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DIE INTRAOPERATIVE ENTWICKLUNG EINES SPANNUNGSPNEUMOTHORAX BEI EINEM TOTALEN ETRAPERITONEALEN LEISTENHERNIENREPAIR (TEP)

Intraoperative development of a pneumothorax during total extraperitoneal patchplasty (TEP)



Aus der Abteilung X: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie (Leiter: Oberstarzt Dr. H. Lischke) des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz (Chefarzt Generalarzt Dr. M. Zallet)



Charlie Mahn, Michael Braun





WMM, 58. Jahrgang (Ausgabe 1/2014: S. 20-21)

Zusammenfassung



Die Entwicklung von Pneumothoraces während eines extraperitonealen Leistenhernienrepairs bei Anlage eines Kapnoperitoneums ist bekannt, tritt aber selten auf. Dennoch muss sich der Anästhesist bei einem solchen Eingriff dieser Gefahr bewusst sein und die klinischen Anzeichen zu deuten wissen, um eine schnelle Entlastung des Pneumothorax zu gewährleisten.

Der Auslöser dieser intraoperativen, lebensbedrohlichen Komplikation kann verschiedene Ursachen haben. Im Folgenden werden anhand einer Kasuistik die möglichen anästhesiologischen sowie chirurgischen Ursachen beleuchtet.



Schlagworte: Pneumothorax, Kapnoperitoneum, intraoperative Komplikation, total extraperitonealer Leistenhernienrepair

Summary

The development of pneumothoraces during endoscopic total extraperitoneal patchplasty (TEP) while constructing a Peritoneum filled with carbon dioxide is known but rare. Nevertheless, the anesthesiologist must be aware of this complication and be able to interpret the signs correctly in order to ensure fast decompression. The trigger of this intraoperative, life-threatening complication can have different reasons. The following case history illustrates various anesthetic and surgical causes which could provoke the development of pneumothoraces.

Keywords: Pneumothorax, pneumoperitoneum, intraoperative complication, total extraperitoneal patchplasty

Kasuistik

Im September 2012 unterzog sich Herr G. B., ein 57-jähriger Patient ohne relevante Vorerkrankungen, einem geplanten laparoskopisch durchgeführten inguinalen Hernienrepair beidseits. Im Vorfeld wurde der Patient nach der anästhesiologischen ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) in Stufe II eingestuft, welche Patienten mit leichten Allgemeinerkrankungen zusammenfasst.
Die Narkoseeinleitung und Intubation des Patienten gestalteten sich problemlos. Die Beatmung erfolgte druckkontrolliert mit einem Spitzendruck von 17 mbar und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von 7 mbar. Das Atemminutenvolumen betrug 6,5 l/min, außerdem erfolgte eine kontinuierliche exspiratorische CO2-Messung.
Nachdem der Patient gelagert, steril abgewaschen und abgedeckt war, begann die Operation ohne besondere Vorkommnisse. Nach 20-minütiger Operationsdauer kam es bei gleichbleibendem Beatmungsdruck zu einem Abfall der Tidalvolumina von 540ml auf 180 ml. Dabei stiegen die exspiratorischen CO2-Werte von 35 mmHg auf > 54 mmHg.

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Eine Vertiefung der Narkose und eine Erhöhung des inspiratorischen Beatmungsdrucks auf 25 mbar brachte keine signifikante Besserung der Beatmungssituation. Bei eingehender Untersuchung konnten beidseits abgeschwächte Atemgeräusche sowie ein massives Hautemphysem am Hals festgestellt werden.
Daraufhin erfolgte, unter klinischem Verdacht auf einen Pneumothorax beidseits eine sofortige Entlastungspunktion beider Thoraxhälften mit großkalibrigen venösen Verweilkanülen und eine anschließende Anlage zweier Thoraxdrainagen.
Umgehend besserte sich die Beatmungssituation. Die Beatmungsparameter konnten auf die Ausgangswerte zu Beginn der Operation verringert werden (17mbar/ 7mbar). Das Hautemphysem war rückläufig und die Operation konnte beendet werden.
Der Patient wurde postoperativ auf der Intermediate-Care-Unit (IMC) zur Überwachung aufgenommen und am nächsten Tag auf Normalstation verlegt. Eine im stationären Verlauf durchgeführte pulmonologische Untersuchung ergab keinen Anhalt auf pulmonale Versehrung (Abb. 1).

