NEUROCHIRURGISCHE OPERATIONEN AN KINDERN IM EINSATZLAZARETT MAZAR-E-SHARIF 2008 - 2013

Neurosurgical interventions in children at the combat support hospital -Masar-e-Sharif from 2008 to 2013

Aus der Abteilung Neurochirurgie (Ärztlicher Direktor: Oberstarzt Prof. Dr. U. Kunz) am Bundeswehrkrankenhaus Ulm (Chefarzt: Generalarzt Dr. A. Kalinowski)

Uwe Max Mauer, Rene Mathieu, Gregor Freude, Chris Schulz, Ulrich Kunz

WMM, 59. Jahrgang (Ausgabe 3/2015; S. 73-76)

Zusammenfassung: Einleitung: In Kriegen werden regelmäßig auch Kinder verletzt. Prognosebestimmend ist oft die Verletzung des Gehirns. Jedoch haben nicht alle neurochirurgischen Abteilungen der einzelnen Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) Erfahrung in der neurochirurgischen Versorgung von Kindern.

Deshalb wurde untersucht, wie hoch der Anteil an pädiatrischen neurochirurgischen Patienten von 2008 bis 2013 im deutschen Feldlazarett in Mazar-e-Sharif war, um die tatsächliche Relevanz einzuschätzen.

Methodik: Es wurden die Operationsbücher im Feldlazarett in Mazar-e-Sharif vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2013 im Hinblick auf neurochirurgische Eingriffe an Kindern ausgewertet.
Ergebnisse: Im obigen Zeitraum wurden insgesamt 327 neurochirurgische Eingriffe im Feldlazarett in Mazar-e-Sharif durchgeführt. Hierunter waren 29 Kinder, die neurochirurgisch operativ versorgt worden sind, was einem Anteil von 9 % entspricht. Das Durchschnittsalter betrug 11,7 Jahre (Median 12 Jahre, Spannweite 5 - 17 Jahre). Sieben Kinder waren weiblich, 22 männlich. Nur drei Eingriffe waren nicht durch ein vorangegangenes Trauma bedingt.
Diskussion: Mit knapp 10 % pädiatrischer Operationen im Spektrum der neurochirurgischen Operationen in einem aktuellen Einsatz in Rahmen einer militärischen Mission sind die Zahlen in Mazar-e-Sharif mit den Zahlen anderer Nationen vergleichbar. Die Anzahl an versorgten Kindern ist durchaus relevant.
Schlussfolgerung: Bei der Planung einer Versorgungseinrichtung der Ebene 3 muss die Fähigkeit zur Versorgung pädiatrischer Notfälle personell und materiell im Kontext des Einsatzes berücksichtigt werden. Für die neurochirurgischen Abteilungen der BwKrHs bedeutet dies, dass die Versorgung von Kindern als Training für den Einsatz für das gesamte Team eine Bedeutung hat.
Schlüsselworte: pädiatrische Neurochirurgie – humanitäre Hilfe – Militärneurochirurgie – Afghanistan

Summary

Introduction: Injuries of children are common in war. The prognosis is often determined by brain injuries. Not all departments of neurosurgery of German Bundeswehr hospitals have in-depth experience in neurosurgery of children. To calculate the relevance of pediatric neurosurgery  the share of children of total patients treated from 2008 to 2013 in the departmet of neurosurgery of the German field hospital in Masar-e-Sharif in Afghanistan was examined.
Methods: Data were acquired from the surgery room protocols by analyzing all neurosurgical procedures performed in children from 1 January 2008 to 31 December 2013.
Results: During this period , a total amount of 327 neurosurgical operations were performed. Of these patients 29 were children equating to about 9 % of all operated patients. The average age was 11.7 years (median 12 years, range from 5 to 17 years). Seven children were female, 22 male. Only three cases were treated for non injury reasons.
Discussion: With a percentage of about 10 % of all neurosurgical cases the portion of children in this survey is comparable to numbers experienced by other military medical services working in Afghanistan. The number of children receiving neurosurgical treatment is relevant.
Conclusions: If planning a role 3 facility, neurosurgical (emergency) treatment of children has to be considered. Consequently, neurosurgical treatment of children at the Bundeswehr hospitals is of importance for team training .
Keywords: pediatric neurosurgery, humanitarian aid, military neurosurgery, Afghanistan

