Management von Wasserunfällen

Bei plötzlicher Immersion im Kaltwasser besteht während jeder Phase Lebensgefahr durch Ertrinken – insbesondere auch in den ersten 30 min, die noch ohne zentrale Auskühlung ablaufen. Entscheidende Determinanten sind Auftriebsmittel und Kälteschutz sowie die Sicherstellung der bestimmungsgemäßen Trageweise. Die zentrale Unterkühlung des Körpers entwickelt sich in Abhängigkeit von individueller Konstitution und spezifischen Expositionsbedingungen erst danach mehr oder weniger zügig, spätestens nach Ablauf der ersten Stunde, bis hinein in die Zone der Lebensgefahr. Allerdings ist es unmöglich, verlässlich abzuschätzen, wie lange ein Überleben unter massiver Hypothermie möglich ist. Hieraus ergeben sich besondere Anforderungen für Retter und Ersthelfer.

Abb. 1: Horizontale Rettung (Immersionsdummy) mit dem System Jasons Cradle® (Foto: SchiffMedInstMar)

Die Bergung aus dem Wasser geht mit spezifischen Risiken einher. Grundsätzlich sollte sie in horizontaler Position erfolgen. In vertikaler Position besteht das Risiko eines „Bergekollapses“. Wenn darauf adäquat notfallmedizinisch reagiert werden kann, ist die Prognose gut. Der Transport in horizontaler Lagerung muss bei Pulslosigkeit unter anhaltender Reanimation mit maximalem Einsatz notfallmedizinischer Ressourcen unter Sauerstoffatmung (F_i0₂=1) auf dem kürzesten Weg direkt zur Zielklinik mit der Fähigkeit zur aktiven internen Wiedererwärmung führen.

Ertrinkungsunfälle resultieren oft in einer hypoxämischen Anoxie, die alle vulnerablen Organe betrifft. Prädiktoren für einen günstigen Ausgang sind sofortige Erste Hilfe durch Laien, rasche Übernahme durch den Rettungsdienst und primär erfolgreiche Herz-Lungen-Wiederbelebung.

Stichworte: Ertrinken, Immersion, Hypothermie, Bergekollaps, Wiederbelebung

Keywords: drowning, immersion, hypothermia, post-rescue collapse, resuscitation

Einführung und Begriffsbestimmungen

Wasser- und Tauchunfälle sind häufig schwerwiegende Notfälle, die in der medizinischen Versorgung nicht nur den Zugriff auf spezielle Versorgungsketten und Ressourcen erforderlich machen. Konsequente Augenzeugen- und Laien-Erste Hilfe trägt entscheidend zur Verminderung der Letalität bei [20]. Die unverzügliche notärztliche Versorgung muss sich nahtlos anschließen.

Die Bandbreite möglicher Ereignisse ist groß. Dementsprechend vielschichtig ist der Bedarf an zum Teil speziellen Konzepten und an speziellem Material für Rettung und Therapie. Im Zentrum der wasserbezogenen Notfallereignisse stehen die Ertrinkungsunfälle. Sie können mit oder ohne akzidentelle -Hypothermie sowie mit oder ohne Begleittrauma verlaufen.

Als Ertrinken (Submersionstrauma) ist der Zustand einer Atembarriere durch Flüssigkeit vor den Atemwegen definiert – unabhängig davon, ob dieser Zustand überlebt wird oder nicht. Diese neuere Definition ist einer Begriffsverwirrung geschuldet, die sich in den letzten Jahrzehnten entwickelt hat [9]. Eine akzidentelle Hypothermie (Immersionstrauma) ist die Absenkung der Körperkerntemperatur < 35 °C beim (meistens unfreiwilligen) Aufenthalt in kalter Flüssigkeit.

