TRUPPENÄRZTLICHE PRAXIS

Zusammenfassung

Schulterschmerzen sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der truppenärztlichen Sprechstunde. Nicht immer sind die Beschwerden einem Ereignis oder einer anatomischen Struktur sicher zuzuordnen.

Wann ist eine weiterführende Diagnostik notwendig? In welchen Fällen kann bedenkenlos initial eine konservative Therapie versucht werden? Welche Therapie ist dabei zielführend? Welche Fälle sollten weiter fachärztlich abgeklärt werden? Dies sind Fragen, die im Rahmen dieses Artikels näher beleuchtet werden sollen, um eine Hilfestellung für die truppenärztliche Sprechstunde zu geben. Die Empfehlungen basieren auf einer aktuellen Literaturrecherche und der Auswertung anerkannter Fachbücher.

Im Ergebnis wird folgende Vorgehensweise empfohlen: Ergibt sich nach der Anamnese und klinischen Untersuchung der Verdacht auf einen Strukturschaden, sollte ein bildgebendes Verfahren (Röntgen, Sonografie oder Schnittbilddiagnostik) durchgeführt werden und bei Nachweis eines strukturellen Schadens zeitnah eine Facharztvorstellung Orthopädie/Unfallchirurgie erfolgen. Fehlendes Trauma in der Anamnese sowie fehlende Zeichen einer strukturellen Gelenkerkrankung oder B-Symptomatik rechtfertigen einen konservativen Therapieversuch, z.B. durch Physiotherapie (manuelle Therapie, Krankengymnastik und physikalische Therapie). Um Handlungssicherheit in der truppenärztlichen Sprechstunde für die initiale Therapie zu erhalten, sollen die Grundlagen der konservativen Therapie von Schmerzen des Schultergürtels in diesem Artikel dargestellt werden. Bei erfolglosem konservativem Therapieversuch sollte eine fachärztliche Vorstellung gemäß der “Verordnungshilfe Physiotherapie Bw“ erfolgen.

Stichworte: Schulterschmerz, nicht traumatisch, Diagnose, Differenzialdiagnose, konservative Behandlung

Keywords: shoulder pain, non-traumatic reasons, diagnosis, differential diagnosis, conservative therapy

Einleitung

Schmerzen im Bereich des Schultergürtels sind ein häufiges Krankheitsbild in der truppenärztlichen Sprechstunde, deren sozioökonomische Bedeutung auch innerhalb der Bundeswehr nicht unerheblich ist. Bei entsprechenden Verletzungen der Schulter können längere Einschränkungen der Dienstfähigkeit die Folge sein [14]. Für die Verordnung einer adäquaten Therapie ist es wichtig, die Ursache der Beschwerden zu identifizieren. Diese können zum einen in strukturellen Veränderungen des Schultergelenks, zum Beispiel in der Folge eines Traumas, entzündlicher Veränderungen oder degenerativer Prozesse liegen. In absteigender Häufigkeit werden Verletzungen der Rotatorenmanschette, Impingementsyndrome und die adhäsive Capsulitis vor allen anderen Problemen genannt [16]. 

Während die traumatische -Läsion der Rotatorenmanschette sowie knöcherne und knorpelassoziierte Verletzungen oft einem bestimmten Ereignis zugeordnet werden können, entstehen funktionelle Probleme meist langsam progredient. Dieser Artikel widmet sich primär der Ursache, Diagnostik und Therapie der funktionellen Probleme. Häufigstes Problem hierbei sind die Impingementsyndrome [16]. Hierbei unterscheidet man primär- oder sekundär-extrin-sisches (Outlet), intrinsisches (Non-Outlet) sowie ein inneres Impingement [1]. Zum primär-extrinsischen Impingement wird das subakromiale und das subkorakoidale Impingement gerechnet. Dem sekundär-extrinsischen Impingement liegt eine Hyperlaxität oder Instabilität im Glenohumeralgelenk zugrunde. Das intrinsische Impingement entsteht durch -Veränderungen in der Rotatorenmanschette. Das pos-terosuperiore und anterosuperiore innere Impingement findet sich häufig bei Überkopf- und Schwimmsportarten [1]. Davon abzugrenzen ist die adhäsive Capsulitis oder Frozen Shoulder. Dieses Erkrankungsbild ist ebenfalls mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Schultergelenkes verbunden und die Genese ist unklar [10].

