DIE ZENTRALE NOTAUFNAHME ALS "NUCLEUS" IM ALARMPLAN EINES KRANKENHAUSES

Den Zentralen Notaufnahmen kommt in diesem Zusammenhang eine Schlüsselfunktion zu, da es zu ihren Kernkompetenzen gehört, jederzeit dynamisch auf das Eintreffen einer schwer kalkulierbaren Anzahl erkrankter oder verletzter Menschen zu reagieren. Aufgrund der dort vorgehaltenen Kompetenzen und Ressourcen können Aufwuchsprozesse zur Beherrschung auch größerer Schadenslagen von hier aus koordiniert und gesteuert werden.

The emergency department as a „nucleus“ in the alarm plan of a hospital

Summary

Hospitals must be able to respond promptly and flexibly to internal and external incidents. For this reason, reaction patterns in the form of an alarm system are prepared and exerci - ses should be made in order to ensure the appropriate increase of the resources. In this context, the central emergency room gets a key function, because it is part of its core competence, to react dynamically to the arrival of an unpredictable number of sick or injured people at any time. Due t o its expertise and resources, it can manage and coordinate regrowth processes to control even larger emergency scenarios.

Einleitung

Die Fähigkeit eines Krankenhauses, unmittelbar auf eine inte rne oder externe Schadenslage ang emessen zu reagieren, ist an eine Reihe von Schlüsselfaktoren gekoppelt. Hierzu gehören so s elbstverständliche Strukturvoraussetzungen, wie zum Beispiel die ständige und umfas send kommunizierte Erreichbarkeit einer Anlaufstelle für die Alarmmeld ung wie auch org anisatorisch e Grundlagen. Letztere sind nötig, damit entweder auto mat isier t oder auf der Basis einer qualifizierten Entscheidung bestimmte Reaktio nsmuster eingeleitet werden können.

Die alarmierte Einr ichtung muss da her sowohl technisch und infrastrukturell als auch personell in der Lage sein, eine Alarmierung aufzunehmen und zu prozessieren. Die Mitarbeiter müssen über die Kompetenz verfügen oder diese unverzüglich hinzuziehen können, um auch bei nicht eindeutig beschriebenen Lagen weitreichende Entscheidungen zu treffen.

Prozessorganisation nach Alarmeingang

Eine Vielzahl von Krankenhäusern hat daher das sogenannte „Rote Telefon“ in den Bereich der Zentralen Notaufnahme integriert, das so etwas wie die „Allgemeine Notrufnummer“ des Krankenhauses darstellt. In der Regel handelt es sich dabei um die Sicherstellung der telefonischen Erreichbarkeit für die Einsatzleitstelle, aber auch anderer im Katastrophenfall tätig werdender Kräfte. Je nach dem Charakter der eingehenden Meldung werden vom Krankenhaus mindestens drei unmittelbare Reaktionsschritte erwartet (Abb 1):

• Annahme und Bewertung der Alarmierung.
• Nutzung der hausinternen Alarmierungspläne.
• Einleitung einer ersten zielgerichteten Reaktionsphase.

Der Gegenstand der Alarmierung, zum Beispiel eine externe oder interne Schadenslage oder Bombendrohung, bedingt im Idealfall den Rückgriff auf ein vorbereitetes Reaktionsschema, das anhand von Alarmplänen und Checklisten abgearbeitet werden kann. Den Zugriff auf solche Schablonen kann prinzipiell im Krankenhaus jede Einrichtung mit einer 24-Stunden-Besetzung darstellen. Allerdings stellen die oft weitreichenden Konsequenzen, zum Beispiel im Sinne einer Evakuierung oder des Eingriffs in bestehende Abläufe im OP, das betroffene Personal vor schwerwiegende Entscheidungen. Hier ist es eindeutig erforderlich, einen Entscheidungsträger mit ausreichenden Befugnissen in den Prozess einzubinden.

Die eigentliche Herausforderung besteht allerdings darin, den gesamten Organisationsablauf eines Krankenhauses so zu transformieren, dass die laufenden Behandlungen an die neue Situation angepasst und angemessen abgewickelt werden. An dieser Stelle macht es Sinn, durchaus von einer interdisziplinären Herausforderung zu sprechen, da regelhaft alle Ressourcen der Einrichtung in Anspruch genommen werden können.