Einleitung

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In allen bewaffneten Konflikten sind regelmäßig auch Kinder verletzt worden. Die aktuellen Erfahrungen in Afghanistan bilden da keine Ausnahme. Sei es, dass Kinder ungewollt bei Angriffen oder Bombenanschlägen verletzt oder bewusst als menschliche Schutzschilde missbraucht werden. Ein hoher Anteil an betroffenen Kindern ergibt sich in Afghanistan zusätzlich allein aus der Altersverteilung; das Durchschnittsalter beträgt nämlich 18 Jahre, 43 % der Bevölkerung sind unter 15 Jahre alt (siehe: http://www.lexas.de/asien/afghanistan/index.aspx).
Die Einsatzlazarette (EinsLaz) werden in erster Linie zur Versorgung der Soldaten der Verbündeten und der eigenen Streitkräfte aufgestellt. Regelmäßig werden aber auch in unterschiedlichem Ausmaß zivile Verletzte und auch kranke Patienten im Rahmen humanitärer Hilfe versorgt. Diese Versorgung ist gerade dann gefragt, wenn die medizinischen Einrichtungen des örtlichen Gesundheitssystems und der Nicht-Regierungsorganisationen (NGO) nicht bzw. noch nicht ausreichen. Insbesondere die Versorgung von Kindern stellt hierbei für das jeweilige Team eine besondere Belastung dar. Die gute medizinische Versorgung gerade von Kindern kann sich sehr positiv auf die Stimmung in der Bevölkerung auswirken; Schlagworte wie “Winning Hearts and Minds“ und “Force Protection“ verdeutlichen den möglichen positiven Nebeneffekt derartiger Maßnahmen.
Personell ist das deutsche EinsLaz in Mazar-e-Sharif (MeS) entsprechend des jeweilig gültigen primären Auftrages ausgestattet. Eine spezielle zusätzliche personelle Ausstattung für humanitäre Versorgungen existiert nicht. Anders zum Beispiel im Bagram Field Hospital der US Airforce auf dem Bagram Air Field: Hier ist aktuell ein Pädiater in das Krankenhaus integriert, der nur für die Gewährung humanitärer Hilfe, die zusammen mit einem zivilen koreanischen Krankenhaus am Rand des Airfields durchgeführt wird, am Einsatz teilnimmt.
Wie einige bereits veröffentlichte Daten zeigen [1, 2], war bisher die Belastung durch Verletzte aufgrund kriegerischer Handlungen über die Jahre hinweg im Regional Command (RC) North glücklicherweise geringer als in den anderen Operationsbezirken Afghanistans. Dies bedingt, dass gerade auch für ein derart spezialisiertes Fachgebiet wie die Neurochirurgie die Fallzahl der operierten Patienten recht niedrig ist (siehe Beitrag von Schulz in diesem Heft). Im Routinebetrieb im Heimatland ist die pädiatrische Neurochirurgie ein fester Bestandteil der operativen Versorgung in vielen zivilen Kliniken und in Deutschland auch Pflichtbestandteil in der Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Neurochirurgie. Kleine und einfachere neurochirurgische Eingriffe bei Kindern erfordern personell wenig Ressourcen [3], jedoch eine umfangreichere Vorhaltung an Material. Da nicht alle neurochirurgischen Abteilungen der BwKrhs Erfahrung in der Versorgung von Kindern haben, soll die Auswertung der pädiatrischen neurochirurgischen Behandlung im deutschen EinsLaz in MeS Daten und Informationen als Diskussionsgrundlage für zukünftige Planungen liefern.

Methode

Die Operationsbücher im EinsLaz in MeS wurden für den Zeitraum vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2013 im Hinblick auf neurochirurgische Eingriffe an Kindern (Alter unter 18 Jahre) ausgewertet. Details zu den Eingriffen wurden den OP-Berichten entnommen, teilweise auch mit den jeweiligen
Operateuren besprochen.

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Ergebnisse

Im Auswertezeitraum wurden insgesamt 327 neurochirurgische Eingriffe im EinsLaz in MeS durchgeführt. Hierunter waren 29 Kinder, was einem Anteil von 9 % entspricht. Das Durchschnittsalter betrug 11,7 Jahre (Median 12 Jahre, Spannweite 5 - 17 Jahre, Abbildung 1); 7 Kinder waren weiblich, 22 männlich.
Bei den Operationen handelte es sich um 21 kraniale und sechs spinale Eingriffe; einmal wurde ein peripherer Nerv bei einem 14-jährigen neurolysiert und in einem Fall ein Peritonealkatheter bei einem 5-jährigen Kind revidiert. Bei 20 Eingriffen musste auf Grund der Dringlichkeit sofort operiert werden, drei Eingriffe wurden mit aufgeschobener Dringlichkeit und sechs elektiv durchgeführt. Nur drei Eingriffen lag kein Trauma als Ursache zu Grunde (je ein Fall mit Shuntinsuffizenz, lumbalem Bandscheibenvorfall und Carpaltunnelsyndrom (CTS) im Rahmen einer Niereninsuffizienz; siehe Tabelle 1).
Insgesamt wurde zusätzlich zur operativen Versorgung des Schädelhirntraumas achtmal eine intraparenchymatöse Hirndrucksonde implantiert. Es kam das gesamte Spektrum neurochirurgischer Operationsmethoden inklusive Versorgung der Schädelbasis und Versorgung von Halswirbelsäulen-Verletzungen, wie auch die Versorgung von Komplikationen bei shuntversorgtem Hydrozephalus und die Implantation einer Schädeldachplastik zur Anwendung. Bei den Kindern mit schwerem Schädelhirntrauma und Notwendigkeit zur Implantation einer intraparenchymatösen Hirndrucksonde mussten auch die Besonderheiten der konservativen Therapie, also der intensivmedizischen Behandlung, eines erhöhten intrakraniellen Drucks im Kindesalter beherrscht werden.

