Ist Ebola besiegt? Vorbereitungen auf die nächste Epidemie im zivil-militärischen Setting

Im Jahr 2014 jedoch wurde die Welt Zeuge einer Ebola Epidemie ungekannten Ausmaßes in mehreren Ländern Westafrikas. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte eine Periode von 42 Tagen (entsprechend der doppelten Inkubationszeit) ohne EVD-Neuerkrankungen als Grundlage für die Deklaration eines Landes als „frei von Ebola Virus Transmission“. Innerhalb der nächsten zwei Jahre wurden die am meisten betroffenen Länder gleich mehrfach als „frei von Ebola Virus Transmission“ erklärt, da Neuerkrankungen auch nach 42 Tagen wiederholt auftraten. Der anhaltende Nachweis von neuen Ebola Fällen unterstreicht das Risiko neuer Ausbrüche und die Notwendigkeit kontinuierlicher Vorbereitungsmaßnahmen, vor allem mit Fokus auf Schulungsmaßnahmen im Bereich Barrier Nursing. In diesem Kontext wurde eine Gruppe spezialisierter Kliniker und Krankenpfleger aus dem Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht-Institut, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, nach Kumasi, Ghana, entsandt, um dort einen Barrier Nursing Workshop auf Anfrage der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (giz) durchzuführen.

Eine nie dagewesene Gesundheitskrise in Westafrika

Ab März 2014 wurden die drei westafrikanischen Nachbarstaaten Sierra Leone, Guinea und Liberia vom größten, längsten und komplexesten Ebola Ausbruch der Geschichte erfaßt. Im Verlauf der Epidemie wurden einzelne Erkrankungsfälle nach Mali, Senegal und Nigeria importiert, aufgrund konsequenter Reaktionen der Gesundheitsbehörden etablierte sich in diesen Ländern zum Glück jedoch kein Ausbruchsgeschehen. Gesamtbilanz der Epidemie waren fast 30 000 klinisch Infizierte, die Hälfte davon labortechnisch bestätigt, darunter gut 11 000 Todesfälle. Eine besonders stark betroffene Bevölkerungsgruppe war Personal der medi­zi­nischen Fachberufe wie Ärzte, Krankenpfleger und Hebammen, deren Risiko sich zu infizieren nach neueren Erkenntnissen 21 - 32fach über dem der Normalbevölkerung lag. In Zahlen erkrankten bis März 2015 über 800 Personen, die im Gesundheitssektor tätig waren, unter ihnen sind gut 400 Todesfälle dokumentiert, für weitere 180 Patienten aus dieser Gruppe liegen keine Daten zum Outcome vor. Unter anderem dieser Entwicklung geschuldet zeigte sich binnen kürzester Zeit ein völliger Zusammenbruch des Gesundheitswesens in den Ländern hoher Transmission (Liberia, Sierra Leone, Guinea), der die weitere ungebremste Ausbreitung der Epidemie geradezu befeuerte und auch für die Zukunft eine nicht zu unterschätzende Lücke im Gesundheitswesen dieser Länder hinterlassen wird.

Fünf Monate nach Bekanntwerden einer rasch zunehemenden Anzahl an Fällen erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) am 8. August 2014 die Epidemie schließlich zu einem Gesundheitsnotfall von internationaler Tragweite („Public Health Emergency of International Concern“). Dies schaffte nicht nur Zugang zu finanziellen Ressourcen, sondern war auch Katalysator für die Bildung einer internationalen Allianz mit dem politischem Willen, die Ebola Epidemie zu beenden. Etliche Länder entschlossen sich, zivile Helfer oder militärisches Personal in die am stärksten betroffene Region zu entsenden. So kündigte in Deutschland die Bundesverteidigungsministerin im Tagesbefehl vom 22. September 2014 einen humanitären Einsatz aus Freiwilligen in Monrovia, Liberia, zusätzlich zu einer bereits ausgeplanten Luftbrücke und der Zusage von Hilfsgütern an. Die obligate Vorausbildung des medizinischen und technischen Personals für diesen Einsatz wurde fachlich und praktisch durch den Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard-Nocht Institut des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg (FB TropMed) geleitet. Bis zum Beginn der Mission wurden 138 Freiwillige realitätsnah in einer stark beheizten Halle und mit einem für Ausbrüche unter tropischen Bedingungen geeigneten Schutzanzug, zusätzlich zu theoretischen Anteilen, ausgebildet. Das klinisch tätige Personal des FB TropMed war nach einem rotierenden Prinzip von Beginn der Mission im Oktober 2014 bis zu deren Ende im März 2015 im Einsatzland Liberia präsent und nahm hier unter anderem Aufgaben der realen Patientenversorgung als auch der theoretischen und praktischen Schulung sowohl des einheimischen, als auch des deutschen Personals wahr.

