Einsatz im Rahmen der Bordfacharztgruppe: Konventionelle Appendektomie an Bord der Fregatte KARLSRUHE

Die während der Patientenversorgung gemachten Erfahrungen und identifizierten Fallstricke werden angesprochen und mögliche Lösungswege aufgezeigt.

Der Beitrag gibt Denkanstöße zur Weiterentwicklung der einsatzvorbereitenden Ausbildung von Personal des Marinesanitätsdienstes sowie der zukünftigen Mitglieder von Bordfacharztgruppen.

Schlüsselworte: Bordfacharztgruppe, maritime Medizin, Crew Ressource Management, Appendektomie

Keywords: Naval forward surgical team, maritime medicine, crew ressource management, appendectomy 

Einleitung

Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr sollen auch im Einsatz im Falle einer Erkrankung oder Verletzung eine Behandlung erfahren, die im Ergebnis die gleiche Qualität besitzt, wie dieses bei einer Behandlung im Inland der Fall wäre. Diese Maxime des Sanitätsdienstes der Bundewehr gilt auch für die Besatzungen von Schiffen und Booten der Marine.

Als Teil des „Einsatz- und Ausbildungsverbandes 2015“ der Deutschen Marine trennte sich die Fregatte KARLSRUHE auf einer Teilstrecke vom übrigen Verband und fuhr als sogenannter Einzelfahrer durch den Indischen Ozean, um Hafenbesuche in Indien und dem Oman durchzuführen.

Da auf dem Transit durch den Indischen Ozean eine notfallchirurgische Versorgung infolge der großen Entfernungen zu Küstenstädten an Bord nur über entsprechend qualifiziertes Personal sichergestellt werden konnte, wurde für diese Etappe eine Bordfacharztgruppe, bestehend aus je einem Facharzt Chirurgie und Anästhesie, einem Fachkrankenpfleger Anästhesie/ Intensivmedizin sowie einer Zahnärztin eingeschifft. Damit sollte im Ausnahmefall auch die Durchführung notfallchi-rurgischer Eingriffe sichergestellt werden.

Die Morbidität und Mortalität operativer Eingriffe an Bord von Kriegsschiffen wird in der vorliegenden Literatur als gering angegeben [1]. Allerdings wurde bei den ausgewerteten Untersuchungen naturgemäß nur eine kleine Fallzahl erreicht. Dabei scheinen aber die Erfahrungen in diesem Bereich international einheitlich in die gleiche Richtung zu gehen [2], so dass nach gegenwärtigem Stand der Wissenschaft von der Richtigkeit dieser Aussage ausgegangen werden kann. Nicht vergleichbar sind aufgrund der großen infrastrukturellen Unterschiede die Daten von Lazarettschiffen der US Navy, welche im Rahmen humanitärer Aktionen zahlreiche operative Eingriffe durchführen. [3, 4]. Auch die Zahlen von Role-2-Einrichtungen in Trägerkampfgruppen sind aufgrund der räumlichen, personellen und materiellen Ausstattung nur indirekt vergleichbar, jedoch nicht widersprechend [5].

Fallbeschreibung

Die Situation an Bord
Das Schiffslazarett der Fregatte KARLSRUHE (Klasse 122) besteht aus einem Behandlungsraum (Abbildung 1), einer Patientenkammer sowie einem Sanitärraum und der Schreibstube. Diese Räumlichkeiten sind der „Arbeitsplatz“ des bordeigenen Sanitätspersonals, welches zu diesem Zeitpunkt aus dem Schiffsarzt, einem Sanitätsmeister und zwei Sanitätsunteroffizieren bestand und die truppen-/schiffsärztliche Versorgung der Besatzung sicherstellte.

