LEHRSTUNDE EINSATZMEDIZIN: TRANSTHORAKALE PFÄHLUNGSVERLETZUNG

Aufgearbeitet wird der Transport unter Spontanatmung, die durchgeführte Diagnostik im Schockraum und die unmittelbar anschließende Therapie. Während der operativen Versorgung wurde bei dem kreislaufinstabilen Patienten temporär eine manuelle Kompression der thorakalen Aorta durchgeführt. Aus der Versorgung dieser hochdramatischen Verletzung wurden folgende fünf plakative Aussagen abgeleitet, die vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert werden.

1. Die endotracheale Intubation ist kein Muss.
2. Das Crossclamping der thorakalen Aorta ist hocheffektiv.
3. Die explorative Laparotomie schafft Sicherheit.
4. Der Perforationsgegenstand muss ausreichend gekürzt werden.
5. Die Intensivtherapie stabilisiert den Verletzten.

Schlüsselwörter: Pfählungsverletzung, Crossclamping. Thoraxperforation, Spontanatmung, explorative Laparotomie

Summary

We present a case report of a 54 years old truck driver who suffered from a transthoracic impalement injury after a rearend collision accident. This example allows us to highlight important aspects of the emergency treatment in military missions. We analysed the transportation under spontaneous breathing, the diagnostic procedures in the shock room as well as the immediately performed procedures. During surgical treatment temporary crossclamping of the thoracic aorta was necessary due to cardiopulmonal instability of the patient. Based on the treatment of this highly dramatic injury the following five striking conclusions were deduced and discussed on the background of the current literature.

1. Endotracheal intubation is no must
2. Crossclamping of the thoracic aorta is highly effective
3. Explorative laparotomy provides security
4. A perforating item needs to be sufficiently shortened
5. Intensive care treatment stabilizes the patient

Keywords: Impalement injury, crossclamping, thoracic perforation, spontaneous breathing, explorative laparotomy

Fallbeschreibung

Vorgestellt wird des Fallbeispiels eines 54-jährigen LKW-Fahrers, der sich bei einem Auffahrunfall eine transthorakale Pfählungsverletzung zuzog und im Bundeswehrkrankenhaus Ulm versorgt wurde. Eine scharfkantige Planke mit einem Querschnitt von 3 x 12 cm hatte den linksseitigen Thorax lateral der Medioclavicularlinie in Höhe der sechsten und siebten Rippe in ventrodorsaler Richtung durchstoßen (Abb. 1). Am Unfallort war bei dem eingeklemmten Patienten eine schwierige prolongierte technische Rettung von etwa einer Stunde notwendig. Initial war der Patient spontan atmend mit einem Glasgow Coma Scale (GCS) von 15, RR 90/40mmHg, Herzfrequenz 74/min, Atemfrequenz 40/min, SpO2 93 %; Schmerzen wurden gem. visueller Analogskala (1 - 10) mit 4 bis 5 angegeben. Es wurde eine ATAR-Analgesie mit 2-mal 25mg Ketanest S und Midazolam 1mg/2mg durchgeführt. Der Patient erhielt 1000 ml kristalloide und 1000 ml kolloidale Infusionslösung sowie 250 ml HyperHAES. Der Transport erfolgte im Sinne von scoop and run unter permissiver Hypotonie per Hubschrauber in das Bundeswehrkrankenhaus Ulm; der Patient erreichte den Schockraum ca. 95 Minuten nach dem Unfallereignis.
Die unmittelbar durchgeführte Schockraumdiagnostik im eingespielten Team ergab in der Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) keinen Hinweis auf freie Flüssigkeit in Thorax, Perikard und Abdomen. Eine prophylaktische Breitspektrum- Antibiose (Tazobac^®/ Clont^®) wurde begonnen. Trotz augenscheinlich offenem Thorax entwickelte der Patient kurze Zeit nach der Intubation einen Spannungspneumothorax links (Verletzungsseite), welcher unmittelbar mit einer dicklumigen Kanüle entlastet und direkt anschließend mit einer Thoraxdrainage in Monaldiposition versorgt wurde. Die CT-Diagnostik im Schockraum ergab neben der Thoraxverletzung eine oberflächennahe Lungenparenchymverletzung und eine fragliche Oberpolläsion der Milz. Insgesamt war die CT-Diagnostik bis auf den liegenden Fremdkörper nicht besonders eindrücklich, es zeigt sich jedoch „nebenbefundlich“, dass der Perforationsgegenstand (glücklicherweise) ausreichend gekürzt war um die Gantry (Röhren-Detektor-Einheit) des CT zu passieren (Abb. 2). Unmittelbar nach Beginn der direkt im Anschluss an die Schockraumdiagnostik stattfindenden operativen Versorgung (Thorakotomie direkt über der Perforationsstelle) kam es zu einem rasanten Blutdruckabfall (RR systolisch < 40 mmHg). Durch unmittelbare manuelle Kompression der thorakalen Aorta konnte ein systolischer Druck von 80 - 100 mmHg aufrechterhalten und so Zeit zur weiteren Exploration gewonnen werden. Eine Herzbeuteltamponade wurde durch direkte Exploration, ein möglicher Spannungspneumothorax rechts durch Legen einer Thoraxdrainage in Monaldiposition ausgeschlossen. Bei weiter aufrecht erhaltener manueller Kompression der thorakalen Aorta wurde die Lungenparenchymverletzung mit Bauch - tüchern gepackt [11], der Patient auf den Rücken gedreht und eine rasche explorative Laparotomie durchgeführt.

