18.10.2009 •

FIEBER UNKLARER GENESE IM EINSATZ – EIN ALGORITHMUS

Der weltweite Einsatzauftrag der Bundeswehr stellt nicht nur unter militärischen Aspekten immer neue Herausforderungen. Bei Einsätzen in tropischen und subtropischen Gebieten kann es zu Infektionskrankheiten kommen, die in Deutschland wenig oder gar nicht bekannt sind und deren Diagnostik und Therapie höchste Ansprüche an das Sanitätspersonal im Einsatz stellen. Häufiges Leitsymptom ist dabei das Fieber, welches ein strukturiertes und algorithmenorientiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erfordert.

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Fieberursachen sind vielfältig. Neben Infektionen sind chronisch entzündliche und maligne Erkrankungen häufige Ursachen fieberhafter Erkrankungen, allerdings mit signifikanten regionalen Unterschieden. Während in Europa eine annähernde Viertelung der Fieberursachen in Infektionen, maligne Erkrankungen, Neoplasien/Autoimmunkranheiten und sonstige Krankheiten vorliegt, sind z.B. in Indien die Infektionskrankheiten die Ursache für mindestens die Hälte aller Erkrankungen mit fieberhaftem Verlauf.3 Fieber im Kindesalter erfordert besondere diffentialdiagnostische Ansätze und häufig ein anderes therapeutisches Vorgehen als Fieber im Erwachsenenalter und wird an anderer Stelle behandelt.
Die Definition für Fieber unklarer Genese stammt aus dem Jahr 1961 und hat bis heute Gültigkeit. Man spricht von Fieber unklarer Genese (fever of unknown origin / FuO), wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  • Fieberhafte Erkrankung von mehr als 3 Wochen Dauer,
  • mehrfach Temperatur > 38,3 °C,
  • weiter unklare Diagnose nach 1 Woche klinischer Abklärung.

Diese Definition spielt für die differentialdiagnostische Abklärung von fieberhaften Erkrankungen in den Tropen allenfalls eine untergeordnete Rolle. Insbesondere die Malaria tropica als führende Fieberursache in vielen Ländern Afrikas, aber auch in Südamerika und Asien gestattet kein diagnostisches Abwarten, sondern erfordert vielmehr unmittelbare Abklärung und Therapie, da es sonst innerhalb weniger Tage zu intensivpflichtigen Verläufen kommt, die unbehandelt oder bei zu spät einsetzender Behandlung zum Tode führen können.

Herausforderung Fieber im Einsatz

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Die Diagnostik und Behandlung fieberhafter Erkrankungen im Einsatz stellt an das Sanitätspersonal Anforderungen, die wegen der Rahmenbedingungen häufig andere sind, als in Deutschland in vergleichbaren Fällen. Labormedizinische und bildgebende Verfahren sind für die mobilen Sanitätseinrichtungen über die Jahre ständig verbessert worden und lassen ab der Behandlungsebene 2 (Rettungszentrum) eine erste Einschätzung des Krankheitsbildes zu. Für eine fundierte Betreuung fieberhafter Patienten in tropischen Einsatzgebieten ist aber zusätzlich eine solide Fachexpertise nötig, die nur durch eine intensive mehrjährige Ausbildung erreicht werden kann und regelmäßigen Kompetenzerhalt erfordert. Im Falle einer fieberhaften Erkrankung im Einsatz sind folgende Fragen so schnell wie möglich zu beantworten:

  • Besteht Lebensgefahr für den erkrankten Patienten?
  • Besteht Infektionsgefahr für das Sanitätspersonal, welches den Patienten behandelt und pflegt?
  • Besteht Ausbruchsgefahr und damit ein potentielles Risiko für das übrige Kontingent mit Konsequenzen für die militärische Einsatz- und Reaktionsfähigkeit?

Folgende Fallbeschreibung stellt exemplarisch die Komplexität der zu treffenden Entscheidungen und gleichzeitig die Notwendigkeit zur konsequenten Weiterentwicklung des Managements von Infektionskrankheiten in den Einsatzländern dar.

