Chirurgischer Notfallzugang in einer „cannot ventilate – cannot -intubate“-Situation: Kombination der offenen und dilatativen -Tracheotomie – ein Fallbeispiel

Fallbericht: Bei einem 61-jährigen Patienten musste aufgrund einer veränderten Anatomie des laryngotrachealen Systems vom Goldstandard der invasiven Atemwegssicherung, der Koniotomie, abgewichen und eine chirurgische Tracheotomie durchgeführt werden. Auf Grund anatomischer Besonderheiten konnte dabei nur durch die Kombination mit einer dilatativen Tracheotomie die Atemwegssicherung gewährleistet werden. 

Diskussion: Möglichkeiten der chirurgischen Atemwegs-sicherung in der Akutsituation werden diskutiert und auf-gezeigt, dass neben den herkömmlichen Verfahren der -invasiven Atemwegssicherung in Einzelfällen alternative Vor-gehensweisen erforderlich sind, um einen sicheren Atemweg zu etablieren.

Schlussfolgerung: Alternative Verfahren zur chirurgischen Atemwegssicherung haben in Einzelfällen auch im Einsatz Bedeutung. Die Kombination von offener und dilatativer -Tacheotomie besitzt bisher in der Literatur noch nicht diskutiertes Entwicklungspotenzial.

Schlüsselwörter: Koniotomie, Tracheotomie, chirurgische Tracheotomie, perkutane dilatative Tracheotomie, schwieriger Atemweg 

Keywords: Cricothyroidotomy, Tracheotomy, Surgical tracheotomy (ST), Percutaneous dilatational tracheotomy (PDT), difficult airway 

Abb. 1: Strukturen von Kehlkopf und Luftröhre (1 - 4) und Zugangsmöglichkeiten der chirurgischen Atemwegssicherung (A - B): (1) Schildknorpel (Cartilago thyroidea), (2) Ligamentum cricothyroideum (Ligamentum conicum), (3) Ringknorpel (Cartilago cricoidea),(4) Luftröhre (Trachea), (A) Koniotomie, (B) Tracheotomie

Einleitung 

In der modernen Notfall- und Intensivmedizin stehen heute eine Reihe von Techniken zur Atemwegssicherung zur Verfügung. Scheiden eine endotracheale Intubation oder andere Möglichkeiten, wie zum Beispiel der Einsatz extraglottischer Atemwegshilfen, aus, spricht man von einer “Cannot ventilate – cannot intubate”-Situation. Als Ultima Ratio kommt in einem solchen Fall nur eine chirurgische Atemwegssicherung in Frage.

An einem Fallbeispiel soll aufgezeigt werden, welche Möglichkeiten und alternative Vorgehensweisen hierbei bestehen.

Falldarstellung

Ein 61-jähriger Patient aus Syrien wurde wegen einer Pneumonie, die trotz Sauerstoffinsufflation und kalkulierter Antibiose zu einer respiratorischen Erschöpfung geführt hatte, auf die Intensivstation des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Berlin verlegt. Mittels nicht-invasiver Beatmung war eine suffi-ziente Oxygenierung nicht mehr sicherzustellen; der Patient ent-wickelte eine zunehmende respiratorische Insuffizienz mit Tachypnoe, Hypoxämie und einem Horovitz-Index von 150, so dass die Indikation zur Intubation gestellt wurde.

Aufgrund eines großen zervikalen Weichteilmantels und kurzen Halses wurde von Beginn an ergänzend ein Videolaryngoskop in Bereitschaft gehalten. Die Einstellung der Stimmbandebene gelang zwar problemlos, das Platzieren eines Endotrachealtubus war jedoch auf Grund einer subglottischen, nicht visualisierbaren Stenosierung (Widerstand) wiederholt nicht möglich. Zwischendurch erfolgte eine Maskenventilation, die im Verlauf aufgrund zunehmender supraglottischer Schwellung keine suffiziente Oxygenierung mehr gewährleistete. Deshalb wurde der Entschluss zur notfallmäßigen chirurgischen Atemwegssicherung gefasst.

Bis zur Durchführung des Eingriffs wurde versucht, einen -Tubus mittels Fiberoptik zu platzieren. Es gelang schließlich, einen dünnen Tubus (6 Charriere) translaryngeal zu etablieren. Aufgrund der selbst fiberoptisch nicht sicher zu beurteilenden Anatomie und persistierender Ventilationsprobleme bei zu kleinem Tubus wurde die Indikation zur chirurgischen Atemwegssicherung aufrechterhalten.