Der Schiffsarzt ist regelhaft Weiterbildungsassistent in einem patientennahen Fach (in unserem Fall Chirurgie) und besitzt spezielle Fortbildungen als Taucher- und Fliegerarzt, sowie die Qualifikation als Notarzt (mindestens Fachkunde Rettungsmedizin). Der Schifffahrmedizinische Assistent, im Bordleben in der Regel „Sanmeister“ genannt, ist ausgebildeter Rettungsassistent (zukünftig Notfallsanitäter), ist gleichzeitig Tauchmedizinischer Assistent und besitzt in der Regel weitere Qualifikationen wie die Fachkunde Strahlenschutz. Die Sanitätsunteroffiziere sind Rettungssanitäter und Taucherarztgehilfen.^[1]

Die eingeschiffte Zahnärztin nutzte den Aufenthalt an Bord, um den aktuellen Zahnstatus (Dental Fitness Classification, DFC) der Besatzungsmitglieder zu erheben und notwendige zahnärztliche Behandlungen durchzuführen.

Die anderen Mitglieder der Bordfacharztgruppe standen als sogenannte „Dauerwächter“ durchgehend (24/7) für die Durchführung eventuell notwendiger operative Eingriffe bereit, unterstützten im Schiffslazarett und waren im Übrigen jedoch nur beim Gefechts- und Rollendienst eingebunden.

Der Fall
An einem Sonntagmorgen stellte sich eine 24-jährige Soldatin mit seit dem Vorabend bestehenden Unterleibsschmerzen vor. Bei der Patientin bestanden sonst keine relevanten Vorerkrankungen, Allergien waren nicht bekannt, sie war bis zu diesem Zeitpunkt nicht voroperiert. Anamnestisch war ein Onkel an einer posttraumatischen Lungenembolie verstorben.

Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund, ergänzt um eine Sonographie des Abdomens und eine Laboruntersuchung (14 500 Leukos/µl), sprachen für eine akute Appendizitis.

Aufgrund der besonderen Situation an Bord, die naturgemäß nicht die Voraussetzungen eines deutschen Krankenhauses bieten kann, wurde zunächst geprüft, ob eine Verlegung der Patientin präoperativ möglich war. Hierzu wurde der Kommandant des Schiffes über den notwendigen Eingriff informiert und gebeten, mögliche Optionen zu prüfen. Eine Überlegung war, auf Gegenkurs dem Einsatzgruppenversorger (EVG) BERLIN entgegen zu laufen, um dort den Eingriff durchzuführen, da die infrastrukturellen Voraussetzungen aufgrund des auf dem EVG eingeschiffter Marineeinsatzrettungszentrums (MERZ) mit ebenfalls vorhandenen Bordfacharztgruppe für einen Eingriff besser waren. Weiterhin wurde versucht, die Position einer französischen Trägerkampfgruppe zu bestimmen, um die Patientin gegebenenfalls auf den Flugzeugträger zu überstellen, da dieser eine Role-2-Einrichtung betreibt. Die Möglichkeit eines Transfers an Land und die Versorgung im Rahmen von Host--Nation-Support schied von vornherein aufgrund der großen Entfernung zum nächsten Festland aus.

Da unter konservativ-symptomatischer Behandlung die klinische Symptomatik progredient war und eine kurzfristige Verlegeoption nicht zur Verfügung stand, erfolgte gegen Mittag die Entscheidung zur Durchführung der offenen Appendektomie an Bord der Fregatte KARLSRUHE.

Der Eingriff konnte – abgesehen von einer verlängerten Operationsdauer – problemlos durchgeführt werden.

36 Stunden postoperativ entwickelte die Patientin Zeichen eines Pneumothorax. Eine differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogene Lungenembolie bei positiver Familienanamnese, durchgemachtem operativem Eingriff und postoperativer Immobilisation konnte an Bord nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden. Daher erhielt die Patientin neben einer Thoraxdrainage (Abbildung 2) parallel eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin in volltherapeutischer Dosierung.

Am fünften postoperativen Tag erfolgte über Mormugao, Indien, die Repatriierung der Patientin mittels StratAirMedEvac^[2] ins Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, von wo sie nach weiteren fünf Tagen in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte. Eine Lungenembolie wurde ausgeschlossen, das Erstereignis eines Spontanpneumothoraxes bestätigt.

