„Phönix aus der Asche“ Kampf gegen Ebola – die humanitäre Hilfe des Deutschen Roten Kreuzes und der Bundeswehr in Westafrika

Schlüsselworte: Ebola, Liberia, ETU, SITTU, Deutsches Rotes Kreuz, Bundeswehr

Summary

Due to the sharp decline of infection figures from mid December 2014 to February 2015, the regime of fighting the Ebola epidemic had to be adapted. Main topic was the change of concept from "Ebola Treatment Units" (ETU), only supporting Ebola patients, towards "Severe Infections Temporary Treatment Units" (SITTU), treating severely infected patients in order to reveal a probable Ebola infection. The aim was to prepare the assumption of responsibility for their national health service by Liberian health care professionals as efficiently as possible and to accompany this course technically closely and effectively. This article reports the three phases of international support focusing on the activities performed by the German Bundeswehr and the German Red Cross Organization. 

Keywords: Ebola, Liberia, ETU, SITTU, Bundeswehr, German Red Cross

Einführung

Anfang August 2014 erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Ebola-Epidemie zum „weltweiten Gesundheitsnotfall“. Seit Anfang des Jahres hatte sich das Virus von Guinea über Sierra Leone bis nach Liberia ausgebreitet. Bis zu diesem Zeitpunkt waren etwa 1 000 Menschen gestorben, fast 2 000 waren infiziert. Durch diese weltweit völkerrechtlich verbindliche Entscheidung mussten die betroffenen Staaten Westafrikas nunmehr Gesundheitsvorschriften insbesondere im Bereich der Infektionsprävention und -kontrolle umsetzen.

Bereits im September 2014 entschied die Bundesregierung, den Kampf gegen die Ebola-Epidemie nachdrücklich zu unterstützen: Neben der Bereitstellung umfangreicher finanzieller Mittel wurde das Auswärtige Amt mit der Federführung für eine Hilfsmission in der Republik Liberia beauftragt. Dazu riefen am 22. September 2014 die Bundesverteidigungsministerin, Dr. Ursula von der Leyen, und der Bundesgesundheitsminister, Hermann Gröhe, Fachkräfte der Gesundheitsberufe auf, sich freiwillig für eine Teilnahme zu melden. Diesem Aufruf folgten mehr als 5 000 Menschen.

Vor dem Hintergrund der gesamtstaatlichen Hilfsabsicht der Bundesregierung wurde für die Mission eine bislang einmalige Kooperation entschieden, nämlich zwischen dem Deutschen Roten Kreuz (DRK) und der Bundeswehr (Bw). Nach Auswahl der geeigneten zivilen und militärischen Teilnehmerinnen und Teilnehmer übernahm das DRK die Führungsverantwortung, begleitet von einem Unterstützungselement der Bw. Ziel war es, eine von der WHO in der Hauptstadt Monrovia gebaute Behandlungseinrichtung, eine sogenannte „Ebola Treatment Unit“ (ETU), zu übernehmen und zu betreiben.

Anfang Oktober 2014 erfolgte die Erkundung der Situation vor Ort durch ein gemeinsames Team DRK / Bw. Dieser folgten die Vorauskräfte zur materiellen Ausstattung der Einrichtung und Vorbereitung der Betriebsaufnahme. 

Ablauf der Unterstützungsmission

Phase I – "Emergency Response"
Im Rahmen der von der Bundesregierung beschlossenen Nothilfe übernahm das erste Hilfskontingent Mitte Dezember 2014 die Einrichtung. Aufgrund der aktuellen Infektionslage und ihrer internationalen Bewertung stand die Umsetzung des ETU-Konzeptes der WHO im Vordergrund.

Die Einrichtung hatte die Aufgabe, bei Patienten mit Verdacht auf eine Ebola-Infektion diese möglichst umgehend zu bestätigen beziehungsweise mit höchstmöglicher Sicherheit auszuschließen. Hierzu wurde unter anderem das moderne Verfahren der Polymerase-Kettenreaktion (Polymerase Chain Reaction, PCR) für die erforderliche Diagnostik eingesetzt.