Diskussion

Mit knapp 10 % pädiatrischen Operationen im Spektrum der neurochirurgischen Operationen bei einem Einsatz in Rahmen einer militärischen Mission sind die Zahlen in MeS mit den Zahlen anderer Nationen vergleichbar [4]. Aus eigener Erfahrung wissen wir, dass im Jahre 2012 der Anteil an pädiatrischen Patienten am gesamten neurochirurgischen Patientengut im französisch geführten Krankenhaus in Kabul (KAIA) bei 20 % lag. Ein vergleichbar hoher Anteil wird auch aus dem amerikanischen Craig Joint Theater Hospital auf dem Bagram Airfield berichtet [5]. Im amerikanischen Fieldhospital in Bagram werden routinemäßig Kinder versorgt, wobei dort auch komplexere Eingriffe durchgeführt werden, wie z. B. Verschluss von Meningomyelocelen oder Entfernung kindlicher Hirntumore [6]. Der Anteil an stationär versorgten Kindern im gesamten Patientengut von 12 Einsatzkrankenhäusern der amerikanischen Streitkräfte von Dezember 2001 bis Dezember 2004 lag bei 4 % [7], in den Folgejahren bei 7 % mit einem Anteil an stationären Belegungstagen von 12 % [8] und in der letzten Zeit mit einem Gesamtanteil von bis zu 10 % [9] Kinder am gesamten Patientenaufkommen.

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Auf Grund ihrer Erfahrungen in der Versorgung von über 3 500 Kindern im Irak und in Afghanistan haben die US-Streitkräfte ein Programm aufgelegt, um ihr Personal bereits vor dem Einsatz in pädiatrischen Notfällen zu trainieren [10]. Daneben wurde dem Handbuch “War emergency surgery“ ein Anhang über pädiatrische Maßnahmen angefügt [10]. Dies erfolgte nicht zuletzt aus der Erfahrung, dass die kindlichen Schädelhirntraumen eine In-Hospital-Letalität von über 20 % haben [9].
Die Versorgung von pädiatrischen Patienten stellt neben der positiven Stimmung, die eine erfolgreiche Versorgung und gesunde Entlassung von behandelten Kindern erzeugt, immer dann auch eine Belastung für das gesamte Personal der Klinik dar, wenn es zu Komplikationen kommt oder das Kind die Versorgung nicht gut übersteht oder gar stirbt. Neben den humanitären Aspekten der Hilfe muss, gerade auch bei der Versorgung von Kindern, in Zukunft intensiv diskutiert werden, welche elektiven Operationen im gegeben Umfeld sinnvoll sind, und welche Operationen trotz einer offensichtlichen Notwendigkeit am Ende für das Gesamtschicksal des Kindes ethisch nicht vertretbar sind. Hier sei zum Beispiel die elektive Operation von malignen Hirntumoren im Kindesalter erwähnt. Diese erscheint als isolierte Operation ohne die Möglichkeit der adäquaten Nachversorgung bei anhaltenden neurologischen Störungen nicht sinnvoll. Besonders ist hier die fehlende Weiterbehandlung mittels kombinierter Radiochemotherapie zu erwähnen. Das medizinische Motto “nihil nocere“ muss bei Betrachtung einer derartigen Fragestellung in den Vordergrund treten. Die Versorgungsgrundsätze der modernen westlichen Medizin lassen sich nicht auf die Bedingungen in Entwicklungsländern übertragen. Eine typische mögliche Operationsfolge – z. B. Insuffizienz der corticotropen Achse nach Operation eines Hypophysenadenoms – kann unter den Bedingungen in Entwicklungsländern in einem letalen Ausgang münden. Auch muss sich jeder, der derartige Versorgungen macht, bewusst sein, dass er Erwartungen weckt, die später enttäuscht werden, die Situation von Familien verschlechtern und letztlich auch das Ansehen der Helfer ins Negative umkehren. In jedem Fall darf die Versorgung durch eine militärische Einrichtung – mit ihrem militärisch begründeten Primärauftrag – nicht in Konkurrenz zu einem lokalen Krankenhaus und/oder örtlichen Gesundheitssystem treten. Ein mittel- und langfristig weitaus effektiverer Ansatz ist aus Sicht der Autoren darin zu suchen, den örtlichen Ärzten zu helfen, ein funktionierendes Gesundheitssystem aufzubauen und damit auch nach Abzug der Sanitätseinheiten bei den immer zeitlich begrenzten Einsatzzeiten eine nachhaltige Hilfe für die örtliche Bevölkerung zu installieren. Hier sind in erster Linie zivile Hilfs- und Wiederaufbauprogramme gefragt, die durch militärische Einrichtungen vorübergehend unterstützt werden können.

