BEHANDLUNGSVERLAUF EINER SUBTOTALEN OBERSCHENKELAMPUTATION – EINE FALLDARSTELLUNG

Summary

The following case report is about a 45 year old male with a subtotal amputation of his right thigh due to a working accident. The description includes the first steps of treatment to uphold the right leg as well as the following treatment including correction surgery and rehabilitation. The conclusion is composed of a follow-up visit and the diagnostic findings 27 months after the accident.

Keywords: working accident, subtotal amputation, reconstruction, treatment course.

Im Folgenden wird über den Langzeitverlauf einer Verletzung nach einem Arbeitsunfall und Erfahrungen in der Wundbehandlung berichtet.
Es handelte sich dabei um einen 45-jährigen Mann, der sich bei Arbeiten an einer Landmaschine eine Beinverletzung zuzog, die zu einer subtotalen Amputation seines rechten Oberschenkels führte.

Anamnese

Ende Januar 2011, zu Beginn des Arbeitstages, geriet der Patient bei Reparaturarbeiten mit seinem rechten Oberschenkel in den rotierenden Häcksler einer Landmaschine. Nach Alarmierung des Notarztes wurde der Verletzte sofort in das nächstliegende Krankenhaus verlegt. Hier erfolgte die unmittelbare Blutstillung  durch Abklemmen der durchtrennten V. poplitea und kleinerer Muskelarterien sowie die grobe Adaptation der Wundränder mit Tuchklammern. Der dort gemessene Hb-Wert betrug 12 mg/dl bei stabilen Vitalwerten. In der Röntgenaufnahme stellte sich eine Mehrfragmentfraktur des unteren Oberschenkeldrittels mit einem circa 7 cm langen, quer dislozierten Fragment in den Weichteilen einliegend dar. Mit angelegter Oberschenkelschiene wurde der Patient in das etwa 25 km entfernte Bundeswehrkrankenhaus Westerstede gebracht. Der Zeitpunkt des Eintreffens in Westerstede war etwa zwei Stunden nach dem initialen Ereignis (Abb. 1).

Befund

Der rechte Oberschenkel stellte sich circa 10 cm proximal des Kniegelenkes als subtotal amputiert dar, wobei nur noch das beugeseitige Fünftel des Oberschenkels zusammenhängend verblieben war. In der aktiv blutenden Wunde zeigten sich ein vollständig durchtrenntes Femur mit einer Stückfraktur, die scharf durchtrennte Muskulatur sämtlicher Strecker und der lateralen Anteile des M. biceps femoris. Im mediodorsalen Wundbereich war die V. poplitea durchtrennt. In der verbliebenen Gewebebrücke verliefen die intakte A. poplitea und der N. femoralis. Bei der übrigen körperlichen Untersuchung war der Fuß warm, konnte auf Aufforderung bewegt werden mit erhaltener Sensibilität und dopplersonographisch nachgewiesenem Fluss der A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior. Der übrige Bodycheck stellte sich als unauffällig dar. Bei beschriebenem Verletzungsmuster wurden nach der Tetanussimultanimpfung eine Antibiose mit Cefuroxim und Metronidazol eingeleitet und die unmittelbare operative Versorgung durchgeführt (Abb. 2 a und 2 b).

Operation

In der initialen Operation erfolgte zunächst das ausgiebige Wunddébridement mit Entfernen von knöchernen Fragmenten, die völlig aus dem Gewebe gelöst waren. Gefäßklemmen, die auf intramuskuläre Gefäße gesetzt waren, wurden abgenommen und die Gefäße ligiert. Im Anschluss wurden je drei Steinmannnägel von ventrolateral in das proximale Femur und von ventromedial in die proximale Tibia eingebracht. Da zunächst das distale Femurfragment fortlaufend nach lateral dislozierte, wurde ein vierter Steinmannnagel in dieses Fragment eingesetzt. Nach grober Stabilisierung der Fraktur durch Aufsetzen von Backen und Gestänge auf die Steinmannnägel konnte nun  die V. poplitea gefäßchirurgisch versorgt werden. Aufgrund der Verletzung und der dadurch bedingten Mitschädigung der Poplitealvenenwand musste zunächst eine Nachresektion der Venenstümpfe erfolgen, damit eine haltbare Anastomose erreicht werden kann. Um hier eine spannungsfreie Anastomose ohne Interponat zu ermöglichen, wurde nach Entfernen der femoralen Stückfragmente eine Verkürzung des Oberschenkels vorgenommen (Abb. 3 a und 3 b).
Nach erfolgreicher Gefäßnaht wurde die Fraktur unter dem Bildwandler eingestellt und der Fixateur externe abschließend justiert und festgezogen. Zum Schutz der Anastomose wurden die Verkürzung und eine Außendrehfehlstellung des rechten Beines bewusst in Kauf genommen (Abb. 4, 5 a, 5 b).
Nach Einlage einer Robinson-Drainage und Adaptation der Anteile des M. biceps femoris erfolgte die grobe Adaptation der Haut mit einem verbliebenen Hautdefekt von circa 15 x 3 cm, der mit Epigard gedeckt wurde. Zum Ende der Operation zeigte sich die Wade weich und nicht gestaut, sodass eine Kompartmentspaltung nicht erforderlich war. Präventiv wurde jedoch eine Messmarkierung in Wadenmitte angezeichnet mit Maßgabe der stündlichen Messung des Wadenumfanges. Die Antikoagulationstherapie wurde mit Clexane 40 1-0-1 begonnen, um diese auf Clexane 60 1-0-1 bei stabilisierten Wundverhältnissen zu steigern.

