Artikel: Wehrmedizinische Monatsschrift 5/2018

CT-gesteuerte minimal-invasive Drainage eines Milzabszesses: -Fallbericht mit Diskussion der diagnostischen und therapeutischen Optionen

Aus der Abteilung für Radiologie (Leitender Arzt: Oberstarzt Dr. C. Moritz) des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (Kommandeur und Ärztlicher Direktor: Generalarzt Dr. J. Hoitz)

Zusammenfassung
Milzabszesse sind relativ selten und kommen vermehrt nach Traumen, bei immunsupprimierten Patienten oder als Begleiterkrankung bei einer Endokarditis vor. Die Therapie der Wahl bei singulären Abszessen ist die CT- oder Sonographie-gesteuerte Drainageneinlage; bei septierten Abszessen oder unvollständiger Drainage wird häufig eine Splenektomie durchgeführt. In vielen Fällen kann eine frühzeitige, vollständige minimal-invasive Drainage eine operative Therapie unnötig machen. Im hier dargestellten Fall lag ein singulärer, nicht septierter Abszess der Milz vor, der mittels perkutaner, CT-gesteuerter Einlage einer Drainage erfolgreich behandelt werden. Prognosefaktor für das Outcome dieser Patienten sind die Besiedelung mit gram-negativen Erregern, multiple Abszesse oder ein hoher APACHE-II-Score.

Schlüsselwörter: Milzabszess, Splenektomie, CT, CT-gesteuerte perkutane Drainage

Summary

Photo PhotoAbb. 1: Kontrastmittel-CT des Abdomens: Links intra-/perilienal (Pfeil) stellt sich eine abzessverdächtige Läsion dar (arterielle Phase). Splenic abscesses are rare and occur more often in patients with trauma, immunosuppression, or endocarditis. Percutaneous drainage guided by CT or sonography is the primary treatment for a singular splenic abscess. If complete drainage cannot be achieved, surgical splenectomy is necessary. Therefore, percutaneous drainage can avoid surgery in many cases. 

In this article we present the case of a patient with a singular, non-septated splenic abscess successfully treated by percutaneous, CT-guided insertion of a drainage. Prognostic factors for the outcome of these patients comprise colonization with gram-negative pathogens, multiple abscesses or a high APACHE II score.

Key-Words: splenic abscess, splenectomy, CT, percutaneous CT-guided drainage

Fallbericht

PhotoAbb. 2: CT-Abdomen mit perkutaner CT- gestützter Drainageneinlage in Seldinger-Technik: Dargestellt ist die Kontrolle des intercostalen Zugangsweges (Pfeil). PhotoAbb. 3: CT-Abdomen: In der postinterventionellen Kontrolle zeigte sich die regelgerecht einliegende Drainage (Pfeil). Der Abszess konnte vollständig entleert werden. Ein 69-jähriger männlicher Patienten wurde durch den Hausarzt unter dem Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie in die Notaufnahme des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Hamburg überwiesen. Klinische Symptome waren produktiver Husten, keine thorakobasalen Schmerzen sowie eine mäßig erhöhte Körpertemperatur von 38,1°C. Auskultatorisch fand sich ein vesikuläres Atemgeräusch. Laborchemisch lagen erhöhte Entzündungsparameter vor (CRP 233 mg/l [Normbereich: < 6 mg/l], PCT 0,18 ng/ml [Normbereich: < 0,0055 ng/ml], Leukozyten 22,8/nl [Normbereich: 4 - 10/nl]). In der digitalen Projektionsradiographie des Thorax in zwei Ebenen waren keine pneumonischen Infiltrate nachweisbar. Der Patient wurde zur stationären Behandlung aufgenommen und zunächst eine empirische Antibiotikatherapie mit Ampicillin/Sulbactam und Clarithromycin eingeleitet.