Es zeigte sich dabei keinerlei Blut, die Milz war inspektorisch unauffällig. Zwischenzeitlich wurde der Patient schnellinfundiert (siehe hierzu Tab 1). Die Kreislaufsituation besserte sich zusehends, so dass die manuelle Kompression der thorakalen Aorta reduziert wurde. Letztendlich lag die Ursache dieses Kreislaufeinbruchs in einem prolongierten hypovolämischen Schock durch Blutung aus dem Lungenparenchym. Die Laparotomiewunde wurde über einem Bauchtuch temporär mit dem Hautklammergerät verschlossen, um sich zunächst auf die Thoraxverletzung zu fokussieren. Hier zeigt sich eine großflächige tangentiale Lazeration des Unterlappens und teilweise auch des Oberlappens mit Parenchymblutung und ausgedehnter Fistelung. Bei wieder kreislaufstabilem Patienten wurde unter Einlungenbeatmung zerstörtes Lungenparenchym mittels Klammergerät für gastrointestinale Anastomosen (GIA) reseziert und fortlaufend mit resorbierbarem monofilem Faden aus Poly - dioxanon (PDS II) der Stärke 4-0 übernäht. Mehrere größere Parenchymdefekte wurden ebenfalls mit PDS 4-0 Matratzenähten versorgt. Die große Lazerationsfläche wurde mit TachoSil^® überklebt. Mehrere scharfkantige Rippenfragmente mussten reseziert werden. Nach Einlage einer zweiten Thoraxdrainage, welche im hinteren Rezessus als Flüssigkeitsdrainage zu liegen kam, wurde der Thorax bei einem Fistelvolumen von etwa 2 l/min schichtweise luftdicht verschlossen, wobei wegen des Substanzdefekts die Rippen nicht vollständig anatomiegerecht adaptiert werden konnten (Abb. 3). Die Perforationseintrittsund –austrittsstelle wurden ausgeschnitten und primär offen weiterbehandelt. Nach Einlage einer 21 Charr Robinsondrainge in die Milzloge wurde das Abdomen schichtweise verschlossen. Der Patient wurde zur Stabilisierung auf die Intensivstation verbracht und am Folgetag tracheotomiert. Nach anfänglich hohem Katecholaminbedarf und Behandlung im Rotorestbett^® war der Patient nach 6 Tagen Katecholamin-frei, wach und ansprechbar. Allerdings war er wegen des instabilen Thorax noch nicht in der Lage, spontan zu atmen, weshalb er mit einem PEEP von 8 mmHg assistiert beatmet wurde. Die weitere Versorgung erfolgte über prolongiertes Weening. Hierunter konsolidierte die Thoraxverletzung. Mit der Prognose „Weiterbeschäftigung als LKW-Fahrer ohne wesentliche Einschränkungen“ wurde er aus einem direkt anschließenden Reha-Aufenthalt entlassen.

Diskussion

Kernaussagen
Wenngleich es sich bei dem vorgestellten Fall um keinen für den Auslandseinsatz typischen Verletzungshergang handelt, weist er aufgrund der Dynamik der Verletzung viele Parallelen zu Verwundungsmustern im Auslandseinsatz auf. Anhand der hier vorgestellten akut lebensbedrohlichen Situation lassen sich folgende fünf plakative Aussagen ableiten, die nachfolgend diskutiert werden.

