UROGENITALE VERLETZUNGEN

AUSGEWÄHLTE FÄLLE AUS DEM KLINISCHEN ALLTAG FÜR DIE PRAXIS

Isolierte Urogenitalverletzungen sind relativ selten, insbesondere Penisverletzungen. Diese treten oft im erigierten Zustand auf und werden durch direkte Verletzungen, Selbstmanipulationen oder beim Geschlechtsverkehr verursacht. Die meisten Verletzungen des Penis benötigen eine sofortige urologische Intervention.

 Wir berichten im Folgenden zwei Kasuistiken, die die Verschiedenartigkeit von Penisverletzungen und ihre Entstehung illustrieren.

Des weiteren wird der Fall einer Schussverletzung der Niere einschließlich des diagnostischen und therapeutischen Managements berichtet. Die Bedeutung derartiger Verletzungsmuster für einsatzmedizinische Erfordernisse wird dargestellt und die vorhandenen Erfahrungen aus Kriegsund Krisengebieten werden anhand aktueller Literatur diskutiert.

Verletzungen des männlichen Genitals

Fallbericht 1

Penisfraktur.
Ein 38 Jahre alter Mann stellte sich mit akuter schmerzhafter Schwellung des Penis und blutigem Ausfluß aus der Urethra in der Notaufnahme vor. Eine halbe Stunde vorher hatte er ein Trauma des Penis während des Sexualverkehrs an der Kante eines Tisches erlitten, wobei er ein plötzliches reißendes, berstendes Geräusch bemerkte, verbunden mit dem Auftreten eines heftigen Schmerzes im Penis, dem Verlust der Erektion und der Ausbildung eines Hämatoms. Bei der klinischen Untersuchung war eine Ruptur der Tunica albuginea nicht palpabel. Eine retrograde Urethrographie ließ eine Extravasation von Kontrastmittel aus der penilen Urethra mit fehlender Füllung der bulbären Urethra erkennen (Abb. 1).

Eine sofortige operative Exploration zeigte eine komplette Dissektion der Urethra und eine partielle Ruptur beider Corpora cavernosa. Die Reanastomosierung der penilen Harnröhre erfolgte mit 3/0 Monoacryl-Einzelknopfnähten und Schienung durch einen Katheter für 7 Tage. Die Corpora cavernosa wurden mit 3/0 Prolene-Einzelknopfnähten wieder hergestellt. Eine suprapubische Katheterableitung wurde angelegt und eine antibiotische Therapie mit Ampicillin und Sulbactam für die Dauer von 5 Tagen appliziert. Der postoperative Verlauf war unauffällig. Nach Entfernung des Dauerkatheters war eine restharnfreie Spontanmiktion mit einem maximalem Flow von 24 ml/sec möglich. Nach einem dreijährigen Follow up hat der Patient keine Miktionsprobleme und ist ohne Einschränkungen potent.

Fallbericht 2

Vakuumpumpenverletzung des Penis. Ein 30 Jahre alter Mann stellte sich eine Woche nach einem Unfall mit einer Vakuumpumpe wie sie zur Behandlung der erektilen Dysfunktion verwendet wird vor. Der Patient hatte die Pumpe vom Penis entfernt ohne das Vakuum aufzuheben, was zu einer distalen Risswunde und Ablederung der Penishaut führte. Zum Zeitpunkt der Vorstellung lag bereits eine ausgedehnte Lokalinfektion und Nekrose der Glans penis vor. Es wurden eine Nekrosektomie und die Einlage eines suprapubischen Katheters durchgeführt sowie eine antibiotische Therapie appliziert, gefolgt von täglichen Verbandswechseln und lokaler Wundbehandlung.

3 Monate später wurde der Defekt mit einer penilen Hautlappenplastik gedeckt. Eine neu aufgetretene Stenose des Meatus urethrae externum wurde dilatiert. Das nach den Interventionen zu verzeichnende postoperative kosmetische und funktionelle Ergebnis war zufriedenstellend (Abb. 2).

Diskussion

Verletzungen des Penis sind zwar selten, scheinen aber in allen Schichten der Gesellschaft aufzutreten und erfordern ein dringendes urologisches Therapiemanagement. Penisfrakturen ereignen sich hauptsächlich während eines energischen, kraftvollen Geschlechtsverkehrs. Derartige Verletzungen durch direkte Manipulation oder in Folge von Unfällen sind weniger verbreitet [1, 2]. Die Erstbeschreibung einer Penisfraktur geht auf das Jahr 1925 zurück [3]. Insgesamt sind Berichte über Penisfrakturen in der Literatur begrenzt. Karadeniz et al. berichten 21 Fälle von Penisfrakturen, einen Zeitraum von 7 Jahren (1988 – 1995) widerspiegelnd [1]. Al Saleh et. al. dokumentieren 9 Fälle in 5 Jahren und Meares et al. 14 Fälle über 14 Jahre [4, 5]. Zargooshi präsentierte die größte Serie mit 170 Fällen im Jahre 2002 [6] und mit 193 Fällen im Jahre 2004 [7]

