STRATEGISCHES MANAGEMENT DES SYSTEMVERBUNDS ­BUNDESWEHRKRANKENHÄUSER

Verlässliche Auftragserfüllung, höchste medizinische Versorgungsqualität, regionale Konkurrenzfähigkeit und ein Überleben am Markt sind hierbei elementare Ziele.

Schlagworte: Bundeswehrkrankenhäuser, Systemverbund, strategisches Management, Zielausrichtung.

Summary

The changed mission situation of the Bundeswehr Medical Service as well as the integration of the Bundeswehr Hospitals into an increasingly competitive civilian health care system require a purposeful and prospective command and control structure. Strategic management meets those requirements. In this context, reliable mission accomplishment, highest quality of medical care, regional competitiveness and the survival on the market are fundamental goals.

Keywords: Bundeswehr Hospitals, integrated clinic system, strategic management, targeted approach.

Einleitung

Die tief greifenden Veränderungen eines sich im stetigen Wandel befindlichen deutschen Gesundheitssystems und das veränderte Aufgabenspektrum des Sanitätsdienstes der Bundeswehr erfordern eine zielgerichtete, zukunftsorientierte Führung des Systemverbunds der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs). Oberste Zielsetzungen sind hier die vollumfängliche Auftragserfüllung auf höchstem fachlichen Niveau und das langfristige Überleben auf einem zunehmend kompetitiven deutschen Gesundheitsmarkt.
Strategisches Management als langfristig orientiertes Führungsinstrument ist ein geeignetes Mittel, diese Zielsetzungen vollumfänglich zu erreichen.
Der vorliegende Artikel definiert wesentliche Grundlagen und Vorgehensweisen zur erfolgreichen Umsetzung eines strategischen Managements in der Führung des Systemverbunds BwKrhs.

Begriffsdefinitionen
Zu den typischen Funktionen oder Aufgaben des Managements in Unternehmen und Organisationen gehören die Planung, Organisation, Führung und Kontrolle der wesentlichen Funktionalitäten und Ergebnisse der unternehmerischen Tätigkeit (1).
Die strategische Ausrichtung definiert den Unternehmenszweck und die längerfristig ausgerichteten Unternehmensziele. Sie sollte Grundlage aller unternehmerischen Entscheidungen sein. Eine strategische Ausrichtung berücksichtigt alle Unternehmensbereiche in ihrer Interaktion und bezieht sich nicht nur auf einzelne Funktions- und Leistungsbereiche. Weitere Kennzeichen sind der Konkurrenz- und Wettbewerbsbezug, die Abhängigkeit von Umweltbedingungen und -entwicklungen sowie der antizipierende Charakter bezogen auf zukünftige Herausforderungen. Zusätzlich sind bei Krankenhausbetrieben auch die Fragen nach der Wechselwirkung zwischen Ethik und Ökonomie sowie nach den spezifischen Besonderheiten der Leistungen eines Krankenhausbetriebes und der sich hieraus ergebenden Gültigkeit von allgemeinen betriebswirtschaftlichen Methoden der Unternehmensführung zu stellen (2).
Strategisches Management hingegen stellt einen kontinuierlichen Prozess dar. Es beschreibt den Weg zur Zielerreichung unter Berücksichtigung verfügbarer Mittel und Ressourcen. Es lässt sich vom operativen Management durch den Zeithorizont und die Priorität der Zielsetzung abgrenzen. Ein wesentliches Merkmal des strategischen Managements von Unternehmen und auch von Krankenhäusern ist es jedoch, sich mit den notwendigen Maßnahmen und Anpassungsstrategien auf künftige Herausforderungen und Risiken zu befassen (3).

Wozu benötigen Bundeswehrkrankenhäuser ein strategisches Management?