Entsprechend war eine nach den Plänen der WHO standardisiert errichtete ETU infrastrukturell angelegt: Zentraler Zugangspunkt für alle Patientinnen und Patienten war die „Triage“. Unter Einhaltung strenger Sicherheitsmaßnahmen für das Sanitätspersonal erfolgte hier eine Befragung und ggf. angeleitete Untersuchung des Patienten. Ziel des Aufnahmepersonals war es, zum einen durch eine Analyse des Patientenverhaltens Hinweise auf ein möglicher Weise erhöhtes Risiko zu gewinnen (z. B. bereits bekannte Infektionsfälle in der Familie, Sexualverhalten) und andererseits das Vorhandensein von Anzeichen zu verifizieren, die – neben dem Leitsymptom Fieber (>38,5°C) – für eine Ebola-Infektion sprachen (z. B. Durchfälle, Erbrechen, Schüttelfrost, Kopf- und Muskelschmerzen). Bei einem begründeten Verdacht auf das Vorliegen einer entsprechenden Infektion sollte der Patient von Fachpersonal in Schutzbekleidung in das "Suspect"-Zelt (für Verdachtsfälle) gebracht werden. Dort wären dann die erforderlichen weiteren Untersuchungen, einschließlich der bereits erwähnten PCR, sowie erste symptomatische Behandlungsmaßnahmen durchgeführt worden. Nach erster labormedizinischer Bestätigung einer Ebola-Erkrankung wäre der Patient in das "Probable"-Zelt (für wahrscheinliche Fälle) verlegt worden, wo die begonnene Therapie fortgeführt und die zweite PCR durchgeführt worden wäre. Nach Vorliegen der abschließenden Diagnosesicherung wäre dann die Verlegung des Patienten in das "Confirmed"-Zelt (für bestätigte Fälle) zur Fortführung der symptomatischen Therapie erfolgt – entweder bis zur Genesung und folgenden Entlassung, oder aber bis zum Versterben des Patienten.

Die übernommene ETU war für einen Betrieb von 100 Betten ausgelegt. Neben den drei Patientenzelten mit den dazu gehörigen großzügigen Besuchsbereichen für Familienangehörige und entsprechenden Sanitärbereichen gehörten auch noch zwei Entbindungszimmer, drei Stationszimmer, eine Zentralankleide, zwei Schleusenbereiche, eine Apotheke, die Küche für das einheimische Fachpersonal, eine Wäscherei, ein Verwaltungsbereich und zwei Müllverbrennungsanlagen zu der Anlage.

Nach der formellen Akkreditierung der Einrichtung durch die WHO am Vortag, folgte am 23. Dezember 2014 die offizielle Eröffnung der "Deutschen ETU" durch den stellvertretenden Gesundheitsminister Liberias.

Für den Betrieb der ETU standen 15 Delegierte des DRK und 30 Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr zur Verfügung, die durch 110 liberianische Fachkräfte verstärkt wurden. Grundsätzlich musste das Personal der ETU ein von der liberianischen Gesundheitsaufsicht zertifiziertes Ausbildungs- und Prüfprogramm durchlaufen. Dazu gehörte ein einwöchiges "Cold Training", das heißt das drillmäßige Einüben des An- und Ablegens der Schutzbekleidung sowie der Prozesse in einer ETU – allerdings ohne an Ebola erkrankte Patienten. Das Training fand in der ETU "MOD" statt, eine von zwei Ebola-Behandlungseinrichtungen auf dem Gelände des ehemaligen Verteidigungsministeriums MOD = Ministry of Defence). 

