JAHRESTAGUNG DER ARBEITSGRUPPE CHIRURGISCH TÄTIGER SANITÄTSOFFIZIERE (ARCHIS)

Die Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft chirurgisch tätiger Sanitätsoffiziere (ARCHIS) in der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie (DGWMP) e. V. fand im Berliner Ellington- Hotel vom 11. bis 13. Januar 2012 unter dem Motto „Chirurgie im Sanitätsdienst der Bundeswehr – Herausforderungen 2020“ statt (Abb 1). Das Hauptthema bestimmte den Rahmen der Veranstaltung.

Bei der inhaltlichen Gestaltung ist die ARCHIS-Tagung stets darauf orientiert, jüngeren Sanitätsoffizieren ein Podium zu bieten, um neue Herausforderungen zu vermitteln, Ergebnisse ihrer Forschungstätigkeit oder der unmittelbaren klinischen Tätigkeit zu präsentieren. Die überwiegende Anzahl der Vortragenden im klinischen Teil waren Ausbildungsassistenten beziehungsweise jüngere Fachärzte.

Die Tagung wurde durch den Präsidenten der DGWMP e. V., Generalarzt a. D. Dr. Christoph Veit, eröffnet. Er begrüßte die Teilnehmer und Gäste und stellte die Aufgaben der Fachgesellschaft und besonders die der jungen Sanitätsoffiziere dar. Einen Schwerpunkt legte er auf eine enge Kooperation mit zivilen Fachgesellschaften.

Einleitend betonte Prof. Dr. Hans-Peter Bruch, Präsident des Berufsverbandes der Chirurgen, dass die Chirurgen der Bundeswehr fest mit im Berufsverband integriert sind. Es gelte, die besonderen klinischen Erfahrungen und Erkenntnisse, die wir im Auslandseinsatz erwerben, noch mehr auch den zivilen Kollegen zu erschließen. Er betonte, dass es nicht nur sinnvoll sondern auch notwendig sei, diesen Teil der Chirurgie – wir umschreiben es mit dem Terminus „Einsatzchirurgie“ – auch auf akademischem Gebiet zu etablieren. Prof. Dr. Heinz-Johannes Buhr, Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, wies in seinem Vortrag unter anderem darauf hin, dass die Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie einen engen Schulterschluss mit den „Bundeswehrchirurgen“ anstrebt. Beide Redner zeigten von etwas unterschiedlichen Blickwinkeln die Personalentwicklung für den zivilen Teil der Chirurgie und die zu erwartenden Versorgungsansprüche der Bevölkerung auf, basierend auf den absehbaren demografischen Entwicklungen der Bundesrepublik Deutschland.

Der Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, Generaloberstabsarzt Dr. Ingo Patschke, (Abb 2) zeigte sehr anschaulich die Besonderheiten, den Werdegang und die Neuigkeiten bei der aktuellen Umstrukturierung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr auf. So sollen beispielsweise die Spitzendienstposten im Sanitätsdienst nicht mehr approbationsgebunden besetzt werden. Ebenso ist beabsichtigt, auch klinisch tätigen Sanitätsoffizieren Verwendungen in der Führung des Sanitätsdienstes zu ermöglichen. Hier liegt dann jedoch eine Verantwortung gleichermaßen beim klinischen Bereich des Sanitätsdienstes, die es wahrzunehmen gilt.

Ein Workshop unmittelbar vor Eröffnung der eigentlichen Tagung wurde gemeinsam mit der tierexperimentellen Einrichtung der Charité Campus Wedding durchgeführt, der Kenntnisse und Erfahrungen zum Themengebiet „Damage- Control-Surgery“ vermittelte (Abb 3). Bei den begleitenden intensiven praktischen Übungen an einem Tiermodell konnten diese Erfahrungen mit der Ausbildung von Fertigkeiten insbesondere in Extremsituationen vervollkommnet werden, zum Beispiel Versorgung einer Blutung aus der Vena cava inferior oder einer Herzverletzung (Abb 4). Ein zweiter einleitender Workshop gab Gelegenheit, sich einerseits weitere Erfahrungen bei der Reanimation unter Einsatzbedingungen zu erwerben und andererseits sich mit den Besonderheiten des taktischen Verwundetentransportes für begleitende Ärzte und Rettungsassistenten näher zu befassen (Abb 5). Die Veranstalter und Teilnehmer waren sehr froh, dass ein Teil dieser Fortbildung durch eine US-amerikanische Black-Hawk-Besatzung mit ihrem Hubschrauber am Bundeswehrkrankenhaus Berlin unterstützt wurde (Abb 6).

Am Ende konnten die Teilnehmer auf eine arbeitsintensive und gelungene Tagung zurückblicken. Dem Ellington-Hotel Berlin, der Vor-Ort-Organisation des Teams von Beta- Seminare-Bonn-Berlin, dem Organisationsteam der chirurgischen Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses Berlin, der DGWMP e. V. und den vielen Sponsoren ist für die Gestaltung der diesjährigen ARCHIS-Tagung zu danken (Abb 7).

