Frühe Behandlungsmethoden der ­Kieferschussverletzungen anhand Publikationen von Matthäus Gottfried Purmann (1648–1711)

Einleitung

Beschreibungen von Kieferschussverletzungen sind in der älteren medizinischen Literatur selten. Deren systematische Therapie wurde erst kurz vor und im Ersten Weltkrieg entwickelt, übereinstimmend wird in der Literatur auch dieser Zeitraum als der beschrieben, in der die moderne Mund-, Kiefer- und Gesichtsheilkunde ihren Platz in der Militärmedizin fand. Im Gegensatz zu späteren Epochen mit der spezifizierten Militärmedizin waren es im 17. und 18. Jahrhundert die Wundärzte und Feldschere, die verwundeten Soldaten zu versorgen hatten. Natürlich gab es auch schon in dieser Zeit die Notwendigkeit der Versorgung von Verletzungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich. Die behandelnden Wundärzte waren allerdings oft mit der speziellen Anatomie des Gesichtsschädels und den begrenzten Möglichkeiten der Versorgung überfordert, sodass sie diese Verletzten eher unzureichend behandelten. Auch war der Anteil von Schussverletzungen der Kiefer im Verhältnis zur Verletzung von anderen Körperteilen bis zum Ersten Weltkrieg relativ gering, so dass hierauf nicht das Hauptaugenmerk lag. Insofern ist es besonders bemerkenswert, dass der Wundarzt Matthäus Gottfried Purmann in seinem Werk „Funfftzig Sonder- und wunderbahre Schuß­wunden Curen“ elf Versorgungen von Kieferschussverletzungen beschreibt. Es gehört somit zu den frühen Darstellungen von Kieferschussverletzungen in der Literatur überhaupt, was eine Betrachtung des Werkes und der darin thematisierten zeitgenössischen Behandlungsmethoden lohnenswert macht.

Wer war Matthäus Gottfried Purmann?

Purmann wurde am 28.03.1648 in Lüben/Schlesien geboren und starb am 27.05.1711 in Breslau, in manchen Veröffentlichungen wird fälschlicherweise auch 1721 angegeben. Durch seinen gebildeten Vater Michael Purmann, der fürstlicher Hofrichter und Bürgermeister war, erhielt er eine gute schulische Bildung und lernte auch die lateinische Sprache. Er studierte aber nicht, sondern begann bei Paul Rumpelt in Groß-Glogau 1664 eine Lehre als Wundarzt. 

Rumpelt war zur damaligen Zeit einer der bedeutendsten Wundärzte, der durch die Veröffentlichung neuer chirurgischer Verfahren in Fachkreisen sehr angesehen war. Nach seiner Ausbildung wechselte Purmann 1667 als Geselle zu dem Alchemisten und Wundarzt Balthasar Kaufmann nach Frankfurt an der Oder. Als dieser 1670 nach Küstrin ging, da er dort eine Stelle als Garnisonschirurg übernahm, ging Purmann mit und trat im selben Jahr als Feldscher in das kurbrandenburgische Heer ein. 1675 wurde er zum Regimentsfeldscher befördert. Auch nach dem Ende des Dreißigjährigen Krieges 1648 war dies keine Zeit des Friedens. Die zweite Hälfte des 17. Jahrhunderts war von zahlreichen lokalen militärischen Konflikten geprägt. Als Teilnehmer mehrerer Feldzüge des Holländischen Krieges (1672–1678) hatte er mit unzähligen Schusswunden zu tun und schrieb zwei Bücher zu diesem Thema. Im ersten brachte er es auf 25 Beispiele. Sechs Jahre später erweiterte er dieses auf 50.