Daran schloss sich eine einwöchiges "Hot Training" an. Dieses entsprach in seinen Inhalten und Abläufen prinzipiell dem des Cold Trainings, wurde aber in spezifischen Einrichtungen an Ebola-Erkrankten durchgeführt. Das Personal der deutschen ETU war dazu auf die Einrichtung in Bong, einer Stadt im Dschungel Liberias ca. 200 Kilometer nördlich von Monrovia, angewiesen worden. Diese Anlage wurde durch die amerikanische Hilfsorganisation „International Medical Corps“ (IMC) betrieben und verfügte über umfangreiche Erfahrungen in der Behandlung entsprechender Patienten.

Neben der Nothilfe für die Bevölkerung sollte durch die deutsche Hilfsmission auch ein Beitrag für die Restitution des nationalen öffentlichen Gesundheitswesens geleistet werden. Daher nahm das deutsche Team frühzeitig Kontakt zum größten Krankenhaus Liberias, dem „John F. Kennedy Medical Center“ (JFKMC), auf. Dieses war durch das Internationale Komitee vom Roten Kreuz (IKRK) ausgewählt worden. Die besondere Bedeutung resultierte aus der ausschließlichen Konzentration fachlicher Kompetenzen in dieser Einrichtung – so existierte dort bis zur Ebola-Epidemie die einzige Kinderstation Liberias, geführt von einer der zwei Kinderärztinnen des Landes. Mit Infektionsausbruch kam es zu einer Einschleppung von Ebola in die Einrichtung – viele Fachkräfte, Ärzte und Assistenzpersonal starben bei der Versorgung der Patienten, andere kündigten oder blieben aus Angst einfach der Arbeit fern.

Phase II – "Mentoring" und "Enabling"
Zum Glück für die Menschen in Liberia war Mitte Januar 2015 die Zahl der Ebola-Erkrankten bereits um 95 % zurückgegangen – und damit auch der Bedarf an ETU-Betten. Auf Grund der daraus resultierenden Überkapazitäten wurde auch die deutsche Einrichtung, bis zur Klärung ihrer Zukunft, auf den Status "Stand-by" gesetzt. Bis Mitte Januar 2015 führten die freiwilligen Helfer der deutschen ETU Ausbildungsmaßnahmen im Sinne des Cold Trainings durch. Dieses kam sowohl dem deutschen und liberianischen Fachpersonal der Einrichtung, als auch externen Teilnehmern, zum Beispiel Angestellten des -JFKMC, zu Gute. Dadurch konnten insbesondere wertvolle Erkenntnisse über die verschiedenen Prozesse in der Einrichtung gewonnen und diese entsprechend angepasst werden.

Zu diesem Zeitpunkt war klar, dass die "letzte Meile" in der Bekämpfung der Ebola-Epidemie eine besondere Herausforderung würde, da sich die noch vorhandenen etwa 5 % Ebola-Infizierten in einem "Infektionssumpf" zwischen anderen weit verbreiteten hochgefährlichen Erkrankungen wie Malaria, Cholera, Gelbfieber, Typhus oder Meningitis versteckten. Deren Identifizierung und anschließende Bekämpfung war mit dem bisherigen Konzept großer Zentren für die Isolation und Betreuung – nicht Behandlung – Ebola-Kranker auf Grund fehlender fachlicher, personeller und materieller Kapazitäten nicht zu leisten.

Entsprechend passten die Gesundheitsbehörden Liberias die nationale Ebola-Strategie an. In einem ersten Schritt wurde das bis dahin nach WHO-Vorgaben im Gesundheitsministerium angesiedelte Ebola-Krisenmanagement dezentralisiert. Für die Hauptstadt Monrovia und die Townships des sie umgebenden Montserrado County wurden unter Mitwirkung der vom ehemaligen englischen Premierminister Tony Blair gegründeten „African Governance Initiative“ (AGI) vier Kriseninterventionsteams eingerichtet. Vor Ort, nahe an potentiellen Infektionsherden, sollen die Experten den Kampf gegen die Seuche fortführen. Dazu sollten die Fachleute die dortige Bevölkerung bei Hygienemaßnahmen beraten, Kontakte eventueller Verdachtspersonen nachverfolgen, Erkrankte in eine geeignete Ebola Treatment Unit bringen, sie und ihre Angehörigen betreuen und im schlimmsten Fall für eine "sichere" Beerdigung sorgen.

