Durchfall als Herausforderung im Kontext der militärischen Einsatzbereitschaft

Akute Durchfallerkrankungen begleiten die Menschheit schon seit Jahrtausenden. Forscher konnten dank moderner Labormethoden Durchfallerreger, die uns noch heute plagen, in den Latrinen des antiken Jerusalems aus dem 7. Jahrhundert v. Chr. nachweisen; die bisher ältesten Nachweise von Giardia lamblia und Entamoeba histolytica.

In der Militärmedizin wurden Durchfallerkrankungen schon früh beschrieben. Bereits Vegetius, ein römischer Militärtheoretiker, schrieb Ende des 4. Jahrhunderts in seinem Hauptwerk Epitoma rei militaris zur Gesundheit der Soldaten und Trinkwasserprophylaxe. Auch der Peloponnesische Krieg zwischen Athen und Sparta um 431 v. Chr. und der Sechste Kreuzzug von 1248–1254 sollen erheblich durch die „Ruhr“ beeinflusst worden sein. Der amerikanische Bürgerkrieg (1861–1865) veranlasste den Dichter Walt Whitman zu der aus eigener Anschauung stammenden Bemerkung, dass Krieg aus „neunhundertneunundneunzig Teilen Durchfall und nur einem Teil Ruhm“ bestehen würde.

Die wichtigsten Durchfallerkrankungen der Soldaten in der Vergangenheit – Typhus und Cholera – spielen heute dank der Entwicklung von Impfstoffen und Hygienemaßnahmen kaum noch eine Rolle. Dennoch bleiben Durchfallerkrankungen im militärischen Fokus, nur mit anderem, schwieriger einzugrenzendem Erregerspektrum. Im zivilen Umfeld werden diese Durchfallerkrankungen auch als Reisedurchfall bezeichnet.

Reisedurchfall ist ein weltweites Problem und kann geplante Aktivitäten, insbesondere in tropischen und subtropischen Gebieten, erheblich einschränken. Hochrisikogebiete für das Auftreten von Reisedurchfall für Menschen aus dem globalen Norden sind Südasien, Afrika und Lateinamerika. Die Haupterreger sind enterotoxische Escherichia coli (ETEC) und andere E. coli, gefolgt von Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp, und Yersinia enterocolitica. Reisedurchfall dauert in der Regel vier bis fünf Tage, im Durchschnitt verliert der Reisende einen Tag an geplanten Aktivitäten. Symptome können häufige wässrige Stuhlentleerungen (dreimal bis über sechsmal täglich), krampfartige Bauchschmerzen, Schwäche, Übelkeit und Erbrechen sein. Die Schweregradeinteilung erfolgte früher anhand der Stuhlfrequenz und klinischer Parameter, heute wird eine Einteilung anhand der funktionellen Einschränkung bevorzugt.

Reisedurchfall tritt vor allem in den ersten 14 (–30) Tagen auf, unabhängig von der Reisedauer. In den letzten Jahrzehnten sinkt die Inzidenz des Reisedurchfalls, er betrifft aber je nach Reiseland und Reiseumständen immer noch bis zu 40 % aller Reisenden.Hygienemaßnahmen, wie Händewaschen mit Seife, Desinfektion und sorgfältige Auswahl von Speisen und Getränken, reduzieren das Erkrankungsrisiko, können Reisedurchfall aber nicht sicher verhindern.

Wegen der selbstlimitierenden Natur der Erkrankung steht die symptomatische Therapie mit elektrolytreicher (Re-)Hydratation und Loperamid im Vordergrund. Letzteres hemmt die Peristaltik und verkürzt so die Durchfallepisode um durchschnittlich 48 Stunden. Alternativ kann Racecadotril (ohne Einfluss auf die Darmmotilität und die Transitzeit) eingesetzt werden, es konnte sich bisher jedoch nicht in der Breite durchsetzen.

Bei moderaten und schweren Verläufen können Antibiotika die Krankheitsdauer und die Symptomlast reduzieren. Azithromycin hat sich aufgrund der günstigen Resistenzlage, des geringen Nebenwirkungspotentials und der unkomplizierten Einmalgabe durchgesetzt. Im Durchschnitt kann ein Antibiotikum bei moderatem und schwerem Durchfall die Gesamtdauer des Durchfalles um etwa 24–48 Stunden verkürzen. Durch Kombination mit Loperamid sind es sogar nur vier bis sechs Stunden bis zum letzten ungeformten Stuhl. Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist hierfür wichtig.

Die Selbstmedikation des Reisenden mit einem Antibiotikum nach Aufklärung durch einen Arzt vor Reiseantritt ist als sicher beschrieben und dennoch in der zivilen Reisemedizin kontrovers diskutiert. Insbesondere in Zeiten der zunehmenden weltweiten Resistenzen ist der rationale Einsatz von Antibiotika (ABS) geboten, so dass auch gemäß der aktuellen S2k-Leitlinie (2023) zu Gastroenteritiden die kalkulierte antibiotische Therapie sehr schweren Fällen nach ärztlicher Vorstellung vorbehalten ist.

