MULTINATIONALE ZUSAMMENARBEIT, STEIGENDE PATIENTENZAHLEN UND MULTIRESISTENTE KEIME

Der Artikel soll einen Überblick geben, wie der Truppenaufwuchs in Nordafghanistan und die seit Jahresbeginn verfolgte Strategie des verstärkten Mentorings und Partnerings der afghanischen Sicherheitskräfte den Alltag im deutschen Einsatzlazarett verändert hat. Ärzte und Pflegepersonal sehen sich neben den steigenden Patientenzahlen aus einer Vielzahl von ISAF-Teilnehmerländern auch zunehmend mit Patienten der afghanischen Sicherheitskräfte konfrontiert. Mit der Integration eines US-amerikanischen Forward Surgical Teams in die deutsch-ungarische Klinikbelegschaft stellt sich die Frage nach der Harmonisierung von Schnittstellen in der klinischen Versorgung und der Repatriierung bei teilweise sehr unterschiedlichen Verfahren, Prozeduren und Abläufen. Dabei droht noch aus einer ganz anderen Richtung unmittelbare Gefahr. Afghanische Patienten sind überproportional häufig asymptomatische Träger multiresistenter Keime, die bei mangelnder Sensibilität des medizinischen Personals auf erkrankte und verletzte Soldaten übertragen und mit diesen in die Kliniken der jeweiligen Heimatländer transportiert werden können.

Das deutsche Einsatzlazarett Mazar-é-Sharif ist die einzige Role-3-Einrichtung im Verantwortungsbereich des Regional Command North (RCN), einem Gebiet mit einer Ausdehnung von ca. 1.200 x 390 km. Die 2007 ursprünglich für einen Einzugsbereich von 3.500 bis 4.000 Soldaten fertiggestellte Einrichtung gliedert sich in einen Ambulanzund einen Klinikbereich und umfasst die Fachgebiete Innere Medizin, Thorax-/Visceralchirurgie, Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Urologie, Dermatologie und Venerologie, HNO-Heilkunde, Neurologie und Psychiatrie, Labormedizin sowie Radiologie mit CT und digitaler Bildverarbeitung. Dem Haus räumlich angegliedert befindet sich der Truppenarztund der Truppenzahnarztbereich. Eine Besonderheit stellt die augenärztliche Untersuchungsstelle dar, die seit mehreren Jahren äußerst erfolgreich von einem afghanischen Kollegen, der in Mazar-é-Sharif eine privat geführte Augenklinik betreibt, im Sinne eines Host-Nation-Supports bei Bedarf im konservativen wie im operativen Spektrum wahrgenommen wird.

Das Notfallkonzept fußt auf einer Notfallaufnahme mit insgesamt 6 bis max. 8 Behandlungsplätzen und 2 identisch ausgestatteten Schockräumen. 

Abb. 1: Einblick in den Schockraum (Foto: Christoph Dieterle)

Der stationäre Behandlungsbereich sieht eine Intensivstation mit 5 Betten sowie eine 30 Betten starke periphere Pflegestation vor. Beide Stationen sind wie der übrige Klinikbereich mit moderner Medizintechnik ausgerüstet und entsprechen dem state-of-the-art-Standard einer westlichen Industrienation. Sie verfügen jedoch nur in begrenztem Maße über die Möglichkeiten Isolierbereiche einzurichten.