Pathophysiologische Aspekte

Hypothermie
Initiale Risiken
Der ungeschützte Sturz ins kalte Wasser kann unmittelbar einen Immersionsschock auslösen. Das Risiko steigt mit zunehmender Differenz zwischen Umgebungs- und Wassertemperatur und ist bei gesundheitlich beeinträchtigten Personen deutlich erhöht. Der Immersionsschock kann zu extremem Blutdruckanstieg, unkontrollierbar krampfartigem Einatmen und bedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Die Gefahr des sofortigen Ertrinkens steht im Vordergrund. Das aktive Entwickeln oder Anlegen von Rettungsmitteln sowie koordiniertes Handeln ist den Betroffenen nicht mehr möglich. Innerhalb der ersten 30 min muss ohne Kälteschutz zudem mit Schwimmversagen gerechnet werden – mit der Gefahr des verzögerten Ertrinkens [6, 23].

Kollaps bei der Rettung
Bei dem sogenannten „Bergekollaps“ handelt es sich um einen Kreislaufkollaps mit potenziell tödlichem Ausgang. Bei Immersion kommt es durch weitgehenden Wegfall der auf den Körper einwirkenden Schwerkraft zu einer Verschiebung des Blutvolumens von der Peripherie zum Körperkern. Diesen vermeint-lichen Flüssigkeitsüberschuss und den Kälteeinfluss beantwortet der Körper mit starker Immersions- und Kältediurese. Wenn eine Person aus Immersion senkrecht nach oben gezogen wird, kann durch plötzlichen Wegfall der hydrostatischen Komponente und träge reagierende Gefäße ein großes Blutvolumen in der Peripherie versacken, so dass ein erheblicher Blutdruckabfall mit entsprechenden Folgen möglich ist [6, 23]. Eine horizontale Rettung beziehungsweise horizontales Winschen verhindert den Kollaps, ist aber wegen fehlender technischer Voraus-setzungen oder sonstiger Einschränkungen häufig nicht zeitgerecht möglich [6, 23] (Abbildung 1). Innerhalb der ersten 15 min nach Beginn der Immersion kann selbst unter ungünstigsten Umgebungsbedingungen davon ausgegangen werden, dass ein sofortiges Retten aus dem Wasser ohne Bergekollaps abläuft. Die Sofortrettung hat dann gegenüber weiterer Gefährdung und Auskühlung im Wasser eindeutige Vorteile.

Nachauskühlung
Als Nachauskühlung oder „Afterdrop“ wird der weitere Abfall der Körperkerntemperatur um mehrere Grad Celsius akzidentell unterkühlter Patienten nach Ende der Kälteexposition bezeichnet. Bei der Rettung aus dem Wasser hat die Unterkühlung ihren Höhepunkt und die kalte Körperschale ihre maximale Ausdehnung erreicht. Bei schwerer Unterkühlung findet im Körperzentrum keine relevante Wärmeproduktion mehr statt und der noch relativ warme Körperkern kühlt entlang des Temperaturgradienten zur Körperschale weiter ab. Der Afterdrop droht von der Rettung über die Erstbehandlung und den Transport bis hin zum Beginn der klinischen Therapie. Typischerweise tritt das Phänomen während des Transports zur Zielklinik auf. Wenn die Körperkerntemperatur dabei 30 °C unterschreitet, besteht akute Lebensgefahr durch plötzliches Herzkreislaufversagen. Wegen der Nachauskühlung müssen auch bei noch nicht instabilen unterkühlten Patienten immer alle Vorbereitungen zur kardiopulmonalen Reanimation getroffen werden [6, 23].