Die physiologische Erektion wird verursacht durch die Füllung der Corpora cavernosa mit Blut bei suprasystolischen Druckniveaus, die zu einem Anstieg von Länge und Umfang des Penis führt. Die Dicke der Tunica albuginea verringert sich dabei von 2 mm auf etwa 0,25 mm, was zu einer erhöhten Anfälligkeit für Verletzungen führt [8].

Da das Corpus spongiosum sich nur elongiert, behält seine Tunica ihre normale Dicke, so dass es weniger anfällig für eine Ruptur ist. Dies wird durch die Tatsache belegt, dass in nur 10-20 % der Fälle von Penisfrakturen eine assoziierte Ruptur des Corpus spongiosum auftritt [9]. Im klassischen Fall beschreiben die Patienten gewöhnlich ein knallendes oder peitschendes Geräusch mit sofort auftretendem Schmerz und Verlust der Erektion. Die Absonderung von Blut aus der Urethra deutet auf eine Verletzung des Corpus spongiosum hin. Die Unfähigkeit zur Miktion kann ebenfalls auftreten. Ein Hämatom entwickelt sich kurz darauf in der Folge, vor allem am Penisschaft, mit einer Deviation des Penis zur gesunden Seite. Wenn die Harnröhre betroffen ist, sollte eine retrograde Urethrographie durchgeführt werden. Bei unklarer Diagnose werden radiologische Untersuchungen (Kavernosographie, MRT) empfohlen. Karadenitz et al. Konnten eine deutliche Korrelation zwischen der Kavernosographie und den intraoperativen Ergebnissen in 19 von 21 Fällen [1].

Therapeutisch ist ein konservativer Ansatz, der Eispackungen, feuchte Wundverbände, Schmerzbehandlung und Antibiotikagabe umfasst, unzuverlässig. Stattdessen ergibt die sofortige operative Exploration mit Entfernung von Hämatomen und Defektverschluss bessere Ergebnisse, weniger Penisdeviationen und eine kürzere Krankenhausverweildauer [5,10]. Im Falle von Verletzungen der Harnröhre sollte ein transurethraler Dauerkatheter für 7-14 Tage verbleiben, einschließlich temporärer suprapubischer Harnableitung und antibiotischer Behandlung. Langzeitkomplikationen aufgrund von Penisfrakturen sind Penisdeviationen und erektile Dysfunktion in 10% der Fälle [4,5,9].

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend sind die Mechanismen von Penisverletzungen vielfältig. In Fällen von stumpfen Traumata auf den erigierten Penis, wie sie in der Regel während des Geschlechtsverkehrs verursacht werden, kann eine typische Anamnese eruiert werden. Verletzungen durch autoerotische Manipulationen kommen oft erst mit erheblicher Zeitverzögerung und Infektionen zur Vorstellung. Die operative Exploration mit Verschluss aller Defekte der Haut, Schwellkörper oder Harnröhre und Hämatomausräumung ist das empfohlene primäre Vorgehen, was zu weniger Langzeitkomplikationen führt. Die Durchführung einer retrograden Urethrographie ist die einzige obligatorische radiologische Untersuchung, wenn Urethraverletzungen vermutet werden. Eine Kavernosographie ist optional und nur indiziert, wenn die Diagnose einer Penisfraktur nicht sicher ist.

Schussverletzung der Niere

Schussverletzungen der Niere treten mit unterschiedlicher regionaler Häufung auf. Sie sind meistens kombiniert mit thorakalen bzw. abdominalen Verletzungen. Das Management von derartigen Nierenschussverletzungen hat sich zu einem mehr organerhaltenden Vorgehen gewandelt.

Fallbericht 3

Ein 23-jähriger Mann erlitt im Rahmen eines Gewaltverbrechens mehrere Schussverletzungen (Steckschuss im rechten Oberschenkel, Durchschuss des linken Oberschenkels sowie einen Thoraxschuss mit Durchschuss des Magens, des linken Leberlappens und Steckschuss der linken Niere) durch eine Faustfeuerwaffe (Vollmantelgeschoß mit Bleikern des Kalibers 6,35 mm Browning) (Abb. 3).