Im Rahmen der erweiterten Fokussuche wurde noch am ersten Tag des stationären Aufenthaltes eine Sonographie des Abdomens durchgeführt, bei der sich eine ätiologisch unklare hypoechogene Raumforderung im Bereich der Milz darstellte.

Als weiterführende Diagnostik erfolgte unmittelbar im Anschluss eine kontrastmittelverstärkte CT des Abdomens -[Philips® -Ingenuity 64 x 0,625 mm, SD 5 mm, KI 5 mm, Pitch: 1,142; KM Dosis 100 ml/Ultravist300®, Flussrate 3 ml/sec]. In der Milz zeigte sich eine 9 x 8 x 6 cm große, zentral hypodense (25 HE¹) Raumforderung mit randständig teils inhomogener überwiegend linearer Kotrastmittelaufnahme, eine Imbibierung des umliegenden Fettgewebes und eine Verdickung des Retroperitoneums – insgesamt passend zu einem Abszess (Abbildung 1). Auf genaueres Befragen gab der Patient an, 3 Monate zuvor beim Sturz auf einen Baumstamm ein links-abdominelles Anpralltrauma erlitten zu haben. So folgerten wir, dass es im Rahmen dieses Traumas zu einem Milzhämatom und im weiteren Verlauf zu dessen Superinfektion mit Abszedierung gekommen war. 

PhotoAbb. 4: CT-Abdomen: In der Kontrolle (7 Tage nach Drainageneinlage) zeigt sich bei unverändert regelgerecht einliegender Drainage (Pfeil) der Abszess vollständig entleert. Im interdisziplinären Konsens erfolgte noch am selben Tag die interventionelle Therapie mittels CT-gestützter Drainageneinlage. In Rückenlage wurde nach Lokalanästhesie unter sterilen Kautelen in Seldinger-Technik CT-gesteuert ein 12F-Pigtailkatheter implantiert (Abbildung 2). Hierbei entleerten sich 240 ml einer eitrig-trüben übelriechenden Flüssigkeit. Proben zur mikrobiologischen Diagnostik wurden asserviert. In der abschließenden computertomografischen Lagekontrolle zeigte sich der Milzabszess vollständig entleert und kollabiert (Abbildung 3).

Im weiteren stationären Verlauf wurde die Drainage täglich gespült, um einer Verlegung des Lumens vorzubeugen; weitere Sekretion zeigte sich nicht. Die laborchemischen Entzündungsparameter waren deutlich regredient (bei Entlassung CRP 17 mg/l, Leukozyten 8,62/nl).

In einer abschließenden CT (7 Tage nach Drainageeinlage) bestätigte sich die vollständige Entleerung und Kollabierung der Abszesshöhle (Abbildung 4). Somit konnte eine erfolgreiche definitive Behandlung des Milzabszesses konstatiert und die Drainage entfernt werden. Die Indikation zur Befundkontrolle mittels CT wurde gestellt, da der subphrenische Raum sonografisch oft schwierig und nur unzureichend einsehbar ist.

Als Erreger des Abszesses wurden Anaerobier vermutet, jedoch konnte in der mikrobiologischen Untersuchung des Abszessinhaltes kein Erreger nachgewiesen werden. Ursächlich dafür dürften die ausgeprägte Transportempfindlichkeit von Anaerobiern [2] sowie die überlappend mit dem Eingriff bei initialem Verdacht auf eine Pneumonie begonnene antimikrobielle Therapie sein, deren Spektrum auch Anaerobier einschloss.

Nach einem stationären Aufenthalt von insgesamt 9 Tagen konnte der Patient subjektiv beschwerdefrei und in gutem Allgemeinzustand entlassen werden.

Diskussion

Inzidenz und Ursachen von Milzabszessen

Milzabszesse sind eine insgesamt seltene (Inzidenz 0,14 % - 0,7 %) [8], aber dennoch in differenzialdiagnostische Überlegungen bei linksseitigen thorakoabdominellen Schmerzen einzubeziehende Entität.

