zentren). Es ist nur an Großklinika realistisch umzusetzen. In Krankenhäusern mittlerer Größe kann die Innere Medizin (ebenso Chirurgie) auf diese Weise nicht vollständig abgebildet werden. Allgemein-internistische Kompetenzen lassen sich nicht darstellen, es sei denn, man schüfe hierfür wieder ein besonderes Zentrum.

C. Beibehaltung einer einheitlichen Abteilung Innere Medizin

Die gesamte Innere Medizin einschließlich vorhandener Schwerpunkte und Intensivmedizin ist unter einem Leitenden Arzt vereinigt. Dieses Modell ist bisher an allen BwKrhs etabliert. Modifikationen existieren am BwKrhs Koblenz, wo die Gastroenterologie innerhalb des Viszeralzentrums geführt wird, und am BwKrhs Westerstede, wo eine weitere Innere Abteilung in Trägerschaft des zivilen Kooperationspartners besteht.

D. Mehrere gleichberechtigte Abteilungen für Innere Medizin

Dies ist das klassische Modell einer Separierung der internistischen Hauptfächer, typisch für Krankenhäuser der Schwerpunkt- und Maximalversorgung. Voraussetzung ist, dass die Schwerpunktfächer nach Kompetenz, personeller und materieller Ausstattung sowie Fallzahl eigenständig bestehen können. Die Abteilungen konkurrieren miteinander um Patienten und Mitarbeiter. Es ist unabdingbar, dass Strukturen für abteilungsübergreifende Aufgaben (Bettenverteilung, Nutzung der Funktionsbereiche, Weiterbildung, Dienste) gesichert sind.

Das Vergleichkrankenhaus folgt diesem Strukturmodell mit der Modifikation, dass gemeinsame Aufgaben (Dienstpläne, Versorgung der medizinischen Notaufnahme, Weiterbildungsrotation, Fortbildungsplan, Bewerbungsgespräche) zentral durch den Leiter des Zentrums für Innere Medizin (ZIM) koordiniert und gesteuert werden (vgl. Modell B). Diese Aufgabe wird in jährlicher Rotation durch einen der drei Chefärzte wahrgenommen. Die Organisation als ZIM bei eigenständigen Abteilungen bietet den Vorteil von Synergieeffekten im Innenverhältnis und einer Stärkung der Inneren Medizin in der Kommunikation mit der Krankenhausleitung. Die Erfahrung zeigt, dass die Medizinische Klinik III mit nur 20 bis 30% der stationären Fallzahl der anderen Kliniken allein kaum arbeitsfähig ist (20 Betten, 1 Chefarzt, 1 Oberarzt, 2-3 Assistenzärzte). In diesem Fall gewinnt die Abteilung nur durch die große Dialyseeinheit die kritische Masse.

E. Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und weitere Abteilung(en) für Innere Medizin mit Schwerpunkt

Abwandlung von Modell D, wenn die Voraussetzungen nur für die Etablierung einer (oder weniger) Abteilung(en) im Schwerpunkt gegeben sind und die Masse der Patienten hierdurch nicht versorgt werden können. Dieses Modell bietet sich vor allem dort an, wo besondere Schwerpunktkompetenz in einem einzelnen Fach der Inneren Medizin gegeben ist.

F. Abteilung (Zentrum, Department) für Innere Medizin mit einzelnen schwerpunktbezogenen Unterabteilungen (Sektionen)

Abwandlung von Modell C: Die Schwerpunkte werden als Sektionen mit weitgehender Selbständigkeit („eigene Kostenstelle“) oder als sogar selbständige Abteilungen abgebildet, wobei zweckmäßigerweise verwandte Fächer (z.B. Kardiologie und Angiologie) zusammengefasst sind. Als übergeordnete Struktur besteht eine eigenständige Zentrumsleitung (Department-Direktor) mit Verantwortlichkeit für Organisation (z.B. Dienstpläne) und für die Basisweiterbildung im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin. Dieses Modell entspricht dem angloamerikanischen Vorbild, in Deutschland bereits Ende der 60er Jahre eingeführt (z.B. Medizinische Hochschule Hannover). Es bietet sich dort an, wo mehrere Schwerpunkte bestehen, welche hinsichtlich ärztlicher Kompetenz, Ausstattung und Fallvolumen schlagkräftig und entwicklungsfähig sind. Die allgemein- internistischen und schwerpunktspezifischen klinischen Aufgaben werden auf die Sektionen verteilt. Die Zusammenfassung in Form eines Departments oder Zentrums stellt sicher, dass gemeinsame oder schwerpunktübergreifende Aufgaben für alle Sektionen organisatorische Funktionen auf übergeordneter Ebene wahrzunehmen sind (Abb. 2).