Bundeswehrkrankenhäuser sind im Rahmen ihrer Auftragserfüllung in vielschichtiger Weise in das zivile Gesundheitssystem in Deutschland eingebunden. Die Verankerung in den Bedarfsplanungen der Länder gemäß Sozialgesetzbuch V, Ermächtigungen der kassenärztlichen Vereinigungen zur Teilnahme an der ambulanten Patientenversorgung oder die Zertifizierung als Zentren in definierten Leistungsbereichen sind hierfür nur einige Beispiele. Rasch aufeinanderfolgende, tief greifende Veränderungen kennzeichnen das gesamte deutsche Gesundheitswesen. Technisch-medizinischer Fortschritt, demografische Veränderungen, Kostensteigerung, zunehmendes Qualitätsbewusstsein, Transparenz der Leistungserbringung und Marktliberalisierung sind die Mega-Trends (4). Innovative Mechanismen der Krankenhausführung sind erforderlich, um sich zukunftsorientiert und erfolgreich diesen Marktanforderungen zu stellen. Strategisches Management liefert hierbei proaktiv multidimensionale Entwicklungsstrategien und antizipiert Marktentwicklungen sowie mögliche zukünftige Risiken der Unternehmensführung und der Wertschöpfung. Rasche Reaktionsmechanismen auf einen sich dynamisch entwickelnden Gesundheitsmarkt sind erforderlich, denn „es überleben nicht die Stärksten oder Intelligentesten einer Spezies, sondern jene, die am schnellsten auf Veränderungen reagieren können“ (5).

Wer bestimmt die strategische Ausrichtung?

Die Festlegung der strategischen Ausrichtung des Systemverbunds der BwKrhs ist Aufgabe der obersten Führungsebene des Sanitätsdienstes. Sie folgt dabei dem klassischen Top-Down-Ansatz. Dies begründet sich in der auf der Führungsebene lokalisierten Gesamtverantwortung für die Auftragserfüllung der Bundeswehrkrankenhäuser sowie auf den hier vorhandenen Erfahrungswerten und Entscheidungskompetenzen. Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg des strategischen Managements im Systemverbund ist darüber hinaus die frühzeitige und umfassende Einbindung der Mitarbeiter aller Berufsgruppen (Bottom-Up-Ansatz). Wissen und vielfältige Erfahrungswerte fließen so in den Planungsprozess ein, die Akzeptanz für gegebenenfalls auch kritische Entscheidungen steigt durch zunehmende Transparenz.

Kernfragen im Rahmen der strategischen Ausrichtung

Im Rahmen der strategischen Ausrichtung des Systemverbunds Bundeswehrkrankenhäuser bedarf es der initialen Beantwortung nachfolgender Kernfragen:

Wie lautet der Auftrag des Systemverbunds Bundeswehrkrankenhäuser?
Der Auftrag der BwKrhs ist klar definiert und mehrdimensional. Neben der bedarfsgerechten Ausbildung von medizinischem Fachpersonal und dessen Gestellung im Rahmen von Auslandseinsätzen bilden die Bundeswehrkrankenhäuser die Ebene 4-Versorgung für repatriierte Soldaten ab. Sie leisten die stationäre Komponente im Rahmen der Freien Heilfürsorge, beteiligen sich an wehrmedizinischen Forschungsprojekten und erfüllen ihren Versorgungsauftrag entsprechend der Einbindung in die Bedarfsplanung der Länder.

Wer sind die derzeitigen und zukünftigen Kunden?
Hier muss zwischen internen und externen Kunden aufgrund differenter Erwartungshaltungen unterschieden werden. Zu den internen Kunden (interne Shareholder) zählen neben den zivilen und militärischen Mitarbeitern, die Führungsebene (Betreiber- und Trägerebene) ebenso wie die zivilen Dienststellen der Bundeswehr. Die Gesamtheit der externen Kunden (externe Shareholder) ist umfangreich und inhomogen (Abb. 1). Der Einfluss, den diese externen Kunden auf die BwKrhs nehmen, variiert ebenso stark wie die Beeinflussbarkeit der Kunden durch die Krankenhäuser. Somit bedarf es im Rahmen strategischer Entscheidungsprozesse der dezidierten Einzelbetrachtung möglicher Berührungen von Kundeninteressen und der zielgerichteten Analyse der sich ergebenden Veränderungen im regionalen Marktumfeld.

