BUNDESWEHRKRANKENHAUS HAMBURG – GRÖßTES HODENZENTRUM DEUTSCHLANDS

Dazu gehören neben anspruchsvollen Tumoroperationen durch die Urologen und Chirurgen auch die anästhesiologische peri- und postoperative Betreuung und der sichere Umgang mit immungeschwächten Patienten unter Chemotherapie in allen Fachbereichen. Im folgenden Artikel werden die hausinternen Rahmenbedingungen und die Kooperation  des Hodentumorzentrums mit externen spezialisierten Zentren dargestellt. Die interdisziplinäre Betreuung dieser Patienten erfordert eine fachliche Kompetenz, die im Auslandseinsatz von hohem Nutzen ist.

Schlagworte: Soldaten, Hodentumoren, Behandlungszentrum, Bundeswehrkrankenhaus.

Summary

The Bundeswehr Hospital Hamburg is treating the largest number of testicular germ cell cancer patients in Germany. Due to the peak age testicular germ cell cancer is the most common cancer in soldiers. Cure rate is up to 99 % if stage adjusted treatment is provided in a multidisciplinary team. Urologists and surgeons need to have well trained surgical skills for large tumour operations, anaesthesiology for peri- and postoperative care and all disciplines have to provide skillful care for immune deficient patients. This article focuses on multidisciplinary skills and cooperation within the hospital and external centres to gain and maintain a testis cancer centre like this. Competence in handling these patients enables professional skills also during missions.
Keywords: Soldiers, testicular germ cell cancer, therapy centre, Bundeswehr hospital.

Einführung

Das Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Hamburg behandelt seit Jahren deutschlandweit die meisten Hodentumorpatienten. Der Hodentumor betrifft meist Männer im Alter zwischen 20 und 40 Jahren und stellt damit in dieser Altersgruppe den häufigsten Tumor dar.
Die Heilungsraten sind mit bis zu 99 % exzellent, wenn die Diagnose frühzeitig gestellt und die stadiengerechte Therapie begonnen wird (1, 2). Da es sich um junge Patienten handelt und die Heilungschancen hoch sind, erleben viele Patienten Nebenwirkungen und Langzeittoxizitäten der Therapie. Bei der Therapieplanung muss das Ziel einer sicheren Heilung mit möglichst geringen Nebenwirkungen berücksichtigt werden. Daher ist die Therapie komplex und es bedarf neben einer großen Erfahrung der Urologen auch eines erfahrenen interdisziplinären Teams.
Die Inzidenz des Hodentumors hat sich in den letzten 40 Jahren verdoppelt, aktuell treten in Deutschland jährlich circa 4 000 Neuerkrankungen auf (3). Davon werden bis zu 10 % in den Bundeswehrkrankenhäusern behandelt. Jährlich wird 280 mal die Entlassungsdiagnose Keimzelltumor des Hodens in der Urologie des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg codiert. Die Klinik mit den zweithäufigsten Hodentumorpatienten in Deutschland codiert mit 132 Fällen pro Jahr weniger als die Hälfte (www.Kliniken.de). Mit dieser Expertise ist das BwKrhs Hamburg im gesamten norddeutschen Raum bekannt. Die Behandlung dieser Patienten in einem Bundeswehrkrankenhaus ist aus verschiedenen Punkten, die im folgenden Artikel dargestellt werden, sinnvoll und wichtig.

Die Aussetzung der Wehrpflicht hat keinen Einfluss auf die Patientenzahlen

Der Hodentumor ist die häufigste Tumorerkrankung bei Soldaten. Trotz der Aussetzung der Wehrpflicht ist die Anzahl der behandelten Patienten gleich hoch geblieben (4). Bei Grundwehrdienstleistenden sind die Hodentumoren meist im Rahmen der Musterung oder der Einstellungsuntersuchungen diagnostiziert worden. Die Patienten wurden dann gar nicht zum Grundwehrdienst einberufen und so sind fast ausschließlich Zeit- und Berufssoldaten mit einem Hodentumor in Behandlung. Zusätzlich steigt in unserem Zentrum die Zahl der Zivilpatienten, die zur Behandlung des Hodentumors überwiesen werden, ständig an.