Ein Milzabszess entsteht in der Regel hämatogen auf dem Boden einer Endokarditis oder bei immunsupprimierten Patienten, alternativ nach Milzinfarkten oder (stumpfen) abdominellen Traumata im Rahmen einer Superinfektion von Parenchymnekrosen oder Hämatomen [16]. Zu den wichtigsten Erregern eines Milzabszesses zählen Escherichia coli, Staphylokokken, Streptokokken, gram-negative Anaerobier oder Candida spp. [10].

Milzverletzungen müssen initial nicht symptomatisch sein und können sich so z. B. auch unbemerkt in Gefechtssituationen (Sturz, In-Deckung-Gehen, Aufprall auf Fahrzeug) ereignen [24]. Die Möglichkeit der Abszedierung eines durch ein solches Trauma verursachten Hämatoms sollte deshalb bei entsprechender Symptomatik in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.

Diagnostik

Bei entsprechendem klinischen Verdacht werden zur Diagnostik native und/oder Kontrastmittel-Sonographie sowie die CT eingesetzt. Die native Sonographie hat im Vergleich zur nativen CT bei der Erkennung abdomineller Abszesse eine Sensitivität von 76 % versus 96 % [2].

Bei der Kontrastmittel-Sonographie wird eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 71 % beschrieben [23]. Die insgesamt relativ geringe diagnostische Sicherheit resultiert vermutlich aus der häufig aufgrund von Überlagerungen durch die Lunge und Darmgas eingeschränkten Beurteilbarkeit der Milz.

Sensitivität und Spezifität bei der Diagnostik eines Milzabszesses im CT mit Kontrastmittel liegen bei 96 % und 92 % [6]. Ein Vorteil der CT ist die verbindliche Beurteilbarkeit der benachbarten Strukturen [13], allerdings um den Preis einer Belastung durch ionisierende Strahlung (durchschnittliche mittlere effektive Dosis pro Abdomen-CT 13 mSv) [5].

Therapie

Als Methoden zur Behandlung eines Milzabszesses stehen die konservative antibiotische Therapie, die Anlage einer minimal-invasive perkutane Drainage und die Splenektomie zur Verfügung. In vielen Fällen gelingt die Therapie mittels CT- oder sonographiegestützter Drainageneinlage [4, 22].

Bei der Therapiewahl spielt es eine wichtige Rolle, ob ein singulärer Abszessherd oder multiple Abszesse vorliegen. Ferner sind Abszessgröße, -lokalisation, -septierungen sowie Allgemeinzustand und klinisches Gesamtbild des Patienten bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen.

Bei einem Einzelherd sollte aufgrund der überwiegend besseren klinischen Resultate primär eine perkutane Drainageneinlage erfolgen, während die Datenlage bei multiplen Abszessen für die primäre Splenektomie spricht [14, 21]. Komplikationen der perkutanen Drainagebehandlung sind vor allem Nachblutungen, eine punktionsbedingte Mortalität von 0,7 % und die frustrane Punktion. Darüberhinaus stellt die Behandlung einige Ansprüche an die Compliance des Patienten, der in der Lage sein muss, während der Behandlung still zu liegen [7, 9].

Demgegenüber sind die Nachteile der primären Splenektomie mit Nachblutungen, Sepsis, Wundheilungsstörungen sowie postinterventionellen intraabdominelle Abszedierungen abzuwägen [17]. Die operationsbedingte Mortalität nach laparoskopischer oder offener Splenektomie wird in der Literatur mit 0,2 - 1 % angegeben [12]. Darüber hinaus resultiert eine Anfälligkeit für eine Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI-Syndrom) [18].

In empirischen Betrachtungen [15] zeigte sich, dass eine sofortige vollständige Entleerung bei der Drainageneinlage oft über den Behandlungserfolg entscheidet. Gelingt diese nicht, wird häufig eine Splenektomie notwendig, da in vielen Fällen die notwendige vollständige Entleerung der Abszesshöhle und eine Kollabierung der Wände durch die alleinige Drainage ohne Sog auch im Verlauf nicht erreicht wird.