Verlauf in domo

Vier Tage postoperativ fielen eine vermehrte Sekretion des Wundgebietes und eine laborchemische Infektsituation auf, sodass eine operative Revision notwendig wurde. Bei der Wund­revision wurden Abstriche entnommen, die Wunde erneut großzügig débridiert und mit Lavanid-Lösung gespült. Der Wundverschluss erfolgte durch Anlage einer Vakuumversiegelung. Der Vakuumschwamm wurde erstmals fünf Tage später – bereits unter rückläufigen Laborparametern – gewechselt. In der Tiefe der Wunde waren schon eine gute Granulation des Gewebes und ein Rückgang der Sekretion sichtbar. Es folgten sieben weitere Wechsel des Vakuumschwammes in etwa 5-tägigen Abständen. Während der Eingriffe zeigte sich eine reizlose ubiquitäre Proliferation des Granulationsgewebes. Die Wundränder ließen sich schrittweise adaptieren, sodass eine sukzessive Verkleinerung der Wunde möglich war. Insgesamt 48 Tage nach dem Unfall und der initialen Operation konnte die Wunde des rechten Oberschenkels mit einem Spalthauttransplantat des kontra-lateralen Oberschenkels gedeckt werden. In den regelmäßig im Rahmen der Wundrevisionen angefertigten Abstrichen gelang der mikrobiologische Keimnachweis von Serratia fonticola, Bacillus species, Enterococcus species, Aeromonas hydrophila und Bacteroides species, die gegenüber den getesteten Antibiotika sensibel waren. Die initiale Antibiose mit Cefuroxim und Metronidazol wurde nach Antibiogramm auf Ciprofloxacin umgestellt. Das Spalthauttransplantat heilte reizlos und vollständig ein und auch die Entnahmestelle verheilte regelrecht (Abb. 6).
Aufgrund der Beinlängenverkürzung des rechten Beines bestand die Notwendigkeit eines Segmenttransportes. Des Weiteren war die Korrektur der Außenrotationsfehlstellung, die bislang zum Schutz der Anastomose nicht durchgeführt wurde, erforderlich. Dazu erfolgt die Verlegung des Patienten, 92 Tage nach dem Unfallereignis, mit blanden Entzündungsparametern in das Berufsgenossenschaftliche Krankenhaus Hamburg.