1. Die Intubation ist kein Muss.
2. Das Crossclamping der thorakalen Aorta ist hocheffektiv.
3. Die explorative Laparotomie schafft Sicherheit.
4. Der Perforationsgegenstand muss ausreichend gekürzt werden.
5. Die Intensivtherapie stabilisiert den Verletzten.

Zu 1: Intubation ist kein Muss

Grundsätzlich bestand bei diesem respiratorisch schwer limitierten Patienten (Atemfrequenz 40/min) die Indikation zur Intubation. So betont die aktuelle S3-Leitline zur Polytrauma- und Schwerverletztenversorgung [8] den hohen Stellenwert der endotrachealen Intubation zur Atemwegssicherung. Sie nennt beispielhaft als Intubationsindikation ein schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29/min.). Da der Patient wegen des Perforationsgegenstands zur Intubation nicht auf den Rücken gelagert werden konnte, entschied der versorgende Notarzt diesen kreislaufstabilen Patienten bei einem GCS von 15 in Analgosedierung spontan atmend zu transportieren; er kam auch vital stabil im Schockraum an. Nach möglichst optimaler Lagerung erfolgte hier die endotracheale Intubation, die beim ersten Versuch gelang. Allerdings entwickelte der Patient kurze Zeit später trotz des eigentlich offenen Thorax einen Spannungspneumothorax links, welcher folgender sofortiger Intervention bedurfte: Zunächst unmittelbare Entlastung mittels Kanüle und direkt anschließend die Versorgung mit einer Thoraxdrainage in Monaldiposition. Die Intubation hat so gesehen zu einer unmittelbaren Verschärfung der Situation geführt. Diese war aber problemlos beherrschbar und wäre es wohl auch auf dem Transport gewesen. In einem ähnlich gelagerten Fallbericht wurde der Patient ebenfalls erst nach Erreichen des Krankenhauses unter den dort verbesserten Bedingungen intubiert [12]. Zusammenfassend bestand bei diesem Patienten grundsätzlich die Indikation zur endotrachealen Intubation, abhängig von der eigenen Erfahrung als Notarzt sollte jedoch jede Intubation präklinisch situationsadaptiert kritisch abgewogen werden. Dies gilt insbesondere bei zeitlich langwierigen Transporten mit begrenzten Ressourcen, wie z. B. als BAT-Arzt.

Zu 2. Crossclamping der thorakalen Aorta hocheffektiv

Das Crossclamping der thorakalen Aorta wird in der Literatur als effektive Maßnahme zur Blutungskontrolle bei schweren Thorax- oder Abdominaltraumen beschrieben [15]. Obwohl wir ein überregionales zertifiziertes Traumazentrum im Trauma- Netzwerk der DGU (Hubschrauberstandort Christoph 22) mit einer gefäßchirurgischen Abteilung sind, ist dies in unserem praktischen Alltag dennoch eine äußerst selten durchgeführte Maßnahme. In der vorliegenden Situation war die manuelle Kompression (bzw. ein Crossclamping) der thorakalen Aorta wegen des bereits offenen Thorax und eines gerade noch vorhandenen Blutdrucks einfach durchführbar, da sich so die noch schwach tastbar pulsierende Aorta rasch identifizieren ließ. Der unmittelbar am Monitor überprüfbare Erfolg der Kompression der Aorta war beeindruckend. Wahrscheinlich hat diese Maßnahme dem Patienten das Leben gerettet, da sie über etwa 10 min einen suffizienten zentralen Kreislauf aufrecht erhielt und dadurch Zeit für eine weitere Exploration sowie parallel hierzu zur Volumengabe zur Verfügung stand. Aus unserer gemachten Erfahrung können wir diese hocheffektive Maßnahme bei einem Patienten in extremis sehr empfehlen. In der Literatur wird zwar die Aortenruptur als mögliche Komplikation des Crossclampings beschrieben [5], dies ist unserer Ansicht bei manueller Kompression praktisch unmöglich und dürfte auch bei korrekter Applikation einer Gefäßklemme eine absolute Rarität sein. Das Wissen über dieses Komplikationsrisiko sollte unserer Ansicht nach keinesfalls von der Durchführung abhalten, jedoch dazu anhalten, beim Crossclamping so atraumatisch wie möglich vorzugehen.