Wie das Vorgehen bei Patientinnen und Patienten mit Schulterschmerz in der truppenärztlichen Sprechstunde fachgerecht durchgeführt wird, soll der folgende literaturbasierte Leitfaden darstellen.

Methodik

Neben dem Studium anerkannter Fachbücher erfolgte eine Pubmed-Recherche zur aktuellen Literatur. Als Keywords wurden „shoulder“, „impingement“, „adhaesive capsulitis“, „frozen shoulder“, „pathogenesis“ und „conservative therapy“ verwendet.

Ergebnis

Bei fehlender struktureller Schädigung (z.B. Verletzungen der Rotatorenmanschette, Schäden der langen -Bizepssehne, symptomatische Schultereckgelenks-arthrose) sollte die primäre Behandlung eines Impingementsyndroms konservativ erfolgen [5]. Dabei steht v. a. die Physiotherapie mit Hauptaugenmerk auf Kräftigung der Rotatorenmanschette, der schulterblattführenden Muskulatur und Schmerzlinderung (NSAR, Kortison) im Vordergrund [3, 12]. Weitere nicht-operative Behandlungsmöglichkeiten eines Impingementsyndroms sind die Anwendung von Kryotherapie, Ultraschall, Elektrotherapie und low-level laser therapy [17]. Aktuell werden auch die Anwendung von Kinesiotaping, Akupunktur und manueller Therapie als nutzbringend angesehen [4]. Eine operative Therapie ist bei Versagen der konservativen Therapie möglich. Hinsichtlich Schmerz und Funktion kommen konservative und operative Therapie in der Langzeitbetrachtung zu einem vergleichbaren Ergebnis. Allerdings sind Patientinnen und Patienten nach konservativer Therapie schneller wieder arbeitsfähig [15]. Hinsichtlich der Frozen Shoulder ist weiterhin kein Goldstandard der Therapie bekannt. Schmerzmodulierend sind Kortisoninfiltrationen, Manuelle Therapie und NSAR [13].

Empfehlung für die truppenärztliche Sprechstunde

Genese, Diagnostik und Therapie des funktionell begründeten Schulterschmerzes sind sehr komplex und nicht immer einfach von strukturellen Läsionen zu trennen. Patientinnen und Patienten, die ein Trauma erlitten haben oder bei denen sich in der klinischen Untersuchung der Hinweis auf eine strukturelle Läsion ergibt, sollten zeitnah fachärztlich orthopädisch/unfallchirurgisch abgeklärt werden. Eine geeignete Bildgebung kann bei entsprechend vorhandener Kompetenz und Erfahrung bereits eingeleitet werden.

