Stellenwert einer Digitalisierung für den Sanitätsdienst

Historischer Rückblick

Es ist eine alte Erkenntnis, denn vor 2000 Jahren hat schon Hippokrates in seinem Corpus Hippocraticum die Bedeutung schriftlicher Aufzeichnungen in der medizinischen Dokumentation erkannt: „Es ist ein wichtiger Bestandteil der ärztlichen Kunst über schriftliche Aufzeichnungen urteilen zu können, denn wer sie richtig beurteilt und anwendet, kann, so scheint mir, keine großen Fehler in der Kunst begehen.“ Doch im Wandel der Zeit haben sich die Anforderungen an die Dokumentation weiterentwickelt. Neben der Aufzeichnung der eigenen Erinnerung, der Befunddokumentation und der Dokumentation ärztlicher und therapeutischer Maßnahmen, geht es heute auch um die Leistungserfassung und das Qualitätsmanagement. Dies alles führt zu einer gefühlten und realen Bürokratisierung, in der das medizinische Personal eine Vielzahl von Formularen ausfüllen und erfassen muss. Als zu Hippokrates Zeiten die relevanten Krankengeschichten in Stein gemeißelt wurden, hatten diese „Stein-Festplatten“ eine höhere Haltbarkeit als die heutigen Datenträger, wobei Speicherkapazität und Verfügbarkeit der Daten begrenzt waren.

Sachstand

Nachdem die Digitalisierung in der Medizin epochal weltweit weiter fortschreitet, macht sie auch vor den Türen militärärztlichen Alltags nicht halt. Das Spektrum der vielfältigen wehrmedizinischen Anwendungsbereiche möge damit neu diskutiert und ausgerichtet werden.

Die medizinische Versorgung in den Streitkräften – oder etwas weiter gefasst: ein Military Health Information Management System– ist im Wesentlichen geprägt durch sechs Punkte:

• zum Erhalt der Einsatzbereitschaft durch mentale und körperliche Fitness
• als Versorgungsmanagement, also Vorhalten ausreichender materieller Ressourcen
• als fortlaufende, individuelle medizinische Dokumentation für jeden Soldaten
• zur spezifischen Surveillance, um insbesondere unter dem Aspekt einer Unterbringung vieler Personen auf engstem Raum und teilweise in provisorischen Unterkünften Gesundheitsprophylaxe zu betreiben
• als individualisiertes Gesundheitsmanagement für die Soldaten
• als Clinical Decision Support für eine qualitativ hochwertige Behandlung und Therapie

Aus historischer Sicht ist diese Erkenntnis nichts Neues. Mit der etwa im 18. Jahrhundert beginnenden Professionalisierung des militärischen Sanitätswesens wurden Strukturen entwickelt, um den oben genannten Kernpunkten mit den jeweiligen zeitgenössischen Möglichkeiten gerecht zu werden. Die Grundlage, um den Anforderungen eines Military Health Management gerecht werden zu können, ist die Fähigkeit, Daten aus verschiedensten Quellen auswerten und aufgabenspezifisch anwenden zu können.

Echtzeitdaten

In prädigitalen Zeiten mit ihren im Wesentlichen physisch in Papierform gebundenen Informationen stand man insbesondere vor dem Problem, Daten aus unterschiedlichen Quellen zu bündeln, um aufgabenspezifische Rückschlüsse ziehen zu können. Die individuelle G-Akte als fortlaufende, detaillierte medizinische Historie des Soldaten, war diesbezüglich zwar ein wertvolles und bewährtes Hilfsmittel, jedoch sicher nicht der Weisheit letzter Schluss. Insbesondere – aber nicht ausschließlich – im Bereich des Versorgungsmanagements und des Decision Supports waren Erfahrung und ein gewisses Gespür des Truppenarztes und seines Teams unerlässlich. Höhere Kommandobehörden waren auf eine Vielzahl von Einzelmeldungen aus der Truppe angewiesen, um sich ein Lagebild machen zu können, welches allerdings nicht jederzeit tagesaktuell erstellt werden konnte. Die Digitalisierung eröffnet hier neue Möglichkeiten. Durch das Aufbrechen der physikalischen Bindung an Medien sind Informationen beliebig teil- und verfügbar. Gleichzeitig ermöglicht die elektronische Kommunikation die Weiterleitung von großen Datenmengen über große Entfernungen in hoher Geschwindigkeit. Darüber hinaus können mittlerweile große Datenmengen in kurzer Zeit spezifisch ausgewertet werden. Allerdings sind diese Möglichkeiten auch an bestimmte Voraussetzungen geknüpft:

• Zugriff auf verschiedene Datenquellen
• Normierung der Daten, d. h. Umwandeln in ein einheitliches Format, um eine Weiterverarbeitung zu ermöglichen
• Entwicklung und Anwendung spezifischer intelligenter Systeme zur Verarbeitung der Daten
• Spezifische Lösungen zur Anwendung in den verschiedenen Bereichen des Military Health Information Management System.

Blick über den Tellerrand

Im zivilen Bereich werden derartige Systeme bereits seit geraumer Zeit entwickelt und im Rahmen eines Population Health Management vereinzelt auch schon angewandt. Im Kern decken diese Lösungen die Anforderungen im klinischen Bereich eines Military Health Information Management System bereits ab. Eine breitere Anwendung im zivilen Bereich scheitert in Deutschland zurzeit vor allem an uneinheitlichen Strukturen, einer nicht ausreichend durchgängigen Digitalisierung im Gesundheitswesen und fehlenden Standards. Anwendungsfälle im Ausland zeigen aber, dass bei Vorliegen dieser Voraussetzungen die Lösungen mit großem Erfolg eingesetzt werden können. Die Anwendung im militärischen Bereich wird aktuell insbesondere in den USA vorangetrieben. Dort hat man erkannt, dass die bewährten, einheitlichen Strukturen im militärischen Sanitätsdienst eine hervorragende Grundlage für den Einsatz von Population Health Management Systemen bilden und bereits existierende Standardlösungen einen Großteil der Anforderungen eines militärspezifischen Gesundheitsmanagements abdecken. So gewann der Healthcare-IT-Hersteller Cerner Mitte 2015 eine Ausschreibung des US Department of Defense , dessen Ziel es war, eine lückenlose elektronische Krankenakte für militärisches Personal zu schaffen. Das Military Health System (MHS) GENESIS wurde zunächst in Spokane, Washington pilotiert und befindet sich derzeit im Rollout.

Weiterentwicklung

Im Jahr 2018 schloss das Department of Veteran Affairs mit Cerner eine Vereinbarung, um in den Rollout des MHS GENESIS mit einbezogen zu werden. Die Zielsetzung des Gesamtprojekts ist eine durchgehende elektronische Gesundheitsdokumentation, die nicht nur die militärische Dienstzeit abdeckt, sondern darüber hinaus auch die Möglichkeit eröffnet, die Gesundheitsdaten in zivile Systeme zu übergeben. Zusammengefasst ging es also in den Projekten darum, mit möglichst geringen Investitionen ein Military Health Information Management System aufzubauen und einen Übergang in zivile Strukturen zu schaffen. Da das militärische Gesundheitswesen einen stringenten, in sich geschlossenen Raum – sozusagen eine Welt im Kleinen – darstellt, ist auch die notwendige digitale Infrastruktur, sofern sich nicht ohnehin schon vorhanden ist, mit vergleichsweise geringem Aufwand aufbaubar. Im Gegensatz zum zivilen Gesundheitswesen mit seiner Vielzahl an eigenständigen Akteuren, findet sich im militärischen Bereich wie weiter oben dargestellt eine von jeher auf Durchgängigkeit und Einheitlichkeit ausgelegte Struktur. Ideale Voraussetzungen also für ein digital unterstütztes und damit noch leistungsfähigeres Gesundheitsmanagement.