Bedenken verursacht die Antibiotikatherapie im Kontext der Besiedelung von Reiserückkehrern mit multiresistenten Erregern (MRE), insbesondere Extended-Spectrum-Betalaktamasen (ESBL). Es wird angenommen, dass das Risiko einer Kolonisation nach aufgetretener Reisediarrhoe und jeglicher Antibiotikatherapie erhöht ist. Aber auch gesunde zivile und militärische (Reise-) Rückkehrer zeigen nach Aufenthalt in Hochrisikogebieten eine Kolonisation mit ESBL von 30–75 %, die bei sehr wenigen bis zu einem Jahr nachweisbar ist. Ein Informationsblatt des RKI informiert zum Umgang mit MRE nach Reiserückkehr. Antibiotikatherapie soll keinen negativen Einfluss auf das postinfektiöse Reizdarmsyndrom haben, die Pathophysiologie gilt als komplex.

„Reisende“ im militärischen Kontext (Einsatz, Übung, Kurzaufenthalt im Risikogebieten) sind in relevantem Ausmaß von Reisedurchfall betroffen. Während der Operationen Desert Shield/Storm zeigte sich, dass 57 % der Soldaten wenigstens einmal an Reisedurchfall erkrankten, davon waren 20 % nicht dienstfähig. Ähnliche Zahlen liegen für die Operationen Enduring Freedom und Iraqi Freedom vor: 76 % der Soldaten litten mindestens einmal an Reisedurchfall, davon ließen sich 62 % ärztlich behandeln. Fast 45 % der erkrankten Soldaten waren für einen Zeitraum von zwei bis drei Tagen nur eingeschränkt oder gar nicht dienstfähig. Zusammenfassend ist in Hochrisikogebieten für Reisedurchfall mit ca. 21 % Ausfall militärischen Personals durch Reisedurchfall zu rechnen, wobei ca. 3 % der Erkrankten stationär behandelt werden müssen.

Angesichts dieser Zahlen betrachtet das US-amerikanische Militär den Reisedurchfall als infektiologische Hauptgefahr für die weltweite militärische Einsatzbereitschaft seiner Streitkräfte, insbesondere vor dem Hintergrund zunehmender Resistenzen und schwindender Antibiotikaeffektivität. Folgerichtig hat das Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR) eine Forschungsgruppe mit dem Schwerpunkt Reisedurchfall mit Außenstellen in Bangkok und Kenia etabliert. Neben Surveillance und klinischen Studien zur oralen Prophylaxe von ETEC-Infektionen wird dort auch an Impfstoffen gegen Shigella und E. coli  geforscht. In Hinblick auf den Reisedurchfall liegt der Schwerpunkt des WRAIR inzwischen bei der Prävention, unter anderem weil die Langzeitfolgen von schweren Formen von Reisedurchfall noch unklar sind. Das postinfektiöse Reizdarmsyndrom wird bei 3–10 % der Reisenden mit Reisediarrhoe beobachtet und kann bis zu sechs Jahre anhalten, mit entsprechenden Limitationen für die kurz- und mittelfristige Einsatzbereitschaft.

Uneingeschränkt einsatzbereite Streitkräfte benötigen Maßnahmen, die der Häufigkeit und Intensität von reiseassoziiertem Durchfall entgegenwirken. Neben dem Fokus auf Schulung, Aufklärung und Lebensmittelhygiene hat die Bundeswehr sich nach dem Vorbild der USA bei mittelschwerer bis schwerer Reisediarrhoe für die antibiotische Therapie in Kombination mit Loperamid entschieden. Daher wurde im Mai 2018 die besondere Veranlassung nach §1 Abs. 2 AMGZSAV (AMG-Zivilschutzausnahmeverordnung) festgestellt. Diese beinhaltet die Ausgabe einer Taschenkarte zum Zweck der besseren Symptomeinschätzung durch Laien sowie die Durchführung einer Schulung vor Einsätzen in Risikogebieten, um das Antibiotikum Azithromycin (in Kombination mit Loperamid) an Nichtsanitätspersonal (Combat-First-Responder B und C) und an abgesetzt operierende Kräfte zur Behandlung eines moderaten bis schweren Reisedurchfalls ausgeben zu können.

Nach Einsatzrückkehr wird bei stattgehabtem Reisedurchfall oder fortgesetzten Symptomen eine Einsatzrückkehreruntersuchung mit Untersuchung von Stuhlproben angeboten. Rektale Abstriche auf ESBL sind aktuell nicht vorgesehen.

Zur Aufrechterhaltung der weltweiten Einsatzbereitschaft der Bundeswehr ist zusammen mit unseren NATO-Partnern neben Surveillance und Prävention auch wissenschaftliche Forschung auf dem Gebiet des Reisedurchfalls erforderlich.

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