Diskussion

Das Auftreten eines Pneumothorax bei Anlage eines Kapnoperitoneums ist bekannt und lässt sich ursächlich auf akzidentelle Zwerchfellverletzungen oder kongenitale Zwerchfelldefekte zurückführen.
Die Entstehung von Pneumothoraces bei extraperitonealen Eingriffen ist deutlich seltener. In der Fachliteratur werden die Ursachen kontrovers diskutiert (2).
Hierbei sind die inkorrekte Lage der Insufflationsnadel, Kontinuitätsunterbrechungen des Peritoneums oder Zwerchfellbrüche Diskussionsinhalte (1). Die insufflierte Luft kann das Mediastinum über den Ösophagus, die Trachea, die Bronchien, die Lunge, das Abdomen oder den Retroperitonealraum erreichen und so ein Mediastinalemphysem und einen Pneumothorax hervorrufen (2). Weiterhin können hohe Insufflationsdrücke (14-18 mmHg) und prolongierte Gasinsufflationen zu derartigen Komplikationen führen (2).
Andere mögliche Ursachen, die das Auftreten eines Pneumothorax und eines Pneumomediastinums hervorrufen können, sind beatmungsinduzierte Barotraumen der Lunge, präexistente Bullae, traumatische Intubationen mit Verletzung des Ösophagus oder tracheale Traumen sowie die Platzierung von zentralen Venenkathetern (3). Somit sind sowohl chirurgisch als auch anästhesiologisch bedingte Komplikationen in der Literatur beschrieben.
Im vorliegenden Fall erfolgte aus anästhesiologischer Sicht eine atraumatische Intubation und eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Beatmungsdrücken und Tidalvolumina. Eine präexistente Lungenschädigung konnte ausgeschlossen werden. Auf einen zentralvenösen Katheter wurde wegen fehlender präoperativer Indikation verzichtet.
Patienten, die sich einem bilateralen Hernienrepair unterzogen, entwickelten häufiger subkutane Emphyseme und pulmonale Komplikationen, als solche mit einseitigem Hernienrepair (3).
Im Allgemeinen wird die Diagnose erst postoperativ gestellt (3). Dabei klagen die Patienten über Thoraxschmerzen, Dyspnoe und subkutane Emphyseme (3).
Ähnlich wie im vorliegenden Kasus konnten Ursachen plötzlich entstehender Pneumothoraces bei gesunden Patienten weder auf Hiatushernien, noch auf Zwerchfellhernien zurückgeführt werden. Es wird in diesen Fällen eine retroperitoneale Passage vermutet, die in der beschriebenen Fallabhandlung mittels CT ebenfalls ausgeschlossen werden konnte (2).
Das Auftreten eines Pneumothorax sowie eines Mediastinalemphysems in der beschriebenen Kasuistik wurde auf kleine Einrisse des Peritoneums zurückgeführt, die trotz niedrigem Insufflationsdruck entstehen können (2).
Intraoperativ können die Risiken durch Anwendung niedriger Insufflationsdrücke (< 10 mmHg) und eine Limitierung der Operationsdauer (unter zwei Stunden) verringert werden (4).
Zusammenfassend sind Pneumothoraces eher selten zu erwartende Komplikationen bei extraperitoneal laparoskopischen Hernienrepair. Um das Risiko des Auftretens weiterhin zu reduzieren, sollte das chirurgisch sowie das anästhesiologisch betreuende Personal auf möglichst kurze Operationszeiten, niedrige Insufflations-und lungenprotektive Beatmungsdrücke sowie die Vermeidung etwaiger Fehlpunktionen bei ZVK-Anlage achten. Zudem sollte eine strenge Indikationsstellung zur ZVK-Anlage erfolgen.
Die Diagnose eines Pneumothorax muss klinisch zügig gestellt werden und eine Entlas­tungspunktion, auch ohne weiterführende Diagnostik, umgehend erfolgen.

Literaturverzeichnis

  1. Waurick K., Tipps & Tricks - Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen mit Kapnoperitoneum. Anästhesiol Intesivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 606-611
  2. Ramia J.M., Pardo R., Cuba T. et al, Pneumomediastinum as a Complication of Extraperitoneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. JSLS 1999; 3: 233-234
  3. Shenoy S., Pneumothorax and Pneumomediastinum after Laparoscopic Total Extraperitoneal Groin Hernia Repair: Benign or Cause for Concern. The American Surgeon 2012; 78,1: 146-147
  4. Kim H.Y. et al, Pneumothorax during laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair. Korean J Aesthesiol 2010 May; 58(5): 490-494

Datum: 03.02.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/1