Verlauf alio loco

In Hamburg wurden die Frakturenden im Sinne einer Sequestrotomie angefrischt. Damit betrug die resultierende Defektstrecke mit der bereits vorbestehenden Verkürzung etwa 12 cm. Für den Segmenttransport wurde nach proximaler Osteotomie ein Monorail-Fixateur am rechten Oberschenkel angebracht; das Kniegelenk war somit nicht mehr gelenkübergreifend durch den Fixateur blockiert. Bei reizlos verheilten Wunden konnte der Patient aus der stationären Behandlung nach 43 Behandlungstagen entlassen werden. Im Rahmen der ambulanten Wiedervorstellung im Juni mit röntgenologischer Kontrolle war jedoch eine vorzeitige Verknöcherung der Transportstrecke mit Ausriss der Pins aus dem Transportsegment sichtbar. Dadurch bestand die Notwendigkeit einer Revision mit Neuplatzierung der Pins und Aufheben der stattgehabten Verknöcherung, um den Segmenttransport wieder zu ermöglichen. Es folgte die Entlassung aus der stationären Behandlung mit regelmäßigen ambulanten Vorstellungen in der Osteitissprechstunde des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg (Abb. 7a, 7b).
Die vier Mal tägliche Distraktion nahm der Patient selbst zuverlässig vor. Der Segmenttransport konnte im Oktober bei nun vollständiger Überbrückung der Defektzone abgeschlossen werden. Daher wurde im Bereich der ursprünglichen Frakturzone nun eine Spongiosaplastik nach Gewebeentnahme aus dem rechten Beckenkamm durchgeführt.
Des Weiteren wurden resorbierbare antibiotische Ketten präventiv eingelegt. Es erfolgten weitere ambulante Vorstellungen zur Beurteilung der knöchernen Konsolidierung der Transportstrecke. Da diese nur zögerlich konsolidierte, erhielt der Patient eine unterstützende Medikation mit Forsteopen, Vitamin D und Kalzium. Bei aufgetretenen lokalen Infektionszeichen der Pinstellen wurde vorübergehend Unacid verordnet. Hierunter zeigte sich ein Rückgang des Lokalbefundes. Nach vorherigem CT zur abschließenden Beurteilung der Konsolidierung konnte der Fixateur im November des Folgejahres – insgesamt etwa 21 Monate nach dem initialen Ereignis –  entfernt werden (Abb. 8a, 8b).
Die Anpassung eines Gewicht aufnehmenden Gehapparates erfolgte unmittelbar im Anschluss an diese Operation. Nach physiotherapeutischer Beübung konnte der Patient nun das rechte Bein mit 10 kg teilweise belasten. Hierunter kam es jedoch unbemerkt zu einer nicht dislozierten Fraktur der Segmentstrecke, die zu einer Seitbiegung nach lateral führte (Abb. 9).
Fortan, bis zum heutigen Zeitpunkt, stellt sich der Patient weiterhin regelmäßig in der dortigen Osteitissprechstunde vor. Die Teilbelastung konnte mittlerweile auf 30 kg gesteigert werden. Das physiotherapeutische Beübung erfolgt einmal wöchentlich.

Wiedervorstellung in domo

Zur Reevaluation des Langzeitergebnisses wurde der Patient wieder in unserer Sprechstunde vorstellig. Wir sahen einen motivierten zufriedenen Patienten, der trotz der erlebten Geschehnisse und Klinikaufenthalte sich über den Erhalt seines rechten Beines erfreut und dankbar zeigte.
In der Untersuchung 27 Monate nach Unfallereignis fand sich ein frei streckbares rechtes Bein mit reizlosen Narbenverhältnissen. Der Bewegungsumfang des rechten Kniegelenkes betrug 0° Extension und 70° Flexion. Die Funktion des M. quadriceps femoris war hinsichtlich des Anhebens des rechten Beines leicht eingeschränkt. Das Bein konnte erst ab einer Beugung von 20° im Kniegelenk angehoben werden. Hinsichtlich der Sensibilität und der Durchblutung des rechten Fußes bestehen jedoch keinerlei Einschränkungen. Es verblieb eine Beinlängendifferenz von etwa 2 cm, wobei auch die nach Belastungsaufbau aufgetretene Verkrümmung des rechten Oberschenkels berücksichtigt werden muss.
Derzeit ist bei angelegtem Gehapparat das rechte Bein in Streckstellung fixiert. Hierdurch ist das Gehen trotz des noch verbliebenen Instabilitätsgefühls des rechten Kniegelenkes gut möglich. Der Patient nutzt derzeit noch Unterarmgehstützen um Gangunsicherheiten auszugleichen.
Im Alltag ist der Patient zunehmend weniger eingeschränkt und benötigt nur noch wenig Hilfe durch Familienmitglieder. Es ist die schrittweise Aufbelastung mit angelegtem Gehapparat unter Fortführung der krankengymnastischen Übungstherapie geplant. Über eine gegebenenfalls in Frage kommende Korrekturoperation der varischen Femurachse wird nach Abschluss der knöchernen Konsolidierung entschieden werden (Abb. 10 a, 10 b, 10 c, 10 d).

Schlussfolgerungen

Die hier beschriebene komplexe Verletzung ist exemplarisch für Traumen im Gefolge von Kriegshandlungen zu sehen. Es wird der mögliche Extremitäten- und Funktionserhalt mit einem abgestuften, mehrphasigen Behandlungsverlauf aufgezeigt. Primäre Damage Control Surgery, interdisziplinäre Zusammenarbeit, septische Chirurgie und hoch spezialisierte individualmedizinische Verfahren sind auf unsere militärmedizinischen Gegebenheiten im Heimat- und Einsatzland mit den bekannten Versorgungsstufen Role 1 bis Role 4 übertragbar.

Bildquellen:
Fotos der Abbildungen 1 – 6, 10: Archiv Bundeswehrkrankenhaus ­Westerstede
Abbildungen 7 – 9: BUK Hamburg.

Datum: 28.01.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/1