Zu 3. Sicherheit durch explorative Laparotomie

Haupttodesursache beim Thorax-/Abdominaltrauma ist die Blutung in eine Körperhöhle. Liegt eine kombinierte Verletzung vor, kommt es häufiger zur Laparotomie als zur Thorakotomie [18]. Üblicherweise wird vor einer explorativen Laparotomie eine Ultraschalldiagnostik zur Detektion freier Flüssigkeit durchgeführt [7]. Diese ist in der Regel auch schnell verfüg- und durchführbar. Intraoperativ haben wir uns bei diesem Patienten in extremis gegen jede weitere Diagnostik und für die unmittelbare Laparotomie entschieden. Die Gründe dafür waren die akute vitale Gefährdung bei dringendem Verdacht auf eine Milzruptur bei zuvor im CT beschriebener Läsion am oberen Milzpol und dazu passendem Trauma. Alternativ hätte zunächst eine erneute abdominelle Ultraschalldiagnostik durchgeführt werden können, die Zuverlässigkeit der FAST wird allerdings von einzelnen Autoren [2] durchaus kritisch gesehen.
Das Wissen um den CT-Befund in Kombination mit der akuten Verschlechterung des Patienten hat unser Vorgehen gebahnt. Der Ausschluss einer Milzruptur sowie der generell negative Blutungsnachweis in der explorativen Laparotomie erlaubte anschließend die volle Konzentration auf die thorakalen Verletzungen und die unmittelbare Therapie mittels chirurgischer Blutstillung sowie die ausgedehnte Volumengabe. Letztendlich war die Lungenparenchymverletzung die Ursache des prolongierten hypovolämischen Schocks. Anhand des vorliegenden Falles, der mehrfach gemachten einsatzchirurgischen Erfahrung im Auslandseinsatz der Bundeswehr und den Empfehlungen der Literatur [16] empfehlen wir die explorative Laparotomie bei Patienten in extremis. Bei thorakoabdominalen Verletzungen kann die Indikation für eine Damage-Control-Laparotomie bei relevanter abdomineller Blutung bei hämodynamisch instabilen Patienten als klinische Entscheidung getroffen werden, beim hämodynamisch stabilen Patienten erfolgt diese Entscheidung unter Zuhilfenahme der Bildgebung [17].

Zu 4. Ausreichende Kürzung des Perforationsgegenstandes

Die CT-Diagnostik ist heutzutage ein essenzieller Bestandteil in der Schockraumversorgung eines polytraumatisierten Patienten [6]. Wie ein Perforationsgegenstand gekürzt werden sollte, findet bislang aber wenig Beachtung. Diese „nebenbefundliche“ Problematik ist uns auch erst bei Einleitung der CT-Diagnostik bewusst geworden. Die Gantry unseres Schockraum-CT hat 77 cm im Durchmesser. Daher sollten Perforationsgegenstände, die empfehlungsgerecht in situ belassen werden [4, 14], falls möglich auf weniger als 70 cm gekürzt werden. Im konkreten Fall wäre die CT-Diagnostik nicht mehr durchführbar gewesen, wäre der Perforationsgegenstand nur um 5 cm länger gewesen. Ein Nachkürzen im Rahmen der Schockraumdiagnostik führt zu einem erheblichen materiellen Mehraufwand und einer relevanten zeitlichen Verzögerung und ist daher mit einer zusätzlichen Patientengefährdung verbunden. Für die Situation im Auslandseinsatz muss in diesem Zusammenhang außerdem der Verwundetentransport in teilweise beengten Rettungsmitteln bedacht werden.

Zu 5. Stabilisierung des Patienten durch Intensivtherapie

Bekanntermaßen sollten schwerverletzte Patienten nur möglichst kurz und ggf. zweizeitig operiert werden [1, 10, 13], insbesondere wenn es zu relevanten Blutungen mit Aktivierung der Gerinnung gekommen ist [3]. Die OP-Zeit sollte dabei sechs Stunden nicht überschreiten [9]. Unsere OP Zeit von 2:45 Std. erklärt sich durch die notwenigen intraoperativen Interventionen und die Schwierigkeit, einen suffizienten Thoraxverschluss herzustellen. Klinisch haben wir gegen Ende der Operation eine Gerinnungsstörung bemerkt und möchten daher den Aspekt möglichst kurzer initialer OP-Zeiten zur Reduzierung des „second hit“ nochmals besonders betonen. Im Auslandseinsatz ist dabei das Konzept der damage control surgery mit anschließender rascher Repatriierung nach Hause das Verfahren der ersten Wahl. Beim Massenanfall von Verwundeten ist es die einzige Möglichkeit, möglichst viele Leben zu retten.