Zeitgleich entstand unter entscheidender Mitarbeit des Leiters des Bundeswehr-Unterstützungselementes des DRK, dem Tropenmediziner Oberfeldarzt Christian Janke, das wegweisende „Severe Infections Temporary Treatment Unit“ (SITTU)-Konzept. Auf Grund ihrer konzentrierten Befähigung zum Screening und zur Therapie hochinfektiöser Patienten sollten nicht zwingend benötigte ETU‘s aus sich vorstellenden Infektionspatienten eventuelle Ebola-Fälle herausfiltern und einer optimalen Versorgung zuführen. Die Krisenmanagement-Organisation des Gesundheitsministeriums Liberias übernahm Jankes Konzeptvorschlag für eine SITTU ohne Änderungen als logische Fortschreibung ihrer Aktivitäten in die nationale Strategie zur Bekämpfung der Ebola-Epidemie. Der deutschen Einrichtung sollte dabei eine zentrale Rolle bei der Erprobung des Konzeptes zukommen.

Auch in einer SITTU stellt der Einsatz hochmoderner diagnostischer Verfahren den entscheidenden Ansatz dar, um die vorliegenden Symptome schnellstmöglich und mit höchstmöglicher Sicherheit einer ursächlichen Infektion zuzuordnen. Die nach den Plänen der WHO standardisiert errichtete ETU wurde zu diesem Zweck infrastrukturell minimal angepasst: Nach wie vor blieb die Triage der zentrale Zugangspunkt für alle Patientinnen und Patienten. Nach einer Eingangsbefragung und -untersuchung wurden die Patienten von Fachpersonal in Schutzbekleidung weiterhin in das Suspect-Zelt (für Verdachtsfälle) gebracht. Dort wurden dann die erforderlichen weiteren Untersuchungen, einschließlich der bereits erwähnten ersten PCR, sowie erste Behandlungsmaßnahmen durchgeführt. Nach dem ersten labormedizinischen Ausschluss einer Ebola-Erkrankung wurde der Patient in das Probable-Zelt (für wahrscheinliche Nicht-Ebola-Fälle) verlegt. Ergab die erste PCR jedoch die Diagnose „Ebola“, wurde der Patient sofort in die unmittelbar benachbarte chinesische ETU zur weiteren Behandlung verlegt. Bei Patienten mit einem negativen ersten PCR-Ergebnis wurde im Probable-Zelt bis zum Vorliegen des zweiten labormedizinischen Analyseergebnisses die begonnene Therapie fortgeführt. Nach der abschließenden Bestätigung der Diagnose „Nicht-Ebola“ durch eine zweite PCR bzw. des Ausschlusses auf Grund der Diagnose einer anderen schweren Infektionskrankheit wurde der Patient in das Confirmed-negative-Zelt (für bestätigt Ebola-negative Fälle) gebracht. Hier erfolgte dann die infektionsspezifische Therapie. 

Die angepasste SITTU war zwar infrastrukturell ebenfalls für 100 Betten ausgelegt. Allerdings sah der Aufgabenübergang in der Einrichtung eine zeitlich gestaffelte Aufnahme von Schwerstinfektionspatienten vor. Damit sollten einerseits im laufenden Betrieb die notwendigen Behandlungs- und Betreuungsabläufe – unter Berücksichtigung eines erforderlichen Qualitätsmanagements – noch an das vorliegende Infektionsspektrum angepasst werden können, aber andererseits das Personal gerade in dieser schwierigen Phase der Umstellung – auch aus Gründen der Qualitätssicherung – nicht überfordert werden.