Der klinischen Untersuchung kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Hierbei sollte sich der Untersuchende immer die wesentlichen Pathologien vor Augen führen und diese klinisch prüfen. Initial sollte immer eine Inspektion erfolgen. Hierbei sollte das Relief des Schultergürtels betrachtet und die anatomischen Landmarks auf ihre korrekten Stellungen im Gesamtkomplex hin beurteilt werden. Auffälligkeiten im Bereich des AC-Gelenkes oder ein Flügeln der Scapula können hier bereits erste Hinweise auf das Vorliegen einer Störung geben. Im zweiten Schritt sollten wesentliche Strukturen palpiert und auf lokale Schmerzhaftigkeit hin geprüft werden. Hier eignen sich Sulcus bicipitalis, Tuberculum majus, AC-Gelenk sowie die humeruskopf- und schulterblattführende Muskulatur. Ferner ist die paravertebrale Muskulatur der HWS mit zu berücksichtigen. Im Anschluss erfolgt die Bewegungsprüfung von HWS und Schultergürtel in allen Bewegungsrichtungen. Hierbei sollte insbesondere auf die Symmetrie zwischen links und rechts sowie auf die Bewegung des Schulterblattes geachtet werden. Ein gestörter scapulothorakaler Rhythmus zeigt sich z.B. durch eine frühzeitige oder verspätete Mitbewegung des Schulterblattes bei der Abduktionsbewegung. Bei der gezielten Untersuchung von einzelnen Strukturen sollten immer die Komponenten Stabilität, Rotatorenmanschette, Biceps-sehne, Labrumkomplex, Impingement abgearbeitet werden. Die Vielzahl an klinischen Tests sollen an dieser Stelle nicht näher veranschaulicht werden. Hier empfehlen wir den Internetauftritt der DVSE (Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.V.), bei dem kostenlos eine Broschüre mit den wesentlichen klinischen Tests erhältlich ist ( https://www.dvse.info/fortbildung/untersuchungstechniken.html ). 

Ergibt sich hierbei ein Verdacht auf eine strukturelle Schädigung, sollte zeitnah ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie konsultiert werden. Wird eine funktionelle Störung diagnostiziert, kann eine ambulante physiotherapeutische Behandlung eingeleitet werden [9]. Bei Einleitung einer primären ambulanten Therapie, ist eine ausführliche Aufklärung des Patienten über das diagnostizierte Krankheitsbild sinnvoll. Diese Maßnahme konnte schon in der nationalen Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ eine hohe Evidenz für einen Therapieerfolg aufzeigen. Für funktionelle Schulterschmerzen könnte es ebenso zielführend sein, da mit dem Wissen über bestimmte Zusammenhänge die Compliance gesteigert werden kann  [2]. Weiterhin ist es hilfreich, der Patientin/dem Patienten hierbei den Sinn und das Ziel der angewendeten Heilmittel zu erläutern. Dies steigert ihre/seine Eigenkompetenz gegenüber dem Behandelnden und die Compliance zur Durchführung von Übungen in Eigenregie [2].

Eine wesentliche Bedeutung bei der Behandlung von Schulterbeschwerden kommt der zielgerichteten physiotherapeutischen Behandlung zu. Im Rahmen dieser können je nach Befundlage verschiedene Heilmittel zur Anwendung kommen [11]. Eine Übersicht gibt Tabelle 1.

Eine genaue Formulierung der gewünschten Therapiemaßnahmen durch den Arzt fördert das positive Outcome [8]. Hierbei können die Formulierungen aus Tabelle 1 hilfreich sein. Bei der Verordnung der Heilmittel sind die Grundlagen der „Verordnungshilfe Physiotherapie Bw“ zu beachten, die für Truppenärztinnen/Truppenärzte im Intranet Bw (http://infoportal.kdoregsanustg.zsan/KdoRegSanUstg/Abteilunge/G3/G32/G321) zur Verfügung stehen. Welche Heilmittel bei welchen Ausgangssituationen eingesetzt werden könnten, kann Tabelle 2 entnommen werden; sie dient als grober Anhalt für die bis zu 30 möglichen Behandlungseinheiten, bevor ein Facharzt für Orthopädie (und Unfallchirurgie) der Bundeswehr konsiliarisch hinzugezogen werden muss (Regelfall im Rahmen der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung). Hier sind die wesentlichen Empfehlungen syndromorientiert zusammengefasst.

Den funktionellen Störungen liegt (meist) eine inter- oder intramuskuläre (Koordinations-)Störung zugrunde. Grundlage der Behandlung ist deshalb oft eine Beseitigung von muskulären Dysbalancen, die sich bei der körperlichen Untersuchung durch Triggerpunkte, Tenderpunkte oder Spannungs- und Umfangsdifferenzen zeigen.