Die nächste ARCHIS-Tagung wird von den Abteilungen II und XIV des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz ausgerichtet. Sie wird vom 23. bis 25. Januar 2013 im Best Western Hotel, Lahnstein stattfinden.

Abstracts der Vorträge der ARCHIS-Tagung 2012 am Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Vom Routineeingriff zur multimodalen Therapie – Das Appendixkarzinom

Felske F., Rost W.

Abt. für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Der klinische Verdacht auf eine akute Appendizitis ist die häufigste und dringlichste Indikation zur Appendektomie. Tumoröse Veränderungen (Appendix- Karzinoid, Appendixkarzinom) sind oft symptomfrei und fallen bei Laparotomien oder Laparoskopien aus anderen Gründen auf. Sie stellen dann ebenfalls eine Indikation zur Appendektomie dar. In seltenen Fällen, wie dem unseren, ergibt sich erst aus der histopathologischen Untersuchung die Diagnose eines Appendixkarzinoms. Appendixkarziome sind sehr selten. Die jährliche Inzidenz liegt bei 0,2 pro 100 000 Einwohner. Man unterscheidet die folgenden histologischen Typen:

Adenokarzinom vom Kolontyp, muzinöses Adenokarzinom, muzinöses Zystadenokarzinom und Siegelringzellkarzinom. Das Appendixkarzinom wird als Sondervariante des Kolonkarzinoms bewertet und entsprechend therapiert. Die 5-Jahres-Überlebensrate hängt vom Tumorstadium ab.

Im Frühstadium können alle Patienten geheilt werden, während in einem späten Stadium die 5-Jahres- Überlebensrate bei 6 % liegt.

Fallbericht: Unser Patient stellte sich am 22.08.2011 mit dem typischen Bild einer akuten Appendizitis in der Notaufnahme vor. Wir stellten die Indikation zur sofortigen laparoskopischen Appendektomie. Intraoperativ zeigte sich eine massiv verdickte Appendix mit Adhäsion einer Dünndarmschlinge, sodass wir auf das offene Verfahren umsteigen mussten. In der von uns standardmäßig durchgeführten histopathologischen Untersuchung stellte sich heraus, dass ein Tumor mit Anteilen von drei unterschiedlichen Entitäten vorlag. Daraufhin stellten wir die Weichen für eine multimodale interdisziplinäre Weiterbehandlung des Patienten. Vor einer operativen Versorgung erfolgten Staginguntersuchungen sowie Untersuchungen zum Ausschluss eines anderen Primarius. Resümierend kann man sagen, dass es keinen Hinweis auf einen anderen Tumor oder eine Metastasierung gab, sodass wir am 19.09.2011 die rechtsseitige Hemikolektomie durchführten. Die endgültige TNM-Klassifikation des wenig differenzierten Siegelring-Karzinoms mit muzinösen und neuroendokrinen Anteilen ist pT3, L1, pN1(1/21), G3+G1. Im Anschluss wurde die adjuvante Chemotherapie entsprechend dem 1. FOLFOX-Schema durch die Kollegen der Onkologie eingeleitet. Der Patient befindet sich aktuell im 2. Zyklus.

Dünndarminvagination aufgrund eines invertierten Meckel-Divertikels 

Zischek¹ C., Hauer¹ T., Huschitt¹  N., Danz² B., Schmidt¹ R.

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie¹  im Chirurgischen Zentrum BwKrhs Ulm
 Abt. für Radiologie BwKrhs Ulm²

Ein 25-jähriger Patient wird mit seit dem Vortag bestehenden Bauchschmerzen in der Notfallaufnahme vorstellig. Er berichtet über eine Beschwerdeprogredienz, Übelkeit und Erbrechen. In den vergangenen Jahren habe er mehrere solcher Episoden gehabt, diese hätten sich jedoch spontan gebessert. Der Patient ist in einem guten Ernährungs- und Allgemeinzustand, es bestehen keine Vorerkrankungen. In der körperlichen Untersuchung findet sich ein deutlicher Druckschmerz über dem rechten Mittelbauch ohne Peritonismus, Darmgeräusche sind über allen vier Quadranten regelrecht auskultierbar. Sonographisch stellt sich eine zwiebelschalenartige Struktur im Mittelbauch dar, die in der weiterführenden Diagnostik mittels Computertomographie (CT) bestätigt wird. Bei Verdacht auf eine Invagination wird die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie gestellt.

In der diagnostischen Laparoskopie zeigt sich eine langstreckige Dünndarminvagination, eine Reposition ist aufgrund eines ausgeprägten Wandödems jedoch nicht möglich. Daher wird die Entscheidung zur Laparotomie getroffen. Das Ileum ist über eine Länge von ca. 12-15 cm ca. 70 cm vor der Bauhin’schen Klappe invaginiert. Durch vorsichtigen Längszug gelingt die Reposition des Dünndarms problemlos. Der reponierte Darm zeigt keine Zeichen einer persistierenden Minderperfusion, sodass eine Resektion nicht notwendig wird. Am befreiten Darm kann ein invertiertes Meckel-Divertikel als Ursache der Invagination identifiziert werden. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos und der Patient konnte in subjektivem Wohlbefinden entlassen werden.