Bereits im laufenden Routinebetrieb bildet die Zentrale Notaufnahmen eine Plattform der interdisziplinären Zusammenarbeit ab, indem fachübergreifende Problemstellungen, die sich oft nicht in rein medizinischen Fragestellungen erschöpfen, zu lösen sind. Daher sind das Wissen und auch die Fähigkeit um die prozessorientierte Problemlösung Bestandteil der Kultur der Zentralen Notaufnahmen, in die Mitarbeiter aller Qualifikationsstufen und Arbeitsebenen fest eingebunden sind. Nebenher darf man guten Gewissens die phasenmäßig auftretenden Situationen mit „besonderem Patientenaufkommen“ in Zentralen Notaufnahmen zu denjenigen Ereignissen zählen, die flexibel und routiniert abgearbeitet werden. Dies beruht eben darauf, dass der zyklische Charakter des Patientenaufkommens, abgewechselt mit ungeplanten Aufnahmespitzen, zum Alltag geworden ist.

Strukturelle Eigenschaften der Zentralen Notaufnahme

Rein technisch ist davon auszugehen, dass die beispielsweise beim sogenannten „Massenanfall“ erforderlichen personellen und infrastrukturellen Basiskonditionen der Zentralen Notaufnahme (ZNA) in jedem Fall geeignet sind, zumindest die Initialzündung der Reaktion auf eine Krise aktiv gestalten zu können (Abb 2).

Hierzu zählen primär die in der Regel ausreichend vorhanden Kommunikationsverbindungen in das Krankenhaus und zu externen Stellen. Üblicherweise sind dort auch alle Dienstpläne und Verbindungslisten verfügbar, um stets zeitnah Kontakt zu verschiedenen Entscheidungsträgern herbeiführen zu können. Damit sind ideale Voraussetzungen gegeben, um auch auf Situationen reagieren zu können, die nicht in ein klar umrissenes Krisenschema passen. Es ist unzweideutig, dass jede weitere Alarmierungssequenz kaskadenartig so angestoßen werden muss, dass weitere „reine Meldetätigkeit“ auf der Grundlage einer Routine erfolgen sollte. Diese sollte möglichst Personal schonend ablaufen, zum Beispiel durch eine technische Lösung.

Erfahrungsgemäß ist davon auszugehen, dass die Krisensituation mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht in einen Zeitraum fallen wird, zu dem das Krankenhaus in vollem Umfang auf seine Ressourcen zurückgreifen kann. Daher wird man initial mit den Mitteln und Mitarbeitern auskommen müssen, die mehr oder minder anwesend sind. Tatsächlich darf aus einer querschnittlichen Betrachtung der Patienten, die typischerweise zeitgleich in der ZNA behandelt werden, geschlussfolgert werden, dass insbesondere hier sehr kurzfristig personelle Ressour-cen und Behandlungskapazitäten freigesetzt werden können, um das Krankenhaus auf eine besondere Situation, vornehmlich ein Großschadensereignis, einzustellen.

Die Rede ist von denjenigen Patienten, die unter dem Terminus „walking emergencies“ Einzug in die Literatur gehalten haben (1). Deren Behandlung kann nach dem Maßstab einschlägiger Triagesysteme auch mit deutlich aufgeschobener Dringlichkeit erfolgen, ohne mit medizinisch rechtlichen Konsequenzen rechnen zu müssen. Daher macht es in mehrfacher Hinsicht Sinn, sich auf die kurzfristig verfügbaren funktionalen Behandlungs-kapazitäten der ZNA mit zumeist guter technischer Ausstattung abzustützen, um ein „Überrennen“ des Krankenhauses zu verhindern. Nachdem die ZNA von Patienten mit geringfügigeren Gesundheitsstörungen geräumt ist, sind die Behandlungsplätze „aus dem Stand“ einsatzbereit. Entsprechende Reserven an Medikamenten und Verbandmitteln sollten eigentlich immer in ausreichender Menge vorhanden sein.