Kernelemente einer Transformation

Wie könnte das konkret funktionieren? In einem ersten Schritt müssten Lücken in der digitalen Basis geschlossen werden, um möglichst alle relevanten Daten in elektronischer Form verfügbar zu machen. In einem zweiten Schritt, der parallel zum Ausbau der digitalen Infrastruktur laufen kann, ist es erforderlich, eine Datenintegration durchzuführen, d. h. unterschiedliche Datenformate werden vereinheitlicht, um sie für die einzelnen Anwendungen lesbar zu machen. Diese Datenplattform bildet dann die Grundlage für spezifische Anwendungsfälle:

• Gesundheitsmanagement: Hierzu zählen Erhalt der Einsatzbereitschaft durch mentale und körperliche Fitness, fortlaufende, individuelle medizinische Dokumentation für jeden Soldaten, Clinical Decision Support, sowie individualisiertes Gesundheitsmanagement. Hierfür werden aus der Datenbasis individuelle, longitudinale Gesundheitsdatensätze erstellt, in etwa vergleichbar mit der bewährten G-Akte, nur in elektronischer Form und detaillierter. Diese Datensätze können beispielsweise auf bestimmte Risikofaktoren durchsucht und aus den betroffenen Patienten-Kohorten gebildet werden, die dann einer spezifischen Diagnostik und Therapie zugeführt werden – etwa bei chronischen Erkrankungen oder PTBS. Auf truppenärztlicher Ebene wird dadurch eine leitliniengerechte Behandlung (insbesondere auch durch Zugriff auf Decision Support Systeme und Wissensdatenbanken) und das Management bei chronischen Erkrankungen (durch Kohortenbildung und Erinnerungen durch das System) erleichtert.
• Surveillance: Die Datenintegration ermöglicht es auf allen Ebenen eine spezifische Ersatzansprüche, zum Beispiel im Rahmen der Wehrdienstbeschädigung Surveillance durchzuführen. Sei es die aktuelle Flugtauglichkeit von Soldaten oder ein Ausbruch und das Management von infektiösen Erkrankungen in Truppenunterkünften. Durch den Zugriff auf eine jederzeit aktuelle Datenbasis entfallen aufwendige Berichtslinien zumindest teilweise und die jeweiligen Übersichten sind aktueller als bei Zugriff auf punktuell erstellte, papierbasierte Informationen.
• Versorgungsmanagement: Durch die Zugriffs- und Auswertungsmöglichkeiten auf aktuelle Informationen gestaltet sich auch die Ressourcenplanung einfacher. Potenzielle Ausbrüche infektiöser Erkrankungen können mit entsprechenden Algorithmen frühzeitiger erkannt werden, notwendige Routinebehandlungen wie z. B. Impfungen besser gesteuert. Die Notwendigkeit, große Mengen an Material „für den Fall der Fälle“ vorzuhalten wird geringer, womit tote Bestände abgebaut werden können.
• Begutachtungsmanagement: Durch kürzere Bearbeitungswege kann unter bestimmten Fragestellungen miteinander problemlos kommuniziert werden. Im Rahmen von Wehrdienstbeschädigungen lassen sich Bearbeitungszeiten ökonomisieren.

Schlussfolgerungen

Zusammengefasst lässt sich sagen, dass der weitere, flächendeckende Ausbau der Digitalisierung im Sanitätsdienst der Bundeswehr eine Aufgabe ist, die mit hoher Priorität angegangen und weitergeführt werden sollte, da sie die Grundlage für einen weiteren Ausbau und eine nachhaltige Verbesserung eines Military Health Information Management System ist. Das betrifft sowohl die Umstellung jeglicher Dokumentation und Kommunikation von analog auf digital, als auch die Implementierung von Lösungen, die ein Military Health Management in seiner gesamten Breite ermöglichen. Der Sanitätsdienst der Bundeswehr ist durch seine besondere Struktur (abgeschlossene Organisation, breite medizinische Dokumentation aus einer Hand, gleichzeitig Leistungserbringer, Leistungsträger und Ressourcenplaner) geradezu prädestiniert dafür, von Lösungen zu profitieren, die für das Gesundheitsmanagement von Kohorten entwickelt wurden. Eine zielgerichtete, zügige Fortführung der Digitalisierung im Sanitäts- und Gesundheitswesen der Bundeswehr dient nicht nur einer verbesserten medizinischen Versorgung im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung, sondern auch einer effizienteren Planung und Umsetzung in der militärischen Ablauforganisation. 

Literatur und Abbildungen beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Generalarzt a. D. Dr. Arno M. Roßlau
Unterm Wald 6
31707 Bad Eilsen-Heeßen
E-Mail: arno-rosslau@t-online.de 

Datum: 21.03.2019

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 4/2018