 

Welche Erwartungen haben die Patienten?
Infolge der neuen Informationsmöglichkeiten und des veränderten Verbraucherverhaltens entwickeln sich Patienten zunehmend zu qualitätsbewussten, anspruchsvollen und aufgeklärten Abnehmern von Gesundheitsleistungen. In der Konsequenz rückt der Patient zunehmend in den Mittelpunkt von Managementaktivitäten von Krankenhäusern. Insbesondere Informationen über Bedürfnisse und Erwartungen von Patienten sowie die zugehörigen Entscheidungsmechanismen zur Krankenhauswahl beeinflussen maßgeblich die strategischen Interessenfelder der Krankenhausbetreiber. Das Interesse der Patienten an spezifischen Informationen zu den verfügbaren Krankenhäusern, insbesondere an Qualitätsinformationen der Behandlung, nimmt ebenfalls deutlich zu. Im besonderen Fokus der Informationsinteressen der Kunden (Patienten) stehen Aspekte der Strukturqualität, vornehmlich zur fachlichen Qualifikation der Ärzte und des Pflegepersonals, sowie zum angebotenen Leistungsspektrum des betrachteten Krankenhauses. Bemerkenswert ist, dass die Merkmale zur Ergebnisqualität der Behandlung anscheinend nicht den hohen Stellenwert des Patienteninteresses aufweisen, der von der Gesundheitspolitik häufig unterstellt wird (6). Die Auswahlentscheidungen der betroffenen Patienten zur Klinikwahl folgen auch heutzutage, trotz vielschichtiger Aktivitäten einiger Krankenhausbetreiber in unterschiedlichen Medien, eher traditionellen Entscheidungsmechanismen. Die überwiegende Mehrheit der Patienten folgt bei der Krankenhauswahl immer noch den Empfehlungen aus dem sozialen Umfeld und seitens des jeweiligen Hausarztes (7), sodass die Analyse und Pflege der Kontakte zu den Einweisern ebenfalls in das Blickfeld der strategischen Umfeldanalyse rücken muss.

Wo liegen die Chancen und Risiken des Systemverbunds Bundeswehrkrankenhäuser?
Chancen der BwKrhs ergeben sich aus den im Gesundheitsumfeld vorherrschenden Marktmechanismen. Die finanzielle Situation vieler Akutkrankenhäuser in Deutschland ist als bedenklich zu bewerten. Ungefähr ein Drittel aller deutschen Krankenhäuser hat das Geschäftsjahr 2011 mit einem Jahresfehlbetrag abgeschlossen. In der Einschätzung der wirtschaftlichen Lage im Frühjahr 2012 bewerteten 33,9 % der befragten Krankenhäuser ihre wirtschaftliche Situation als eher unbefriedigend (8). Der zunehmende Kostendruck der letzten Jahre und der Investitionsrückstand aus der Dualen Krankenhausfinanzierung haben viele deutsche Krankenhäuser in eine prekäre Situation gebracht. Eigene finanzielle Mittel oder notwendige Rücklagen für umfangreiche Investitionen in die Ausstattung mit Großgeräten oder neue und moderne Infrastruktur stehen nicht zur Verfügung. Hier liegt eine der wesentlichen Chancen für die BwKrhs in einem wettbewerblich ausgerichteten Gesundheitsmarkt. Aufgrund der zur Verfügung gestellten Mittel aus dem Verteidigungshaushalt und der laufenden oder geplanten Modernisierungsmaßnahmen können den Patienten der BwKrhs überwiegend zeitgemäße und funktionale infrastrukturelle Verhältnisse geboten werden. Die Ausstattung der Bundeswehrkrankenhäuser mit Großgeräten und medizinischem Sachbedarf ist im Vergleich zu der Mehrzahl ziviler Kliniken als sehr gut einzustufen.
Risiken resultieren dagegen aus der bestehenden Abhängigkeit von schwer antizipierbaren und seitens des Sanitätsdienstes nur marginal beeinflussbaren politischen und militärpolitischen Entwicklungen. Auf dem jeweiligen regionalen Konkurrenzmarkt der einzelnen BwKrhs besteht aufgrund des fortschreitenden Bettenabbaus und der konsekutiv zurückhaltenden Bereitschaft zur Erteilung von Versorgungsaufträgen seitens der Länder die Gefahr, hinsichtlich der Ausbildungserfordernisse nicht in ausreichendem Maße an der Versorgung von Zivilpatienten zu partizipieren.