Die funktionelle Architektur der ZNA mit ihrer Gliederung in verschiedene medizinische Leistungsbereiche (Schockräume, Untersuchung und Behandlung, Eingriffsräume) ist prädestiniert für die ad hoc-Bereitstellung einer angemessenen Leistungsebene bei ungeplanten Schadenslagen. Dennoch werden sich, in Abhängigkeit von der Situation, mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Behandlungskapazitäten mehr oder minder schnell erschöpfen. Somit ist vordringlich der Gedanke einer „Keimzelle für die Behandlung“ zielführend. Eingedenk der zumeist höherwertigen Ausstattungsmerkmale der Behandlungseinrichtungen einer ZNA wäre es verschwen-derisch, nur geringfügig kompromittierte Patienten nicht zügig in einen anderen Sektor des Krankenhauses abfließen zu lassen. Hinzu kommt, dass die Mitarbeiter der ZNA zumeist auch über einen hohen Qualifikations-standard im Umgang mit dem medizinischen Gerät verfügen, der an den „höherwertigen Behandlungsplätzen“ dringend gebraucht wird.

Um den „ungelenkten“ Patientenzustrom im Rahmen der Notfallversorgung zu kanalisieren, bedient man sich neben einer zweckmäßigen Infrastruktur auch planmäßiger funktioneller Lösungen, um Patienten in die Behandlungsprozesse einzuschleusen (2). Im Fall der Bombenanschläge von Madrid im Jahr 2004 gelang es einer Vielzahl we niger schwer verletzter Patienten, ohne primäre Versorgung durch die Rettungsdienste und damit unangekündigt die versorgenden medizini - schen Einrichtungen, hauptsächlich die beiden großen Krankenhäuser „Hospital Gregor io M aranon“ und „Hospital Doce de Octubre“, zu erreichen (3). Obwohl der „präklinische Filter“ damit außer Kraft gesetzt war, blieben wesentliche Betr iebsstörungen durch die quasi chaotische Patientenzuf ührung aus, i ndem die Kranke nhäuser ad hoc ihre Abläufe transformierten. Interess anterweise konnten alle Zuführungen über d ie notfallmedizinischen Kernarbeitsb ereiche ge schleust und dort entsprechend abgearbeitet werden.

Das Design der Großschadensübung (MANV IV) vo n 2006 in Hanno ver stützte sich ebenfalls auf das Prinzip ab, Patienten zügig i n eine geeignete Erstv ersorgungskl in ik einzuweisen (4). Es basierte auf der Erfahrung, dass die Stabilisierung der Patient en und deren geplante Absteuerung über vorgelagerte Beh andlungsplät ze zwar tragfähig sind, jedoch ab einer gewissen Dimension des Schadenser eignisses i n mehrfacher Hinsicht an infrastrukturelle Grenzen stößt. Hier gelang der Beweis, dass auch MANV IV-Szen arien (> 200 Patienten) beherrschbar sind, wenn eine Behandlungseinrichtung insgesamt und konsequent der Situation angepasste Strukturen umsetzt. (Anmerkung des Verfassers: Die Traumaversorgung wurde hierfür innerklinisch zusätzlich komplett auf den ATLS-Algorithmus umgestellt.)

Im Normalfall wird die Behandlungseinrichtung darum bemüht sein, vordringlich die Engpässe im Bereich der Hochwertversorgung gezielt einzusetzen, zumal diese in einer gewissen Breite auch erst nach ausreichendem Vorlauf wirksam genutzt werden können. Gerade OP-Kapazitäten und intensivmedizinische Behandlungs-qualitäten werden im Regelbetrieb, aber auch während der Dienstzeit, kritisch verwaltet. Sie müssen, je nach Krankenhausgröße und Versorgungsstufe der Einrichtung, im Einzelfall sogar erst hochgefahren werden. Ohne die Pufferfunktion vorgeschalteter Behandlungsplätze oder der ZNA sind diese Optionen also unter Umständen gar nicht verfügbar.

Ausfächerung der Leistungssegmente

Selbst für kleinere Krankenhäuser bieten sich über den Weg, den sogenannten „Rollout“ des Alarms über das Rückgrat der ZNA zu fahren, zahlreiche Möglichkeiten, nachgeordnete diagnostische oder therapeutische Einrichtungen koordiniert in die Versorgungskette einzuspeisen (5). So schafft man sich organisatorisch ein Vehikel, in einer frühen Phase der Patientenaufnahme kurzfristig verdichtete Leistungen an die Patienten heranzubringen. Stehen beispielsweise apparative Untersuchungsmöglichkeiten nur in Funktionsbereichen zur Verfügung, die aber erst nach hinreichendem personellem Aufwuchs voll zur Wirkung gebracht werden können (Sonographie, Doppler), könnten diese der Akutdiagnostik zur Verfügung gestellt werden. Selbstverständlich sind solche Überlegungen aber im Gerätekonzept und bei den Alarmplänen zu berücksichtigen.