Unter einer Invagination versteht man die Einstülpung eines Darmabschnittes in Längsrichtung. Diese folgt dabei meist den peristaltischen Wellen nach aboral. Durch Mitnahme des Mesenteriums kann es dabei zur Kompression der Blutversorgung mit Ausbildung eines Wandödems kommen. Es handelt sich meist um eine Erkrankung des Säuglings- und Kleinkindalters, hierbei wird die Unreife der Darmmotorik als Ursache angenommen. Im Erwachsenenalter sind Invaginationen selten. Hier liegt in 80-90 % der Fälle eine pathologische Ursache wie Polypen, Tumore oder sehr selten Meckel- Divertikel zu Grunde. 85-95 % der Dünndarminvaginationen beruhen auf benignen Ursachen, wohingegen Dickdarminvaginationen zu 50-60 % malignen Ursprungs sind. Die klinische Symptomatik ist leider oftmals sehr unspezifisch, zumeist werden abdominelle Beschwerden angegeben, in seltenen Fällen kommt es zur Ausbildung eines akuten Abdomens. In der Diagnostik nehmen die Sonographie und CT eine herausragende Rolle ein, in 95 % der Fälle lässt sich die Diagnose stellen. Invaginationen im Erwachsenenalter müssen immer chirurgisch angegangen werden. Das Spektrum kann dabei von einfacher Reposition über sparsame Segmentresektionen bis hin zu onkologischen Operationen reichen. Im vorliegenden Fall fand sich für die geschilderte abdominelle Schmerzsymptomatik mit einer Dünndarminvagination aufgrund eines invertierten Meckel-Divertikels ein spezieller Sonderfall einer an sich schon seltenen Erkrankung im Erwachsenenalter.

Polyposis des Dünndarms als Ursache eines Dünndarmileus bei einer hochbetagten Patientin - Vom Notfalleingriff zur interdisziplinären Nachbehandlung 

Stierholz M., Rost W.

Abt. für Allgemein-, Thorax- und Viszeralchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

In der chirurgischen Notfallversorgung stellt der mechanische Ileus ein häufiges Krankheitsbild mit einer Gesamtmortalität von ca. 10-25 % dar. Die Genese ist präoperativ oft unklar, die Indikation klinisch gestellt. Häufig kann erst intraoperativ der Fokus eruiert, entfernt und im Anschluss histopathologisch gesichert werden. Auf Grund der unklaren Ischämiezeit des Darmgewebes stellt die Dauer der präoperativen Phase einen limitierenden Faktor für eine erfolgreiche Therapie und letztlich für das Outcome dar.

Fallbericht: Wir präsentieren den Fall einer in Deutschland lebenden, in Pakistan geborenen Patientin höchsten Alters, die sich am 26.08.2011 mit den typischen Zeichen eines mechanischen Dünndarmileus, bei ausgeprägter Miserere in unserer Notaufnahme vorstellte. Anamnestisch bestanden eine bekannte Leberzirrhose mit ausgeprägtem Aszites, eine Begleitpankreatitis, eine Rechtsherzinsuffizienz, ein intermitterendes Vorhofflimmern sowie eine asymptomatische Myelofibrose. In der präoperativ angefertigten Röntgendiagnostik zeigten sich massiv erweiterte Dünndarmschlingen mit ausgeprägter Spiegelbildung. Es erfolgte die sofortige Indikation zur explorativen Notfalllaparotomie. Intraoperativ zeigte sich ein massiv dilatiertes Jejunum mit Kalibersprung in Richtung Ileum verlaufend. Am ileojejunalem Übergang fand sich ein bis zum Coecum erhaltener Hungerdarm, sodass wir den Entschluss zur Dünndarmteilresektion trafen. Im besagten Resektat tasteten sich zwei Weichteiltumoren unklarer Genese. Das intraoperativ gewonnene Präparat zeigte in der histopathologischen Begutachtung inflammatorisch fibrinoide Polypen. Die postoperative Nachbehandlung stellte auf Grund der Nebenerkrankungen eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Nach postoperativer Rekonvaleszenzphase wurde in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit unseren Kollegen der Inneren Medizin der gesamte Gastrointestinaltrakt diagnostisch auf einen atypischen Verlauf eines Gastrointestinalen Polyposis Syndroms untersucht.

Pankreaskarzinom beim jungen Patienten

Güsgen C., Gajda D., Waldeck S., Schwab R.

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik: 51-jähriger Berufssoldat, seit maximal 2 Monaten bestehende, besonders postprandial epigastrische Beschwerden mit Druckgefühl. Unklarer Gewichtsverlust von 4 kg innerhalb dieser Zeit bei ansonsten sehr asthenischem Typ.