Fallbeschreibung: Thrombozytopenie und FuO in LIBREVILLE / GABUN 2006

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Die Bundeswehr war im Jahr 2006 an der Operation EUFOR RD CONGO zur Absicherung der Wahlen in der Republik KONGO beteiligt. Deutschland stellte mit dem Sanitätseinsatzverband, der zu größten Teilen aus dem Kommando Schnelle Einsatzkräfte Sanitätsdienst (KSES) aufgestellt war, den Hauptteil der sanitätsdienstlichen Versorgung. Der eigentliche Einsatz in der Region KINSHASA wurde durch ein Luftlanderettungszentrum unterstützt. Gleichzeitig wurden im Nachbarland GABUN als sogenanntem Gastland Einsatzkräfte „over the Horizon“ als Reserve stationiert, die ständig verlegebereit waren. Am dortigen Stationierungsort LIBREVILLE wurde ein Rettungszentrum auf Containerbasis (RZ MSE) eingesetzt. An beiden Stationierungsorten waren Sanitätsoffiziere mit der Zusatzqualifikation „Tropenmedizin“ mit Assistenzpersonal MTA / Pflege eingesetzt, die aus dem damals neu aufgestellte Fachbereich Tropenmedizin des Bundeswehrkrankenhauses HAMBURG am Bernhard-Nocht-Institut die Kräfte des KSES ergänzten. Sowohl in der Republik KONGO als auch in GABUN kommt es neben den „klassischen Tropenkrankheiten“ wie Malaria immer wieder zu Ausbrüchen hochkontagiöser viraler Erkrankungen, hervorgerufen zum Beispiel durch das Ebolavirus.5 Der Umgang mit hochkontagiösen virushämorrhagischen Patienten stellt fachlich und organisatorisch höchste Ansprüche an das Personal, insbesondere auch, um eine Ausbreitung der lebensbedrohlichen Infektionen, für die es keine Kausaltherapie gibt, zu verhindern.2 In den Einsatzländern ohne feste Sanitätsinfrastruktur ist der Gefahr, die von Erregern der Biosicherheitsstufen 3 und 4 (Biostoffverordnung – BioStoffV, zuletzt geändert am 18.12.2008) ausgeht, durch eine Reihe von standardisierten Maßnahmen und Verfahren zu begegnen, deren Beherrschung ein anspruchsvolles Training voraussetzt. Vor und während des Einsatzes EUFOR RD CONGO wurde keine Ausbruchsaktivität hochkontagiöser Krankheiten in den Einsatzregionen in GABUN oder KONGO gemeldet.

In LIBREVILLE wurden die militärischen Kräfte ständig in Übung gehalten, unter anderem, um sich an die besonderen Bedingungen und Belastungen eines Einsatzes im tropischen Afrika zu gewöhnen. In diesem Rahmen wurde auch eine Ausbildung „Dschungelkampf“ für Teile der eingesetzten Landstreitkräfte einige Kilometer ausserhalb LIBREVILLE durchgeführt.