Literatur

1. Bouillon, B, D Rixen, M Maegele, et al.: “[Damage Control Orthopedics. What is the current situation?].” Unfallchirurg 2009; 112(10): 860-869.
2. Friese, RS, S Malekzadeh, S Shafi, et al.: “Abdominal ultrasound is an unreliable modality for the detection of hemoperitoneum in patients with pelvic fracture.” J Trauma 2007; 63(1): 97-102.
3. Gebhard, F and M Huber-Lang: “Polytrauma—pathophysiology and management principles.” Langenbecks Arch Surg 2008; 393(6): 825-831.
4. Hyde, MR, CA Schmidt, JG Jacobson, et al.: “Impalement injuries to the thorax as a result of motor vehicle accidents.” Ann Thorac Surg 1987; 43(2): 189-190.
5. Kirshner, RL, JE Geary and EL Welch: “Acute aortic rupture from cross clamp injury.” J Cardiovasc Surg (Torino) 1986; 27(2): 185-187.
6. Lefering, R and T Paffrath: “[Reality of care based on the data from the Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery].” Unfallchirurg 2012; 115(1): 30-32.
7. Nast-Kolb, D, HJ Bail and G Taeger: “[Current diagnostics for intra- abdominal trauma].” Chirurg 2005; 76(10): 919-926.
8. Neugebauer, EA, C Waydhas, S Lendemans, et al.: “The treatment of patients with severe and multiple traumatic injuries.” Dtsch Arztebl Int 109(6): 102-108.
9. Pape, H, M Stalp, M Dahlweid, et al.: “[Optimal duration of primary surgery with regards to a “Borderline”-situation in polytrauma patients. Arbeitsgemeinschaft “Polytrauma” der Deutschen Gesellschaft fur Unfallchirurgie].” Unfallchirurg 1999; 102(11): 861-869.
10. Rixen, D, E Steinhausen, S Sauerland, et al.: “Protocol for a randomized controlled trial on risk adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients.” Trials 2009; 10: 72.
11. Rupprecht, H, U Stadelmeier and M Rexer: “Intrathorakales „Packing“ bei unkontrollierbaren, traumatischen Blutungen “ Kongressband : 17. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie 2008; http://www.egms.de/en/meetings/dgt2008/08dgt14.shtml.
12. Sawhney, C, N D’Souza, B Mishra, et al.: “Management of a massive thoracoabdominal impalement: a case report.” Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17: 50.
13. Steinhausen, ES, N Yucel, M Maegele, et al.: “[Multiple femur and tibia shaft fractures in the severely injured. A therapeutic challenge].” Unfallchirurg 2009; 112(7): 652-655.
14. Tannheimer, M, D Fischer, B Friemert, et al.: “[Removal of a thoracic impaling agent without direct observation. The significance of pre-operative diagnosis].” Unfallchirurg 2005; 108(3): 241-245.
15. Tyburski, JG, RF Wilson, C Dente, et al.: “Factors affecting mortality rates in patients with abdominal vascular injuries.” J Trauma 2001; 50(6): 1020-1026.
16. Vyhnanek, F, V Duchac and P Skala: “[Damage control laparotomy in blunt abdominal injury].” Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2009; 76(4): 310-313.
17. Vyhnanek, F, J Fanta, O Vojtisek, et al.: “[Indications for emergency surgery in thoraco-abdominal injuries].” Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001; 68(6): 374-379.
18. Yang, J, JM Gao, P Hu, et al.: “Management of multiple trauma with mainly thoracic and abdominal injuries: a report of 1166 cases.” Chin J Traumatol 2009; 12(2): 118-121.

Bildquellen: Abb. 1 -3: BwKrhs Ulm

Abb. 1: Patient mit Thoraxperforation gelagert zur operativen Versorgung.

Abb. 2: CT-Diagnostik im Schockraum. Der Perforationsgegenstand passt soeben durch die Gantry.

Tabelle 1: Infusionstherapie während der operativen Versorgung

Abb. 3: CT-Rekonstruktion des Thorax postoperativ. Deutlich ist der Rippen- Substanzdefekt erkennbar.

 

Datum: 22.08.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/8