Nach dem Krieg aus dem Militärdienst entlassen, zog Purmann nach Halberstadt, heiratete 1679 und arbeitete dort als Chirurg. 1680 brach die Pest aus und forderte an die 2 000 Todesopfer. Für diese Zeit ernannte ihn die kurbrandenburgische Regierung zum Ober-Pest-Chirurgus, wobei er selbst fast der Pest zum Opfer fiel. Über diese Erfahrung verfasste er ein weiteres Buch. Anfang 1685 siedelte Purmann nach Breslau über und führte die Praxis des verstorbenen Wundarztes Raphael Nürnberger weiter. 1686 ernannte ihn der Stadtrat zum Garnisonschirurgen. 1690 übernahm er nach dem Tode des Stadtarztes Samuel Rasper 1690 dessen Amt. Er genoss dank seiner reichen Erfahrung, seiner ausgezeichneten anatomischen Kenntnisse und seines operativen Geschicks einen guten Ruf, obwohl er kein studierter Arzt war. Purmann nahm mit Erfolg Trepanationen (bis 1683 insgesamt vierzig Fälle), Tracheotomien, Resektionen von Aneurysmen und andere schwierige Operationen vor. Auch beschrieb er eine der ersten Transfusionen mit Lammblut auf den Menschen, wobei er schnell merkte, dass das nicht funktionierte und es für die „Chirurgia transfusoria keinen Platz in der Militärchirurgie gebe“.

Purmanns Bedeutung für die Zahnmedizin

Purmann hatte recht gute Kenntnis von den Zähnen und den dazugehörigen anatomischen Strukturen. Bei der Behandlung der Zahnerkrankungen beschränkte er sich aber ausschließlich auf die chirurgischen Aspekte sowie Überlegungen zur Prophylaxe und der medikamentösen Therapie von Zahnschmerzen, eine kausale Behandlung von Karies im Sinne einer konservierenden Therapie war ihm unbekannt. Er beschrieb auch als Erster die Herstellung von Zahnersatz unter Zuhilfenahme eines (Wachs-)Modells, wobei dies eindeutig kein Modell nach einer Abformung war, wie wir es heute kennen, sondern ein frei modelliertes. Wann immer möglich zog Purmann Zahnärzte zum ­Entfernen erkrankter Zähne hinzu und entfernte diese nicht selbst. Sein Hauptaugenmerk legte er aber auf die chirurgische Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie die Therapie von Kieferschussverletzungen.

Die Beschreibung der Kieferschussverletzungen

Beispielhaft für die elf beschriebenen Kieferbruchverletzungen soll hier der zweite Fall zusammengefasst wiedergegeben werden:

„[...] durch ein Rohr zum rechten Backen dergestalt hinein geschossen, daß die Kugel nicht allein ein groß Stück vom Kinn-Backen und vier Zähne selbiger Seiten mit hinweg genommen und entzwey geschlagen, sonder sie gieng auch im Vorder Theil mitten durch die Zungen hindurch, und blieb unten im aufhebenden Mäußlein des Zungenbeins (os Hyodis) so man den musculum Attolentem nennet, stecken: Das dabey liegende zwey-bäuchige Unter-Kinn-Backen-Mäußlein, so musculus deprimens biventer, weil es die Zunge niederdrücket, genennet wird, war auch mercklich mit verletzet“. Nach Abklingen der Schmerzen und der Schwellung erfolgte am vierten Tag die Entfernung der Kugel. Purmann beschreibt das als sehr schwierig, da er nicht die Muskeln und Sehnen schädigen wollte, um die Beweglichkeit und Funktion der Zunge zu gewährleisten. Dazu musste der Mund mittels Schraube geöffnet werden. Den frakturierten Teil ließ er dabei mit der Hand eines Gesellen fixieren, damit dieser nicht noch weiter disloziert wurde.

Nach Entfernung der Kugel schob er dreimal täglich ein mit blutstillendem Pulver versehenes Stück Baumwolle unter die Zunge des Patienten, wo es einige Zeit still liegen musste. Er stellt auf Seite 46 dar, dass man Kugeln auch aus „gefaehrlichern Oertern“ herausschneiden könne, wenn man nur das blutstillende und heilende Pulver verwendet, da es die Wundränder zusammenzieht, das Bluten verhindert und kein „Einschwähren“ zuließe, also entzündungshemmend wirken würde. Wilde Wucherungen im Bereich der Wunde behandelte er ebenfalls mit Heilmitteln, und ließ sie offen zugranulieren. Auch eine Schienung der gebrochenen Kieferknochen erfolgte in diesem Falle nicht.