Zwei Tage nach einer solchen Dschungelkampfübung stellte sich ein 27 – jähriger Soldat mit einer Temperatur von 39° C vor. Anamnestisch wurde die zuverlässige Einnahme der angewiesenen Malariachemoprophylaxe (hier: Doxycyclin monohydrat 100 mg/Tag) und die konsequente Anwendung der Expositionsprophylaxe angegeben. Der für den Einsatz angewiesene Impfstatus war vollständig gemäß der Weisung „Einsatzbezogene Impfund Prophylaxemaßnahmen“ des Inspekteurs des Sanitätsdienstes der Bundeswehr.Durch Medical Intelligence (MEDINT) beim Sanitätsamt der Bundeswehr in München wurde bestätigt, dass für die Umgebung LIBREVILLE zum damaligen Zeitpunkt keine auffällige Häufung von Infektionskrankheiten oder ein Ausbruchsgeschehen gemeldet wurde. Unter epidemiologischen Gesichtspunkten war somit die Möglichkeit für eine hochkontagiöse Infektion als Ursache des Fiebers allenfalls gering. Der Patient wurde stationär aufgenommen, räumlich getrennt untergebracht und unter Anwendung geeigneter Schutzmaßnahmen durch das Sanitätspersonal behandelt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich insbesondere rumpfbetont ein blassrosafarbenes disseminiertes Exanthem (s. Abb.1), der Lymphknotenstatus war klinisch unauffällig, die Milz sonographisch leicht vergrößert (14 cm) und das Fieber erreicht Spitzen von 41°C. Mehrfach wurden Malariaschnellteste und mikroskopische Malariadiagnostik (Blutausstrich und „Dicker Tropfen“) durchgeführt, die alle negativ blieben. Der Schnelltest auf Denguefieber reagierte zunächst schwach positiv (s. Abb). Signifikant war eine Thrombozytopenie. Die Thrombozytenzahlen stabilisierten sich nach 3 Tagen bei 70.000 / mm3 und stiegen danach sukzessive wieder an. Sämtliche übrige Laborparameter, einschließlich Leberenzyme und Gerinnungsparameter befanden sich im Normbereich. Klinisch trat bereits am 2. Tag symptomatischer Behandlung eine deutliche Verbesserung ein. Der Patient wurde nach ca. 5 Tagen weitgehend beschwerdefrei nach Deutschland repatriiert und dort in Hamburg zunächst sicherheitshalber stationär aufgenommen. Auch nach der Repatriierung gelang es nicht, die kausale Ursache der fieberhaften Erkrankung zu eruieren, sodaß die Entlassungsdiagnose lautete: „Zustand nach fieberhafter Erkrankung wahrscheinlich viraler Genese“.

Lessons identified:

  • Validität der Testverfahren ist unzureichend (Dengue-Schnelltestreaktion wahrscheinlich durch vorausgegangene Impfung gegen Gelbfieber verursacht)
  • Im Umgang mit isolationspflichtigen Patienten unter Vollschutz erlaubt die Durchhaltefähigkeit des ausgebildeten Sanitätspersonals in tropischen Einsätzen einen Schichtrhythmus von maximal 2 Stunden und erfordert damit eine angemessen Multiplikator vor Ort.

Lessons learnt:

– Im Fachbereich Tropenmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg findet die kontinuierliche Verbesserung der feldttauglichen Diagnostik für verschiedenste Infektionserreger statt. Erprobungen und Weiterentwicklung der PCR-Diagnostik laufen zur Zeit unter anderem in GHANA, hier ist zukünftig der Einsatz der Real Time Multiplex PCR anzustreben, die valide Ergebnisse innerhalb von wenigen Stunden liefert.
– Zusammen mit dem Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf, der Berufsfeuerwehr Hamburg und dem Bernhard-Nocht- Institut wird jährlich ein Lehrgang zum Management hochkontagiöser Patienten durch den Fachbereich Tropenmedizin angeboten, der durch die ständige Arbeitsgemeinschaft der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse, lebensbedrohliche Erkrankungen anerkannt ist. Im Schwerpunkt geht es auch um die sachgerechte Anwendung von Schutzmaßnahmen in mobilen Sanitätseinrichtungen.

Klinischer Algorithmus bei unklaren fieberhaften Erkrankungen im Einsatz

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Der geschilderte Fall belegt beispielhaft die Notwendigkeit und gleichzeitig auch die Schwierigkeiten eines möglichst standardisierten Umgangs mit Fieberpatienten im Einsatz, um einerseits lebensbedrohliche Verläufe abzuwenden und andererseits eine Verbreitung der Infektion zu verhindern. Auch als Entscheidungsgrundlage für ein spezifisches oder symptomorientiertes Behandlungsregime bietet sich folgender beispielhafter Algorithmus als Orientierung an.