Mit Hilfe des internationalen Engagements und der nun in ausreichender Menge zur Verfügung stehenden finanziellen und materiellen Mittel gelang es in den folgenden Monaten, die Fallzahlen deutlich zurückzudrängen. Im Mai 2015 wurde Liberia von der WHO, nachdem für einen Zeitraum von 42 Tagen keine neuen Fälle gemeldet worden waren, als „frei von Ebola Virus Transmission“ erklärt, Sierra Leone und Guinea folgten einige Monate später.

Ebola als konstante Bedrohung

Die Freude über diese Entwicklung wich leider schon bald Ernüchterung, denn in jedem der als „Ebola frei“ deklarierten Länder wurde das Virus binnen kurzer Zeit erneut detektiert, zum Teil sogar in zeitlich aufeinander folgenden, unterschiedlich großen Clustern. Die WHO stufte Liberia bis heute bereits vier Mal als „frei von Ebola Virus Transmission“ ein. Bezeichnenderweise folgte auf die Bekanntmachung der WHO am 14. Januar 2016, ganz Westafrika sei frei von Ebola Virus Transmission, bereits am Folgetag die Erklärung, ein neuer Ebola-Fall sei in Sierra Leone erfasst worden. Die neuaufgetretenen Fälle wurden jeweils dank intensiver Surveillance, die über einen Zeitraum von 90 Tagen nach Ende der Ebola Virus Transmission durchgeführt wird, detektiert. Sie unterstreichen das realistische Risiko wiederkehrender Ausbrüche unterschiedlichen Ausmaßes und die unbedingte Notwendigkeit konstanter Reaktionsbereitschaft auf eine erneute Epidemie. Ecksteine dieser Bemühungen sind neben der lückenlosen Surveillance vor allem die Vorbereitungen für die korrekte Isolierung von Ebola-Patienten in adäquaten Einrichtungen. Gleichzeitig sollte den Erkrankten die bestmögliche medizinische Versorgung durch entsprechend geschultes Personal zuteil werden, welches vor Infektion sicher geschützt sein muß. Somit ist eine fortgesetzte, wiederholte Schulung in den Maßnahmen und Prozeduren des sogenannten „Barrier Nursing“, also der medizinischen Versorgung hochkontagiöser Patienten mit Hilfe von geeigneten Schutzanzügen und Isolationseinrichtungen, unumgänglich.

Die meisten Experten teilen seit langem die Auffassung, dass ein Wiederaufflammen der Epidemie in der Region angesichts der engen wirtschaflichen und sozialen Verflechtung, Migrationsbewegungen und durchlässiger Grenzen wahrscheinlich ist. Auch die WHO hat dieses Problem früh erkannt und führt seit Oktober 2014 sogenannte „Preparedness Activities“, also Maßnahmen zur Vorbereitung auf eine drohende neue Epidemie, in über 110 Ländern durch. Unter ihnen wurden 14 Länder hoher Priorität („Priority Countries“) - hauptsächlich in West-und Zentralafrika – benannt, in denen die geplanten Maßnahmen besonders schnell umgesetzt werden sollen. Die Kriterien zum Einschluß als Land hoher Priorität beinhalten die geographische Nähe zu der Region, in der es während der Epidemie zu intensiver Transmission gekommen war, Handelsbeziehungen, Migration sowie die relative Stärke der jeweiligen Gesundheitssysteme. Bis Anfang 2016 waren allerdings in nur vier dieser Länder hoher Priorität (Senegal, Mali, Niger, Elfenbeinküste) die geplanten präventiven Maßnahmen implementiert worden.