Der Auftrag des deutschen Einsatzlazaretts besteht primär in der medizinischen Versorgung der ISAF-Soldaten. Bei freien Kapazitäten ist gegen Entgelt auch die Behandlung von Mitarbeitern von IO/NGO sowie afghanischen Zivilpersonen nach Beurteilung der Lage durch COM RC N und Beratung durch den RC N MEDAD im Sinne einer erweiterten Force Protection vorgesehen. Mit dem Wechsel der militärischen Strategie zu einem verstärkten Mentoring und Partnering der AFG Sicherheitskräfte, rücken diese, auch weil sie in der Qualität der Versorgung nun mit ISAFKräften gleichgesetzt werden, vermehrt in den Behandlungsfokus der Klinik. Im Rahmen des Aufwuchses des 209th ANA-Corps mit je einer Brigade an den Standorten Mazar-é- Sharif, Kunduz und Meymaneh ist bereits bis Mitte 2010 ein Patientenzuwachs afghanischer Sicherheitskräfte zu verzeichnen gewesen. Abgesehen von der Steigerung der absoluten Fallzahlen stellt sich für den klinischen Betrieb eine weitere Herausforderung in einem vom ISAF Personal abweichenden Keimspektrum in der afghanischen Bevölkerung dar.

Der praktisch uneingeschränkte Zugang und der sorglose Umgang in der afghanischen Bevölkerung mit bislang hochwirksamen Breitbandantibiotika wie Penicillinen, Gyrasehemmern, Makroliden und Tetracyclinen hat zu breiter Resistenzentwicklung vor allem ubiquitär vorkommender Keime geführt, die auch gegen Meropenem als bisher genutztes Therapeutikum nicht mehr gänzlich sensibel sind. Bei diesen sogenannten ESBL-Keimen (extended-spectrum-ß-Lactamase-Bildner) handelt es sich vor allem um E. coli, Klebsiellen, Enterococcus spp. und Acinetobacter baumanii, die für den gesunden Keimträger zunächst unproblematisch erscheinen, für den geschwächten Patienten jedoch eine ernste Gefahr darstellen. Eine Verschleppung dieser Keime im Zuge einer Repatriierung auf Intensivstationen der Heimatländer hätte ungeahnte Folgen und muss unter allen Umständen vermieden werden.

Dieser Erkenntnis Rechnung tragend, haben bereits unsere Vorkontingente zumindest eine räumliche Aufteilung der Pflegestation in einen ISAF- und einen afghanische Patientenbereich vollzogen. Analog dazu wurde ein Pflegezimmer auf der afghanischen Seite auf 2 Intensivbehandlungsplätze aufgerüstet, so dass neben den nominal 5 Intensivbetten ISAF nun auch 2 Intensivbetten AFG zur Verfügung stehen. Innerhalb dieses Zimmers ist eine Isolation eines kontaminierten von einem nicht kontaminierten Patienten nur noch organisatorisch unter hoher Belastung des Pflegepersonals möglich, das folglich während der gesamten Schichtdauer das jeweilige Patientenbett nicht verlassen kann, sich nach jedem Verlassen des Zimmers bei der Rückkehr in neue Schutzkleidung umziehen muss und daher während der Schicht der materiellen Unterstützung durch einen Springerdienst bedarf.

Bei einer Ausstattung mit nur 2 Intensivbehandlungsplätzen und mehrtägiger bis zum Teil mehrwöchiger Liegedauer ist naturgemäß die Behandlungskapazität dieser Einrichtung für AFG Sicherheitskräfte deutlich begrenzt. Gibt es für die Weiterbehandlung von ISAFAngehörigen mit der schnellstmöglichen Repatriierung und abschließenden Therapie im Heimatland klare Strukturen einer bestmöglichen Versorgung, so stellt sich diese Frage nun zunehmend für afghanische Patienten, die ihre schweren Verletzungen und Verwundungen in einem der ärmsten Länder der Erde nur durch westliche HiTec-Medizin überlebt haben. Ziel einer sanitätsdienstlichen Behandlung im Einsatzland ist es, einen Soldaten innerhalb eines vorgegebenen Zeitraumes voll verwendungsfähig wiederherzustellen, ihn anderenfalls zur weiteren Diagnostik und Therapie in das Heimatland zu repatriieren. Nach westlichen Maßstäben suffiziente Akuttherapie, Anschlussheilbehandlung, Rehabilitation und Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln ist in Afghanistan rudimentär oder gar nicht existent. Ein AFG Soldat mit Z. n. Schussverletzung und Kontinuitätsunterbrechung des Rückenmarkes im thorakolumbalen Bereich konnte erst nach mehrwöchiger Therapie innerhalb des Einsatzlazarettes von einer ortsansässigen Hilfsorganisation übernommen und weiter betreut werden.