Therapie des Hodentumors

Die klassische Therapie eines Patienten mit neu diagnostiziertem Hodentumor ist die Ablatio testis (Abb. 1), gefolgt von einem primären Staging mit Computertomografie des Thorax und Abdomens (2). Abhängig von der Histologie und dem Stadium erfolgt dann in mehr als 50 % der Fälle eine Chemotherapie mit ein bis vier Zyklen (1, 2). Sichtbare Tumorreste nach Chemotherapie, meist im Retroperitoneum unmittelbar an die Vena cava oder Aorta angrenzend oder in der Lunge gelegen, werden operativ geborgen. (Abb. 2 und Abb. 3) Dieses Vorgehen ist nur im interdisziplinären Team möglich. Die operative Therapie, technisch teils sehr anspruchsvoll, wird in einer Qualität durchgeführt, dass Patienten aus ganz (Nord)Deutschland zur Therapie des Hodentumors und zur operativen Resttumorbergung in das Bundeswehrkrankenhaus überwiesen werden.

Behandlung schwerkranker Patienten im ­interdisziplinären Team – Kompetenz im ­­In- und Ausland

Mit der Therapie des Hodentumors werden nicht nur die operativen Fähigkeiten der Urologen geschult, sondern zusätzlich die interdisziplinäre Zusammenarbeit praktiziert. So sind hauptsächlich die Anästhesie und Intensivmedizin in der intra- und postoperativen Patientenbetreuung sowie die chirurgischen Bereiche in der gemeinsamen Resektion von Organ- oder Lungenmetastasen oder im intraoperativen Ersatz von Aorta oder Vena cava eingebunden.
Obgleich die Chemotherapie durch die urologische Abteilung durchgeführt wird, ist die internistische Abteilung mit allen Funktionsbereichen und der Tumorkonferenz von großer Bedeutung im interdisziplinären Team. Ebenso ist die Qualität der diagnostischen Bereiche wie die radiologische Abteilung mit einer großen Expertise bei der Beurteilung der Schnittbildgebung, vor allem unter Berücksichtigung von Differenzialdiagnosen, und bei der Bewertung grenzwertiger Befunde sowie die Pathologie entscheidend. Die Hodentumorpatienten des BwKrhs Hamburgs werden außerdem, wenn gewünscht, von einer erfahrenen Psychoonkologin betreut, die seit mehr als 20 Jahren Hodentumorpatienten in dieser außergewöhnlichen Belastungssituation begleitet (5).
Die Behandlung von Hodentumorpatienten ermöglicht Ärzten und Pflegekräften aller Abteilungen Routine im Umgang mit Patienten zu erhalten, die sich einer großen Operation unterziehen oder, zum Beispiel durch die Chemotherapie, schwer leis­tungsgemindert sind. Das Handling dieser Patienten und auch das Management schwerer Nebenwirkungen auf der Intensiv- oder Normalstation ermöglicht es, eigene Fähigkeiten aufrecht zu erhalten und gibt Handlungssicherheit auch bei der Patientenversorgung im Rahmen der Auslandseinsätze.

Service für unsere Hodentumorpatienten

Die Urologie und andere Fachabteilungen sind seit Jahren in der Therapie und Betreuung der Hodentumorpatienten routiniert. Neben der psychoonkologischen Betreuung der Patienten gibt es auch die Möglichkeit, die Patienten in der Lösung eigener privater Probleme zu unterstützen oder zum Beispiel Angehörige phasenweise in Hamburg zu beherbergen. Hier ist die Soldatentumorhilfe besonders aktiv, damit die Patienten sich auf die Behandlung konzentrieren können. Sehr beliebt bei den Patienten ist der Hodentumor-Stammtisch, bei dem jeden Mittwoch ein gemeinsames Frühstück durch die Psychoonkologin angeboten und organisiert wird. Hier treffen sich ehemalige Tumorpatienten, die unter anderem im Rahmen der Nachsorge im Haus weilen, gemeinsam mit Patienten, die aktuell in Therapie sind. Patienten in allen Tumorstadien und allen sozialen Schichten nehmen an dem Frühstück teil. Ängste, Sorgen, Nöte und viele Fragen können so geklärt werden. Ehemalige Betroffene geben authentische und ehrliche Antworten auf Fragen, die auch Fachpersonal schwerer beantworten kann. Die Patienten schöpfen so Mut und Hoffnung für die weitere Therapie. Zusätzlich haben wir eine geschlossene Gruppe auf Facebook eingerichtet. Auf dieser Plattform können die Patienten unkompliziert Fragen stellen, sich zur gemeinsamen Nachsorge verabreden oder auch Emotionen teilen. Die Fragen und Kommentare werden dann von den Ärzten der urologischen Abteilung oder den Mitpatienten beantwortet oder kommentiert.