Abb. 2: Mögliche Strukturmodelle für die Innere Medizin. Die Fächerbezeichnungen sind exemplarisch gewählt.

Zusammenfassende Bewertung

Nachteile einer Aufteilung der Abteilung Innere Medizin:

• Gefährdung der umfassenden Weiterbildung in Allgemeiner Innerer Medizin (Basisweiterbildung für Innere und Allgemeinmedizin).
• Unterschreitung der „kritischen Masse“ für eine eigenständige Abteilung bei kleineren Krankenhäusern.
• Personeller und materieller Aufwand für neue administrative Strukturen (Abteilungsleitung, Geschäftszimmer, getrennte Datenerfassung, Abrechnung usw.).
• Organisatorischer Aufwand für abteilungsübergreifende internistische Strukturen (Nutzung der Funktionsbereiche, Diensteinteilung, Rotation).
• Schwierigkeiten der Zuordnung von Patienten mit Erkrankungen, die einem Schwerpunkt nicht eindeutig zuzuordnen sind. Vorteile einer Aufteilung der Abteilung Innere Medizin (Modelle D-F):
• Möglichkeit der vollen Weiterbildung in den wichtigsten Schwerpunkten.
• Höhere Expertise und bessere Weiterentwicklungsmöglichkeiten aufgrund des homogeneren Patientengutes im Schwerpunkt.
• Attraktivität für SanOffzArzt in der Weiterbildung; für hoch qualifizierte Fachärzte bessere Aufstiegsmöglichkeiten zum Oberarzt und Leitenden Arzt.
• Vermittlung und Erhalt einsatzrelevanter Kenntnisse in der Inneren Medizin.
• Gleichziehen mit spezialisierten operativen Fachgebieten.
• Verbesserte Arbeitsabläufe aufgrund homogeneren Patientengutes im Schwerpunkt, Ressourcen-Ersparnis durch Leistungsverdichtung.
• Günstigere Entwicklung der Erlössituation durch hohen Spezialisierungsgrad, da komplexere Patienten versorgt werden können.
• Sicherung und Ausbau der Position am regionalen Gesundheitsmarkt.
• Versorgung von Soldatenpatienten auf qualitativ gleich hohem Niveau wie in zivilen Einrichtungen.
• Versorgung von internistisch erkrankten repatriierten Soldaten auf dem Level der Maximalversorgung.
• Mögliche Entwicklung einsatzrelevanter Schwerpunkte als Alleinstellungsmerkmal (Tropenmedizin, Infektiologie).

Zusammenfassend überwiegen die Vorteile einer Untergliederung in Schwerpunkte. In zivilen Krankenhäusern der Versorgungsstufe 2 ist sie weitgehend, in den Stufen 3 und 4 durchgehend umgesetzt.

Alle BwKrhs befinden sich bei differenter Größe und Leistungsfähigkeit in einem kompetitiven Umfeld. Wo eine vollständige Aufteilung der Inneren Medizin in mehrere Schwerpunkte nicht möglich erscheint (Modell D), kann ein einzelner Schwerpunkt als Sektion unter dem Dach (Modell F) oder als kleinere selbständige Abteilung neben einer Abteilung für Allgemeine Innere Medizin (Modell E) angesiedelt werden. Ein solches Konstrukt wäre als Übergangslösung zum Aufbau einer Sektion hin zu einer gleichrangigen Hauptabteilung anzusehen. Als Alternative kommt langfristig nur in Frage, Schwerpunktkompetenzen an zivile Krankenhäuser zu übertragen und auf dem Wege von Kooperationen davon zu profitieren. Dieser Weg ist im Einzelfall richtig, führt aber bei breiter Umsetzung in der Konsequenz letztlich zum vollständigen Verzicht auf eigenständige BwKrhs. Die Schaffung von Organzentren neben einer Inneren Medizin (Modell A) ist nur punktuell umsetzbar, wenn dies nicht in einer völligen Auflösung der Inneren Medizin münden soll (Modell B).