Medizinische Einordnung der Beschreibungen

Im 17. Jahrhundert war die Meinung, dass Schusswunden vergiftet seien, noch recht weit verbreitet. Das hatte zur Folge, dass die Wunden oft erst einmal kauterisiert oder verätzt wurden, wodurch in der Regel eine Verschlimmerung des Zustandes des Verletzten eintrat, von den Schmerzen die dies verursachte, ganz zu schweigen. Diesem Verfahren trat Purmann entschieden entgegen und begründete seinen Therapieansatz, Schusswunden nicht unnötig zu malträtieren, wie folgt: „[...] suchet als unverständige Leuthe nicht viel mit Instrumenten darinnen, sondern laßt es der sorgfältigen Natur über, die solche öfters unvermuthtet, nach langer oder kurtzer Zeit entweder von sich treibet, oder doch den Ort zeiget, wo sie heraus zu bringen, aber auch ohne vieles und sehr großes Stören und Suchen, weil dadurch nur Ursach zu mehrern Schmertzen, Entzündung, Geschwulst und Bluten gegeben wird und die Natur zu seiner Zeit, ob es schon langsamer geschiehet schon vermittelt des Erschwährens sie los machen und durch dien Materi heraus bringen wird.“ Er entfernte wohl Fremdkörper, Verschmutzungen, das Projektil selbst – sofern es noch in der Wunde steckte –, Sequester, Kieferfragmente und im (Schuss-)Bruchspalt befindliche lockere Zähne oder Zahnfragmente. In seinem Buch macht Purmann nur sehr wenige genaue Angaben zu den verwendeten chirurgischen Werkzeugen, so ist es häufig nicht nachvollziehbar, mit welchem Gerät er z. B. die Kugeln entfernte. Im Vorwort weist er darauf hin, dass es ihm in dem relativ kurzen Werk vornehmlich um „die Beschreibung der gründlichen Cur“ und nicht um eine handwerklich-chirurgische Arbeitsanweisung ginge. Im Gegensatz zu anderen Werken Purmanns fehlen auch bildhafte Darstellungen.

Ein Instrument, das häufiger erwähnt wird, ist die Mundschraube, mit deren Hilfe er die manuell nicht zu öffnenden Kiefer so weit auseinander drückt, dass er die Wunden behandeln kann.

In der „Observatio V“ benutzte er einen Meißel, den er mit einem Balsam bestrich, um Schusskanäle so zu öffnen, damit Sekret und Eiter abfließen konnten. Welche Beschaffenheit dieses Instrument hatte, oder ob es in der Wunde gleichsam als Drainage verblieb, kann aus der Textstelle nicht eindeutig abgeleitet werden. Die Chirurgen dieser Zeit ließen sich in der Regel ihr Werkzeug individuell anfertigen, es wurde vom Meister zum Gesellen auch oft weitergegeben. Ein ausführliches Werk, dass sehr viele chirurgische Werkzeuge dieser Zeit beschreibt, ist das Buch „Armamentarium chirurgicum“ des Ulmer Stadtchirurgen Scultetus.

Blutstillung

Im Fall XI beschreibt er Methoden zur Blutstillung. Der Schwerpunkt der Blutstillung in seinen Beschreibungen liegt auf hämostyptischen Pflastern oder mechanischen Druckverbänden, bei denen er neben Binden z. B. auch individualisierte Metallplatten verwendete, um einen maximalen Druck auf die Blutung auszuüben. Die Rezeptur seines blutstillenden Pflasters hat er sehr detailliert wiedergegeben. Die Wirkung beruht hier wohl vorwiegend auf der die Wunde verklebenden Eigenschaft des Gummi Arabicums, aber auch der schleimbildenden Wirkung der Schwarzwurzel. Einen schmerzstillenden Effekt hatte sicher das Opium. Der als Defensivpflaster beschriebene Wundverband wurde in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts in ähnlicher Form als sogenanntes „Hamburger Pflaster“ noch in großen Mengen hergestellt und verkauft. Heute ist dies in Vergessenheit geraten. Auch das Kauterisieren und die Umstechung von Gefäßen bei massiven, insbesondere arteriellen Blutungen, beschreibt Purmann bereits. Allerdings empfiehlt er dies nur sehr eingeschränkt, da er glaubte, dass das Wissen über diese Technik nur sehr wenigen Kollegen geläufig wäre.