Das operative Setting
Die größte Herausforderung bezüglich des operativen Eingriffs an Bord einer Fregatte besteht primär nicht in der technischen Durchführung der Operation durch den Operateur, auch wenn diese durch schweren Seegang erheblich erschwert sein kann, sondern in den personellen, infrastrukturellen und materiellen Rahmenbedingungen, da Kriegsschiffe originär nicht für den OP-Betrieb konzipiert sind.

Während die Anästhesiemöglichkeiten – Facharzt für Anästhesie  und Fachkrankenpfleger – in der personellen Ausstattung der Situation in einem deutschen Krankenhaus entspricht, sieht dies für den Bereich der OP-Gruppe gänzlich anders aus.

In der Konzeption ist vorgesehen, dass der Schiffsarzt, unabhängig von seiner ursprünglichen klinischen Verwendung, als erster Assistent des Chirurgen fungiert. Der eingeschiffte Zahnarzt übernimmt bei Bedarf die Rolle des zweiten Assistenten. Der Sanitätsmeister, welcher über eine Basisausbildung als Instrumenteur verfügt, nimmt diese Funktion auch intraoperativ wahr. Der zweite Sanitätsunteroffizier sowie der Sanitätsgast fungieren als Springer, um gegebenenfalls fehlendes Material aus den auf dem Schiff verteilten Lasten holen zu können, falls dieses zusätzlich benötigt wird. 

Das Material, welches der Bordfacharztgruppe zur Verfügung gestellt wird, muss zusätzlich zur Ausstattung des Schiffslazaretts vor Auslaufen an Bord genommen werden. Der genaue Inhalt ist zentral in einer Liste festgelegt. Weiterhin werden Blutprodukte (20 Erythrozytenkonzentrate, Blutgruppe 0, Rhesusfaktor negativ) kurzfristig per Lufttransport aus Deutschland zugeführt.

Grundsätzlich steht dem Chirurgen eine umfangreiche Ausstattung zur Verfügung. Da diese Ausstattung im Routinebetrieb seitens des Personals des Schiffslazaretts jedoch nicht benötigt wird, wird es in der Regel direkt nach Übernahme in den Lasten des Schiffs verstaut. Eine nähere Beschäftigung mit dem Material findet somit erst bei der Bestandsaufnahme durch den Chirurgen vor der ersten Verwendung statt. Ein routinierter Umgang und/oder eine sichere Identifikation der Materialien sind durch das Stammpersonal nur eingeschränkt möglich. Dies hat unter Umständen zur Folge, dass – obwohl sie eingelagert sind – benötigte Artikel nicht gefunden werden, da sie nicht korrekt identifiziert werden können. In unserem Fall wurden diverse Verbrauchsmaterialien, zum Beispiel vorhandene Inzisionsfolien, erst postoperativ gefunden. Ebenso ist eine Kontrolle auf Vollständigkeit des Materials nur schwer möglich, wenn dieses dem Überprüfenden nicht vertraut ist. So war zwar das Schlauchsystem für das Wasserschloss der Thoraxdrainage vorhanden, jedoch nicht die dazu gehörigen Flaschen.

Das anästhesiologisch benötigte Material entspricht größtenteils der Notfallausstattung des Schiffslazaretts. Da im Rahmen der Zertifizierung seegehender Einheiten sowie zum Kompetenzerhalt der Besatzung regelmäßig auch „Notfallpatienten“ im Rahmen des Rollen- und Gefechtsdienstes eingespielt werden, bestehen die oben genannten Probleme hier nur in geringem Maße. Weiterhin erfolgt die Anwendung durch klinisch im Umgang damit erfahrenes Personal, was wiederum zu einer Reduktion der Problematik beiträgt.

Die materielle Ausstattung des Schiffslazaretts und insbesondere der Bordfacharztgruppe kann den entsprechenden Vorschriften und in einer Übersicht auch dem Artikel von Fohr entnommen werden, welcher ausführlicher die Situation an Bord beschreibt [6].