Innere Abteilungen, deren Größe, Leistungsfähigkeit und fachlicher Differenzierungsgrad nicht für eine Schwerpunktbildung ausreicht, müssen kritisch bewertet werden. Sie erfüllen heute letztlich nur die Ansprüche der Grundund Regelversorgung. Sie könnten eine besondere Funktion in der Basisweiterbildung Innere und Allgemeinmedizin wahrnehmen.

Empfehlungen zur zukünftigen Struktur der Inneren Medizin an BwKrhs

BwZKrhs Koblenz

In dem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung wird eine Aufteilung der Abt. I in zwei Schwerpunkte empfohlen (Modell D):

• Abteilung IM 1 mit Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin.
•  Abteilung IM 2 mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Hämato-/Onkologie.

Eine Einbindung des bestehenden interdisziplinären Gefäßzentrums ist vorteilhaft.

BwKrhs Berlin

Das Krhs ist deutlich kleiner als Koblenz und Ulm. Die Gastroenterologie ist der dominierende Schwerpunkt, hat aber nur begrenztes Wachstumspotential im stationären Bereich. Die Kardiologie ist ohne Herzkatheterlabor bei heiß umkämpftem Markt nur sehr eingeschränkt ausbaufähig, könnte aber zusammen mit der Angiologie genügend Schwungmasse für eine Eigenständigkeit entwickeln. Daher wird zunächst Modell E empfohlen:

•  Abteilung für Allgemeine Innere Medizin (einschließlich Gastroenterologie, Hämato-/ Onkologie, Infektiologie).
•  Abteilung Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie.

Voraussetzung für eine solche Entwicklung sind die Implementierung der Leistungssegmente Herzkatheterlabor und Internistische Intensivmedizin. Bei einem Gleichziehen der Kardiologie/Angiologie mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie/Hämato-Onkologie wäre zukünftig eine Struktur nach Modell B denkbar. Die Zuordnung der Pneumologie ist dann je nach örtlichen Verhältnissen und Kompetenzen zu definieren.

Zusätzlich ist eine Sektion Infektiologie wünschenswert, die über internistische Intensivbetten und über ausreichend Tropenmediziner/ Infektiologen verfügen sollte. Kooperationen mit der Charité oder dem Unfallkrankenhaus sind z.B. in den Bereichen Infektiologie und Kardiologie zur Beschleunigung der Entwicklung sinnvoll.

BwKrhs Hamburg

Größe, fachliche Differenzierung und aktuelles Entwicklungspotential reichen nicht aus, um eine Aufteilung der Inneren Medizin in Schwerpunkte zu rechtfertigen. Daher kommt in Hamburg nur die Beibehaltung der bisherigen Abteilung I in Frage (Modell C).

Der Fachbereich Tropenmedizin in Zusammenarbeit mit dem Bernhard-Nocht-Institut und dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist eine Ergänzung des Spektrums. Der tatsächliche Beitrag zum Leistungs-Portofolio der Inneren Medizin ist jedoch gering, da die klinische Versorgung nicht im BwKrhs stattfindet.

BwKrhs Westerstede

Die Innere Medizin in Westerstede unterschreitet nach Personalstärke, fachlicher Breite und Fallzahl die Anforderungen für eine eigenständige Abteilung für Innere Medizin. Die ärztlichen Leistungsträger haben ihre Schwerpunkte in der Kardiologie und Pneumologie, obwohl diese Schwerpunkte ganz überwiegend in der Inneren Abteilung des zivilen Kooperationspartners betrieben werden. Abgesehen von der Versorgung der Soldatenpatienten und der Möglichkeit zur Basisweiterbildung im Gebiet Innere und Allgemeinmedizin ist der Beitrag zur Erfüllung der Aufgaben gering.

Konsequenterweise sollte die Innere Abteilung in Westerstede als solche aufgelöst oder allenfalls in eine gemeinsame Innere Medizin im Rahmen einer Erweiterung des Kooperationsvertrags integriert werden.

Datum: 25.05.2011

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/1