Im Gegenzug bildet die Organisationsstruktur einer ZNA eines „größeren“ Krankenhauses in sich die Betriebsorganisation der Klinik nach, sodass der Aufwuchs der Behandlungskapazitäten entlang des bestehenden Gerüsts erfolgen kann.

Der Schlüssel für die Beherrschung einer Schadenslage liegt während der gesamten Aufwuchsphase der Funktionsbereiche in der Konzentration der eintreffenden Kräfte, nicht in deren Dislokation in die Funktions-bereiche. Erfahrungsgemäß ist das Eintreffen der alarmierten Mitarbeiter gestaffelt, zumal im Katastrophenfall noch notwendige Zwischenschritte, wie zum Beispiel die Personalregistrierung, einzuhalten sind. Folglich besteht eine hinreichende Wahrscheinlichkeit, dass einzelne Funktionsbereiche erst verzögert oder gar nicht in Betrieb genommen werden können, weil Schlüsselpersonal fehlt. In diesem Fall ist es sinnvoll, bereits anwesende Mitarbeiter auf Abruf schon funktionsfähigen Bereichen zuzuordnen, um deren Leistungsfähigkeit zu erhöhen (Abb 4).

Tritt das Schadensereignis, was ebenfalls wahrscheinlich ist, außerhalb der Kernarbeitszeit des Krankenhauses ein, macht es Sinn, die Kapazitäten der Zentralen Notaufnahme aufzufüllen oder auszudehnen, bevor hoch spezialisierte Funktionsbereiche, wie zum Beispiel Endoskopie oder Linksherzkatheter, „besetzt“ werden (6). Analog dazu kann mit kritischen Ressourcen im diagnostischen Bereich (unter anderem Ultraschallgeräte) verfahren werden, die bis zum Eintreffen eines vollständigen Untersucherteams einem schon arbeitsfähigen Bereich zur Verfügung gestellt werden.

Auf diese Weise lassen sich innerklinische Patiententransporte (Engpassressource!) vermeiden, die erfahrungsgemäß in der frühen Phase nach einem Schadensereignis vehement benötigt werden. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit wird die ZNA aufgrund ihrer Filterfunktion auch als erste Einrichtung im Krankenhaus in der Lage sein, ein vorläufiges Lagebild zu entwerfen, um auf Besonderheiten der entsprech-enden Schadenslage zu reagieren. Der hieraus resultierende Informationsvorsprung kann dazu genutzt werden, gezielt Kapazitäten nachzusteuern und die Besetzung der Funktionsbereiche zu koordinieren, statt nur der pauschalen Lösung des Krankenhausalarmplans zu folgen. Zentrale Notaufnahmen sind regelhaft interdisziplinär besetzt. Dadurch können hier die Kenntnis der „internen Abläufe“ und Fähigkeiten der Fachabteilungen abgerufen werden, um die im Katastrophenfall umsichtig zu verwaltenden Ressourcen abzugreifen.

Abhängig von der Dimension des Patientenanfalls bei einer externen Schadenslage sind die Kapazitäten der ZNA durchaus dazu nutzbar, Patienten vor der Abschleusung in andere Versorgungsbereiche umfassend zu versorgen. Voraussetzung dafür ist, dass die vorhandenen Möglichkeiten zur Leistungsverdichtung so genutzt werden, wie es auch den Strukturen des Alltagsbetriebs entspricht. Konkret bedeutet das, die im Katastrophenfall geforderte kompakte Arbeitsweise berücksichtigend, möglichst viele diagnostische und therapeutische Regime unter Inanspruchnahme der Arbeitsplattform der Zentralen Notaufnahme zu bilden. Dies gewährleistet es, flächendeckend die notfallmedizinische Expertise der Mitarbeiter in der ZNA auszunutzen. Die Mitarbeiter werden gemäß Krankenhausalarmplan häufig fachgebietsbezogen den Versorgungsbereichen zugewiesen. Somit stellt die ZNA in der Regel die letzte Station dar, um einen Patienten interdisziplinär einzuschätzen und entsprechende Behandlungsalgorithmen anzuwenden (Abb 5).