Diagnostik: Kein Ikterus, Labor unauffällig. CT Abdomen: Hochgradiger Verdacht auf Pankreas-Ca mit hypodenser Läsion und Aufstau des Ductus Wirsungianus. Loko-regionäre Lymphknoten: <1 cm

Endosonographie mit Biopsie: Pankreas feinscheckig inhomogen. 15 x 15 mm große, nicht sicher abgrenzbare Läsion. Histologisch kein Nachweis von Malignität. ERCP: KM-Abbruch am Übergang Corpus/ Schwanz, PET-CT: Malignom --suspekter Fokus im Bereich des Pankreaskorpus mit SUVmax = 6, MRT: Passend zum CT Befund: Verdacht auf Pankreas-NPL

Verlauf: Im Rahmen unserer interdisziplinären Tumorkonferenz: Auch bei noch ausstehendem Malignitätsnachweis Votum zur primären Operation mit gegebenfalls anschließender adjuvanter Chemotherapie.

Juni 2011: Komplikationslose pyloruserhaltende mod. Whipple’sche Duodeno-Pankreatektomie nach Longmire und Traverso mit simultaner Cholecystektomie sowie Erweiterung in Richtung Pankreaskorpus und Rekonstruktion als retrokolische termino-laterale Pankreaticko-Jejunostomie und termino-laterale Hepatico-Jejunostomie.

Histologie: Nachweis eines Pankreaskarzinoms pT2pN1 R0

Chemotherapie mit 4 Zyklen (á 3 Wochen) mit Gemcitabine, seit 08.2011abgeschlossen, aktuell gute Verträglichkeit.

Bis dato kein Nachweis eines Rezidivs im Staging

Schlussfolgerungen:

Konsequente und umgehende Diagnostik sowie Therapie sind auch beim vergleichsweise jungen Patienten unbedingt geboten. Die Vorhaltung der diagnostischen und viszeralchirurgisch operativen Ressourcen auf höchstem Standard ist insbesondere auch für unsere Soldaten obligat.

Fallbericht „Enterothorax im Einsatz“

Schaar K., Nowak M.

Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Im ELAZ (Einsatzlazarett) des SanEinsVbd KFOR ging gegen 15:00 Uhr folgende Verletztenmeldung ein: „Im Rahmen einer Alpinausbildung kam es zu einem Lawinenunglück mit einem Schwerstverletzten. Es besteht ein Thoraxtrauma und fraglich eine abdominelle Blutung. Der Patient wurde vom Ersthelfer initial reanimiert, ist aktuell aber bei Bewusstsein, kardiopulmonal stabil und wird per AirMedEvac in die NFA des ELAZ verbracht. Weitere Informationen sind nicht vorhanden. Die Vorbereitungen bis zum Transport dauern aufgrund der örtlichen Gegebenheiten sehr lang.“

Gegen 17:00 Uhr erreichte die verletzte Person das ELAZ. Zu diesem Zeitpunkt ist der Verletzte zunächst weiter kardiopulmonal stabil und bei Bewusstsein. Es erfolgte initial lediglich eine kurze klinische Untersuchung, danach Vorgehen nach ATLS inklusive FAST-Sonographie. Gemäß ABCDESchema bestand kein Atemwegproblem (A). Bei Überprüfung der Lunge (B) fiel jedoch ein aufgehobenes Atemgeräusch links auf. Weiterhin zeigte sich eine paradoxe Atmung links. Ein Rö-Thorax ist aufgrund logistischer Bedingungen nicht erfolgt. Bei Verdacht auf einen Pneumothorax/Hämatothorax sogar mit möglicher Spannungskomponente erfolgten die Intubation des Patienten und die Anlage einer Thoraxdrainage. Diese förderte jedoch nur eine sehr kleine Menge Blut. Bei der klinischen Untersuchung war ein starker Druckschmerz links thorakal aufgefallen. Die ebenfalls zuvor durchgeführte FAST war links thorakal/abdominell aufgrund starker Schmerzen nur sehr eingeschränkt möglich. Die Milz war nicht darstellbar und der linke Oberbauch war insgesamt sehr unübersichtlich. Im rechten Oberbauch und im kleinen Becken zeigte sich keine freie Flüssigkeit.

Das weitere ABCDE-Schema erbrachte keine wesentlichen Befunde. Daher erfolgt der Transport zum CT. Auf dem Weg zum CT dekompensiert der Patient zunehmend. Die Beatmung ist zunehmend schwierig, der Blutdruck fällt, der Patient wird Arterenolpflichtig.

Gegen 17:30 Uhr erfolgte die Traumaspirale mit KM. Hierin zeigte sich bei Zwerchfellruptur die Verlagerung einer rupturierten Milz und von Teilen des Kolons und des Magens in den linken Thorax. Die Milzgefäße wurden, durch die Verlagerung der abdominellen Organe nach thorakal, abgeklemmt. Weiterhin war eine Rippenserienfraktur 2-10 links zu finden, eine Perforation des Colon descendens wird vermutet.

