Schuss- und Explosions-Register am ­Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Dieses beinhaltet anonymisierte Daten aus der Dokumentation, der in der Abteilung XIV Unfallchirurgie/Orthopädie am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz operativ versorgten Schuss- und Explosionsverletzten. Retrospektiv wurden über eine Recherche in den elektronisch vorliegenden Behandlungsunterlagen und eine Abfrage im Krankenhausinformationssystem alle operativ versorgten Patienten aus dem Zeitraum 1. Januar 2004 bis 31. Dezember 2015 mit Schuss- und Explosionsverletzungen recherchiert und entsprechend der definierten Fragestellung die klinischen Daten dieser Patienten pseudonymisiert in einer Access-basierten Datenbank erfasst. Es konnten 185 Patienten identifiziert werden, von denen bis zum 30. Dezember 2015 156 Patientenakten ausgewertet wurden.

Der vorliegende Übersichtsartikel gibt die wesentlichen Inhalte eines Vortrages zur Entwicklung dieses Registers im Rahmen der ARCHIS-Tagung 2016 mit ersten Auswertungen wieder. Gleichzeitig werden Möglichkeiten und Limitationen medizinischer Registerforschung mitbetrachtet. In einem Ausblick werden weitere mögliche Perspektiven des Projektes aufgezeigt und vorgeschlagen, dass alle an der Behandlung dieser Verletzungsentitäten beteiligten Bundeswehrkrankenhäuser sich am weiteren Aufbau dieser Datenbank mit wehrmedizinischer Relevanz beteiligen. Es wird zudem skizziert, wie in Zukunft unter Nutzung vorhandener Ressourcen und des Krankenhausinformationssystems der Bundeswehrkrankenhäuser wehrmedizinische Sonderforschungsprojekte implementiert, etabliert und zeitnah abgearbeitet werden können.

 

 

Hintergrund

Die Bedeutung der Schuss- und Explosionstraumata hat auch und insbesondere durch die in Europa zunehmende Inzidenz terroristischer Angriffe und die multiplen sanitätsdienstlich zu versorgenden Einsatzszenarien der Bundeswehr qualitativ und quantitativ in den letzten zehn Jahren erheblich zugenommen.

Es steht außer Frage, dass die Erstversorgung und Rekonstruktion von Knochen- und Weichteildefekten nach Schuss- und Explosionsverletzungen an Körperstamm und Extremtäten als komplex, anspruchsvoll, aufwendig und ressourcenfordernd wahrgenommen und beschrieben werden. [1-3, 6-11]

Sie ist aus wehrmedizinischer Sicht conditio sine qua non für Aus-, Fort,- und Weiterbildung von Einsatzchirurgen und für die Versorgung von im Einsatz verwundeter Soldaten.

Eine zusätzliche weitere Herausforderung entsteht durch stetig wachsende Anzahl von kriegsverletzten Flüchtlingen und Patienten, die z. B. in Folge von Hilfszusagen der politischen Leitung in den Bundeswehrkrankenhäusern aufgenommen werden.

Diese zeigen regelhaft chronische Defektwunden nach Schuss- und Explosionsverletzungen, sogenannte thermomechanische Kombinationsverletzungen, die bis dato nahezu ausnahmslos mit multi- bis panresistenten Keimen superinfiziert oder besiedelt waren. Bei diesen Patienten ist das vorrangige Ziel, über die Wundkonditionierung nach radikalem chirurgischen Débridement, zeitnah eine belastbare Weichgewebsdeckung zu erreichen, damit danach z. B. die sekundäre Rekonstruktion bei einem knöchernen Defekt erfolgen kann. [7, 8]

Als vorrangiges Ziel der eigenen Bemühungen und als Qualitätsmerkmal der hier vorgestellten Erhebungen wurde sich auf die Dauer und Anzahl der operativen Eingriffe bis zum definitiven Weichteilverschluss fokussiert. Im Hintergrund standen zunächst die Evaluation der Wundbesiedelung, die Möglichkeiten der Wundkonditionierung oder die Grundlagenforschung zum Wundmilieu.