Todesfeststellung
Bei akzidentell unterkühlten Patienten ist es häufig unmöglich, sichere Lebenszeichen zu erkennen. Als sichere Todeszeichen gelten daher zunächst nur mit dem Leben nicht zu vereinbarende Verletzungen. Nachweislich weitgehend unbeschadet überlebt wurden 60 min Submersion im Eiswasser mit einer Körperkerntemperatur von 13,7 °C sowie kardiopulmonaler Reanima-tion von fast 400 min Dauer während des Transports in eine Spezialklinik zur invasiven Wiedererwärmung [5, 10]. Unter bestimmten Bedingungen, für die es aber keine sichere Prädiktion gibt, kann sich ein mit dem Winterschlaf eines Säugetieres vergleichbarer Zustand einstellen. Insgesamt kann der nur noch minimale Sauerstoffverbrauch der vulnerablen Organe die möglichen Wiederbelebungszeiten erheblich verlängern. Die Summe vieler Einzelfallbeschreibungen hat dazu geführt, dass sich die Entscheidungsfindung für Suche, Rettung und Wiederbelebung von im Wasser verunfallten Personen bei Submersion vorsichtig auf einige Eckpunkte stützen kann [6, 18]: Reanimationsmaßnahmen jeweils vorausgesetzt, ist bei einer Wassertemperatur > 6 °C die Überlebenswahrscheinlichkeit nach 30 min Submersion extrem gering, bei einer Wassertemperatur < 6 °C ist die Überlebenswahrscheinlichkeit erst nach 90 min Submersion extrem gering.

Obwohl der Grundsatz nach wie vor gilt, dass kein Unterkühlter tot ist, solange er nicht wiedererwärmt und tot ist, gibt es aus der Erfahrung der Höhenmediziner Hinweise auf den Tod durch irreversible Hypothermie [3]: fehlende Vitalzeichen, nicht kompressibler Thorax, nicht knetbare rigide Abdominalmuskulatur, Asystolie, Körperkerntemperatur < 13,7 °C, Serumkalium > 12 mmol/l (klinische Bestimmung). Sie dürften im klinisch gut versorgten Gebieten allerdings nicht zur Anwendung kommen – hier hat der Grundsatz weiterhin Bestand.

Begleitendes Ertrinken ist ein ungünstiger Prädiktor; wenn das Ertrinken Ursache eines Herzkreislaufstillstandes gewesen ist, liegt die Überlebensrate nach klinischer Versorgung bei deutlich unter 10 % [4].

Ertrinken
Salzwasser versus Süßwasser
Die Unterscheidung ist für das Notfallmanagement ohne Relevanz [6]. Die wegen des beim Ertrinkungsunfall unmittelbar einsetzenden Stimmritzenkrampfes nur sehr geringe Menge Wasser, das in die Atemwege eindringt, reicht in der Regel nicht dazu aus, klinisch relevante Elektrolytveränderungen oder Hämolysen zu verursachen [13]. Das Kardinalproblem nach Wasseraspiration besteht in der alveolären Hypoventilation durch Auswaschung von Surfactant, Alveolarkollaps und Atelektasenbildung. Es entwickelt sich eine hypoxämische Anoxie. Große Mengen Flüssigkeit gelangen beim Ertrinken allerdings in den Magen-Darm-Trakt. Heftiges Erbrechen mit Gefahr der Aspiration stellt bereits beim Rettungsvorgang eine große -Herausforderung dar.

Klinische Aspekte

Allgemeine klinische Symptomatik bei Immersionstrauma
Die Einschätzung von Patienten mit Immersionstrauma ist geleitet durch die allgemeine klinische Symptomatik und insbesondere der Reaktionsfähigkeit. Rein schematisch sind die Stufen mit einbezogener Körperkerntemperatur ohne Beachtung von Begleitunfällen in Tabelle 1 dargestellt. Wiedergegeben ist das sogenannte Swiss Staging System I bis V, dessen Basis klinische Zeichen sind, die Rückschlüsse auf die Körperkerntemperatur zulassen [15, 19, 22].

Basisversorgung bei Immersionstrauma
Präklinische Basisversorgung und allgemeines Vorgehen bei Patienten mit Immersionstrauma folgen den zur Verfügung stehenden – zumeist beschränkten – Möglichkeiten und sind in Tabelle 2 dargestellt [15, 24].