Wie lauten die Ziele?
Im Bereich der Bundeswehr ist hier an oberster Priorität die Auftragserfüllung zu nennen. Diese leitet sich von politischen Vorgaben ab und hier maßgeblich von den verteidigungspolitischen Richtlinien des Bundesministers der Verteidigung. (9)
Hieraus lassen sich letztlich auch die Anforderungen und Ziele für den Sanitätsdienst und somit auch für die Bundeswehrkrankenhäuser als Teil der sanitätsdienstlichen Versorgung ableiten. Im Mittelpunkt steht dabei die fachliche Einsatzunterstützung der Truppe.
Um die Maxime des Sanitätsdienstes (10), das heißt eine Behandlung bei verletzten oder erkrankten Soldatinnen und Soldaten im Einsatz zu erreichen, die im Ergebnis dem fachlichen Standard im Inland entspricht, bedarf es stetiger Ausbildung und Inübunghaltung des sanitätsdienstlichen Fachpersonals. Die hierbei zu erreichende Qualifikation sollte höchsten Leistungsanforderungen der Patientenversorgung entsprechen, wie dies auch in Krankenhäusern der Maximalversorgung der Fall ist. Die Definition der Maximalversorgung in Deutschland ist länderspezifisch und differiert im jeweiligen Landeskrankenhausplan (siehe beispielsweise Rheinland-Pfalz 2010) (11). Aufgrund ihrer Größe oder organisationsspezifischer Besonderheiten erfüllen die BwKrhs zwar im Einzelnen die Anforderung an Maximalversorger im deutschen Gesundheitswesen nicht, dennoch kann im Systemverbund vom Standard der Maximalversorgung als Ziel ausgegangen werden. Die zentrale Ausrichtung der BwKrhs erfolgt dabei in der Akut- und Notfallmedizin mit umfänglicher Integration in den zivilen Rettungsdienst (12) sowie in der Versorgung komplexer Verletzungen und Erkrankungen, um auf die Auftragserfüllung auch unter den Bedingungen eines Einsatzes exzellent vorbereitet zu sein.
Neben diesem primären Ziel stehen die ökonomischen Ziele, die als Behauptung im Wettbewerb mit zivilen Gesundheitsdienstleistern zur Sicherung der Zukunftsfähigkeit der BwKhrs definiert werden. Ziel ist hierbei keine einseitige Gewinnmaximierung, sondern eine ausgeglichene Wettbewerbsstrategie.
Das Konzept des Systemverbundes der Bundeswehrkrankenhäuser hat zum Ziel, unter marktsituativen Gesichtspunkten an einzelnen BwKhrs eine Schwerpunktbildung zu ermöglichen und dennoch im Verbund die fachliche Multidisziplinarität zu erhalten. Hierzu bedarf es effektiver und effizienter Management-Führungsstrukturen, denn bereits Ferdinand Drucker stellte fest: „in a competitive economy, above all, the quality and performance of the managers determine the success of a business, indeed they determine its survival.“ (13).

Einflussfaktoren auf die strategische ­Ausrichtung der Bundeswehrkrankenhäuser

Militärpolitische Rahmenbedingungen
Die politischen und militärpolitischen Rahmenbedingungen bleiben entscheidend für die Existenz der Bundeswehrkrankenhäuser, denn ohne den politischen Willen ihres Erhalts werden alle Versuche einer strategischen Ausrichtung der Häuser ad absurdum geführt.

Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen
Die Bundeswehrkrankenhäuser sind eingebunden im zivilen Gesundheitssystem und werden demzufolge auch von zivilen gesundheitspolitischen Entscheidungen beeinflusst. Negative Entwicklungen im Bereich der zivilen ambulanten Patientenversorgung unterstützen neben den Einsatzerfordernissen beispielsweise die Ausrichtung auf Notfallmedizin und tragen zusätzlich den „Erwartungen der Patienten nach rascher, kompetenter und komfortabler (Notfall-) Behandlung“ (14) Rechnung. Ein weiteres Beispiel des Einflusses ist der zivile Fokus auf die Gesundheitsprävention, der auch die BwKrhs erfasst. Hier können Stärken, die aus dem Auftrag resultieren, „die Gesundheit der Soldatinnen und Soldaten zu schützen, zu erhalten...“ (15), zu neuen Geschäftsfeldern führen.