Vernetzung mit externen Bereichen

Das BwKrhs Hamburg als akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf (UKE) und Mitglied des Universitären Tumorzentrums (UCCH) kann über diese Kooperation das Angebot in der Therapie der Hodentumorpatienten erweitern. So ist bei ausgewählten Patienten eine Hochdo­sis­chemotherapie notwendig, die dann in der Uniklinik durchgeführt wird. Prof. Dr. Carsten Bokemeyer als Direktor der Klinik für Hämatologie und Onkologie im UKE ist einer der führenden Onkologen in der Behandlung von Hodentumoren. Häufig werden schwierige Krankheitsbilder vorab gemeinsam besprochen und die Therapieschritte gemeinsam festgelegt. Durch diese Kooperation können vorbereitende Maßnahmen wie zum Beispiel die Sammlung von Stammzellen schon frühzeitig begonnen und damit ein Zeitverzug und schlechtere Heilungschancen verhindert werden. Die gemeinsame Zertifizierung des UKE und der urologischen Abteilung des BwKrhs Hamburg als Zentrum für die Behandlung von Keimzelltumoren ist beantragt worden.

Hodentumorzentrum

Die urologische Abteilung des BwKrhs Hamburg ist, wie auch die Koblenzer Urologie, Zweitmeinungszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft (Abb. 4). Über ein Internetportal können Ärzte kostenfrei Patienten vorstellen und einen eigenen Therapievorschlag abgeben. Ärzte der Zeitmeinungszentren geben daraufhin eine Therapieempfehlung ab, die auf der Grundlage der aktuellen Leitlinien und neuester Literatur sowie in grenzwertigen Situationen auch auf der persönlichen Erfahrung basiert. Eine Auswertung der Zweitmeinungsanfragen im Jahr 2013 hat ergeben, dass der Therapievorschlag der Anfragenden sich in 40 % der Fälle von dem der Zweitmeinungszentren unterschied. In 25 % der Fälle kam es zu einer signifikanten Änderung der Therapie.
Daher ist jedem Soldaten zu empfehlen, die Therapie in einem der Bundeswehrkrankenhäuser durchführen zu lassen. Durch die hohe Frequenz der Behandlung dieses komplexen Krankheitsbildes innerhalb der Bundeswehrkrankenhäuser kann eine optimale Therapie gewährleistet werden. Auch wenn dafür längere Wegstrecken zurückgelegt und gegebenenfalls auf eine heimatnahe Versorgung verzichtet werden muss.
Die Beantragung des BwKrhs Hamburg zur Zertifizierung als Organzentrum Hodentumor hat begonnen und die Entscheidung wird für 2014 erwartet.

Andrologische Aspekte berücksichtigen

Der Hodentumor betrifft meist junge Männer, die häufig ganz frisch oder noch nicht in einer festen Partnerschaft sind. Außerdem werden circa 20 % der Patienten im Rahmen der Abklärung eines unerfüllten Kinderwunsches diagnostiziert. Für diese jungen Patienten sind sowohl das Body-Image als auch der Erhalt der Zeugungsfähigkeit von großer Bedeutung. Im Bundeswehrkrankenhaus wird jedem Patienten die Implantation einer Hodenprothese angeboten, was in zivilen Krankenhäusern oft nicht der Fall ist, wie wir in einer systematischen Befragung unserer Hodentumorpatienten evaluieren konnten. Besonders wichtig ist, dass den Patienten die Kryokonservierung von Spermien vor Therapiebeginn angeboten wird. Nebenwirkung der Chemotherapie aber auch der operativen Therapie kann die Zeugungsunfähigkeit sein, sodass aus medizinischen und juristischen Gründen eine Kryokonservierung angeboten werden muss. Diesen andrologischen Aspekten wird im BwKrhs Hamburg große Bedeutung  beigemessen. Durch die hohe Patientenzahl und den routinierten Umgang mit andrologischen und onkologischen Patienten verfügt die urologische Abteilung als eine der wenigen urologischen Abteilungen in Deutschland über die volle Weiterbildungsermächtigung für die Facharztausbildung Urologie und für die Zusatzbezeichnungen Andrologie und medikamentöse Tumortherapie. Die Kryokonservierung von Spermien wird im BwKrhs Hamburg durch die urologische Abteilung durchgeführt und für Soldaten werden die anfallenden Kosten durch die Soldatentumorhilfe übernommen.