Truppenaufwuchs und multinationale Kooperation

Im Zuge der neuen Strategie und dem damit eng verknüpften Stationierungskonzept vor allem US-amerikanischer Truppen sowie dem Aufwuchs des 209th ANA-Corps sieht sich das Einsatzlazarett Mazar-é-Sharif im Jahr 2010 einem wachsenden Patientenkollektiv von 15.000 bis zu 20.000 Soldatinnen und Soldaten gegenüber. Diese stete Erhöhung der Population at risk schlägt sich auch in der Behandlungsstatistik bereits in den ersten 14 Wochen des Jahres 2010 nieder, wobei deutsche Soldatinnen und Soldaten immer noch einen überproportional großen Anteil stellen

Abb. 2: Behandlungsstatistik 2009 und 2010 (bis 14. KW einschl.)

Zur näheren Erläuterung der Grafik sollte erwähnt werden, dass eine statistische Unterscheidung zwischen den Behandlungsfällen von AFG Sicherheitskräften und Zivilisten (noch) nicht vorgenommen, die Behandlung AFG Zivilpersonen jedoch im Kontingentzeitraum aus Kapazitätsgründen im Wesentlichen auf akute Traumafälle beschränkt werden musste.

Unerwartete personelle Verstärkung erfuhr das Klinikpersonal zu Beginn des 22. Kontingets durch die Abstellung eines Teils des 160th Forward Surgical Team (FST), das aus insgesamt 20 US-Soldatinnen und -Soldaten besteht und zwischen den Einsatzorten Mazar- é-Sharif und Meymaneh aufgeteilt wurde. Weitere FST sind in den PRT Kundus und Pol-é-Khomri eingesetzt. Die US-Soldaten, die eine Stehzeit im Einsatz von 12 Monaten haben, bieten eine wertvolle Unterstützung in vielen Schlüsselbereichen und mit der langen Stehzeit noch einen weiteren nicht zu unterschätzenden Vorteil. Sie kennen sich aus in der Klinik, im Feldlager und sie haben Erfahrung im Hinblick auf Besonderheiten und Eigenheiten z. B. im Umgang mit ortsansässigen Kräften oder Patienten. Erfahrungen, die der SanEinsVerband in jedem neuen Kontingent zumindest auffrischen muss. Die 10 in MeS eingesetzten Teammitglieder schlüsseln sich auf in 2 Allgemeinchirurgen, 1 Anästhesieschwester, 1 Intensivschwester, 2 Krankenschwestern, 2 Paramedics und 2 OpTA. Für deutsche Uniformträger wirkt es zuweilen etwas befremdlich, dass die Intensivschwester den Rang eines Majors trägt und die Teamleitung innehat. In Deutschland noch undenkbar, in den USA nicht außergewöhnlich: Eine Krankenschwester mit erweiterter Ausbildung, eine sog. "Nurse Practitioner", ersetzt den Truppenarzt, hält allgemeinmedizinische Sprechstunde und gibt auch Medikamente aus. Sie entscheidet auch über die Zuweisung an die nächste Behandlungsebene. Die Intensivschwester ist es gewohnt, eigenständig Anordnungen zu treffen und auch Medikamente zu applizieren, z. B. Blutkonserven. Die anaesthesia nurse, in unserem Falle ein männlicher Major Mitte 40, führt Narkosen inklusive Aufklärung und Vorbereitung in USKliniken eigenverantwortlich durch. Eine fachärztliche Supervision ist in den USA nicht vorgesehen.