Im Sanitätsdienst der Bundeswehr werden aktuell Strukturen für die zukünftigen Herausforderungen in der STAN 2020 entwickelt. Hier zu inkludieren sind jene notwendigen Ressourcen, die zur kompetenten wie erfolgreichen Behandlung dieser wehrmedizinisch höchst relevanten, komplex Verletzten in den einzelnen Bundeswehrkrankenhäusern beansprucht werden.

Sie unterstreicht die erforderliche Expertise und Erfahrung in chirurgisch und medizinischer Breite und fachlicher Tiefe, die für die erfolgreiche Behandlung dieser Patienten vorgehalten werden muss. Diese Erfordernisse entsprechen denen für die Zulassung zum SAV (Schwerstverletztenartenverfahren) der DGUV, wonach hier einzuordnende Kliniken die septisch-plastisch-rekonstruktive Chirurgie vorhalten müssen. Aktuell sind das BwKrhs in Ulm und das BwZKrhs Koblenz zum SAV zugelassen.

Mit einer wissenschaftlichen Auswertung der spezifischen Verletzungsentitäten durch Schuss und Explosion können belastbare Aussagen zu strukturellen, materiellen und personellen Ressourcenplanungen abgeleitet resp. fachlich begründet werden.

Das hier vorgestellte Kollektiv beinhaltet zivil in Deutschland verursachte Verletzungen, zum Beispiel durch Jagdunfälle und Sprengverletzungen, Patienten nach Schädigung im Auslandseinsatz der Bundeswehr (Schuss/Explosion) aber auch Opfer von terroristischen Anschlägen und kriegerischen Auseinandersetzungen im europäischen Ausland und darüber hinaus.

Im genannten Auswertezeitraum wurden 185 Patienten identifiziert, die sich einer operativen Versorgung im Rahmen einer stationären Behandlung in Koblenz unterzogen haben.

In der neu geschaffenen Datenbank (S Ex Reg) konnten bis dato 156 Datensätze dieser Verletzten ausgewertet werden.

Nicht eingeschlossen wurden Patienten, die kurzzeitig für ein bis zwei Tage stationär behandelt wurden und dann z. B. ins US-amerikanische Hospital nach Landstuhl weiterverlegt wurden oder Patienten, die sich in suizidaler Absicht eine Kopfschussverletzung zugefügt haben.

Die hier vorliegende erste Auswertung hat zum Ziel, die typischen Verletzungsmuster der einzelnen Szenarien zu definieren, Anzahl und Art der für die Erstversorgung erforderlichen Eingriffe bis zur Etablierung einer belastbaren reizlosen Weichteilsituation vor einer sekundäre Rekonstruktion zu dokumentieren, aber auch die erforderlichen Ressourcen wie OP-Kapazität, Behandlungstage oder Isolierungsmaßnahmen bei Besiedelung oder Infektion durch multiresistente Keime zu erfassen.

 

Material und Methode

Über eine Recherche im Krankenhausinformationssystem, den gespeicherten Arztbriefen und OP-Berichten wurden im Zeitraum von 01/2004 bis 12/2015 (elf Jahre) N=185 Verletzte identifiziert.  Diese wurden in der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Hand- und Plastische und septisch rekonstruktive Chirurgie und Verbrennungsmedizin nach einer Schuss- und Explosionsverletzung operativ und stationär behandelt.

Für die Aufarbeitung dieser Daten wurde eine MS-Access^® Datenbank programmiert und die Behandlungsakten aller Patienten eingesehen und pseudonymisiert erfasst. Für die statistische Analyse wurden die Daten anonymisiert in IBM SPSS Statistics^®, Version 23 exportiert. Neben der Ermittlung der statistischen Kenngrößen der Population erfolgten weitere Subgruppenanalysen.

 

Ergebnisse (Stand 30.12.2015)

In der Gruppe der am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz operativ versorgten Verletzen mit Schuss- und Explosionsverletzung sind neben den Patienten aus den Einsätzen der Bundeswehr mit gefechtsbedingten Schuss- und Explosionsverletzungen („battle injuries“), auch Patienten mit sogenannten „non-battle-injuries“ enthalten. Der wesentliche Anteil der Kohorte (60 %) besteht aus diesen Einsatzverletzten.