Den Beginn dieses neuen Abschnitts im Kampf gegen die Ebola-Epidemie markierte der Besuch des Sonderbeauftragten der Bundesregierung für den Kampf gegen die Ebola-Epidemie, Seiner Exzellenz Botschafter Walter Lindner, am 23. Januar 2015. Nach intensiven Gesprächen mit den Fachleuten vor Ort und einem Rundgang durch die Einrichtung stellte er fest, dass Deutschland zwar eine der letzten ETU‘s in Monrovia eröffnet habe, dafür aber mit der ersten SITTU Liberias nunmehr an der Spitze der internationalen Hilfe stehe.

Neben der diagnostischen und therapeutischen Betreuung der Patienten wurde die gemeinsame Ausbildung im Umgang mit der persönlichen Schutzausrüstung, dem Triagieren und Behandeln sowohl von Verdachtsfällen als auch von bestätigten Schwerstinfizierten fortgeführt. Um den deutlich erhöhten Qualitäts- und Quantitätsansprüchen in der Versorgung gerecht zu werden, wurde die Zahl der einheimischen Gesundheitskräfte in einem ersten Schritt auf 160 angehoben.

Auch die Kooperation mit dem JFKMC wurde angepasst. Neben einer technischen Unterstützung (z. B. Ausbau des Stromnetzes, Reparatur der Generatoren, Aufstellung von Waschmaschinen und Trocknern) und baufachlicher Hilfe bei der Errichtung einer zur Vermeidung einer erneuten Einschleppung von Ebola in das Krankenhaus vorgeschalteten Triage-Einrichtung lag der fachliche Schwerpunkt auf der Ausbildung des einheimischen Fachpersonals an neuen Medizingeräten, zum Beispiel durch die Durchführung von Ultraschallkursen. Durch diese Maßnahmen sollte zum einen das Vertrauen der Bevölkerung in das nationale Gesundheitswesen wieder hergestellt, zum anderen das einheimische Fachpersonal wieder für die wichtige Aufgabe motiviert werden. Denn nach wie vor stellten Patienten, die trotz eindeutiger Ebola-Symptome in Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens aufgenommen wurden, eine große Gefahr für das medizinische Personal und die anderen Patienten dar. Durch das "Vorschalten" der SITTU-Spezialstationen sollte das sich neu organisierende öffentliche Gesundheitswesen sowohl vor einer Überforderung bewahrt als auch darauf vorbereitet werden, die eigene Bevölkerung zukünftig wieder selbst zu behandeln.

Unter das Motto "Mentoring and Enabling" fiel auch die Unterstützung der „United Nations Mission in Liberia“ (UNMIL). Diese war vom VN-Sicherheitsrat im September 2013 ins Leben gerufen worden. Mit derzeit 4 500 Soldaten, 1 400 Polizisten sowie 1 500 zivilen Experten sollte sie durch die Koordination des Wiederaufbaus staatlicher Institutionen und der durch die Bürgerkriege zerrütteten Wirtschaft die Wiederherstellung einer verfassungsmäßigen Ordnung unterstützen. Deutschland war mit fünf Polizisten an der Mission beteiligt. Das Bundeswehr-Kontingent unterstützte auf Anfrage des liberianischen Gesundheitsministeriums bei der akuten medizinischen Versorgung von zwei Angehörigen der internationalen Militärmission und deren anschließendem Transport in eine geeignete Behandlungseinrichtung. In der Folgezeit wurde weiterhin auch das mit der sanitätsdienstlichen Betreuung beauftragte -UNMIL-Fachpersonal beim Aufbau und eigenständigen Betrieb eines medizinischen Versorgungspunktes und der Implementierung entsprechender Prozesse unterstützt.