Klinische Forschung

Das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg nutzt die hohen Patientenzahlen, um zur Verbesserung der Diagnostik und Therapie des Hodentumors beizutragen. Das gewährleistet für unsere Patienten eine Behandlung nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Oberstabsarzt Dr. Ruf ist Mitglied der interdisziplinären Deutschen Hodentumorforschungsgruppe. In dieser Gruppe werden gemeinsame Forschungsprojekte zum Thema Hodentumor aufgelegt und koordiniert und komplizierte Fälle interdisziplinär mit führenden Experten diskutiert. Das Bundeswehrkrankenhaus beteiligt sich neben der Durchführung eigener klinischer Studien an multizentrischen klinischen Studien (Tab. 1). Im Jahr 2013 konnten in der urologischen Abteilung des BwKrhs Hamburg zwei klinische Promotionen zum Thema Hodentumor erfolgreich abgeschlossen werden (6, 7). Aktuell bearbeiten vier Sanitätsoffiziere und Sanitätsoffizieranwärter klinisch-wissenschaftliche Fragestellungen zum Thema Hodentumor im Rahmen ihrer Promotion. Diese Forschung wird über Sonderforschungsgelder finanziert und ihre praktische Durchführung erfolgt durch eine enge und sehr erfolgreiche Kooperation der vier urologischen Abteilungen der Bundeswehrkrankenhäuser mit dem Institut für Radiobiologie der Bundeswehr in München, das die spezialisierte Geräteausstattung und das technische Know-how bereitstellt. Hier zeigt sich ein Musterbeispiel für die interdisziplinäre, multizentrische Vernetzung von Kliniken und Instituten der Bundeswehr mit dem Ergebnis qualitativ hochwertiger und klinisch relevanter Forschung.
In den letzten Jahren wurden die Forschungsergebnisse der urologischen Abteilung zum Thema Diagnostik und Therapie des Hodentumors in renommierten internationalen Zeitschriften publiziert, über 20 Vorträge pro Jahr auf nationalen und internationalen Kongressen präsentiert und dort mit wissenschaftlichen Preisen ausgezeichnet.

Regelmäßige Selbstuntersuchung als ­Vorsorge

Der Hodentumor stellt eine seltene Erkrankung dar. Junge Männer, und damit auch Soldaten, sind aufgrund ihres Alters relativ häufiger betroffen. Eine Screeninguntersuchung ist nicht notwendig. Junge Männer sollten aber angehalten werden, sich monatlich selbst die Hoden abzutasten, ähnlich wie es Frauen zur Früherkennung des Brustkrebses geraten wird. Bei Schweregefühl, Größenzunahme, palpabler Verhärtung im Hoden sowie immer bei unerfülltem Kinderwunsch sollte die Vorstellung in der Urologie erfolgen.
Für Fragen zum Thema stehen in den Fachärztlichen Untersuchungsstellen der urologischen Abteilungen Experten telefonisch oder per Lotus Notes jederzeit gerne zur Verfügung.

Bildquelle:
Abbildungen 1, 2 und 3: Oberstabsarzt Dr. C. G. Ruf
Abbildung 4: www.zm-hodentumor.de

Literatur

1. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al.: European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I.  Eur Urol. 2008 Mar;53(3):478-96. doi: 10.1016/j.eururo.2007.12.024. Epub 2007 Dec 26. Review.
2. Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al.: EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update.European Association of Urology.
3. http://www.rki.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Hodenkrebs/hodenkrebs_node.html
4. Ruf CG, Isbarn H, Wagner W, Fisch M, Matthies C, Dieckmann KP: Changes in epidemiologic features of testicular germ cell cancer: Age at diagnosis and relative frequency of seminoma are constantly and significantly increasing. Urol Oncol. 2013 Feb 6. doi:pii: S1078-1439(12)00465-6. 10.1016/j.urolonc.2012.12.002.
5. Ruf CG, Liebchen D, Wagner W, Matthies C: Therapie der Hodentumoren in fortgeschrittenen Stadien – Ergebnisse der letzten 10 Jahre. Urologe 2012, Supplement 1.
6. Ruf CG, Khalili-Harbi N, Sachs S, et al. The search for biomarkers of metastatic seminoma. J Urol. 2013 Sep;190(3):1046-51. doi: 10.1016/j.juro.2013.04.022. Epub 2013 Apr 10.
7. Ruf CG, Sachs S, Khalili-Harbi N, et al. Prediction of metastatic status in non-seminomatous testicular cancer. World J Urol. 2013 Oct 29.

Datum: 08.12.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/12