Kieferbruchstabilisierung und Obturatoren

Die Stabilisierung von Kieferfrakturen mittels Schienenverbänden, wie seit dem Ersten Weltkrieg beschrieben, wendete Purmann nicht an. Er kannte die Methodik von Obturatoren, wie sie Ambroise Paré schon mehr als 100 Jahre vorher beschrieb, nutzte aber nicht die Kenntnisse des ebenfalls ca. 100 Jahre vor Purmann lebenden Berner Stadtarztes Wilhelm Fabry, der schon Kieferbruchschienen aus Draht und Holz anfertigte und damit eine Fixierung der Kiefer bei halboffener Mundstellung erreichte. Ob er dies nicht kannte oder die Therapieform nicht beherrschte, ist nicht bekannt, wobei dies verwunderlich ist, waren doch provisorische Schienenverbände schon Jahrhunderte vorher bekannt. In seinen Beschreibungen werden Brüche oft mit Schlingenverbänden so gut wie möglich versorgt und ruhiggestellt oder aber sich selbst überlassen. Ein „gebrochener Kinn-Backen ist ebenfalls auch zu heilen, wenn man ihn nur rein hält, und keine Fettigkeiten [...] darauf bringet. Denn wo diß geschiehet, wird er schwartz und nimmt keine Heilung an, bis das schwartze durch ein gutes Mittel [...] abgeleget wird; da im Gegentheil die Natur das Zerbrochene nach Ablediging der Schiefer mit Fleisch bald überziehet.“ Eine besondere Form der „Stabilisierung“ eines Bruches beschreibt er im Fall XXVII. Dort lässt er den Kieferbruch eines Offiziers durch die Hände eines Soldaten stabilisieren, den er immer wieder bei Ermüdung auswechseln lässt.

Wie schon erwähnt nutzte er aber Obturatoren. So beschreibt er im Fall XLVI die Versorgung eines palatinalen Defektes, der sich nach der Wundheilung nicht mehr schloss, mit einem individuell angefertigten Obturator aus Metall, der mit Schwämmchen, die immer wieder gewechselt werden konnten, den Defekt so verschloss, dass der Patient wieder einigermaßen essen und sprechen konnte. Diese ca. 100 Jahre vorher von Paré beschriebene Methode wendete Purmann unverändert an, so dass davon ausgegangen werden kann, dass er die Publikationen kannte.

Schlussbetrachtung

Die Fallbeschreibungen Purmanns weisen durchaus sinnvolle chirurgische Behandlungsmethoden auf. Seine Erkenntnisse, Verschmutzungen, Fremdkörper, aber auch lockere Knochenstücke und Zähne aus dem Bruchbereich zu entfernen, um eine systematische Wundheilung zu ermöglichen sowie die synoptischen ­Darstellungen sind für das 18. Jahrhundert in gewisser Weise innovativ. Auch der zum Teil zielgerichtete Einsatz bestimmter Medikamente, wie Hämostyptika, Schmerzmittel oder Antiseptika, hat noch heute Bedeutung, wobei die pharmakologische Wirksamkeit bei Purmann natürlich ausschließlich empirisch begründet war. Andererseits wandte er aber auch immer wieder Therapieformen an, die auf Aberglauben beruhten. Purmann ist zeitlich an der Grenze zwischen mittelalterlicher Salbenheilkunde und moderner praktischer Chirurgie anzusiedeln. Er beschreibt präzise die Verletzungen sowie die angewandten Therapien und hatte ausgezeichnete anatomische Kenntnisse. Diese nutzte er gezielt, um in seiner Behandlung den Weg des größtmöglichen Nutzens verbunden mit einer möglichst geringen Schädigung des Patienten zu gewährleisten. Durch seine Veröffentlichungen, die Systematik seiner Therapien und nicht zuletzt der dargestellten Erfolge sowie der daraus resultierenden Ansehenssteigerung setzte er sich sehr für die Akzeptanz der Chirurgie als vollwertiges medizinisches Fachgebiet ein. Die Rezepturen, die in dem Buch einen großen Stellenwert einnehmen, sind nicht ganz einfach zu interpretieren. Während Rezepte verschiedener Wundärzte, wie beispielsweise von Walther Hermann Ryff, bereits Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen waren, liegen für die Anweisungen von Purmann keine vergleichbaren Arbeiten vor. Hier ist weitere analytische Forschungsarbeit notwendig, um zu entschlüsseln, ob für diese auch nach heutigen Gesichtspunkten eine medizinische Wirksamkeit vorliegt.