INTENSIVTRANSPORTE IN DER AUS- UND WEITERBILDUNG VON SANITÄTSPERSONAL

Im folgenden Artikel soll die Entwicklung der Einsatzzahlen, insbesondere nach Einführung der neuesten Fahrzeuggeneration, sowie die Einsatzeigenheiten und Erfahrungen im Unterschied zu Notarzteinsätzen dargestellt werden. In zwei Fallbeschreibungen von nicht alltäglichen Einsätzen möchte ich ferner die Komplexität dieser Einsätze und die Anforderungen an Personal, Material und die aufwändigen logistischen Vorbereitungen exemplarisch aufzeigen.

Warum führt die Bundeswehr Intensivtransporte durch?

Ein wesentlicher Auftragsschwerpunkt in der Sektion Notfallmedizin der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg liegt in der notfallmedizinischen Aus- und Weiterbildung, sowie Inübunghaltung von Sanitätsoffizieren, in Vorbereitung auf einen Auslandseinsatz. Ferner muss neben der Bereitstellung von entsprechend ausgebildetem Personal für AirMedEvac - Einsätze, auch Transport- und intensivmedizinische Behandlungskapazität für den Weitertransport von repatriierten Soldaten vom Zielflughafen in Deutschland zu den Bundeswehrkrankenhäusern sichergestellt sein. Zur Erfüllung dieser Aufgaben werden am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ein Rettungshubschrauber (RTH), ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) und, je nach Auftragslage, ein Notarztwagen (NAW), bzw. im Wechsel ein Intensivtransportwagen (ITW) betrieben.

Der Einsatz der Rettungsmittel erfolgt in Regelbetrieb durch die Einsatzleitstelle der Berufsfeuerwehr Hamburg. Für bundeswehreigene Einsätze werden die Rettungsmittel bei Bedarf in Absprache mit der Berufsfeuerwehr Hamburg jederzeit aus dem zivilen Rettungsdienst herausgelöst. Diese Vorgehensweise und Zusammenarbeit hat sich in der Metropolregion in den letzten Jahrzehnten bestens bewährt. Die Verlegung von intensivmedizinisch zu versorgenden Patienten, bzw. Sekundärtransporte von instabilen und kritisch kranken Patienten in entsprechende höher qualifizierte Versorgungszentren stellen zum Teil weit über den normalen Rettungsdienst hinausreichende Anforderungen an das eingesetzte Personal. Einsätze dieser Art müssen durch den Sanitätsdienst der Bundeswehr in den Einsatzländern bei der Verlegung der Patienten aus den Rettungszentren in die Einsatzlazarette, über zum Teil lange Flugzeiten bei der Repatriierung nach Deutschland und im Heimatland beim Transport in die Zielkliniken durchgeführt werden.

Damit bei diesen Einsätzen der erwartete hohe Qualitätsstandard gewährleistet wird, ist eine kontinuierliche Teilnahme des eingesetzten Personals am Notarzt- und Intensivtransportdienst notwendig. Neben der Teilnahme an den Rettungsdiensteinsätzen bietet das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg zur Fort- und Weiterbildung von Sanitätsoffizieren den BAT-Kurs zur speziellen Vorbereitung auf den Auslandseinsatz und ab diesem Jahr erstmals in Kooperation mit der Universitätsklinik Hamburg- Eppendorf einen Intensivtransportkurs nach dem Standard der verantwortlichen zivilen Fachgesellschaft (DIVI) durch. Dieser Kurs ist eine wesentliche fachliche Voraussetzung für Ärzte und Rettungsassistenten für die Mitarbeit bei Intensivtransporten.

Abb. 1, 2

Ablauf eines Intensivtransports

Nach der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaft der Notärzte ist die Indikation für den Interhospitaltransfer mit einem spezialisierten ITW bei Patienten gegeben, bei denen ein Transport mit Primärrettungsmitteln eine Gefährdung der Vitalfunktionen oder eine Verschlechterung des Gesamtzustandes auf Grund der speziellen therapeutischen / diagnostischen Möglichkeiten erwarten lässt. Der Ablauf eines solchen Einsatzes unterscheidet sich zum Teil deutlich von einem Primäreinsatz zur Menschenrettung. Orientiert an den Vorgaben der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) als verantwortliche Fachgesellschaft findet sich die Umsetzung im QM Handbuch des Rettungszentrums folgendermaßen wieder:

1. Telefonische Abfrage zum ITW Transport über die Rettungsleitstelle oder per Med - Evac Befehl der PECC.
2. Arzt-zu-Arzt Gespräch zwischen dem behandelnden Arzt und dem ITW Arzt, bzw. Lagebild durch den Medical Report bei MedEvac.
3. Der ITW Arzt entscheidet, ob der Transport gemäß Anforderung durchgeführt werden kann. Entfällt bei MedEvac Einsätzen.
4. Information der Rettungsleitstelle und Alarmierung.
5. Das Team bereitet den ITW entsprechend der Indikation vor.
6. Fahrt in das verlegende Krankenhaus, bzw. zum Zielflughafen
7. Übergabe durch den behandelnden Arzt, Übernahme des Patienten und der Dokumentation.
8. Spezialpersonal wird bei Bedarf durch das verlegende Krankenhaus gestellt.
9. Fahrt ins Zielkrankenhaus.
10. Übergabe des Patienten an den weiterbehandelnden Arzt.
11. Herstellung der Einsatzbereitschaft / Rückverlegung.
12. Abschlussdokumentation und Nachbereitung sowie Nachbesprechung.

Der Intensivtransportwagen der Bundeswehr

Die beiden neuen Notarztwagen / Intensivtransportwagen basieren auf dem Fahrgestell eines Mercedes Benz Atego und können im dual use, sowohl bei Primäreinsätzen als auch für Intensivtransporte eingesetzt werden. Die Fahrzeuge haben im Vergleich zum Vorgängermodell einen geringeren Wendekreis und einen größeren Kofferaufbau. Die Besatzung besteht aus einem Notarzt mit Zusatzqualifikation Intensivtransport, einem Arzt in Ausbildung, einem Rettungsassistenten mit Zusatzqualifikation Intensivtransport und einem Rettungssanitäter, der auch als Fahrer eingesetzt wird. Wesentliche Ausstattungsmerkmale sind:

• Defibrillator und Patientenmonitor „Corpuls- C3“ mit Telemetriefunktion.
• Transportbeatmungsgerät „Oxylog 3000“.
• Intensivrespirator Typ Dräger „Evita 4“.
• Labor zur Durchführung von Blutuntersuchungen „Istat“.
• Sonographiegerät „Sonosite“.
• Fiberoptischer Satz „Difficult Airway Management“ (Storz).
• Stryker Fahrtrage für Patienten bis 200 kg.
• Hydraulisch gesteuerter Schwingtragentisch belastbar bis 350 kg.
• Arretierung für Intraaortale Ballonpumpe (IABP) und Extracorporale Membranoxygenierung (ECMO).
• 220 V Stromversorgung auch während der Fahrt über Spannungswandler.
• Kompressor zur Erzeugung von Medizinischer Druckluft, Backup 2 600 Liter Med- Druckluft in Flaschen. 10 000 Liter Sauerstoffvorrat an Bord.
• Spineboard, Schaufeltrage, Vakuummatratze, KED-System, Vakuumschienen, Evakuierungstragestuhl.
• Force-Rettungsgerät, Bolzenschneider, Werkzeug.
• Elektrisch betriebene Absaugpumpe „Accuvac“.
• Rettungsrucksäcke für Erwachsene und Kleinkinder, Sauerstofftasche mit Demandventil.
• Digital und Analogfunk im 4m-Band und im 2m-Band, Mobiltelefon.
• 4 Perfusoren, Ergänzung auf bis zu 12 Spritzenpumpen unkompliziert möglich.
• Große Kühlbox zum Transport von Blutkonserven etc. und Wärmeschrank.
• Medizinisches Verbrauchsmaterial wie z. B. Thoraxdrainagen und alle Notfallmedikamente einschließlich Antidote.
• Persönliche Schutzausrüstung (Feuerwehrhelme, Schutzhandschuhe, Schutzbrillen, Schutzanzüge).

Damit sind die Möglichkeiten der intensivmedizinischen Versorgung weit über den normalerweise im Rettungsdienst vorgehaltenen Möglichkeiten, zudem ist die Durchhaltefähigkeit deutlich erhöht und somit sind auch Transporte über längere Distanzen problemlos machbar.

Abb. 3

Einsatzzahlen

Das Rettungszentrum beteiligt sich seit 1973 aktiv am Rettungsdienst der Berufsfeuerwehr Hamburg. Im ersten Jahr nur mit einem Rettungshubschrauber, ab 1974 ergänzt um einen NAW, der seit 2003 rund um die Uhr im Einsatz ist. Desweiteren wird seit April 2009 noch ein NEF eingesetzt und die ITW / Sekundäreinsätze gesondert dokumentiert. Insgesamt hat das Rettungszentrum bis dato über 150.000 Einsätze absolviert.