Die von der WHO vorgesehenen Maßnahmen umfassten die afrikaweite Bereitstellung von grundlegender Ausrüstung und Medizinprodukten wie Schutzanzügen, Infusionsbestecke, Chlor zu Dekontaminationszwecken sowie die Einrichtung zweier Zentrallager in den United Nations Military Response Depots in Accra, Ghana und Dubai, Arabische Emirate zu denen jedes Land bei Bedarf Zugang hat. Ein weiterer bedeutender Focus waren Schulungsmaßnahmen für das lokale medizinische Personal sowie praktisches Training in Barrier Nursing, wozu die WHO in großangelegten Kampagnen eindringlich aufrief. Zudem übernahm die WHO folgerichtig die Führung, um intensive Vernetzung und Koordinierung von Regierungen, Nichtregierungsorganisationen und internationalen Geldgebern zu erzielen.

Ebola Response als zivil-militärische Aufgabe

Einer dieser internationalen Geldgeber ist die Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (giz), eine staatliche, im Wesentlichen an das Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) gekoppelte Organisation. Seit 2004 ist die giz am Europäischen ESTHER Programm (Ensemble pour une Solidarité Therapeutique et Hospitaliere en Reseau) beteiligt, welches Nord-Süd-Partnerschaften zwischen Krankenhäusern, Universitäten und Forschungseinrichtungen vermittelt und so mittelfristig Kapazitätsentwicklung im Gesundheitssektor fördern soll. Unter den Projekten in sieben verschiedenen afrikanischen Ländern ist auch eine Partnerschaft mit dem Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH), Kumasi, Ghana und dem Bernhard-Nocht Institut für Tropenmedizin (BNITM), Hamburg, wobei letzteres seit zehn Jahren ziviler Kooperationspartner des FB TropMed ist. Da auch Ghana von der WHO zu den Ländern hoher Prioriät erklärt worden war, lag es nahe, die bereits bestehende Partnerschaft zum Ausbau der schleppenden Vorbereitungs- und Schulungsmaßnahmen dort zu nutzen. Aufgrund der langjährigen Erfahrung des FB TropMed in der praktischen Barrier Nursing Ausbildung sowie auch im Management von Ebola Patienten im afrikanischen Kontext, die während des Einsatzes in Liberia 2014/15 erworben wurde, stellte das BNITM einen Antrag auf Ausbildungsunterstützung durch den FB TropMed im Sinne von Amtshilfe, welchem durch den Inspekteur SanDienst stattgegeben wurde.

Barrier Nursing Workshop des Fachbereich Tropenmedizin in Ghana

Vereinbart wurden für Mitte Januar 2016 zwei Barrier Nursing Workshops in Kumasi, Ghana, die zum einen medizinisches Fachpersonal wie Ärzte und Krankenschwestern adressieren sollten, zum anderen aber auch eine Zielgruppe von weniger qualifiziertem, dennoch aber exponiertem Personal, wie z. B. Reinigungskräfte oder Bestatter, hatte. Beide Workshops wurden, entsprechend den während der Ebola Epidemie 2014 implementierten WHO-Standards zur Schulung in Barrier Nursing, mit theoretischen und praktischen Anteilen konzipiert, wobei der Fokus bedarfsangepasst auf der praktischen Ausbildung lag. Zusätzlich sollten am Rande des Workshops Expertengespräche mit Diskussion bereits erarbeiteter lokaler Protokolle, des Patientenflusses bis hin zu der für den Bedarfsfall benannten provisorischen Isolierstation sowie Beratung bezüglich des unter limitierten Bedingungen bestmöglichen Managements hochkontagiöser Patienten erfolgen. (Abb. 1)