Gegen 18:15 Uhr erfolgt die mediane Laparotomie mit Reposition von Magen und Kolon. Dadurch wurden die Milzgefäße nicht mehr abgeklemmt und es kam zu einer zunehmenden Blutung. Die Gefäße wurden ligiert und die Milz reseziert. Die Milz selbst war in sich nahezu völlig destruiert. Die Kolonperforation fand sich nicht, die Zwerchfellruptur wurde verschlossen. Anschließend wird der Patient auf die ITS des ELAZ und am Folgetag in ein Krankenhaus der Regelversorgung verlegt.

Schlussfolgerungen:

1. Während der Versorgung in der NFA wurde nach ATLS vorgegangen. Gemäß ABCDE-Schema wurde zunächst der Atemweg gesichert, dann erfolgte die kontrollierte Beatmung. Das aufgehobene Atemgeräusch führte zur Annahme, dass es sich um einen Pneumothorax/ Hämatothorax handelt. Die FAST-Sonographie, die einen Enterothorax hätte zeigen können, war aufgrund starken Druckschmerzes links thorakal/abdominell frühzeitig abgebrochen worden. Auch hatte der linke Oberbauch ein sehr unübersichtliches Bild gezeigt, was bei letztendlicher Diagnose Enterothorax nicht verwundert. Ein Rö-Thorax war aus logistischen Gründen nicht durchgeführt worden. Die Anlage einer Thoraxdrainage hat die Situation nicht verbessert, aber auch nicht verschlechtert. Allerdings zeigt dieser Fall, dass die Möglichkeit eines Enterothorax nicht vergessen werden darf.

2. Schlussendlich muss davon ausgegangen werden, dass die Zwerchfellruptur und die damit verbundene Einklemmung der Milzgefäße das Überleben des Patienten erst ermöglicht haben. Bei einer präklinischen Phase von >2 h hätte eine „normale Milzruptur“ wohl unweigerlich zum Tod geführt.

Die multimodale Therapie des Pancoast-Tumors als klassisches Beispiel für ein modernes Therapiekonzept bei fortgeschrittenem nicht kleinzelligem Bronchial-Karzinom 

Hildebrandt V., Kupser S., Schwab R., Schreyer C. 

Bundeswehrzentralkrankenhaus, Koblenz

Als Pancoast-Tumoren werden appikale Lungen- Karzinome bezeichnet, die im Lungenapex entstehen. Aufgrund der speziellen Anatomie der Region und der daher oft nur geringen Resektionsabstände zum Tumor hat sich in der Behandlung dieser nicht kleinzelligen Bronchial-Karzinome sehr früh ein multimodales Konzept als prognostisch günstig erwiesen. Aufgrund dieses Konzeptes konnte die 5-Jahres-Überlebensrate der Pancoast-Tumoren bei R0-Resektion von 5 auf 30-54 % gesteigert werden.

Wir berichten über einen 57-jährigen Patienten, der bei uns mit einem fortgeschrittenen Pancoast-Tumor des rechten Lungenoberlappens (cT3, cN2, cM0) vorgestellt wurde. Erschwerend kam hinzu, dass bei diesem Patienten eine koronare Herzkrankheit mit Zustand nach 5-fach-ACVB und eine mäßig eingeschränkte pulmonale Funktion bestanden. Der Tumor selber infiltrierte, vom rechten Lungenoberlappen ausgehend, die Rippen 1-4 und erreichte einen Maximaldurchmesser von 9,5 cm.

Aufgrund des kardiopulmonalen Risikoprofils erfolgte parallel zum Staging die standardmäßige funktionelle Abklärung der kardiopulmonalen Parameter, was auch die Durchführung eines Herzkatheters beinhaltete. Funktionell ergab sich die Operabilität für eine erweiterte Lobektomie mit erhöhtem kardialem Risiko. Die Staging-Untersuchungen zeigten im PET-CT eine Lymphknotenmetastasierung mediastinal (N2) bei ansonsten metastasenfreiem Befund.

Es wurde nach einer interdisziplinären Tumorkonferenz für den Patienten das Pancoast- Tumor-Konzept entsprechend den S-3- Leitlinien festgelegt. Er bekam präoperativ eine kombinierte Radiochemotherapie. Nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie erfolgten das Nachstaging und die letzletzte Überprüfung der funktionellen Faktoren. Im Nachstaging zeigte sich im PET-CT ein neu aufgetretener Herd im Bereich der linken Nebenniere bei ansonsten PET-regressivem Tumor und Lymphknoten. Für den Nebennierenbefund ergab sich nach Gewinnung mehrerer valider Proben mittels CT-gesteuerter Punktion histologisch ein Nebennierenadenom. So konnte bei gutem Tumoransprechen auf die neoadjuvante Therapie eine Fernmetastasierung ausgeschlossen werden. Es folgte die En-bloc-Resektion des Tumors als erweiterte Oberlappenresektion rechts mit intraperikardialer Gefäßabsetzung unter Mitnahme der Rippen 1-4 und nachfolgender systematischer mediastinaler Lymphknotendissektion. Die Thoraxwand wurde mittels eines Prolene-Netzes der Firma Ethicon rekonstruiert. Histologisch ergab sich postoperativ eine komplette Tumorregression ohne nachweisbare vitale Tumorzellen. Die Resektion erfolgte allseits im Gesunden. Der Patient konnte 14 d nach Operation in sehr gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Eine weitere adjuvante Therapie ist nicht notwendig.