• Zur Basisversorgung gehören [22, 24]:
• Verbringen an einen windgeschützten, möglichst warmen Ort,
• Abdecken mit Isolier- oder Woll-decken usw.,
• Überwachung mittels EKG-Ab-lei-tung, Pulsoxymetrie und Blut-druck-messung,
• Anlage eines venösen Zugangs mit situationsgerechter Infusion von Voll-elektrolytlösung,
• kontinuierliche Sauerstoffzufuhr
• (15 l/min) über Maske,
• vorsichtige Entfernung nasser Kleidung und
• Einpacken in Metallfolien und / oder Decken.

Wasserrettung mit Hubschrauber

Zu den relevanten Vorteilen der Wasserrettung mittels Hubschrauber gehört neben dem Zeitgewinn insbesondere die bessere Übersicht aus der Luft und die Verminderung des Risikos für die Helfer [1]. Der Hubschraubereinsatz ist daher unverzichtbarer Bestandteil aller Planungen zur Wasserrettung. Dies gilt insbesondere auch bei Einbrüchen ins Eis. Eisunfälle stellen die Helfer regelmäßig vor große Probleme und sind mit einer erheblichen Eigengefährdung verbunden.

Soforttherapie der akzidentellen Hypothermie
Für die Behandlung einer akzidentellen Hypothermie abseits der medizinischen Standardversorgung liegen aktualisierte Empfehlungen vor [28]. Diese Veröffentlichung geht im Folgenden von vorhandener klinischer Infrastruktur voraus.

Ausgehend von Einzelfallbeschreibungen der vergangenen Jahre [16, 26] hat sich mittlerweile der Einsatz von mechanischen Thoraxkompressions--Systemen gerade beim schweren Hypothermieunfall während der Transportzeit als überaus wertvoll erwiesen und durchgesetzt [7, 8]. Diese Systeme sichern eine unterbrechungsfreie Herz-Lungen-Wiederbelebung und erreichen konstruktionsbedingt auch die Dekompression des Thorax bei maximal kalter und rigider Muskulatur. Dieses ist notwendig, da bei kaltem Thorax (< 28 °C) die spontane Rückstellung nicht erfolgt.

Für die Einschätzung der Schwere einer akzidentellen Hypothermie ist die Kenntnis der aktuellen Körperkerntemperatur wünschenswert, aber in der Regel oft nicht sicher zu ermitteln. Obwohl sie nach Möglichkeit gemessen werden sollte, ist die absolute Körperkerntemperatur nicht wirklich entscheidend, sondern das klinische Bild (Abbildung 1): Alter, Allgemein- und Trainingszustand, begleitende Gesundheitsstörungen und Verletzungen, Organschädigungen durch Ertrinken, Dauer und Folgen einer Hypoxie.

Daher gilt bei der Sichtung einer Person nach Wasserunfall ohne Kenntnis der Körperkerntemperatur die Einstufung als höchste Priorität bei

• eingeschränkter Vitalfunktion, Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit,
• Wahrscheinlichkeit einer schweren Hypothermie und / oder
• signifikantem Begleittrauma oder Begleiterkrankung (auch Lungenödem).

Die Notfallversorgung schwer unterkühlter Patienten umfasst im Detail

• kardiopulmonale Reanimation nach den aktuellen Empfehlungen [19] bis zur Wiedererwärmung,
• anhaltende Reanimationsmaßnahmen,
• bei Körperkerntemperatur < 3 °C maximal drei Defibril-lations-versuche, weitere Versuche sind erst indiziert, wenn mehr als 30 °C erreicht sind,
• Gabe herzkreislaufaktiver Arzneimittel erst bei einer Körperkerntemperatur von > 30 °C; Verdoppelung der normalen -Dosierungsintervalle bis zu einer Körperkerntemperatur von 35 °C und
• Transport (mit Voranmeldung, unter laufender Reanimation) in eine Klinik, die über die Möglichkeit zur invasiven Wiedererwärmung verfügt.