Ein Viertel der Patientengruppe N = 38 wird durch zivil und militärische Verletzte aus dem Inland mit diesem Verletzungsmuster. 15 % der eingeschlossenen Patienten sind Verletzte aus kriegerischen Auseinandersetzungen in Nordafrika und Osteuropa, die aufgrund Hilfszusagen der politischen Leitung im Bundwehrzentralkrankenhaus behandelt wurden.

 

Expertise und Kompetenz

Betrachtet man die erste operative Versorgung fällt auf, dass bei 36,5 % der Fälle initial ein Vorgehen nach Prinzipien des Damage Control Surgery / Damage Control Orthopedics erforderlich war.

50,6 % der Explosionsverletzten waren initial auf einer Intensivstation oder Intermediate Care Station überwachungspflichtig und insgesamt wurden über 420 operative Eingriffe durchgeführt.

In 12,2 % der Fälle war eine plastisch-rekonstruktive Maßnahme zur Wiederherstellung einer suffizienten Weichteildeckung im Wundbereich erforderlich. Diese operativen Eingriffe beinhalteten im Wesentlichen lokale oder gestielte Muskel- bzw. Hautverschiebelappenplastiken oder die Transplantation von Spalthaut auf ein mit einer Kollagenmatrix gedeckten Granulationsgewebe in infektsaniertem Status.

In 39,1 % der Fälle war eine Versorgung bei einem komplexen Frakturmuster (Schussfraktur durch Hochgeschwindigkeitsprojektile oder Fragmente, Fraktur mit Gelenkbeteiligung) erforderlich und in 14 % der Fälle war eine lokale oder systemische Infektion zu dokumentieren.

Die Sanierung erfolgte hier über ggfs. eine systemische antibiotische Therapie (jedoch nur bei systemischen Entzündungszeichen), hygienische Maßnahmen wie Isolierung und lokale Wundkonditionierung als Adjunktmaßnahmen.

Die effektive Infektsanierung von identifizierten chirurgisch zu sanierenden Foci war nur über ein konsequentes Wunddébridement mit radikaler Resektion aller avitalen Gewebeanteile möglich.

Trotz der komplexen Wundverhältnisse und Ver­letzungsmuster konnte ein belastbarer Weich­teilverschluss in der Gesamtkohorte nach im Mittel 2,7 Operationen bei allen Verletzten erreicht werden. Bei den Patienten mit multiresistenten Keimen wurden im Mittel 5,5 Eingriffe benötigt.

 

Keimsituation

Hier kann vom Ergebnis her zwischen den Einsatzverletzten der Bundeswehr und den aufgrund einer politischen Hilfszusage zugewiesenen Patienten klar differenziert werden.

Eine Besiedelung/Infektion mit multiresistenten Keimen war bei den Einsatzverletzten der Bundeswehr nur in 8,5 % der Fälle zu dokumentieren.

Dagegen wurden bei 87,5 % der Patienten aus Nordafrika bzw. dem osteuropäischen Ausland eine Besiedelung und Kontamination mit multiresistenten Keimen dokumentiert.

 

Ressourcen

In der betreffenden Klinik sind aufwändige Hygienemaßnahmen zwingend zu etablieren, wenn diese speziellen Verletzungsentitäten behandelt werden sollen. Im Fokus steht dabei der maximale Schutz der übrigen Patienten vor einem Outbreak der z. T. in Folge ihrer Virulenz und Resistenzlage bedrohlichen Krankheitserreger. Dies erfolgt in enger Koordination mit der Krankenhaushygiene: vorab, begleitend und retrospektiv bewertend.

Grundsätzlich werden alle Patienten zunächst einzeln isoliert, die mit einer Verletzungs- und Behandlungsanamnese übernommen werden. Sind ganze Gruppen in toto zu übernehmen, folgt eine Kohortenisolation.

Es sind klar abgrenzbare räumliche Bereiche zu schaffen, die z. B. für den Durchgangsverkehr strikt gesperrt werden. Es gelten hier konsequent einzuhaltende Hygiene-SOP´s z. B. hinsichtlich Kleidung, Verhalten, Prophylaxe.

Die räumliche Nähe zur Mikrobiologie im ZInst Koblenz stellte sich in der Praxis als äußerst wertvolle Unterstützung dar. Die kompetente und zeitnahe Information nach Identifikation von Problemkeimen incl. deren Resistogrammen kann ex post als unverzichtbarer Baustein im Gesamtkonzept bewertet werden.