Diese Beispiele zeigen nur allzu deutlich, dass eine Integration des US-Teams in den Klinikalltag unter deutscher Gesetzgebung Fingerspitzengefühl, Geduld und vor allem sehr viel gegenseitiges Verständnis erfordert. Lassen sich sprachliche Hürden noch durch Umschreibungen und Gesten überwinden, gerät der US-Kamerad bei der deutschen Menüführung einer Evita 4 schnell an seine Grenzen. In Ermangelung ausreichender Sprachkenntnisse bei einem Teil der deutschen und ungarischen Klinikbelegschaft war die Umstellung auf einen englischsprachigen Alltagsbetrieb keine Option, so dass in vielen Fällen mit allen drei Sprachen parallel gearbeitet werden musste und bedarfsgerecht ad hoc-Übersetzungen die einzig praktikable Lösung blieben.

Bei der Betrachtung steigender Patientenzahlen vor allem auch von US-amerikanischer Seite, wir sprechen hier von Phasen, in denen die ISAF-Betten des Einsatzlazaretts zu mehr als 50% von US-Soldatinnen und –Soldaten belegt waren, stellt sich zwangsläufig auch die Frage nach den Algorithmen der Entlastung der Klinik. Die amerikanische Verfahrensweise der Repatriierung gleicht oftmals eher einer schrittweisen Verlegung. Dabei erscheinen die Organisationsstrukturen durchaus straffer und fortschrittlicher als unsere. Für die Anforderung und Durchführung einer Repatriierung wird auf US-Seite keine PECC (Patient Evacuation Coordination Cell) vor Ort zwischengeschaltet. Die Behandlungseinrichtung muss lediglich über einen Container mit einem Parabolspiegel sowie der notwendigen Computerausstattung verfügen, um die Repatriierung ihres Patienten online beim Lufttransportkommando zu beantragen. Die gesamte Hardware ist hochmobil und luftverlastbar, die Installation und Inbetriebnahme des Systems erfolgt von Fachpersonal je nach den Umgebungsbedingungen in wenigen Stunden. Die Antwort des Dispatchers erfolgt vergleichbar einer Email auf demselben elektronischen Weg unter Angabe der Abholzeit am Flugfeld und dem Ziel. Anders als in Deutschland üblich erfolgen die Flüge in der überwiegenden Mehrzahl in den Nachtstunden als Sammeltransporte auf einer Art Ringlinie. Dabei können bei jeder Zwischenlandung Zu- aber auch Abgänge stattfinden.

Im Rahmen dieser Organisation ist es nicht verwunderlich, dass Patienten teilweise über mehrere Zwischenstopps unter Inkaufnahme mehrtägiger Aufenthalte an einem Zielkrankenhaus wie Landstuhl eintreffen. Und hier offenbart sich auch die Problematik, die sich zwangsläufig für das deutsche Einsatzlazarett als einen Teil dieses Systems ergibt. Es werden auch solche Patienten, die nicht zwingend hospitalisiert werden müssen, über Tage in Mazar-é-Sharif in der Klinik aufgenommen mit allen Aufnahme- und Entlassungsformalitäten. Da überdies eine Absprache mit der PECC MeS anfangs nicht oder nur unzureichend erfolgte, kam es zu kurzfristiger Anforderung von Patiententransporten vom und zum Airfield, entsprechend verspäteter Patientenzuführung und einem unübersichtlichen Lagebild hinsichtlich der Bettenkapazität.

Diese Erkenntnis hat bereits dazu geführt, dass im Juni 2010 die PECC MeS mit Personal der zahlenmäßig wichtigsten ISAF-Teilnehmer im Einflussbereich des RC N besetzt wurde. Neben Deutschen sind nun auch US-Amerikaner und Norweger vertreten, direkte Schnittstellen der Kommunikation sind geschaffen. Die Harmonisierung der Schnittstellen der US-Verfahren mit der existierenden NATO-Vorgehensweise erfolgt schrittweise.

Bewertung

Unter der Prämisse einer medizinischen Versorgung afghanischer Sicherheitskräfte analog zu ISAF-Soldaten gerät das deutsche Einsatzlazarett mit der Zuweisung nur weniger afghanischer Patienten an seine personellen und baulichen Kapazitätsgrenzen.