Bei der äußeren Inspektion des Halses vor dem Eingriff fand sich eine sternförmige Narbe als Residuum eines Eingriffs an der Trachea. Anamnestisch hatte sich hier zuvor – sicher auch aufgrund der Sprachbarriere – kein Hinweis auf einen früheren Eingriff im Bereich der Trachea ergeben. Beim Versuch der -manuellen Identifikation der anatomischen Strukturen für eine Koniotomie waren im Bereich des Ligamentum cricothyroideum typische Landmarken – wie die Cartilago cricoidea – nicht tastbar, die Cartilago thyroidea zeigte sich anatomisch verändert. Aus diesem Grund erfolgt die Indikation zur notfallmäßigen Tracheotomie.

Nach Hautdesinfektion und Abdecken wurde ein Zentimeter oberhalb der Fossa jugularis sterni eine etwa zwei Zentimeter  lange horizontale Inzision vorgenommen und subkutan mit Durchtrennen des Platysma bis auf die oberflächliche Halsfaszie präpariert, die quer durchtrennt wurde. Die Blutungskontrolle erfolgte durch Unterbinden kleinerer Venen. Durch die eingeschränkte Lagerungsmöglichkeit – der Kopf konnte nicht in üblicher Weise überstreckt werden – und wegen ausgeprägter Verwachsungen nach früher stattgehabtem Eingriff waren eine Darstellung des Isthmus thyroidea sowie der Vorderwand der Trachea nahezu unmöglich. Die Trachea war nur palpatorisch zu identifizieren. Deshalb wurde der Entschluss zur dilatativen Tracheotomie unter digitaler Palpation der Trachea und Anwendung des Ciaglia Blue Rhino^®-Set zur perkutanen Tracheostomie gefasst.

Abb. 2: Schematische Darstellung der PDT: (1) Führungsdraht in situ, (2) Applikator des Führungsdrahts, (3) „Rhino-Dilatator“.

Nach Blocken, Zurückziehen des endotrachealen Tubus und Wechsel der Beatmung auf die Trachealkanüle ließ sich der -Patient nun suffizient ventilieren. Bei gesichertem Atemweg -erfolgte eine computertomographische Darstellung des Halses. Hier zeigte sich eine subglottische Enge der Trachea, unmittelbar kranial der eingebrachten Trachealkanüle, bei rechtsbetonter Weichteilschwellung um den Trachealtubus.

In der Zusammenschau aller Befunde und therapeutischen Maßnahmen handelte es sich am Ende um ein schwieriges Atemwegsmanagement bei Zustand nach (auswärtig) durchgeführter hoher Tracheotomie mit Veränderung der anatomischen Leitstrukturen.

Unter suffizienter intensivmedizinischer Therapie war der Patient durchweg kardiopulmonal stabil. Er wurde im Verlauf in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt, da eine komplexe Behandlung der Trachealstenose in unserem Haus nicht möglich war. Dort gelang es, die subglottische Stenose mittels endoskopischer Lasertherapie so zu reduzieren, dass im weiteren Verlauf eine Dekanülierung des Patienten möglich wurde.

Diskussion

Im Rahmen der chirurgischen Atemwegssicherung kommen zwei Verfahren zur Anwendung, die Cricothyroidotomie (Kurzform: Koniotomie) und die Tracheotomie, die im Folgenden kurz vorgestellt werden. Der Lokalisation des jeweiligen Zugangs ist in Abbildung 1 dargestellt.

Cricothyroidotomie (Koniotomie)
Die Cricothyroidotomie (Koniotomie) ist der Notfallzugang der ersten Wahl, wenn eine schnelle Atemwegssicherung erforderlich, aber eine translaryngeale Intubation nicht möglich ist. Ursächlich für eine solche „non intubate“-Situation können beispielsweise oropharyngeale Traumata, abszedierende Geschehen im Rachenraum, retropharyngeale Raumforderungen oder eine Epiglottitis sein.

Bei der Koniotomie gibt es zwei Möglichkeiten. Beiden ist die Platzierung des Tubus zwischen Cartilago thyroidea (Schildknorpel) und Cartilago cricoidea (Ringknorpel) gemeinsam.