Studien zum Vergleich der klinischen Resultate zwischen primärer Splenektomie und primärer CT-gestützter Drainagentherapie wurden bisher nur mit kleinen Patientenkollektiven retrospektiv durchgeführt. So konnten ALVI et al. im Vergleich von CT-gestützter Drainage, Splenektomie und alleiniger Antibiotikatherapie keinen Vorteil für eine der Methoden zeigen. Einzig bei Abszessgrößen von über 10 cm Durchmesser zeigte sich die Überlegenheit der primären Splenektomie [1]. SREEKAR et al. fanden in einer retrospektiven, nicht randomisierten Analyse ebenfalls keinen Vorteil für eine der drei Methoden, jedoch war die Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei einer Drainagebehandlung mit 11,42 Tagen signifikant niedriger als bei den Patienten mit alleiniger antibiotischer Therapie (13,71 Tage) oder nach Splenektomie (15,58 Tage) [19].

Bei allen Behandlungsarten sind ein hoher APACHE-II-Score², die Infektion mit gramnegativen Bakterien sowie multiple Abszesse negative Faktoren für das Outcome [3, 11]. Im vorliegenden Fall hatte der Patient einen APACHE-II-Score von 8 sowie einen singulären Abszess. Der Infektionserreger war a priori nicht klar, weshalb die Entscheidung zur primären Drainagen-einlage getroffen wurde.

Kernaussagen/Fazit

  • Bei der Diagnostik eines Milzabszesses ist die CT in Bezug auf Sensitivität und Spezifität der Sonographie überlegen.
  • Die primäre Therapie eines unifokalen, großen Milzabszesses sollte mittels perkutaner Drainageneinlage erfolgen.
  • Eine initial empirische und bei Erregernachweis spezifische antimikrobielle Therapie muss zusätzlich durchgeführt werden.
  • Weitere Vorteile dieser Therapie sind Organerhalt und kürzere stationäre Behandlungsdauer.
  • Nach frustranem Therapieversuch oder bei multiplen Abszessen ist eine Splenektomie in der Regel unvermeidlich.

Literatur

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Interessenkonflikte: Die Verfasser erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Bildquelle für alle Abbildungen: Bundeswehrkrankenhaus Hamburg


Zitierweise: 

Kley C, Moritz C, Ritzel RM: CT-gesteuerte minimal-invasive Drainage eines Milzabszesses: Fallbericht mit Diskussion der diagnostischen und therapeutischen Optionen. Wehrmedizinische Monatsschrift 2018; 62(5): 130 - 133.

Citation: 

Kley C, Moritz C, Ritzel RM: CT-guided percutaneous drainage of a splenic abscess: case report and discussion of diagnostic and therapeutic options. Wehrmedizinische Monatsschrift 2018; 62(5): 130 - 133.

Für die Verfasser:
Stabsarzt Christiane Kley
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Abteilung VIII
Lesserstraße 180, 22049 Hamburg
E-Mail: ChristianeKley@bundeswehr.org

[1]  HE = Houndsfield Einheiten; Maßeinheit für die Graustufen in einem CT-Bild; je höher der Wert, desto heller ist die Graustufe und desto stärker wurden die Röntgenstrahlen vom Gewebe absorbiert; der Graustufe für Wasser wurden 0 HE zugeordnet, Knochen entspricht etwa 500 bis 1500 HE.

[2]  Der aus dem APACHE-Verfahren (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), welches in der Intensivmedizin Anwendung findet, errechnete Score, dient zur Vorhersage der Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten einer Intensivstation. Dieses Scoring-System schließt dabei Angaben zum Alter des Patienten, aktuellen Befunden und anamnestischen Angaben ein. Minimal können 0 Punkte erreicht werden und maximal 71 Punkte.


Datum: 08.05.2018