Demografie
Durch die Einbindung der Bundeswehrkrankenhäuser in die zivile stationäre Patientenversorgung und nicht ausschließliche Behandlung von Soldatinnen und Soldaten sind die Auswirkungen des demografischen Wandels einer alternden Gesellschaft auf das Krankheitsspektrum und die Morbidität der Patienten vergleichbar mit denen auf zivile Gesundheitseinrichtungen. Dies hat personelle, materielle und infrastrukturelle Konsequenzen. Beispielsweise ist es notwendig, sich mit anderen Gesundheitseinrichtungen im Rahmen der Kurzzeitpflege und Anschlussheilbehandlung und mit präklinischen Versorgungsstrukturen im Sinne eines Zuweiser-Managements zur Optimierung der Patientenversorgung bei komplexen Krankheitsbildern zu vernetzen. Hierzu wurden bereits 2004 in der Umsetzung noch als „klare Vision“ bezeichnete Anforderungen von Teilen der Ärzteschaft zur integrierten Patientenversorgung definiert. „Unter integrierter Patientenversorgung ist zu verstehen, dass, bezogen auf den individuellen Versorgungsprozess des einzelnen Patienten, die medizinischen Leistungen der verschiedenen Sektoren – vom ambulanten über stationären und pflegerischen bis zum rehabilitativen Bereich – aufeinander abgestimmt sind.“ (16)
Die Altersverteilung in der Personalstruktur wird ebenfalls zunehmende Bedeutung erlangen, denn auch hier beginnt aufgrund der demografischen Entwicklung eine „stärkere Konkurrenz mit anderen Branchen um junge und qualifizierte Arbeitskräfte.“ (17).

Technischer Fortschritt
Der medizinisch-technische Fortschritt ist einer der zentralen Kos­tenfaktoren im Gesundheitswesen. Innovative Investitionen sind andererseits aber auch die Voraussetzung, um zukünftigen fachlichen Standards zu genügen und den berechtigten Interessen der Patienten an einer exzellenten Versorgung Rechnung zu tragen. Insbesondere wird aus strategischen Überlegungen bei steigender Nachfrage nach innovativen ambulanten Gesundheitsleistungen, zum Beispiel im Bereich ambulantes Operieren, die Positionierung der BwKhrs zur Erhaltung der Wettbewerbsfähigkeit in diesem Sektor eine entscheidende Rolle spielen. Beispielsweise könnten zukünftig „ambulante OP-Zentren gemeinsam von niedergelassenen und Krankenhausärzten genutzt werden.“ (18).

Finanzierung
Maßgeblichen Einfluss auf die strategische Ausrichtung hat die Finanzierungssicherung der Bundeswehrkrankenhäuser. Kürzungen im Verteidigungsetat und Reduktion der Truppenstärke haben Einfluss auf sanitätsdienstliche Einrichtungen. Ein Ende dieser politisch bedingten Entwicklung bei gleichzeitig steigenden Einsatzerfordernissen ist nicht abzusehen. Die Festpreise im zivilen DRG-System lassen ebenfalls wenig Spielraum zur Beeinflussung im Rahmen der Kostenerstattung. In der Ausrichtung der BwKrhs muss daher die finanzielle Abhängigkeit und Unbeeinflussbarkeit zu einer Differenzierungsstrategie (19) führen.

Schlussfolgerungen

Entwicklung eines strategischen Managements
Vision bedeutet die Entwicklung einer Sehnsucht als treibende Motivation für die Mitarbeiter. „Wenn Du ein Schiff bauen willst, dann rufe nicht deine Männer zusammen, um Holz zu ­beschaffen und die Arbeit zu verteilen, sondern lehre sie die Sehnsucht nach dem weiten, unendlichen Meer.“ (20) Sie stellt eine Identifikation und Orientierung an einem „Bild eines zukünftigen Zustands des Unternehmens“ (21) dar. Eine mögliche Vision für den Sanitätsdienst ist die „Combat readiness“ in jedwedem Einsatzszenario (Abb. 2).