Für die Erstverordnung lohnt es sich häufig, funktionelle Defizite durch eine manualtherapeutische Intervention (MT) zu beseitigen, auch wenn die Datenlage hier noch eingeschränkt ist und die Effekte auf den Schmerz stärker wirken als auf die Funktion [5]. Hierbei sollte, den Grundsätzen der Manuellen Medizin folgend, nicht nur lokal behandelt werden. Insbesondere bei länger währenden Beschwerden sollten auch höher und tiefer gelegene Problembereiche, wie Beckengürtel, Wirbelsäule und Kiefergelenk, beachtet werden. Begleitend zur MT können physikalische Therapien wie Ultraschall- oder Stromanwendungen bei Reizzuständen im Sehnen- und Muskelbereich mit verordnet werden [4].

Nach grundlegender Beseitigung von Spannungs- und Reizzuständen muss eine Stabilisierung erfolgen. Hierbei können, je nach Ausmaß, stabilisierende Krankengymnastik (KG) oder auch Krankengymnastik am Gerät (KGG) verordnet werden [4]. Eine überlappende Anwendung der Heilmittel manuelle Therapie und Krankengymnastik ist häufig sinnvoll. Die sportliche und dienstliche Belastbarkeit muss mit der Therapeutin/dem Therapeuten abgesprochen werden, um den Behandlungserfolg nicht zu gefährden. Die Therapiefrequenz sollte initial verdichtet und zum Ende hin weiträumig gefasst werden. Ein im eigenen Setting genutztes Modell sieht meist zwei bis drei Anwendungen MT pro Woche für die ersten 2 Wochen vor, dann eine symptomabhängige Reduzierung. Parallel kann mit der stabilisierenden Krankengymnastik begonnen werden, welche ebenfalls für ca. 2 bis 3 Wochen mit 2 bis 3 kontrollierten Anwendungen pro Woche erfolgen sollte. Hierbei kann bereits ein -Eigenübungsprogramm erarbeitet werden, welches vom Patienten umgesetzt werden muss. Die Umsetzung der Eigenübungen kann dabei im Anschluss mit den -„Restterminen“ einmal wöchentlich über ca. 3 bis 4 Wochen auf korrekte Ausführung überprüft und ggf. ausgebaut werden. Dann sollte der Patient genug Input für das -Eigentraining zur Stabilisierung der Funktion -erhalten haben. Abbildung 1 zeigt die Zusammenfassung der Empfehlungen der Autoren zum Vorgehen bei Schulterschmerzen bei der truppenärztlichen Versorgung.

Ärztliche Interventionen, wie Akupunktur oder Infiltrationen, können bei entsprechender Indikationsstellung ebenfalls supportiv angewendet werden. Infiltrationen in Gelenke oder den Subakromialraum sollten der fachärztlichen Untersuchungsstelle vorbehalten bleiben.

Weitere, insbesondere invasive, Maßnahmen sollten erst nach fachärztlicher Empfehlung erfolgen. Häufig nachgefragte Heilmittel, wie Stoßwellentherapie oder Eigenblutbehandlungen, sind in der Wirksamkeit bei Enthesiopathien belegt [8], stehen aber ebenso wie osteopathische Therapien nicht als Heilmittel der ersten Wahl zur Verfügung. Eine Anwendung kann im Einzelfall nach fachärztlicher Empfehlung geprüft werden. Sie bedürfen der Genehmigung.

Fazit

Bei der konservativ ausgerichteten Therapie des funktionellen Schulterschmerzes stehen zahlreiche Heilmittel zur Verfügung, die in Abhängigkeit von der Befundlage primär verordnet werden können. Strukturelle Läsionen, wie z.B. Labrum-, Muskel- und Sehnenverletzungen, sollten nach Anamnese und Untersuchung primär unwahrscheinlich sein oder bei Unsicherheit fachärztlich abgeklärt werden. Bei ausbleibendem Therapieerfolg ist eine Facharztvorstellung unumgänglich und ggf. weitere Diagnostik erforderlich.