Bei der „needle-first“-Technik (NF) wird nach perkutaner Punktion des Ligamentum cricothyroideum ein Tubus in Seldinger-Technik platziert. Eine horizontale Durchtrennung des Liga
mentum conicum mit dem Skalpell und eine Platzierung des Tubus über diese Öffnung kennzeichnet die Vorgehensweise bei der „incision first“-Technik (IF). Beide Verfahren wurden in einer Studie verglichen. Dabei zeigte sich, dass die „klassische“ IF-Technik in den meisten Fällen schneller und komplikations-ärmer durchgeführt werden kann als die NF-Technik [2].

Tracheotomie
Die Tracheotomie besitzt eine lange Historie und zählt zu den ältesten chirurgischen Interventionen. Bereits im Jahre 100 vor Christus wird der Eingriff erstmals durch Asklepiades von Bythynie beschrieben [4]. In der neueren medizinischen Geschichte, insbesondere im Hinblick auf die Fortschritte der Intensivmedizin, ist dieser Eingriff ein integraler Bestandteil von Beatmungskonzepten. Am häufigsten wird die Tracheotomie bei langzeitbeatmeten Patienten mit einer Beatmungsdauer von mehr als zehn Tagen eingesetzt. Die Tracheotomie verbessert die pulmonale Hygiene, reduziert signifikant die ventilationsassoziierten Pneumonien, senkt den Atemwegswiderstand, vereinfacht die Beatmungsentwöhnung („Weaning“) und ermöglicht einen frühen Kostaufbau [5].

Auch bei der Tracheotomie haben sich im Laufe der Jahre zwei Konzepte entwickelt: Zum einen die „klassische konventionelle“ chirurgische Tracheotomie, zum anderen die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT).

Die perkutane Dilatationstracheotomie ist mittlerweile zum alltäglichen Eingriff auf den Intensivstationen geworden und wird von erfahrenen Intensivmedizinern komplikationsarm über 20 000 mal pro Jahr in Deutschland durchgeführt [5]. 

Abb. 3: Ciaglia Blue Rhino®-Set zur perkutanem Tracheostomie: (a.) Punktionskanüle, (b.) „Seldinger“-Führungsdraht mit Applikator, (c.) Dilatator 14 Fr (~4,7 mm Ø), (d.) „Rhino-Dilatator“ bis 28 Fr (~9,3 mm Ø), (e.) Einführ-Dilatator für Endotrachealtubus 24 -28 Fr (~ 8 - 9,3 mm Ø)

Beide Techniken haben ihren Stellenwert und werden situa-tionsadaptiert angewendet. Die aktuelle Studienlage zu den jeweiligen Vor- und Nachteilen zeigt einen Trend zu geringeren Komplikationsraten bei der PDT. Weitere Vorteile sind eine bessere Verfügbarkeit, ein reduzierter Aufwand durch Entlastung der OP-Kapazität und eine deutliche Kostenersparnis [6, 7].

Kontraindikationen für die perkutane Dilatationstracheotomie sind unter anderem [8]:

• Patientenalter < 18 Jahre bei sehr elastischer Trachea (Gefahr der Verletzung der Trachea-Hinterwand),
• fehlende bronchoskopische Überwachung,
• oropharyngeale Tumoren (Verschleppung von Impfmetastasen),
• veränderte anatomische Lagebeziehung (Identifikation der Trachealspangen ist nicht möglich) und
• Vorliegen einer Gerinnungsstörung.

Die dilatative Tracheotomie ist keine Option, wenn eine Langzeitbeatmung, insbesondere in sogenannten Weaning Centern, notwendig ist. Hier ist zur besseren Pflege eine chirurgische Tracheotomie erforderlich, damit bei akzidentiellem Zug oder Entfernung der Trachealkanüle bereits ein offener Zugang vorhanden ist, durch den das Tracheostoma wieder geschoben werden kann. Dies ist bei der dilatativen Tracheotomie deutlich komplizierter und kann zum akuten Atemwegsnotfall führen.

Bewertung des eigenen Vorgehens
Die aktuelle S1-Leitlinie [1] der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) weist auf eine un-sichere Handhabung der Koniotomie, die in unserem Fall aus anatomischen Gründen nicht durchführbar war, hin. Sie führt als Ursache für angegebene Komplikations- sowie Misserfolgsraten von bis zu 50 % einen inhomogenen Ausbildungsstand (unter Anästhesisten) an. In der aktuellen Literatur konnten wir andererseits jedoch keine Indikation zur Durchführung einer notfallmäßigen Tracheotomie finden.