Auch für die operativen Eingriffe sind die speziellen Begleitumstände ebenso konsequent zu berücksichtigen.

Bei Patienten mit drei bzw. vier MRGN Besiedelung erfolgen z. B. die Ein- und Ausleitung der Narkose grundsätzlich im OP-Saal, um eine sonst unvermeidliche Begleitkontamination von Ein- und Ausleitungsräumen und Aufwachraum zu umgehen. Parallele Narkoseüberleitungen, wie im Alltag üblich, sind nicht möglich, zudem wird nach solchen Eingriffen eine Scheuer-/Wischdesinfektion des Saals vorgenommen mit einer einstündigen Einwirkzeit resp. Zwangspause.

In einer Beispielrechnung für den Ressourcenbedarf im Vergleich der Subgruppen zivile Patienten, Einsatzverletzte der Bundeswehr, Verletzte und Verwundete nach politisch-humanitären Initiativen aus dem osteuropäischen Ausland und Nordafrika können wir zeigen, dass für die Behandlung von Patienten aus den genannten Krisengebieten bei der Bettenplanung grundsätzlich die doppelte Kapazität erforderlich ist, um die Hygienemaßnahmen auf Station sicher zu stellen.

Bei vergleichbaren Verletzungsmustern ist im Mittel für diese letztgenannte Gruppe die mindestens dreifache Behandlungsdauer zu erwarten und für die operative Versorgung bezüglich OP-Kapazität und OP-Minuten das vierfache der Kapazitäten pro Patient vorzuhalten und einzuplanen.

Diese Ressourcen müssen vor Ort abgebildet sein und sollten auch in die materielle und personelle Einsatzplanung mit einbezogen werden. Die additiv benötigten Ressourcen in den genannten Bereichen sind vorzuhalten, da ansonsten Ausbildung und Kompetenzerhalt von Einsatzchirurgen in den einsatzrelevanten, operativen Fächern durch die Eingriffe der Grund- und Regelversorgung nicht gleichzeitig abgebildet werden können.

 

Outcome

Eine restitutio ad integrum konnte in etwa 50 % der Fälle erreichen werden.

Ein persistierendes Funktionsdefizit z. B. mit einer tolerierten Verkürzung der Extremität bis zu zwei Zentimeter oder einem eingeschränkten Bewegungsumfang in den angrenzenden Gelenken, konnte in 30 % der behandelten Fälle nach Abschluss der Behandlung dokumentiert werden.

Der Anteil der primär Amputierten betrug 9 % der Fälle. Eine sekundäre (Nach-) Amputation wurde im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz bei drei Patienten (1,9 % der Fälle) der Gesamtkohorte erforderlich.

Bezüglich der Langzeitlebensqualität der Patienten (zivil und militärisch) haben wir alle Verletzten mit deutscher Muttersprache, aktuell 113 Verletzte mit einem Fragebogen zur aktuellen Lebensqualität angeschrieben (SF 36).

Die bisherige Rücklaufquote liegt bei 40 % (N = 45). In der psychischen Summenskala erreichen diese Patienten im Vergleich zu ihrer gesunden Vergleichsgruppe einen Punktwert von 40,4 (Normwert 48,1 - 49,1) und einen körperlichen Summenskalenwert von 45,3 (Normwert 51,9 - 52,9).[4, 5, 12]

Eine mehr oder weniger geringgradige, dauerhafte Einschränkung der psychischen und körperlichen Leistungsfähigkeit ist damit bei aktuellem Nachbeobachtungszeitraum von 72 Monaten im Mittel als erwiesen zu werten.

 

 

Diskussion und Schlussfolgerungen

Mit den jetzt erfassten Daten lässt sich beginnend eine Längsschnittstudie zum funktionellen Outcome und zur Lebensqualität mit der identifizierten Kohorte aufbauen.

Wie bei allen Registerarbeiten zeigt sich, dass die erhobenen Daten nur Fragen beantworten können, die zu Beginn der Etablierung des Registers bekannt sind. Eine schrittweise Anpassung, Erweiterung und Identifikation weiterer kritischer Merkmale und Parameter ist ständig erforderlich.