Zuletzt ist die Infrastruktur des Schiffslazaretts zu beachten. Es herrschen enge räumliche Verhältnisse, welche trotz der Bewegungsmöglichkeiten des OP-Tisches nur unwesentlich beeinflusst werden können. Mobile, höhenverstellbare Beistelltische für den Instrumenteur existieren nicht und die vorhandenen Absauggeräte sind Notfallabsauggeräte und nicht mit Geräten mit zentraler Vakuumversorgung in Krankenhaus-OP-Sälen vergleichbar. Eine weitere Besonderheit liegt darin, dass die verwendeten Geräte und Materialien seefest gelagert werden müssen, da Seegang und Ruderlagen Einfluss auf die Schiffsbewegungen haben (Abbildung 3).

Diskussion

Operationen an Bord von Kriegsschiffen im Friedensbetrieb sind ein seltenes Ereignis. Sie sind prinzipiell nicht mit operativen Eingriffen vergleichbar, welche in auf Schiffen befindlichen Role-2-Behandlungseinrichtungen durchgeführt werden, da der personelle, materielle und infrastrukturelle Ansatz völlig verschieden ist.

Daher fließen neben der medizinischen Indikation noch andere Faktoren maßgeblich in die Nutzen-Risiko-Abwägung mit ein. So muss präoperativ abgeschätzt werden, ob ein konservatives Vorgehen mit zeitnaher Repatriierung möglich ist, da die Ressourcen des Schiffes (zum Beispiel Sauerstoff, Verbandmaterial, OP-Siebe, intensivmedizinische Möglichkeiten und so weiter) grundsätzlich limitiert sind. Allerdings darf aber unter dem Blickwinkel der Patientensicherheit ein notwendiger Eingriff nicht unnötig verzögert werden. Weiterhin muss mit möglichen Komplikationen gerechnet werden, welche gegebenenfalls weitere Ressourcen erfordern und im schlimmsten Fall nicht vor Ort therapiert werden können.

Neben den oben genannten Besonderheiten der infrastrukturellen Bedingungen trägt in diesem Setting ein weiterer Faktor entscheidend zum Gelingen des Gesamtprozesses bei: (Clinical) Crew Ressource Management (CRM).

Das eingesetzte Team hat in aller Regel in der gegebenen Zusammensetzung noch nie gemeinsam eine Operation durchgeführt. Die Teammitglieder kommen aus unterschiedlichen Dienststellen und weisen einen unterschiedlichen Ausbildungsstand auf. Das in Krankenhäusern vorhandene operationstechnische Fachpersonal steht nicht zur Verfügung und seit der Grundlagenausbildung des Sanitätsmeisters sind unter Umständen schon mehrere Jahre vergangen. So ist das Wissen im Team sehr asymmetrisch verteilt, was dementsprechend Auswirkung auf die Interaktion hat.

Dies bedeutet, dass eine umfassende Vorbereitung erfolgen muss. Zunächst muss der Chirurg sich bewusst machen, welche Verbrauchsmaterialien und Instrumente er benötigt und diese zusammen mit dem Personal des Schiffslazaretts aus den Lasten holen, da oft nur er die entsprechenden Materialien erkennt. Anschließend muss das Material steril vorbereitet werden. Dies beinhaltet unter Umständen, dass nochmals eine Personaleinweisung in das sterile Anreichen von Materialen, das richtige Anlegen der sterilen OP-Kleidung oder die chirurgische Händedesinfektion vorgenommen werden muss.

Hier hilft es im Rahmen der sogenannten „Cross-Competence“, das Anästhesie-Team mit einzubinden, welches aus dem klinischen Alltag solche Maßnahmen gewöhnt ist. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass alle Mitglieder des Teams stets Auffälligkeiten ansprechen, damit mögliche Fehler aufgedeckt werden. Gerade in Bezug auf die Sterilität muss vorher explizit verdeutlicht werden, dass es keine „Strafe“ gibt, wenn man sich oder einen Gegenstand unsteril macht, dass man es jedoch auf jeden Fall mitteilen muss. Insgesamt ist hier auf eine strikte „no blame, no shame“-Kultur zu achten.