Dieses Beispiel zeigt, dass selbst bei kardialen Risikopatienten ein multimodales Konzept mit folgender großer Operation möglich ist, wenn sämtlich funktionellen und tumorbiologischen Kriterien beachtet werden.

“Chirurgie im Sanitätsdienst der Bundeswehr – Herausforderungen 2020” Aktuelle Therapiestrategien bei der Behandlung von Explosionsverletzungen der Extremitäten

Bieler D., Franke A., Hentsch S., Kollig E.

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs-, Hand- und Plastische Chirurgie, Verbrennungsmedizin, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Die Behandlung von Explosionsverletzungen stellt immer eine Herausforderung dar. Aufgrund der vorherrschenden asymmetrischen Kriegsführung in den aktuellen NATO Einsätzen sind thermomechanische Kombinationsverletzungen eine häufige Verletzungsursache. Angesichts der Verbesserungen der persönlichen Schutzausrüstung der Soldaten und der ersten chirurgischen Stabilisierung konnte die Mortalitätsrate im Laufe der letzten Jahre gesenkt werden. Jedoch sind Verletzungen der Extremitäten aufgrund der Beschaffenheit der Schutzausrüstung häufig. Gerade im Hinblick auf die Rehabilitation kommt der Behandlung der Extremitätenverletzungen aufgrund der gestiegenen Überlebensrate eine wachsende Bedeutung zu. Das Verletzungsmuster kann von der primären bis zur quintären blast injury reichen und auch Kombinationen aufweisen. Anhand der aktuellen Literatur unter Verwendung von Fallbeispielen aus dem Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz werden aktuelle Therapiestrategien mit dem obersten Ziel des gebrauchsfähigen Extremitätenerhalts präsentiert. Die initiale Behandlung sollte angepasst an das Verletzungsmuster das konsequente Débridement, die Antibiotikagabe und ggf. die Tetanusprophylaxe bei offenen Verletzungen sowie die externe Stabilisierung von Frakturen und ggf. die Kompartmentspaltung umfassen. Temporäre Shunts sind essenziell für den Extremitätenerhalt im Rahmen der damage control surgery bis zur endgültigen Gefäßrekonstruktion, die mit autologem Material (V. saphena magna) durchgeführt werden sollte. Eine offene Wundbehandlung mit programmierten second looks in einem Zeitintervall von 48-72 h ist bis zum Erreichen stabiler Wundverhältnisse obligat. Dazu hat sich die Vakuumversiegelung zum Schutz der Wunde und zur schnelleren Wundheilung in den letzten Jahren als probates Mittel gezeigt. Verschiedene Muskellappenplastiken zur Deckung großer Defekte bei freiliegendem Knochen zählen ebenfalls zum Standard. Abstriche zur Einleitung einer gezielten Antibiose, bei zunehmender Bedeutung eines multiresistenten Keimspektrums, haben ihre Berechtigung in der postprimären Phase. Thermomechanische Kombinationsverletzungen erfordern regelmäßig Hauttransplantationen, wobei sich Spalthaut, ggf. Dermisersatz mittels einer Kollagen-Elastin- Matrix (Matriderm^®) als gute Methode erweist. Im weiteren Verlauf sind häufig Verfahrenswechsel auf interne Stabilisation der knöchernen Strukturen angezeigt. Des Weiteren sind rekonstruktive Operationen, zum Beispiel Segmenttransporte, motorische Ersatzplastiken, intramedulläre Transportverfahren und Narbenkorrekturen, notwendig, um die Funktionalität der Extremität zu gewährleisten.

Zusammenfassend setzt die Behandlung von thermomechanischen Kombinationsverletzungen der Extremitäten eine hohe fachliche Expertise, eine umfangreiche Erfahrung und nicht selten eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus, um der großen Variabilität und Komplexität der unterschiedlichsten Verletzungsmuster gerecht zu werden.

Interdisciplinary clinical algorithm for treatment of unspecific spondylitis - review of 90 patients 

Müller-Broich¹ JD., Petersdorf² S., Wirtz¹ D., Pflugmacher¹ R.

Department of orthopaedic and trauma surgery, University Hospital Bonn, Bonn¹, Institute of Medical Microbiology, University Hospital of Düsseldorf, Düsseldorf, Germany² 

Introduction:

Infectious spondylitis is rare, but a more frequently occurring disease. Unspecific symptoms lead to a delay in diagnosis. Complexity of the illness demands an interdisciplinary approach in diagnostics and treatment. Still treatment varies from hospital to hospital. Recommendations in current literature vary regarding diagnostic, systemic and surgical therapy of the infection. This study analyzes data from 90 patients from 2004-2009 and demonstrates a new interdisciplinary clinical algorithm for treatment of unspecific spondylitis.