Auch bei stabilen Patienten kann jederzeit eine bedrohliche Herzrhythmusstörung (Sinusbradykardie, übergehend in Kammerflimmern und Asystolie [12]) auftreten. Grundsätzlich verlaufen auch schwerere Hypothermien mit sistierendem Kältezittern und noch guter Vigilanz unter Rettungsbedingungen meist unproblematisch.

Abb. 2: Prinzip der Aufwärmung mittels extracorporaler Membranoxigenierung (ECMO): Blut wird aus der Vena femoralis entnommen, oxygeniert und angewärmt (hier durch Einsatz des Maquet Cardiohelp ™) in die contralaterale Artreia femoralis wieder infundiert (Abbildung: mit freundlicher Genehmigung der Firma Maquet™).

Wahl der Zielklinik bei schwerer akzidenteller Hypothermie
Der Transport muss bei Pulslosigkeit unter anhaltender Reanimation mit maximalem Einsatz notfallmedizinischer Ressourcen unter Sauerstoffatmung (F_i0₂ = 1) auf dem kürzesten Weg direkt zu einer geeigneten Zielklinik mit der Möglichkeit einer invasiven Wiedererwärmung führen. Dabei sind Begleitverletzungen zu stabilisieren, aktive Maßnahmen zur Wieder-erwärmung schon allein wegen derer fehlenden Effizienz zu unterlassen.

Die extrakorporale Zirkulation („Herz-Lungen-Maschine“) war lange Zeit das Standardverfahren für die Wiedererwärmung schwerstunterkühlter Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand. Abgesehen vom vergleichsweise großen apparativen und personellen Aufwand ist ihr Einsatz auf Stunden begrenzt. Die Wiedererwärmung erfolgt in der Regel zügig. Das ohnehin bei Hypothermiepatienten und zügiger Wiedererwärmung bestehende Risiko von Reperfusionsschäden vulnerabler Organe, wie ZNS und Lungen, wird durch Hämolyse und Neigung zu Gefäßleckagen verstärkt.

Als „Miniaturvariante“ der Herz-Lungen-Maschine steht die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zur Verfügung. Sie ist mittlerweile Goldstandard bei der klinischen invasiven Wiedererwärmung Schwerstunterkühlter [2] und kann darüber hinaus auch mobil eingesetzt werden [25]. Technisches Kernteil der ECMO ist eine extrem schnell drehende Kreiselpumpe, die sehr viel geringere hämolytische Auswirkungen als die Pumpen in normalen Herz-Lungen-Maschinen oder Dialysegeräten zeigt. Über ECMO können Patienten deswegen über viele Tage versorgt werden. Zugleich ist es möglich, leitliniengerecht zunächst zügiger wieder zu erwärmen, bei etwa 33 °C Körperkerntemperatur ein längeres Intervall einzulegen, um dann langsamer die Normaltemperatur zu erreichen. Bei instabilem Kreislauf, Ertrinken oder einem Acute Respiratory -Distress Syndrome (ARDS) durch die Hypothermiephase können Lungen und Kreislauf über längere Zeit von extern entsprechend unterstützt werden. Bei der Wiedererwärmung Schwerstunterkühlter kommt die venoarteriell (v. a.-) kanülierte ECMO zum Einsatz, wobei wie bei der venovenösen (v. v.-) Kanülierung nicht nur die Lungen, sondern durch das Einpumpen von über ein Membransystem extern oxygeniertem und von CO₂-befreitem Blut direkt ins arterielle System auch das Herz entlastet respektive umgangen wird. Über den extrakorporalen Bypass der v. a.-ECMO wird der Kreislauf aufrechterhalten und die Wiedererwärmung erreicht.