Literatur

1. Beirer M, Imhoff AB, Braun S: Impingement syndromes of the shoulder. Orthopäde. 2017 Apr; 46(4): 373-386. 
2. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen -
    Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale Versorgungsleitlinie nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017; DOI: 10.6101/AZQ/000353 (aufgerufen: 21. Mai 2019).
3. Christiansen DH, Falla D, Frost P, Frich LH, Svendsen SW: Physiotherapy after subacromial decompression surgery: Development of a standardised exercise intervention. Physiotherapy. 2015 Dec; 101(4): 327-339. 
4. Djordjevic OC, Vukicevic D, Katunac L, Jovic S: Mobilization with movement and kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder: Results of a clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2012 Jul; 35(6): 454-463. 
5. Gomes CAF de P, Dibai-Filho AV, Politti F, Gonzalez T de O, Biasotto--Gonzalez DA: Combined Use of Diadynamic Currents and Manual Therapy on Myofascial Trigger Points in Patients with Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2018 Aug; 41(6): 475-482. 
6. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K: Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: Randomised controlled study. BMJ. 2012; 344: e787. 
7. Horstmann H, Clausen JD, Krettek C, Weber-Spickschen TS: Evidenzbasierte Therapie bei Tendinopathien am Kniegelenk: Welche Therapieformen sind wissenschaftlich belegt? Unfallchirurg 2017 Mar; 120(3): 199-204. 
8. Köhler HC, Tischer T, Hacke C, Gutcke A, Schulze C: Outcome of surgical and conservative treatment of patients with shoulder impingement syndrome – A prospective comparative clinical study. Under Review IJSS 2019.
9. Kromer TO, de Bie RA, Bastiaenen CHG: Effectiveness of physiotherapy and costs in patients with clinical signs of shoulder impingement syndrome: One-year follow-up of a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2014 Nov; 46(10): 1029-1036. 
10. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome – Aetiology, diagnosis and management. Man Ther. 2015 Feb; 20(1): 2-9. 
11. Magosch P, Baierle T, editors: Konservative Therapie und Rehabilitation von Schultererkrankungen: Mit dem Plus im Web; Zugangscode im Buch. 1. Aufl. München: Elsevier, Urban & Fischer 2012: 302. 
12. Paloneva J, Koskela S, Kautiainen H, Vanhala M, Kiviranta I: Consumption of medical resources and outcome of shoulder disorders in primary health care consulters. BMC Musculoskelet Disord. 2013; 14: 348. 
13. Rangan A, Hanchard N, McDaid C: What is the most effective treatment for frozen shoulder? BMJ. 2016 Aug; 23: i4162. 
14. Sammito S, Gundlach N, Böckelmann I: Injuries caused during military duty and leisure sport activity. Work Read Mass. 2016 Apr 8; 54(1): 121-126. 
15. Schulze C, Köhler HC, Kaltenborn A, Gutcke A, Tischer T: Influence of Operative and Conservative Therapy on the Ability to Work of Patients With Subacromial Impingement: A Prospective Clinical Comparative Study. Z Orthopadie Unfallchirurgie. 2017 Aug; 155(4): 450-456. 
16. Tekavec E, Jöud A, Rittner R, Mikoczy Z, Nordander C, Petersson IF, et al.: Population-based consultation patterns in patients with shoulder pain diagnoses. BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13: 238. 
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¹  Zentrum für Sportmedizin der Bundeswehr, Warendorf
²  Bundeswehrkrankenhaus Westerstede, Klinik XIV – Unfallchirurgie/Orthopädie

Zitierweise
Schulze C, Köhler HC, Lison A: Funktioneller Schulterschmerz in der truppenärztlichen Sprechstunde – relevante Differenzialdiagnosen, Abklärung und Therapie. WMM 2019; 63(8): 317-321.

Für die Verfasser
Oberfeldarzt Priv.-Doz. Dr. Christoph Schulze
Zentrum für Sportmedizin der Bundeswehr, Abteilung B
Dr.-Rau-Allee 32, 48231 Warendorf
E-Mail: christoph4schulze@bundeswehr.org 

Datum: 29.10.2019