Die Mission ist klar in der fachlichen Leitlinie (22) zu sehen, deren Erfüllung angestrebt wird. Wir wollen eine medizinische Behandlung der Soldatinnen und Soldaten im Einsatz erreichen, die im Ergebnis der in der Heimat entspricht. Dafür bilden wir uns fort und halten uns in Übung. Die Bundeswehrkrankenhäuser sind mit allen beschäftigten Soldatinnen und Soldaten primär an dieser Mission ausgerichtet.
Nicht nur zur Entwicklung der initialen Vision und Mission bedarf es einer suffizienten Management- und Führungsstruktur, sondern auch für die zukünftigen Aufgaben (Abb. 3) der

• internen und externen Analyse,
• Zieldefinition und Entwicklung strategischer Handlungsoptionen,
• Schaffung konzeptioneller Grundlagen,
• Umsetzungsplanung mit Definition operativer Ziele,
• projektbezogenen Realisierung und des Projektcontrolling,
• Strategieanpassung.

 

Literatur

1. Management. In wikipedia: www.wikipedia.org/wiki/Management; Stand 18.02.2013.
2. Naegler H: Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. Hans Huber 2002; 177.
3. Sobhani B: Strategisches Management. MWV 2009; 28 ff.
4. Braun von Reinersdorff A: Strategische Krankenhausführung. Hans Huber 2002; 9 f.
5. Charles Darwin (1809 – 1882).
6. Lingenfelder M, Simon A, Logemann K: Informationsbedarf von Patienten hinsichtlich der Krankenhausqualität. Das Krankenhaus  2010; 3: 236 ff.
7. Sobhani B, Bär, S: Das Unentscheidbare entscheiden. Das Krankenhaus 2010; 5: 430 ff.
8. Blum K, Löffert S, Offermanns M, Steffen P: Krankenhausbarometer – Umfrage 2012: 92 ff.
9. BMVg – Bundesminister der Verteidigung – Verteidigungspolitische Richtlinien – vom 18.05.2011.
10. BMVg – InspSan – Fachliche Leitlinie für die sanitätsdienstliche Versorgung von Soldaten der Bundeswehr im Aus­lands­ein­satz – vom 27.09.1995.
11. Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie des Landes Rheinland-Pfalz – Landeskrankenhausplan 2010: 44.
12. BMVg Fü San I 1 – InspSan – Fachliche Forderungen zur einsatzbezogenen Transformation der Bundeswehrkrankenhäuser – vom 31.08.2004.
13. Drucker, P.: The Practice of Management. Harper Collins 1954; 3.
14. Muehlenberg K, Wiedmann K, Rey G: Interdisziplinäre Aufnahmestation: Effektives Instrument zur Behandlungssteuerung. Dtsch Ärztebl 2002; 99 (51 – 52): A3452 – A3454.
15. ZSanDst Bw – Leitbild des Sanitätsdienstes 2013. In: Über uns: http://www.sanitaetsdienst-bundeswehr.de; Stand 07.03.2013.
16. Ärztekammer Nordrhein: Integrierte Patientenversorgung. Düsseldorf: http://www.aekno.de/downloads/aekno/integrierte-patientenversorgung.pdf; 20.04.2004; Stand 07.03.2013.
17. Ulrich R E: Eine Landschaft verändert sich. Auswirkungen der demografischen Alterung auf das Gesundheitswesen. KU Gesundheitsmanagement 2011; 12: 41 – 43.
18. Lohmann H, Interview von Schütte D: Wer in 20 Jahren noch am Markt bestehen will, muss schon heute Grenzen überwinden. KU Gesundheitsmanagement 2011; 7: 21 – 23.
19. Porter, M E, übersetzt von Brandt V und Schwoerer T C: Wettbewerbsstrategie: Methoden zur Analyse von Branchen und Konkurrenten. Campus Frankfurt/New York 2013
20. Antoine de Saint Exupérie (1900 – 1944).
21. Sobhani B: Strategisches Management. MWV 2009; 47.
22. BMVg – InspSan – Fachliche Leitlinie für die sanitätsdienstliche Versorgung von Soldaten der Bundeswehr im Auslandsein­satz – vom 27.09.1995.

Datum: 16.05.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/4