Im Jahre 2011 waren es zuletzt 8 573 Einsätze mit notarztbesetzten Rettungsmitteln. Betrachtet man sich die Einsatzzahlen der letzten drei Jahre differenziert nach Rettungsmitteln (Tabelle / Grafik 1) erkennt man, dass die Zunahme der Gesamteinsatzzahl überwiegend durch die Zunahme der Intensivtransporte entstanden ist. Grafik 2 verdeutlicht diesen Anstieg.

In der nächsten Übersicht ist die Verteilung der im letzten Jahr durchgeführten 465 ITW - Einsätze auf die jeweiligen Fachgebiete dargestellt.

Den größten Anteil stellen erwartungsgemäß die kardiologischen Patienten dar, zusammen mit den cardiochirurgischen Patienten ergeben sie sogar einen Anteil von 32%. Hierbei handelt es sich überwiegend um Patienten, bei denen in einem Krankenhaus ohne Herzkatheterplatz Interventionsbedarf festgestellt wurde, bzw. beim Herzkatheter eine akute OP Indikation festgestellt wurde. Die meisten dieser Patienten sind zwar nicht beatmet, stellen aber auf Grund ihrer zum Teil erheblichen hämodynamischen Instabilität eine besondere notfallmedizinische Anforderung dar. Der nächste große Anteil wird durch die neurologischen und neurochirurgischen Patienten gebildet (29%). Auch hier ist die anstehende Versorgung in entsprechenden Zentren die häufigste Transportindikation. Bei den Transporten dieser Patienten ist auch, durch eine oft kurzfristige und dynamische Statusänderung, besonderes Augenmerk gefordert.

Das übrige Drittel der Patienten verteilt sich auf das gesamte medizinische Spektrum und belegt dadurch die Notwendigkeit, dass das eingesetzte Personal fachlich breit ausgebildet und einsatzerfahren sein muss. Der überwiegende Teil der Einsätze wird im Hamburger Stadtgebiet gefahren, lediglich 24 Einsätze fanden in den umliegenden Bundesländern statt. Hier ist sicherlich noch deutliches Entwicklungspotenzial vorhanden, um den ITW in Zukunft als zusätzliches Rettungsmittel weiter zu etablieren und dadurch auch die Ausbildungskapazität für Sanitätsoffiziere noch weiter zu erhöhen. Zu Ausbildungszwecken sind aber gerade die kürzeren Transportzeiten in Hamburg wertvoll, da wesentliche Ausbildungsinhalte in der Übernahme / Übergabe und den damit verbundenen Maßnahmen liegen. Zunächst mag sicherlich die relativ geringe Zahl von beatmeten Patienten im Intensivtransportdienst verwundern (n=133; 29%), sie erklärt sich aber durch das aufgezeigte Patientenklientel.

Einsatzbeispiel I, Uniklinik Rostock – Deutsches Herzzentrum Berlin

Am Samstag, den 04. Juni erhielt die Besatzung des NAW um 7 Uhr die Anfrage über die Rettungsleitstelle, eine ITW Verlegung von der Uniklinik Rostock in das Deutsche Herzzentrum in Berlin zu übernehmen. In Folge eines grippalen Infekts erlitt ein 34-jähriger Patient eine schwere Myokarditis. Im weiteren Verlauf entwickelte sich auf Basis der Myokarditis ein fulminanter kardiogener Schock mit vollständigem Pumpversagen. Dem Patienten wurde in der Uniklinik Rostock an eine ECMO als Organersatzverfahren angeschlossen. Zur weiteren Versorgung und zeitnahen Herztransplantation sollte der Patient nach Berlin verlegt werden. Nach Zusammenstellung einer qualifizierten Besatzung für diesen Transport erfolgte die Zusage an die Leitstelle und die Alarmierung. Nach einem ausführlichen Arzt-Arzt-Gespräch und Abschluss aller logistischen Vorbereitungen erfolgte um 9.00 Uhr die Abfahrt Richtung Rostock.

Abb. 4

Dort erfolgte die Übernahme des hämodynamisch instabilen Patienten, dessen Kreislauffunktion und Sauerstoffversorgung nur noch über die arteriovenöse ECMO sichergestellt wurde. Der Patient war weiterhin intubiert und lungenprotektiv beatmet, mit einem ZVK, einer venösen Schleuse, einem Pulmonaliskatheter, einem arteriellen Katheter, einer Magensonde und einem Blasenkatheter versorgt. Zum Transport wurden vier Perfusoren zur Aufrechterhaltung der Narkose und zur Kreislaufregulation mit Katecholaminen benötigt. Das ITW Team wurde zudem durch eine Kardiotechnikerin der Universitätsklinik Rostock ergänzt. Der dreistündige Transport nach Berlin sowie die Übergabe des Patienten im Herzzentrum Berlin gestalteten sich komplikationslos.