1. Anamnese
a) Symptombeginn wann?
b) Einsatzbeginn wann? c) Impfstatus (mit Kontrolle des Impfbuchs!)
d) Umsetzung der Prophylaxemaßnahmen (Chemo- und Expositionsprophylaxe)
e) Medikamenteneinnahme ausser der Chemoprophylaxe
f) Erkrankungen / Symptome in der Umgebung des Patienten

2. körperlicher Befund

3. Labor
a) Diffentialblutbild
b) Malariadiagnostik: Schnelltest / Mikroskop
c) Ggf. weitere Schnellteste
d) Klinische Chemie, insbesondere Leberund Nierenparameter
e) Gerinnung
f) Urinstatus
g) symptomorientiert ggf. weitere Diagnostik z.B. Lumbalpunktion, Stuhl-, mikrobiologische-, molekularbiologische- (PCR) Diagnostik
4. Bildgebung (symptomorientiert z.B.) a) Sonographie, insbesondere Lymphknoten, Milzgröße
b) Röntgen-Thorax

Dieser Algorithmus erlaubt es, entsprechende Therapiemaßnahmen einzuleiten, auf die an anderer Stelle eingegangen werden muss, und über eine Transportnotwendigkeit, bzw. Transportfähigkeit des Patienten zur weiterführenden Behandlung zu entscheiden. Er setzt aber tropenmedizinische / infektiologische Expertise vor Ort voraus.

Ausblick

Das Management von Fieberpatienten im Einsatz hat individualmedizinische Bedeutung und erfordert die ständige Weiterentwicklung der diagnostischen und therapeutischen Verfahren für die mobilen Sanitätseinrichtungen. Gleichermaßen ist die „state-ofthe- art“ Ausbildung und der Kompetenzerhalt des Fachpersonals wesentlicher Baustein, um Patienten mit Infektionskrankheiten im Einsatz zu behandeln. Für Sanitätsoffiziere darf aber nicht alleine die Individualbehandlung des einzelnen Patienten eine Rolle spielen. Es geht immer auch darum, die Ausbreitung von Infektionserkrankungen innerhalb von militärischen Kontingenten zu verhindern, um diese nicht unnötig vulnerabel zu machen. In der jüngeren Geschichte gibt es genügend Beispiele für den Einfluss, den Infektionskrankheiten auf die Morbidität von Einsatzkontingenten und damit unmittelbar auf ihre militärische Reaktionsfähigkeit. 4 Konsequent wird deshalb im Zentralen Sanitätsdienst der Bundeswehr neben der Weiterentwicklung diagnostischer und therapeutischer Verfahren auch die Überwachung von Infektionskrankheiten vorangetrieben, um so zeitnah wie irgend möglich entsprechende Kontrollmaßnahmen umsetzen zu können („near real time surveillance“). Insbesondere durch die Erschließung und Verbesserung multinationaler Netzwerkarbeit und die Zusammenführung von internationaler Expertise in Deutschland wird ein Qualitätssprung bezüglich der Überwachung von Infektionskrankheiten in den Einsätzen erwartet. Für die Sanitätsoffiziere, die in tropischen Einsatzgebieten mit Fieberpatienten konfrontiert werden, gilt zunächst als wichtigste Regel, an die lebensbedrohlichen tropischen Infektionskrankheiten (insbesondere Malaria) differentialdiagnostisch überhaupt erst einmal zu denken. Es gilt auch für die Infektionskrankheiten weiterhin der Grundsatz: Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten. Allerdings ist aber in den Tropen die Häufigkeit von „Zebras“, respektive „Kolibris“, deutlich höher als in Deutschland – will heißen: auch in der Häufigkeit spezifischer fieberhafter Infektionserkrankungen gibt es regional signifikante Unterschiede, die für einen fachgerechten Umgang mit den Patienten bekannt sein müssen.

Datum: 18.10.2009

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2009/3

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