Phase III – Übergabe in liberianische Verantwortung
Ab Mitte Februar 2015 wurde die Verantwortung für die Behandlungseinrichtung schrittweise an das in der SITTU ausgebildete liberianische Fachpersonal übergeben. Verbunden war dies mit einer Verlagerung der Aktivitäten in die einheimischen Facheinrichtungen. Da dieser Zeitraum zeitgleich durch den Rückzug des Bundeswehr-Unterstützungselementes des DRK geprägt war, war eine exakte Planung dieses Ablaufs von Bedeutung.

Im ersten Schritt erfolgten Triage und Behandlung noch ausschließlich in der SITTU. Allerdings übernahm in diesem Abschnitt einheimisches Fachpersonal zunehmend Leitungsfunktionen für Teileinheiten der SITTU. In der Kooperation mit dem JFKMC blieb es vorerst bei den vorgesehenen Ausbildungsmaßnahmen für das Fachpersonal.

Schritt 2 sah das parallele Triagieren sowohl in der SITTU als auch im JFKMC vor. Zu diesem Zeitpunkt durchliefen bereits erste Patienten die neugebaute Triage-Station des JFKMC. Um den Betrieb dort sicherzustellen, kehrte ein erster Teil des entsprechend ausgebildeten einheimischen Fachpersonals aus der SITTU in das Krankenhaus zurück. Während die Behandlung der landestypischen "klassischen" Infektionskrankheiten auch bereits wieder im JFKMC erfolgte, wurden Ebola-Verdachtsfälle zur weiteren Diagnostik mit einem qualifizierten Krankentransport in die SITTU verlegt. Dieser Abschnitt wurde vor Ort im JFKMC durch deutsche Fachexpertise intensiv begleitet.

Zu diesem Zeitpunkt wurde das Unterstützungselement der Bundeswehr aus der humanitären Hilfsmission herausgelöst und nach Deutschland zurückverlegt. Das vor Ort verbleibende Kontingent des DRK umfasste etwa 45 Delegierte. Zur Aufrechterhaltung des Betriebes der SITTU wurde dieser Anteil durch fast 250 einheimische Fachkräfte ergänzt.

Mit Schritt 3 folgt die letzte Stufe der Übergabe der Verantwortung an das liberianische Gesundheitswesen. Dann soll die Triage aller Infektionspatienten nur noch im JFKMC stattfinden. Deren Behandlung sollen geeignete Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens übernehmen. In dieser Phase soll das verbleibende liberianische Fachpersonal in die einheimischen Gesundheitseinrichtungen transferiert und der Betrieb der SITTU eingestellt werden. Ob diese infrastrukturell zurückgebaut oder für einen erneuten "worst case" in einen "Schlafzustand" versetzt wird, ist dann durch das liberianische Gesundheitsministerium zu entscheiden.

Zusammenfassung

Die deutsche Unterstützungsmission „Humanitäre Hilfe Westafrika“ aus Angehörigen des DRK, der Bundeswehr und des liberianischen Gesundheitspersonals hat innerhalb von drei Monaten einen wichtigen Beitrag im Kampf gegen Ebola geleistet. Dabei stand zwar weniger die konkrete Behandlung von Ebola-Patienten im Vordergrund, dafür aber die Mitwirkung an der Anpassung des nationalen Krisenkonzeptes, die nachhaltige Ausbildung der einheimischen Fachkräfte sowie die Implementierung eines an die epidemiologische Gefährdung angepassten Diagnose- und Versorgungsprozesses.

Die Transformation der deutschen Hilfseinrichtung von der letzten ETU zur ersten SITTU erinnert an das Bild des "Phönix aus der Asche". Es bleibt inständig zu wünschen, dass diese Entwicklung den Menschen in Liberia in der hoffentlich überwundenen Notlage, aber auch bei ihrer Rückkehr zur Normalität, eine echte Hilfe ist!

Bildquellen:
Abb. 2, 3, 5, 6 : Bundeswehr / Dennis Kraft
Abb. 4: Bundeswehr / Christian Janke

Datum: 29.05.2015