Abb. 3: Grundriss des Einsatzlazaretts Mazar-é-Sharif 

Eine kurzfristige Erstellung eines Anbaus erscheint ebenso wenig realistisch wie eine strikte Aufteilung innerhalb der bestehenden Stationen durchführbar ist. Eine suffiziente Versorgung der afghanischen Seite kann daher mittel- bis langfristig nur durch diese selbst erfolgen. Mit den für einheimische Verhältnisse technisch vergleichbar gut ausgerüsteten ANA-Hospitälern ist eine wichtige Grundvoraussetzung geschaffen, die es konsequent auszubauen und zu nutzen gilt.

In erster Linie ist es notwendig, eigene MedEvac- Kapazitäten zu schaffen und das vorhandene Klinikpersonal weiter im Umgang mit der Ausrüstung zu qualifizieren, was sowohl im begrenzten Umfang in ISAF-Lazaretten im Einsatzland als auch durch den verstärkten Einsatz von medizinischem ISAF-Personal als Mentoren in den jeweiligen ANA-Hospitälern erfolgen kann. Neben einem sehr unterschiedlichen Wissens- und Erfahrungsstand des Personals stellen sich mit erheblich differenten soziokulturellen Betrachtungsweisen über den Wert menschlichen Lebens und die Frage nach angemessener Leistungsvergütung, die nicht die Notwendigkeit eines täglichen Nebenverdienstes erfordert, ganz entscheidende und nur zum Teil fachlich begründete Hürden in den Weg. Das soll nicht implizieren, dass im Rahmen eines verstärkten Mentorings nun in Kürze flächendeckend Medizin nach westlichem Standard Einzug halten wird, jedoch bleibt zu hoffen, dass eine gewisse Verbesserung der einheimischen Standards auf Dauer erreicht werden kann als eine weitere Voraussetzung auf dem Weg zur Eigenverantwortlichkeit des Landes.

Mit dem Aufwuchs vor allem US-amerikanischer Truppen und der unterschiedlichen Verfahrensweise in der Patientensteuerung stellte sich in kurzer Zeit die Frage nach dem Aufbau US-geführter Behandlungskapazitäten, insbesondere für Patienten, die nicht zwingend der vollstationären Behandlung bedürfen. Diesbezüglich wurden von amerikanischer Seite bis Juli 2010 einfache Zeltunterkünfte mit festen Betten in räumlicher Nähe zum Einsatzlazarett geschaffen. Diese sogenannten TBI-Tents (TBI = Traumatic Brain Injury) unter Führung von medizinischem Hilfspersonal, in der Regel einer Krankenschwester, subsummieren in ihrem Behandlungsauftrag alle gehfähigen Patienten, die auch täglich ambulant in den jeweiligen FU-Stellen vorgestellt werden können. Aus der Erfahrung der letzten Wochen des 22. Kontingents hat sich das System der TBI-Tents als Entlastungsmöglichkeit ohne Qualitätseinbuße in der Patientenversorgung bewährt.

Mit einer neuen Struktur der Bundeswehr, wie immer sie auch aussehen wird, ist zu erwarten, dass in Zukunft die internationale Zusammenarbeit in allen Bereichen weiter an Bedeutung gewinnt. In diesem Zusammenhang sind belastbare Englischkenntnisse eine essentielle Voraussetzung für den Dienst im In- und Ausland. In Streitkräften, die sich zunehmend nach Einsatzerfordernissen ausrichten, muss daher dem Sprachunterricht eine noch höhere Bedeutung als bisher beigemessen werden. Dieser sollte Teil der Ausbildung eines jeden Zeit- und Berufssoldaten sein und auch im Rahmen der Einsatzvorbereitung dem jeweiligen Dienstposten entsprechend angepasst bzw. um die notwendigen Sprachfertigkeiten erweitert werden.

Datum: 20.01.2011

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2010/4