Schlussfolgerungen

Beim Eintreten von sowohl internen als vor allem auch externen Schadenslagen wird die Zentrale Notaufnahme automatisch als Drehscheibe für die Reorganisation von Prozessen genutzt. Die existierende Arbeitsgliederung der ZNA erlaubt es, über die verschiedenen Phasen der Krisenbewältigung hinweg, die initiale Funktionsfähigkeit und den primären Ausbau der Behandlungskapazitäten aufrechtzuerhalten, ohne dass das übrige Krankenhaus schon entsprechende Ressourcen hat mobilisieren können. Als sinnvolles Reaktionsmuster werden daher zunächst Kräfte im Funktionsbereich der ZNA konzentriert und in Behandlungsprozesse integriert, um beim Erreichen entsprechender personeller und materieller Kapazitäten die Ausfächerung in die speziellen Leistungs-bereiche zu vollziehen. Hierdurch wird eine funktionierende Struktur in das Krankenhaus hinein ausgefächert, ohne dass ad hoc eine vollkommen neue Arbeitsgliederung einzunehmen ist. Ein weiterer Vorteil ergibt sich daraus, dass die breite notfallmedizinische Expertise der Zentralen Notaufnahme und der informationelle Vorsprung, der an der Schnittstelle zur präklinischen Versorgung entsteht, genutzt werden können.

Unter dem Eindruck des aktuellen EHEC-Infektionsgeschehens im 2. Quartal 2011 in Norddeutschland sei dem Verfasser der einschränkende Einwand erlaubt, dass das potenziell massenhafte Eintreffen ansteckungsfähiger, und damit isolierpflichtiger, Patienten durch die gängigen Konzepte in der MANV-Planung insgesamt nur teilweise abgebildet werden kann. Kern der Massenanfallplanung ist stets das akute Auftreten einer hohen Patientenzahl innerhalb eines definierten, zumeist kürzeren Zeitrahmens. Zur Bewältigung des drohenden oder manifesten Mangels an personellen und strukturellen Ressourcen ist daher auch die, gegebenfalls stufenweise oder funktionsbezogen erfolgende, Mobilmachung der medizinischen Versorgungseinrichtung vorgesehen.

Als sehr strapaziös hat sich bei den im Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Hamburg miterlebten Ausbruch-szenarien (2009/2010: Norovirus-Gastroenteritis, neue Influenza A (H1N1)) herausgestellt, dass viele, jedoch keine Massen von Patienten über einen längeren Zeitraum mit potenziell ansteckenden Erkrankungen in die Krankenhäuser drängen. In der Folge wird die übliche freie Fluktuation von Mitarbeitern und kritischen technischen Ressourcen, zum Beispiel Ultraschall- und EKG-Geräte sowie Röntgeneinrichtungen, zwischen den einzelnen Behandlungsplätzen durch notwendige Barrieremaßnahmen erheblich eingeschränkt.

An dieser Stelle setzen die sogenannten „lessons learned“ aus den oben genannten Ausbruchsgeschehen an. So wurde bereits 3 Tage nach Eingang der Warnhinweise durch das zuständige Gesundheitsamt eine komplette Isolierstation eingerichtet. Unmittelbar nach der erfolgten Sensibilisierung wurde die Behandlungskapazität in der ZNA um einen zusätzlichen isolierfähigen Behandlungsplatz erweitert. Sämtliche betroffenen Stellen im BwKrhs Hamburg konnten unmittelbar auf Algorithmen und SOPs beispielsweise aus dem Bereich der Hygiene zurückgreifen, die im Zuge der stattgehabten Ausbrüche aktualisiert und angepasst worden waren. Ein Massen-anfall wäre, auch im Hinblick auf die moderate Vorwarnzeit zur Anpassung der Infrastruktur, ausgehend von der Prozessplanung durch die ZNA jederzeit abzufangen gewesen. Die nosokomiale Verbreitung des Erregers wurde praktisch komplett unterdrückt.