In der Notfall-CT-Diagnostik wurde ein subkapsuläres Leberhämatom von 5 mm Breite festgestellt, das Projektil stellte sich als metalldichter Fremdkörper zentral in der linken Niere dar (Abb. 4). Pleura und Lunge erschienen unverletzt. Bei zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes wurde der Patient einer Notlaparotomie unterzogen. Erst bei der Exploration des thorako-abdominalen Schusskanales wurde der Magendurchschuss diagnostiziert. Nach blutstillender Leberbettnaht und Magenübernähung erfolgte die Eröffnung des Retroperitoneums mit Darstellung der linken Niere. Der Schusskanal verlief zentral und hilusnah in antero-posteriorer Richtung. Die Entfernung des Projektils wurde mittels Ortung durch intraoperative Röntgen-Durchleuchtung durchgeführt (Abb. 5), die sich im Vorteil gegenüber intraoperativer Sonographie zeigte.

Neben der Defektdeckung des Parenchyms unter Einsatz eines Kollagen-Vließes und dem Verschluß des eröffneten Hohlystems wurde ein Nephrostomiekatheter (Charr. 12) eingelegt und der Retroperitonealraum gesondert drainiert. Perioperativ wurden 6 FFP und 7 Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Die Wundheilung verlief primär unter antibiotischer Breitbandabschirmung (Piperacillin und Tazobactam) mit zeitgerechter Entfernung der Drainagen und des Nephrostomiekatheters. Ein postoperatives Ausscheidungsurogramm zeigte unauffällige Verhältnisse im Bereich der ableitenden Harnwege ohne Kontrastmittelparavasat. Im postoperativen Verlauf entwickelte der Patient eine akute Pankreatitis, deren Symptomatik und Paraklinik nach entsprechender Anpassung des Kostaufbaus rückläufig waren. Die CT-Kontrolle zeigte ein stabiles retroperitoneales und Leberhämatom ohne weitere operative Konsequenz. Der Patient konnte bei gutem Allgemeinbefinden und suffizienter Nierenfunktion am 19. postop. Tag in die ambulante Weiterbetreuung entlassen werden. UROGENITALE VERLETZUNGEN 57

Diskussion Isolierte Nierenverletzungen durch Schussverletzungen sind selten. Bei ca. 10 % aller stumpfen und penetrierenden Bauchverletzungen liegt eine Nierenbeteiligung vor [11]. Die regionale Häufigkeit von Schussverletzungen ist naturgemäß variabel. Man unterscheidet „low- oder high-velocity“-Geschosse, letztere werden besonders mit Militärwaffen benutzt und verursachen wesentlich mehr Gewebezerstörung. Wegen der im Vergleich zu Kriegswaffen geringeren Geschoßgeschwindigkeit ist die Prognose bei Schussverletzungen im Frieden („low-velocity“-Geschosse) günstiger [12]. Die Mortalität der Nierenschussverletzungen lag im 2. Weltkrieg bei 60 – 90 % [13]. Klare Daten zur Anzahl isolierter Nierenschussverletzungen in den Kriegen seit 1945 liegen in der Literatur nicht vor.

Die Gewebszerstörung durch ein Projektil bei einer Schussverletzung und die damit verbundenen Folgen für den Organismus sind ein komplexer Prozeß. Dabei ist die Geschoßwirkung in entscheidendem Maße abhängig von der kinetischen Energie des Geschosses und der Energieabgabe pro zurückgelegter Wegstrecke an das Gewebe.

Die Energieübertragung während der Gewebepassage wird einerseits durch Geschoßeigenschaften wie Masse, Geschoßgeschwindigkeit, Form und Flugstabilität des Geschosses bestimmt sowie andererseits durch die Gewebeeigenschaften der getroffenen Körperregion [14, 15].

Dabei wird zwischen „low velocity“- und „high velocity“-Geschossen unterschieden. Bei den sogenannten „low velocity“-Geschossen mit einer Geschoßgeschwindigkeit von weniger als 300 m/s entspricht die Ausdehnung der Gewebezerstörung im wesentlichen dem Geschoßkaliber. Projektile mit Geschoßgeschwindigkeiten über 600 m/s („high-velocity“) verursachen Zerstörungen des Gewebes mit überkalibergroßer Ausdehnung [15]. Ursache hierfür ist die sogenannte Kavitation, die kurzfristige Bildung eines regelrechten Hohlraumes um das Geschoß, die erstmals vom amerikanischen Militärarzt Woodruf 1898 beschrieben wurde. Dieses Phänomen tritt auf, wenn das Projektil in derart rasanter Bewegung durch eine Flüssigkeit oder ein stark flüssigkeitshaltiges Medium hindurchtritt, dass sich das Medium von der Oberfläche des Körpers ablöst [16, 17]. Der Umfang dieser kurzfristigen Kavitationshöhle ist wesentlich für die biologische Wirksamkeit eines Geschosses verantwortlich [18].