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Notfalleingriffe, insbesondere nach einem Trauma oder gar nach einem Trauma auf Grund bewaffneter Handlungen, sind dagegen aus Sicht der Autoren nicht diskutabel und werden in jedem Fall geleistet werden müssen. Aus ihren Erfahrungen der letzten 10 Jahre in einer modernen Kriegsführung kamen die amerikanischen Streitkräfte zu folgendem Schluss:
“This past decade of pediatric experience dictates that pediatric trauma care is an integral part of the wartime medical mission. Military medical planners must consider this in current and future military operations.“[11]

Schlussfolgerung

Im Rahmen der aktuellen Missionen und deren Vorgaben ist die Versorgung von Kindern durch Militärneurochirurgen durchaus relevant. Dieses muss bei der Planung von Sanitätseinrichtungen der Ebene 3 sowohl materiell als auch personell berücksichtigt werden. Für die Abteilungen im Heimatland bedeutet dieses, dass die Versorgung von Kindern als Training für den Einsatz für das gesamte Team ebenfalls eine wichtige Bedeutung hat. BwKrhs im Allgemeinen und die neurochirurgischen Abteilungen im Speziellen dürfen sich der Akutversorgung pädiatrischer Notfälle nicht verschließen.

Literatur:

  1. Schulz C, Kunz U, Mauer UM. Three years of neurosurgical experience in a multinational field hospital in northern Afghanistan. Acta neurochirurgica 2012;154:135 - 40.
  2. Mauer UM, Kunz U. Management of neurotrauma by surgeons and orthopedists in a military operational setting. Neurosurgical focus 2010;28:E10.
  3. Mauer UM, King‘ori C, Hummler H, Kunz U. Surgery without assistance in newborns and infants with hydrocephalus and neural tube defects. Pediatric neurosurgery 2008;44:199-203.
  4. Martin JE, Teff RJ, Spinella PC. Care of pediatric neurosurgical patients in Iraq in 2007: clinical and ethical experience of a field hospital. Journal of neurosurgery Pediatrics 2010;6:250-6.
  5. Klimo P, Jr., Ragel BT, Scott WH, Jr., McCafferty R. Pediatric neurosurgery during Operation Enduring Freedom. Journal of neurosurgery Pediatrics 2010;6:107-14.
  6. Ragel BT, Klimo P, Jr., Kowalski RJ, et al. Neurosurgery in Afghanistan during „Operation Enduring Freedom“: a 24-month experience. Neurosurgical focus 2010;28:E8.
  7. Burnett MW, Spinella PC, Azarow KS, Callahan CW. Pediatric care as part of the US Army medical mission in the global war on terrorism in Afghanistan and Iraq, December 2001 to December 2004. Pediatrics 2008;121:261-5.
  8. Spinella PC, Borgman MA, Azarow KS. Pediatric trauma in an austere combat environment. Critical care medicine 2008;36:S293-6.
  9. Creamer KM, Edwards MJ, Shields CH, Thompson MW, Yu CE, Adelman W. Pediatric wartime admissions to US military combat support hospitals in Afghanistan and Iraq: learning from the first 2,000 admissions. The Journal of trauma 2009;67:762-8.
  10. Fuenfer MM, Spinella PC, Naclerio AL, Creamer KM. The U.S. military wartime pediatric trauma mission: how surgeons and pediatricians are adapting the system to address the need. Military medicine 2009;174:887-91.
  11. Borgman M, Matos RI, Blackbourne LH, Spinella PC. Ten years of military pediatric care in Afghanistan and Iraq. The journal of trauma and acute care surgery 2012;73:S509-13.

Bildquelle: Abb. 2 und 3: Einsatzlazarett Masar-e-Sharif

 

Abb. 1: Altersverteilung der neurochirurgisch operierten Kinder

Tab. 1: Überblick über die neurochirurgisch versorgten Kinder

Abb. 2: Narkoseeinleitung bei einem Kind mit perforierender Verletzung des Schädels

Abb. 3: Kind nach Kopfverletzung durch Raketenangriff

 

Datum: 14.04.2015

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2015/3

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