Mit den aktuell erhobenen 140 Items und den ersten Ergebnissen lassen sich zuverlässig die Parameter identifizieren, welche z. B. aus klinischer Sicht in den modularen Aufbau des Einsatzregisters der Bundeswehr Eingang finden sollten.

Trotzdem ist es ein Ziel, die Datenbank ständig zu modifizieren und weiter zu entwickeln. Langfristig kann es nur so gelingen, die Kohorte bezüglich ihres funktionellen Outcomes und der Lebensqualität in einer Langzeitstudie aussagekräftig zu verfolgen.

In einem nächsten Schritt werden die hier aufgezeigten Ergebnisse um die Daten der mit Schuss- und Explosionsverletzungen behandelten Patienten aus dem Bundeswehrkrankenhaus Ulm erweitert.

Gleichzeitig werden als Initiative der DGU^® Arbeitsgruppe Einsatz-, Katastrophen-, und Taktische Chirurgie (EKTC, OTA Prof. Dr. Friemert und OFA Priv. Doz. Dr. Franke) und der Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schockraumversorgung (NIS, OFA Priv. Doz. Dr. Franke und OFA Dr. Bieler) der DGU^® erste Gespräche geführt, um mit einem zivilen Kooperationspartner (z. B. DGU^®) eine Onlineversion der Datenbank zu generieren, die es zivilen interessierten Kooperationspartnern erlaubt, retrospektiv entsprechende Verletzungsmuster dort einzugeben.

Ziel ist hier eine zivile Vergleichsgruppe zu den in der Bundeswehr behandelten Verletzten aufzubauen, die es ermöglicht, Rückschlüsse auf die Qualität und Evidenz der eigenen Versorgung in einem anonymisierten Match-Pair-Vergleich zu erhalten.

Gleichzeitig werden im Rahmen eines Sonderforschungsprojektes die Inhalte der Datenbank ins Einsatzregister der Bundeswehr implementiert, so dass langfristig eine prospektive Erfassung der Schuss- und Explosionsverletzten in der Bundeswehr im Systemverbund der Krankenhäuser und aus den Einsätzen erfolgen kann.

Auch eine Kooperation mit dem Trauma-Register DGU^® ist wünschenswert, Teilbereiche der in der Datenbank (S Ex Reg) erfassten Items in einem möglichen Sonderbogen „Schuss- und Explosionsverletzung“ im Trauma-Register DGU^® zu implementieren, so dass auch hier prospektiv zivile Vergleichsdaten für das wehrmedizinisch höchst relevante Krankengut erarbeitet werden können.

Mit den genannten Projekten kann es gelingen, epidemiologische Daten zu dem Kollektiv der Schuss- und Explosionsverletzten zu erarbeiten, die gegebenenfalls für Einsatzplanung und die Entwicklung evidenzbasierter Behandlungsempfehlungen, als auch für die Risikostratifizierung einzelner Szenarien in der Einsatzplanung genutzt werden könnten.

Aus klinischer Sicht erscheint es sinnvoll, die Behandlung und die klinische Verlaufskontrolle der Einsatzverletzten an entsprechend aufgestellten Kompetenzzentren zu konzentrieren, um die bestmögliche Behandlung einerseits und eine prospektive epidemiologische Forschung zu diesen einsatzrelevanten Verletzungsmustern andererseits, langfristig sicherzustellen.

 

Ausblick

In einer konzertierten Aktion und Kooperation der Abt. XIV am BwZKrhs Koblenz, der Abt. XIV am BwKrhs Ulm und dem Direktorat Forschung an der Sanitätsakademie der Bundeswehr, wurde die mögliche zukünftige Implementierung und Etablierung von wehrmedizinisch relevanten klinischen Sonderforschungsprojekten diskutiert und im Vortrag auf der ARCHIS 2016 vorgestellt.

Die nachfolgende Abbildung zeigt beispielhaft die mögliche Implementierung von Sonderforschungsvorhaben und die Erhebung von relevanten Daten im Verbund.

Wird eine bestimmte Patientengruppe oder Behandlung als wehrmedizinisch relevant definiert und identifiziert, erfolgte bisher die Implementierung und Durchführung der Sonderforschungsprojekte auf den beantragten Standort isoliert, konzentriert und in der Verantwortung nur eines Bundeswehrkrankenhauses.