Bei unserem Patienten schied die Durchführung einer PDT aus, da die Trachea ohne vorherige Präparation perkutan nicht tastbar war. Eine initiierte klassische Tracheotomie konnte auf Grund der Nichtdarstellbarkeit der Trachea (Anatomie) ebenfalls nicht erfolgen. Erst die Kombination beider Vorgehensweisen (Präparation einschließlich Durchtrennen der äußeren Halsfaszie wie bei der klassischen Tracheotomie und anschließende dilatative Tracheotomie in Seldinger-Technik) war schließlich erfolgreich und für den Patienten lebensrettend.

Schlussfolgerung  

Der Fall gibt nach unserer Ansicht Anlass, die Koniotomie als Notfallzugang der ersten Wahl zu überprüfen und die Tracheotomie in den Betrachtungsfokus zu nehmen. In Situationen wie der hier geschilderten halten wir die notfallmäßige chirurgische Tracheotomie, auch in Kombination mit der dilatativen Tracheotomie, für eine sinnvolle Alternative – das Vorhandensein personeller und infrastruktureller Ressourcen vorausgesetzt.

Atemwegsnotfälle sind in der präklinischen und klinischen Versorgung keine Seltenheit. Besonders in der Einsatzmedizin kann man mit außergewöhnlichen Verletzungsmustern und besonderen anatomischen Gegebenheiten konfrontiert sein. In diesen Situationen ist es dann von größter Wichtigkeit, die verschiedenen Optionen der invasiven Atemwegssicherung zu kennen.

Es sollten deshalb noch einmal die Möglichkeiten des chirurgischen Atemwegsmanagements und die aktuelle Studienlage hierzu aufgezeigt werden. Insbesondere sollte herausgestellt werden, dass die Notfalltracheotomie (bei unmittelbarer Verfügbarkeit entsprechender Ressourcen) eine Alternative in einer „Cannot ventilate – cannot intubate“ -Situation bietet. Nicht zuletzt wollten wir das Potenzial einer kombinierten offenen und dilatativen Tracheotomie, die bisher noch keinen Eingang in die Literatur gefunden hat, aufzeigen.

Kernaussagen/Fazit

• Bei zu erwartendem schwierigem Atemweg sind immer mehrere Rückfallebenen bereitzuhalten (extraglottische Atemwegshilfen, Videolaryngoskop, Koniotomie- oder Tracheotomieset).
• Sowohl die Tracheotomie als auch die Koniotomie können sowohl perkutan dilatativ als auch offen chirurgisch durchgeführt werden.
• Neben der Koniotomie ist auch die Trachotomie beim Atemwegsnotfall zu erwägen.
• Die Kombination der dilatativen und chirurgischen Tracheotomie kann sich im Einzelfall als sinnvoll erweisen.

Literatur

1. S1 Leitlinie: Atemwegsmanagement Airwaymanagement,  AWMF-Register Nr.: 001/028, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). 
2. Kanji H et al.: Emergency cricothyroidotomy: A randomized crossover trial comparing percutaneous techniques: Classic needle first versus „incision first.“. Acad Emerg Med 2012; 19(9): 1061-1067.  
3. Dillon JK, Christensen B, Fairbanks T, Jurkovich G, Moe KS: The emergent surgical airway: cricothyrotomy vs. tracheotomy. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42: 204-208.  
4. Meyer-Steineg T, Sudhoff K, Herrlinger R: Illustrierte Geschichte der Medizin. Voltmedia, Paderborn 2006, 5. Auflage, ISBN 3-938478-56-X, S. 69-70. 
5. Walz MK, Schmidt U: Die Tracheotomie – Indikationen, Methoden, Risiken. Chirurg 2001;72: 1101-1110.  
6. Freeman BD1, Isabella K, Lin N, Buchman TG: A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest. 2000;118(5):1412-1418.
7. Higgins KM1, Punthakee X: Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope. 2007;117(3): 447-454.
8. P. De Leyn et al.: European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007; 32: 412-421.
9. Humpich M, Byhahn C: Atemwegsmanagement – Invasives Atemwegsmanagement Update 2011. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46(9): 608-616.

Bildquellen:

Abb. 1: „Cricothyrotomy“ von PhilippN - based on http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Gray951.png
Abb. 2 und 3: Mit freundlicher Genehmigung der Firma COOK^® Medical

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Datum: 22.03.2016

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2016/3-4