Die ECMO konnte problemlos im ITW untergebracht werden und lief auch auf dem Transport zuverlässig und sicherte so die Oxygenierung des Patienten, der im Herzzentrum mit einem Kunstherz versorgt wurde, um die Zeit bis zur Transplantation zu überbrücken. Auf der Rückfahrt wurden die ECMO und die Kardiotechnikerin zurück nach Rostock gebracht. Der Einsatz war nach Rückkehr zum Rettungszentrum Hamburg und Nachbereitung nach 16 Stunden beendet.

Grafik 1, 2

Einsatzbeispiel II, Universitätsklinik Lübeck – Herzzentrum Bad Oeynhausen

Das zweite Einsatzbeispiel beschreibt eine 39 jährige kardiochirurgische Patientin, die sich mit erstmaligen thorakalen Beschwerden in der Uniklinik Lübeck vorstellte und dort durch eine Dissektion des RIVA reanimationspflichtig wurde. Nach der umgehend durchgeführten Bypassoperation entwickelte sich eine pneumogene Sepsis in Folge derer die Patientin eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz ausbildete. Nach dem daraufhin notwendigen Mitralklappenersatz konnte keine Entwöhnung von der ECMO erreicht werden. Zum Transportzeitpunkt hatte sich ein, den kompletten linken Ventrikel, ausfüllender Thrombus gebildet. Auch bei diesem Einsatz erfolgte der Vorlauf nach dem geschilderten Ablauf. Die Patientin sollte zur Herztransplantation nach Bad Oeynhausen verlegt werden.

In diesem Fall dauerte die Übernahme und Verladung 1:45 Stunde. Die Patientin war mit IABP und ECMO versorgt. Der Thorax konnte nach der letzten Operation nicht verschlossen werden und war sternal ca. 25 cm offen. Auch in diesem Fall war die Oxygenierung nur über die ECMO möglich. Zur Analgosedierung und Kreislaufaufrechterhaltung wurden zum Transport acht Perfusoren benötigt. Unser Team wurde für den Transport durch einen Kardiotechniker und Professor Dr. Klotz, den stellvertretenden Klinikdirektor der Herzchirurgie ergänzt. Die dreistündige Fahrt gestaltete sich bei stabil laufenden Organersatzverfahren komplikationslos. Sowohl die Übernahme als auch die Übergabe in der Zielklinik verlief mit Unterstützung durch Klinikpersonal reibungslos. Nach 14 Stunden war die ITW Besatzung wieder am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg und der Einsatz beendet. Auch der Betrieb von Beatmungsgerät, ECMO, IABP, acht Perfusoren waren über den ganzen Zeitraum problemlos möglich. Die Fahrzeuge der neuen Generation bieten hierfür genügend Kapazität hinsichtlich der Strom- und Gasversorgung.

Grafik 3

Zusammenfassung

Neben der Versorgung von verletzten und erkrankten Soldaten ist auch die Fort- und Weiterbildung von Sanitätsoffizieren und Inübunghaltung von Rettungsassistenten eine der Hauptaufgaben der Bundeswehrkrankenhäuser. Im Verbund der Bundeswehrkrankenhäuser ist in Hamburg einer der Schwerpunktaufträge die notärztliche Fort- und Weiterbildung in Vorbereitung auf einen Auslandseinsatz. Die Integration in den zivilen Rettungsdienst ist eine wesentliche Voraussetzung, um diese Fähigkeiten darstellen zu können. Hierbei kommt dem Intensivtransport, neben dem klassischen Notarzteinsatz eine wachsende Bedeutung zu, da auch zunehmend Soldaten über längere Strecken transportiert und dabei umfassend intensivmedizinisch versorgt werden müssen.

Am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist hierfür, mit insgesamt über 8 000 Einsätzen von notarztbesetzten Rettungsmitteln und 465 Intensivtransporten, eine der umfangreichsten Ausbildungskapazitäten gegeben. Eine weitere Zunahme der Einsätze ist durch Ausweitung der Intensivtransporte auch in Zukunft zu erwarten. Wie die beiden exemplarisch dargestellten Einsätze zeigen, ist in diesem Bereich des Rettungsdienstes, neben einer modernen materiellen Ausstattung eine hochqualifizierte Ausbildung des Personals zwingend erforderlich. Nur durch diese Versorgung von zivilen Patienten und das konkurrenzfähige Auftreten am zivilen Gesundheitsmarkt ist es möglich diesen Auftrag zu erfüllen. Ziel ist dabei die Abbildung höchster fachlicher Standard, um die bestmögliche Versorgung unserer Soldaten im Verwundungs- oder Erkrankungsfall sicherzustellen.

Literatur beim Verfasser

Datum: 25.06.2012

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2012/1