Für die Workshops waren jeweils drei Tage Unterrrichtszeit für die beiden je etwa 20 Personen starken Gruppen vorgesehen. Die theoretischen Anteile wurden flexibel und interaktiv gestaltet, um die bereits vorhandenen Vorkennntnisse zu erfassen und auf etwaige Lücken einzugehen. Unterrichtssprache war Englisch, aufgrund mangelnder Sprachkenntnisse der nicht-medizinischen Gruppe erfolgte hier die Übersetzung in die Lokalsprache Twi. Zudem brachten sich die lokalen Kollegen ein, indem sie bereits erarbeitete Protokolle und Leitlinien vorstellten.

Im praktischen Teil des Workshops wurde zunächst der Umgang mit der Schutzkleidung (Personal Protective Equipment = PPE) vorgestellt und intensiv geübt. Grundlegende Prozesse wie das „Donning“, also das Anlegen der Schutzkleidung, sowie das „Doffing“, das korrekte Ablegen nach Dekontamination durch einen sogenannten „Sprayer“, wurden drillartig wiederholt um ein Mindestmaß an Souveränität im Umgang mit den Schutzanzügen zu erzielen. Zudem war eingehende Beratung zum korrekten Gebrauch etwas variierender Modelle an Schutz­w­­anzügen notwendig, die aus verschiedensten Spenden stammten und in größeren Mengen in Lagern vorhanden waren, was verständlicherweise bei den Teilnehmern zu teils erheblicher Verwirrung führte. Insgesamt folgten alle vorhandenen Schutzanzüge den Vorgaben der WHO und verzichteten damit – im Gegensatz zu der Variante von Médécins sans Frontières (MSF) – auf eine getrennte Kopfhaube, wodurch das Doffing anspruchsvoller und fehlerbehafteter ist und noch intensiver geübt werden muss.

Großer Wert wurde in den praktischen Übungen auf eine realitätsnahe Umgebung gelegt. So wurden auf den Korridoren des Krankenhauses in geeigneter Weise Dekontaminationsstationen („Doffing Stations“) aufgebaut, an denen getreu einer realen Situation sämtliche Schritte bis zum Ablegen des Anzugs trainiert wurden. Die Rollen als Sprayer, Personal in PPE und Hilfspersonal zum Anlegen der PPE wechselten unter den Teilnehmern ständig.

Weiter wurde der Patientenfluss durch die provisorische Isolationsstation sowie deren materielle Ausstattung gemeinsam mit den Teilnehmern optimiert. Die medizinische Gruppe wurde einen Nachmittag im Sinne simulierter Patientenversorgung mit unterschiedlichen Aufgaben wie Blutabnahme etc. auf dieser Station betraut, die sämtlich in Schutzanzügen und während einer realistischen Arbeitszeit in PPE (etwa eine Stunde) absolviert wurden (Abb. 2). Die nicht-medizinische Gruppe wurde eingehend im korrekten Anmischen von Chlorlösungen unterschiedlicher Konzentration geschult sowie auf Besonderheiten bei der Bestattung von Patienten mit hochkontagiösen Erkrankungen hingewiesen.

Die Teilnehmer waren motiviert, stellten viele interessierte Fragen und nahmen rege an Diskussionen teil. Insbesondere die praktischen Übungen gaben den Teilnehmern mehr Selbstvertrauen und Sicherheit. Ängste und Sorgen bezüglich der Belastbarkeit in PPE konnten verringert oder ausgeräumt werden. Die Übung auf der optimierten Isolierstation zeigte den Beteiligten die Vorzüge und Schwachpunkte der Station sowie die Besonderheiten der Arbeit in PPE direkt auf. Im abschließend von jedem Einzelnen erbetenen Evaluierungsbogen wurde die Veranstaltung als sehr wertvoll und lehrreich bewertet. Alle gaben an, für ihre Arbeit Wesentliches dazugelernt zu haben, bewusster auf Hygiene zu achten und sich deutlich sicherer im Umgang mit Schutzanzügen und Isolationsmaßnahmen zu fühlen. Dennoch bleibt hervorzuheben, dass eine solche Trainingsmaßnahme in regelmäßigen Abständen eigenverantwortlich vor Ort wiederholt werden muss, um das erreichte Niveau zu halten bzw. noch zu steigern.