Objectives: The outcome of spondylitis is dependent on pathogen detection and further treatment of the patient. The analysis of data from 90 patients was evaluated to identify common problems in both diagnosis and treatment and to develop a standardized interdisciplinary clinical algorithm for spondylitis.

Methods: Data were investigated from 90 patients (37 female, 53 male, mean age: 63,5 years) at the orthopaedic and trauma department of an university hospital from 2004-2009: patient-related data, risk factors, clinical, radiological and laboratory data and information of diagnostic and therapeutic measures. Mean follow-up was 11,7 months. Retrospective results were investigated for failure in diagnostic and clinical treatment. Documented risk factors included diabetes, immunosuppression, end stage renal failure, alcohol, drug abuse, prior spine surgery and BMI.

Results: 82 patients suffered from back pain, 22 patients presented with fever. Neurological deficits were present in 29 patients. Lumbar spine infection had highest prevalence. Bone and disc affection was double to muscular and epidural. CRP was elevated in 80 patients, WBC in 25 patients. MRI detected spondylitis in 80 cases. Blood cultures were taken in 23 cases, pathogen were detected in 44 %. CTguided biopsies were taken in 23 patients, bacterial infection was proven in 30 %. Open biopsies were conducted in 63 patients, bacterial infection occurred in 67 %. Causative organisms were identified in 54 from 90 patients (60 %). Pathogen distribution was according to literature. Gram-positive cocci were responsible for majority of infections. Cardiac-ultrasound was performed in 29 patients. Endocarditis was detected in 3. Mean hospital time was 30 days. 21 patients underwent conservative treatment, 69 patients surgical. Instrumentation was done in 52 cases. Surgical revision was necessary in 25 patients. 30 patients were lost to follow-up. Successful treatment resulted in 54 of 60 patients.

Conclusions:

A standard clinical algorithm based on retrospective results was developed for optimal treatment according to current literature. A guideline for the decision between conservative or open treatment is included as well as for diagnostics and treatment. The simple-to-use algorithm is further used to gain prospective data on treatment and clinical outcome. It may be used as general recommendation for treatment of infectious spondylitis. First results of the established procedure seem to be very promising. A prospective investigation is on the way.

Einsatz der Kontrastmittelsonographie in der Unfallchirurgie und Orthopädie – bringen uns die Bubbles wirklich weiter…?

Achatz G., Berreth F., Bago S., Palm HG., Riesner HJ., Friemert B.

Unfallchirurgische Forschungsgruppe, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Die Ultraschalldiagnostik bietet mit der Kontrastmittelsonographie neue Anwendungsmöglichkeiten und spezielle Untersuchungsoptionen zur Perfusionsbeurteilung bis hinein in den Bereich der Mikrozirkulation. Ist diese moderne Technik zum Beispiel im Bereich der Inneren Medizin wie auch in der Allgemein- und Visceralchirurgie, unter anderem zum Nachweis maligner Leberherde und zur Einschätzung deren Resezierbarkeit, etabliert und findet sie auch in der Echokardiographie regelhaft in der Routinediagnostik ihre Anwendung, so ist die Kontrastmittelsonographie im unfallchirurgisch- orthopädischen Fachgebiet bis dato nicht verbreitet. Wirkliche Anwendungsoptionen sind nicht bekannt. Im Rahmen mehrerer klinisch-experimenteller Studien als Wehrmedizinische Sonderforschungsvorhaben wurden nun neue Anwendungsoptionen für diese spezielle Art der Ultraschalldiagnostik im unfallchirurgisch-orthopädischen Fachgebiet entwickelt und untersucht. So zeigen erste Studien und Versuche zum Einsatz dieser Technik äußerst vielversprechende Ergebnisse zum Nachweis und zur Frühdetektion der initial auftretenden Perfusionsstörung beim drohenden bzw. sich entwickelnden Kompartmentsyndrom der Extremitäten. Bei dieser schweren Verletzungsfolge nach einem Extremitätentrauma ist hier eine non-invasive Frühdiagnostik ganz zum Anfang der pathogenetischen Kette möglich. Vor dem Hintergrund der Relevanz von schweren und schwersten Extremitätenverletzungen in militärischen Einsätzen ist dies auch von besonderer wehrbzw. einsatzmedizinischer Relevanz. Auch die Frage nach der Perfusionssituation an der Supraspinatussehne oder der Rotatorenmanschette im Allgemeinen kann mit dieser Technik beantwortet, zum ersten Mal die Durchblutung an dieser Sehne non-invasiv und direkt beurteilt werden. Gerade da gemäß der aktuellen Literatur weiterhin unklar ist, welche Rolle die Perfusionssituation in der Entwicklung hin zum Krankheitsbild einer Rotatorenmanschettenruptur – sei diese rein degenerativ oder auch letztlich durch ein entsprechendes Trauma bedingt – spielt, erscheint dieser Ansatz äußerst interessant. Es konnten bei den Versuchen einerseits reproduzierbare und stabile regionale Perfusionsunterschiede innerhalb der Sehne gefunden werden, anderseits gibt es jedoch keine Lagerungsabhängigkeit bei der Perfusion für Abduktionsbewegungen. Ferner stellt die Perfusionsbeurteilung bei Wundheilungsstörungen sicher einen sehr interessanten Ansatz dar und kann diese Technik vielleicht in Zukunft helfen, mehr Verständnis für diese Problematik in der operativen Medizin zu entwickeln. Diese genannten und noch weitere Optionen lassen die Kontrastmittelsonographie für den Bereich der Unfallchirurgie und Orthopädie als sehr wertvoll erscheinen. Es ist sicher lohnenswert diesen Bereich weiter zu verfolgen, neue Anwendungsoptionen zu erarbeiten und umgekehrt bei aufkommenden Fragestellungen im Fachgebiet, bei denen die Perfusion eine Rolle spielt oder spielen könnte, an diese Option zu denken.