Die Erfahrungen des 2. Weltkrieges belegen, dass Nierenschussverletzungen fast stets mit Schädigungen von Abdominal- und Thoraxorganen verbunden waren. Ein zügiges operatives Eingreifen wurde unter den damals gegebenen Bedingungen propagiert. Da häufig die Versorgung der Thorax- und Bauchverletzungen Priorität vor der der Nierenverletzung besitzt, wurde unter Kriegsbedingungen oft die Indikation zur Nephrektomie gestellt. Die Möglichkeit der Organerhaltung bestand nur selten, mit den dann auftretenden und damals nur schwer behandelbaren Komplikationen einer Infektion oder Spätblutung [19].

Demgegenüber hat sich das Management von Nierenverletzungen in der Gegenwart deutlich gewandelt. Die Frage der frühzeitigen operativen Intervention wird jedoch teilweise kontrovers diskutiert. Velmahos et al. (1998) halten eine zwingende Nierenexploration nicht bei allen Schusswunden für erforderlich. Bei 52 Patienten mit Nierenschusswunden führten sie in 32 Fällen eine Exploration durch, ausschließlich bei Hilusbeteiligung oder anhaltender Blutung, wobei in fast der Hälfte der Fälle nierenerhaltend vorgegangen werden konnte [20].

Die nachweislich renal bedingte vital bedrohliche Blutung mit Schocksymptomatik wird derzeit als einzige zwingende Indikation zum sofortigen operativen Eingreifen gesehen [21]. Bei Schussverletzungen ist dies mit 76 % der Fälle deutlich häufiger erforderlich als bei Stichverletzungen (45 %) [22].

Tamponiert sich die Blutung bei stabilen Kreislaufverhältnissen selbst innerhalb des Retroperitonealraumes wird von einer Eröffnung desselben abgeraten, weil dadurch die Blutung möglicherweise verstärkt wird, was dann eine ursprünglich vermeidbare Nephrektomie zur Folge haben kann [21].

Für ein erfolgreiches organerhaltendes Vorgehen bei der operativen Exploration ist die Erlangung der frühzeitigen Kontrolle über die Nierengefäße unabdingbar [23, 24].

Die Inzidenz von kriegsbedingten Nierenverletzungen lag in den Kriegen im ehemaligen Jugoslawien, in Kroatien und Bosnien-Herzegowina in den 1990er Jahren zwischen 1,2 % und 1,55 % aller Kriegsverletzungen [25, 26, 27]. Nierenschussverletzungen durch Kriegswaffen mit „high velocity“-Geschossen machen aufgrund der genannten höheren Gewebsdestruktion verbunden mit einer höheren hämodynamischen Instabilität dennoch häufig eine Nephrektomie erforderlich [28]. Während des Golfkrieges wurde auf kuwaitischer Seite eine Nephrektomierate von 33 % beschrieben [29]. In den Kampfhandlungen auf dem Balkan wurde von verschiedenen Arbeitsgruppen eine Nephrektomiehäufigkeit zwischen 25 % und 33,8 % angegeben [25, 26, 30].

Karademir et al. berichten in einer aktuellen Studie bei 194 Patienten mit „high velocity“- Schußverletzungen über 18 % Nierenschusswunden mit einer Nephrektomierate von 86,5 %. Eine Rekonstruktion der verletzten Niere war nur in 13,5 % der Fälle möglich. Dabei korrelierte das Ausmaß der Nierenfragmentation mit der Schussdistanz und war größer für Schüsse aus einer Nahdistanz unter 50 m [31].

Von entscheidender Bedeutung für ein erfolgreiches Management ist der schnelle Transport der Verletzten in eine Klinik oder ein Lazarett. Das durchschnittliche Zeitintervall bis zum Eintreffen in frontnahe Lazaretteinrichtungen in Bosnien-Herzegowina betrug 30 min. Die Erfahrung des chirurgischen Personals in der Behandlung von Kriegsverletzungen, die mit der Dauer von Kriegen wächst, ist ein weiterer wesentlicher Faktor, der unter Umständen kriegsbedingte Mängel in der medizinischen Infrastruktur ausgleichen hilft [25].

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend hat bei der Versorgung von Nierenschussverletzungen die Vermeidung bzw. Kontrolle des hypovolämischen Schocks mit möglichster Erhaltung von Nierenfunktionsgewebe Priorität. Eine sofortige Exploration ist bei bestehender Schocksymptomatik und andauernder vital bedrohlicher Blutung indiziert.

Flankierende therapeutische Maßnahmen sind neben einer antibiotischen Abschirmung eine Tetanusprophylaxe und effiziente Analgesie [12, 17]. n Anmerkung: Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media. Aus: Der Urologe A, 2008, Volume 47, Number 4, Pages 482-485

Datum: 19.01.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2011/3

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