Barrier Nursing im Rahmen des Deutsch-Tunesischen Tropenmedizinkurs

Im Oktober 2016 fand der alljährliche 7. Deutsch-­Tunesische Tropenmedizinkurs als Teil des bilateralen Jahresprogrammes in Gabès, Tunesien, diesmal im Anschluss an den „1st International Military Congress on Tropical Medicine and Sub-saharan Diseases“ statt.

Der FbTropMed pflegt in diesem Rahmen bereits seit längerem intensive Kontakte zum tunesischen Sanitätsdienst. Auf Grund der relativen politischen Instabilität der sogenannten Maghreb­staaten sieht sich insbesondere Tunesien mit dem Problem der unregulierten Einwanderung entlang schwer zu kontrollierender Wüstengrenzen und der damit verbundenen Gefahr der Einschleppung auch hochkontagiöser Erkrankungen konfrontiert. Daher erfolgte in diesem Jahr die konkrete Anfrage nach Vorträgen zu den deutschen Erfahrungen während des Einsatzes „Humanitäre Hilfe Westafrika“ sowie nach einer Demonstration von Techniken zum Management infektiöser Erkrankungen. Dem wurde von Seiten des FB TropMed Rechnung getragen durch mehrere Kongreßvorträge zum Thema Ebola und hochkontagiöse Erkrankungen sowie zur Problematik hochresistenter Keime. Ergänzt wurden diese Vorträge durch eine eintägige Barrier Nursing Übung,  in der 16 tunesische und internationale Teilnehmer erste praktische Erfahrungen mit persönlicher Schutzausrüstung und den Prozeduren beim An- und Auskleiden sammeln konnten (Abb. 3). Auch hier war die Resonanz derart positiv und die Nachfrage so hoch, dass mittelfristig die Durchführung eines eigenständigen, mehrtägigen, internationalen Barrier Nursing Lehrgangs in englischer Sprache am FB TropMed unter Schirmherrschaft des NATO Centre of Excel­lence for Military Medicine Budapest (MilMed CoE) geplant ist.

Fazit

Ebola ist aus der allgemeinen Wahrnehmung verschwunden, jedoch noch nicht aus der Realität. Unverändert empfiehlt die WHO nachdrücklich und zu Recht Vorbereitungsmaßnahmen, die intensives Training im Bereich von Barrier Nursing fokussiert, um drohenden neuen Ausbrüchen zu begegnen und Infektionsketten durch konsequente Isolation zu durchbrechen. Im Rahmen dieser Anstrengungen sollte die während des Ebola Ausbruchs 2014 von zivilen und militärischen Akteuren erworbene Expertise mit der internationalen Gemeinschaft geteilt und die zivil-militärische Zusammenarbeit weiter intensiviert werden. Zudem gibt es von Seiten internationaler militärischer Kooperationspartner aufgrund zunehmender Migrationsbewegungen die möglicherweise verbunden sind mit der Einschleppung auch hochinfektiöser Erkrankungen eine erhebliche Nachfrage an Ausbildungsunterstützung im Bereich Barrier Nursing. Mittelfristig ist daher ein Barrier Nursing Kurs am FB TropMed geplant, der auch internationalen Teilnehmern aus Partnernationen offen steht. 

 

Anschrift für die Verfasser:
Oberstabsarzt Dr. Claudia Frey
Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie, DTM&IH
Fachbereich Tropenmedizin am ­Bernhard-Nocht-Intstitut des
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Bernhard Nocht Str. 74
20359 Hamburg
E-Mail: frey@bnitm.de

Datum: 21.08.2017

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2017/2