Als Problem hätte sich allerdings schon nach kurzer Zeit erwiesen, die Aufnahmeroutinen beziehungsweise den „dualen Ambulanzbetrieb (kontagiöse Patienten/unreine Zonen versus nicht kontagiöse Patienten/reine Bereiche)“ durchhaltefähig zu gestalten, was über die Zeitachse bei epidemischen Verläufen aber notwendig ist.

Das BwKrhs Hamburg hat bis zum Ende Juni 39 Patienten mit schwerer Enteritis stationär behandelt, von denen 10 als EHEC/HUS spezifiziert werden konnten. In den ersten 2 Wochen der Erkrankungswelle wurden durch-schnittlich 6 Patienten pro Tag mit auffälligen Durchfällen in der ZNA behandelt. Vereinzelt mussten so Behand-lungsspitzen mit bis zu (potenziell) 14 ansteckungsfähigen Patienten am Tag abgefangen werden, da beständig Kranke mit übertragbaren Krankheiten anderer Genese oder mit zum Beispiel MRSA-Besiedlung zugeführt wurden.

Diese Zahlen sollen verdeutlichen, dass bei gehäuftem Auftreten kontagiöser Patienten ein erheblicher personeller Aufwand zur Gewährleistung des Betriebs in der Zentralen Notaufnahme erforderlich ist, um eine Barrierefunktion wirksam aufrecht zu erhalten. Behandlungszahlen, die zur Definition der Massenanfallstufen zitiert werden, benötigen akut eine Mobilisierung zusätzlicher Reserven. Um solche Szenarien über Wochen durchhalten zu können, müssen regionale Konzepte greifen, welche die Krankenhäuser im Verbund betrachten. Kaum ein Krankenhaus wird für sich in der Lage sein, seitens der Infrastruktur und der personellen Basis zweigleisige Behandlungskapazitäten auf Dauer bereit zu stellen. 

Literatur:

1.  Rutherford WH: , A study of new patients attending the accident and emergency department of the Royal Victoria Hospital. Ulster Med J. 1971; 41(1): 10–16.
2. Contzen H: Vorbereitungen im Krankenhaus für einen Massenanfall von Verletzten (Katastrophen-Dispositiv). European Journal of Trauma 2006; 5(2): 88-92.
3. Peral-Gutierrez de Ceballos J, Turégano-Fuentes F, Pérez-Díaz D, Sanz-Sánchez M, Martín-Llorente C, Guerrero-Sanz: The terrorist bomb explosions in Madrid, Spain –an analysis of the logistics, injuries sustained and clinical management of casualties treated at the closest hospital. Critical Care 2004; 9(1): 104.
4. Probst C, Hildebrand F, Flemming A et al.:, Der Notfallplan des Krankenhauses bei externen Gefahrenlagen Übungserfahrungen beim Massenanfall von verletzten, kontaminierten und Verbrennungspatienten. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2008; 45(5): 292-300.
5. Fischer P, Wafaisade A, , Neugebauer EAM et al.: Wie gut sind Ärzte auf einen Massenanfall von Verletzten vorbereitet? Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage bei 7 700 Klinikärzten. Der Unfallchirurg 1996; DOI: 10.1007/s00113-011-2035-5
6. Oppermann S:, Die ZNA als Schaltstelle beim Massenanfall Verletzter / Erkrankter. Referat 2. Symposium BAG-ZNA, 2005 Hamburg.
7. Urban B, Kreimeier U, Prückner S, Kanz KG, Lackner Chr K: Krankenhaus-Alarm- und Einsatzpläne für externe Schadenslagen an einem Großklinikum. Notfall + Rettungsmedizin 2006; 9(3): 296-303.
8. Huggett S:, Influenza-Pandemie - Was ist (noch) zu tun? Referat 4. Symposium BAG-ZNA, 2007 Hamburg.
9. Krankenhausalarmplan Bundeswehrkrankenhaus. QMH - Bundeswehrkrankenhaus Hamburg 2010.
10. Cwojdzinski D, Ulbrich T, Poloczek S: 2007 Kontaminationsverdacht Erstmaßnahmen in der Notaufnahme. Notfall + Rettungsmedizin 2007; 10(5: 336-342. Weitere Literaturhinweise beim Autor erhältlich.

Datum: 06.10.2011

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2011/7