Wenn ECMO nicht verfügbar ist, steht als weniger gute, aber ebenso vergleichsweise leistungsstarke Alternative die konvektive Wärmetherapie zur Verfügung, die bei allen größeren operativ tätigen Kliniken ubiquitär vorhanden ist. Diese kostengünstige und effiziente aktive externe Methode zur Wiedererwärmung mittels Warmluftdecken ist insbesondere für akzidentell unterkühlte Patienten aller Schweregrade mit erhaltenem Spontankreislauf die Methode der Wahl [21].

Soforttherapie beim Ertrinkungsunfall
Im Vordergrund steht die kardiopulmonale Reanimation nach aktuellen Empfehlungen [19]. Entscheidend sind der frühzeitige sichere Atemweg und der Aspirationsschutz, einschließlich Magensonde zur Entlastung. Initial muss die Sauerstoffzufuhr maximal sein (F_iO₂ = 1). Eine kurzzeitige Submersion kann zunächst ohne klinische Auffälligkeit ablaufen. Die Patienten sind trotzdem durch ein verzögert einsetzendes Lungenödem gefährdet und daher möglichst in einer Klinik zu überwachen.

Bei schweren Ertrinkungsunfällen muss mit Eintreffen des Rettungsdienstes am häufigsten mit Asystolie, pulsloser elektrischer Aktivität und Kammerflimmern gerechnet werden. Die Überlebensrate nach Herzkreislaufstillstand bei Ertrinkungsunfällen entspricht Herzkreislaufstillständen anderer Ursache. Als Prädiktoren für das Überleben nach Ertrinkungsunfall ergab die australische Studie jüngeres Lebensalter, primär erfolgreiche Defibrillation, Eintreffen des Rettungsdienstes innerhalb von zwölf Minuten nach Beginn der Submersion [4].

Beatmung durch Retter noch im Wasser?

Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Herzkreislaufstillstand wird durch Beatmung ohne Hilfsmittel durch Erstretter noch im Wasser deutlich gesteigert. Sie ist unbedingt indiziert. Nicht selten kommt es noch im Wasser nach wenigen Beatmungen zur Spontanatmung. Wenn nach einer Minute keine Spontanatmung eingesetzt hat, steht das Verbringen auf die sichere Plattform im Vordergrund. Die Herzdruckmassage ist im Wasser ineffektiv und gefährdet die Retter [14, 17]. Zur Verhinderung von Aspiration und Erleichterung für professionelle Wasserretter sind Beatmungshilfsmittel sinnvoll, die auch die Option der O₂-Beatmung beinhalten sollten [11, 19, 27]. Nur bei Verdacht auf Schädel- oder HWS-Trauma ist zuvor das Anlegen einer Zervikalstütze indiziert [17].

Kernaussagen / Fazit

• Plötzliche Immersion in sehr kaltem Wasser kann innerhalb von Sekunden zum Kreislaufstillstand und / oder Ertrinken führen. Entscheidend ist die sofortige Rettung auf eine geeignete Plattform und die unverzügliche kardiopulmonale Reanimation.
• Bei Hypothermie müssen die Risiken eines Kollapses während der Rettung sowie im präklinischen Management die Nachunterkühlung bedacht werden.
• Bei sehr schwerer Hypothermie sind in aller Regel keine sicheren Todeszeichen feststellbar. Reanimationsmaßnahmen nach den aktuellen Leitlinien müssen deswegen anhaltend erfolgen.
• Ertrinkungsunfälle sind durch globale Hypoxie gekennzeichnet. Im Vordergrund steht deswegen der frühzeitige sichere Atemweg mit Sauerstoffzufuhr Fi02 = 1 und Aspira-tionsschutz.
• Für die Prognose von Wasserunfällen ist bereits die Auswahl der Zielklinik entscheidend. Verunfallte mit schwerster -Unterkühlung und / oder deutlichen Lungenödemen müssen zügig einer Einrichtung der Maximalversorgung mit -ECMO-Fähigkeit zugeführt werden.

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Datum: 22.02.2016

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2016/2