Weiterhin wurden im vorliegenden Fall Abläufe, welche sonst parallel laufen, bewusst und geplant nacheinander abgearbeitet, damit zum einen mehr Personalressourcen zur Verfügung standen und zum anderen dem limitierten Platzangebot Rechnung getragen wurde. Daraus resultierte dann zwar eine längere Prozessdauer, was aber zu einer höheren Patientensicherheit führte.

Zuletzt muss auf eine klare Kommunikation mit einer einheitlichen Sprache sowie geschlossenen Kommunikationskreisläufen geachtet werden. Eventuell müssen Instrumente vor OP-Beginn nochmals benannt werden, damit sie später auf Anforderung richtig angereicht werden. Intraoperative Prozeduren müssen vor dem Eingriff erläutert und unter Umständen demonstriert werden.

Schlussfolgerung

Der vorliegende Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Durchführung einer offenen Appendektomie an Bord einer Fregatte der Klasse 122. Er betrachtet die besondere Nutzen-Risiko-Abwägung präoperativ sowie die alternativen Handlungsoptionen.

Operationen an Bord von Kriegsschiffen unterliegen den oben genannten Einflüssen und stellen hohe Anforderungen an die interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Ein Team-Training in den Simulationsräumen des Schifffahrtmedizinischen Instituts der Marine (SchiffMedInst) könnte sowohl der Stammbesatzung des Schiffslazaretts, als auch dem eingeschifften Personal der Bordfacharztgruppe durch die Vermittlung von „Lessons learned“ bisheriger medizinischer Maßnahmen an Bord dienen und zusätzliche Handlungssicherheit bringen. Ein solches Team-Training sollte regelmäßig obligatorisch durchgeführt werden, um mit Infrastruktur, Material und Personalansatz vertrauter zu werden.

Unabhängig davon unterstreicht auch dieser Fallbericht, dass das Konzept der Bordfacharztgruppe dazu geeignet ist, den Soldaten im Einsatz eine im Resultat gleichwertige Versorgung wie in Deutschland zukommen zu lassen.

Dies ist nicht nur für den betroffenen Soldaten wichtig, sondern – dies zeigten die Reaktionen der Besatzung – auch eine Beruhigung für alle Soldaten an Bord und trägt weiter zum guten Ansehen des Sanitätsdienstes in der Truppe bei.

Literaturverzeichnis

1. Fohr W: Der Anästhesist in der Bordfacharztgruppe. Wehrmedi-zin und Wehrpharmazie 2010; 3
2. Fontana M, Lucha P, Snyder M, Liston W: Surgery aboard ship: Is it safe?. Mil Med 199; 164 (9): 613-615
3. Kabanov MIu, Manuĭlov VM, Solov’ev IA, Pleskach VV, Soroka AK, Kolunov AV: Delivery of surgical care on naval ships: formation, developement and current stage. Voen Med Zh 2014; 335(2): 45-51
4. Jensen S, Tadlock MD, Douglas T, Provencher M, Ignacio RC Jr: Integration of Surgical Residency Training With US Military Humanitarian Missions. J Surg Educ, pp. . pii: S1931-7204(14)00333-X. doi: 10.1016/j.jsurg.2014.12.004. [Epub ahead of print], Jan 2015
5. Fisher RA, Dunn WD: Peacetime surgery in the aircraft carrier battle group. Mil Med 1990; 155(7): 332-334
6. Faulk JF, Hanly MA: Tales from the sea: critical care nurses serving aboard the USNS Comfort and USNS Mercy. Crit Care Nurse 2013; 33(4): 61-67

Bildquellen:

Abb. 1 und 3: Flottillenarzt Dr. Jänig, Koblenz
Abb. 2: Hauptbootsmann Markus Köster, Hamburg

Datum: 01.09.2015

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2015/8