Gleichzeitig ist festzustellen, dass Dokumentation und Etablierung von neuen Bögen bzw. Dokumentationsunterlagen im NEXUS in den einzelnen Krankenhäusern erfolgt und hier an lokale Kapazitätsgrenzen des Systems stoßen.

Folgerichtig wird angeregt, über das Direktorat Forschung im Systemverbund bei identifizierten, wehrmedizinisch relevanten Patienten die Programmierung eines Pflichtdokumentationsbogens im Krankenhausinformationssystem einzusteuern.

Gleichzeitig wird für die statistische Aufarbeitung der als erforderlich identifizierten Items eine Datenbank programmiert. Sobald ein Patient mit der entsprechenden Diagnose, Behandlung oder dem als wehrmedizinisch relevanten identifizierten Verletzungsmuster in einer Behandlungseinrichtung der Bundeswehr, die am NEXUS teilnimmt zur Behandlung aufgenommen wird, aktiviert sich im NEXUS der Dokumentationsbogen für das Sonderforschungsprojekt als Pflichtdokumentation. Der Fall kann sozusagen nur abgeschlossen werden, wenn diese Pflichtdokumentation ausgefüllt wird und die Ergebnisse dieser Dokumentation werden dann pseudo- oder anonymisiert in die Datenbank, welche zuvor programmiert wurde, exportiert.

Sie stehen dort für die wehrmedizinische Aufarbeitung im Rahmen des Forschungsprojektes dem Projektoffizier in einer wissenschaftlich auswertbaren Form und Format zur Verfügung.

So ließe sich eine zeitnahe Beteiligung aller BWKrhs an den Sonderforschungsprojekten etablieren und hierdurch ein größeres Quantum statistisch auswertbarer und aussagekräftiger Patientendatensätze generieren.

Voraussetzung für diese Form einer effektiven und transparenten wehrmedizinischen Forschung im Systemverbund der Krankenhäuser ist die Vereinheitlichung der Einverständniserklärung zur wissenschaftlichen Aufarbeitung der Patientendaten im Rahmen des Behandlungsvertrages und eine entsprechende Erklärung zum Einverständnis bezüglich der anonymisierten und pseudonymisierten Datenauswertung zu wissenschaftlichen Zwecken, wie auch der Betrieb des Krankenhausinformationssystems auf einem zentralen Server und unter zentraler Führung.

Es gilt hier eine Diskussion und qualifizierte Initiative anzustoßen, wie die Ressourcen des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser für die wehrmedizinische Forschung sinnvoll genutzt werden können.

 

Zusammenfassung

Mit den ersten Ergebnissen aus dem Schuss- und Explosionsregister am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz (S Ex Reg) konnten wir zeigen, dass im Zeitraum von 2004 bis aktuell über 185 Patienten in der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Verbrennungsmedizin am BwZKrhs Koblenz operativ behandelt wurden.

Es kann hier aufgezeigt werden, wie ressourcen-bindend diese Behandlung ist und welche funktionellen Ergebnisse bei entsprechender Expertise und Erfahrung erreicht werden können.

Gleichzeitig konnten Unterschiede zwischen den politisch-humanitär zugewiesenen Patienten und den typischen Einsatzverletzten, als auch zivilen Schuss- und Explosionsverletzten aus dem Inland aufgezeigt werden.

Als Qualitätsmerkmal für die erfolgreiche Behandlung wurde ein zeitnaher Weichteilverschluss, der eine weitere sekundäre Versorgung ressourcen-schonend sicherstellt, identifiziert.

Wir konnten zeigen, welcher Nutzen in einem Register für Schuss- und Explosionsverletzte (S Ex reg) zu identifizieren ist und gleichzeitig darstellen, wie die Weiterentwicklung und Modifikation des Schuss- und Explosionsregisters (S Ex Reg) für die Zukunft geplant ist.

Abschließend wird ein diskussionswürdiges Konzept zur Implementierung von Registerforschung bei einsatz- und wehrmedizinisch relevanten Verletzungen und Krankheitsbildern im Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser vorgestellt. 

 

Literatur beim Verfasser.

 

Datum: 06.07.2016

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2016/2