So sollen im angebotenen Vortrag die bisher erarbeiteten Anwendungsmöglichkeiten vorgestellt und ein Ausblick in die Zukunft gegeben werden.

Extremitätenerhalt mit Hilfe eines improvisierten Transportfixateurs im Afghanistaneinsatz der Bundeswehr 

Hentsch S., Bieler D., Franke A., Johann M., Kollig E.

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs-, Hand- und Plastische Chirurgie, Verbrennungsmedizin, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Einleitung: Die deutschen Sanitätskräfte im Auslandseinsatz in Afghanistan haben keinen direkten humanitären Auftrag. Im Rahmen der Medical Force Protection können afghanische Patienten in Zusammenarbeit mit den lokalen medizinischen Einrichtungen versorgt werden. Der Schwerpunkt liegt hier im traumatologisch-orthopädischen Sektor; über 30 % der Patienten sind Kinder.

Anamnese: Es wird der Behandlungsverlauf eines 9-jährigen Jungen vorgestellt, der nach hämatogener Osteomyelitis der Tibia und mehrfachen Voroperationen vor Ort zur Unterschenkelamputation im Rettungszentrum in Kunduz/Afghanistan vorgestellt wurde.

Klinik und Procedere: Bei der Erstuntersuchung zeigte sich eine langstreckige, zirkuläre Nekrose des Tibiaschaftes bei weitestgehend fehlender ventraler Weichteildeckung. Zunächst wurde ein radikales Knochen- und Weichteildébridment mit vollständiger Resektion von 12 cm Tibiadiaphyse durchgeführt. Es verblieben ca. 5 cm der Metaphyse proximal, distal betrug die Restlänge 7 cm. Mittels Vakuumversiegelung erfolgte die Weichteilkonditionierung des Defektareals. Da keine Möglichkeit der plastischen Defektdeckung durch freien Lappentransfer bestand, erfolgte eine Spalthautdeckung des konditionierten Defektareals. Nach Abschluss der Weichteilkonsolidierung wurde eine distale Tibiakortikotomie vorgenommen. Die knöcherne Stabilisierung wurde durch einen Rahmenfixateur (Stuhler-Heise; Einsatzinstrumentarium der Bundeswehr) erreicht, welcher vor Transportbeginn mit sterilisierten Gewindestangen aus der Instandsetzungseinheit in einen improvisierten Transportfixateur umgebaut wurde. Der Segmenttransport erfolgte ambulant, im Verlauf wurden nach Abschluss des Segmenttransportes proximal eine Docking-Operation mit Osteosynthese, Anlagerung von autologer Spongiosa sowie eine Weichteilgewebsdeckung mittels Gastrocnemiuslappen vorgenommen.

Ergebnis: Die Behandlung konnte nach insgesamt 15-monatiger Dauer mit dem Ergebnis einer voll belastungsfähigen unteren Gliedmaße ohne Längenverlust abgeschlossen werden.

Schlussfolgerungen: Unter den limitierten Bedingungen im Auslandseinsatz kann durch Improvisation, traumatologische und plastisch-chirurgische Expertise und zusätzlichen Einsatz der Telemedizin der Extremitätenerhalt bei großen Knochen- und Weichteildefekten erreicht werden. Weitere afghanische Patienten mit Knochendefekten sind unterdessen vor Ort behandelt worden oder befinden sich derzeit noch in Behandlung.

Case-Report III: Offene Unterschenkelfraktur nach Überrolltrauma

Krebs P.

Abt. XIV Bundeswehrkrankenhaus Westerstede

67-jährige Patientin, am 23.09.2010 im Rahmen eines Verkehrsunfalls als Fahrradfahrerin von einem LKW am linken Unterschenkel mit dem Hinterrad überrollt worden. Dabei eine III° offene Unterschenkelfraktur links mit Decollement des gesamten Unterschenkels zugezogen. Unmittelbare operative Versorgung mit Anlage Hoffmann II Fixateur externe und Weichteilversorgung. Im weiteren Verlauf Demarkierung von Hautnekrosen im gesamten Unterschenkelbereich, welche in mehreren Folgeeingriffen debridiert wurden. Im Anschluss freie Latissimus dorsi-Lappenplastik linker Unterschenkel mit sekundärer Mesh-Graft- Deckung, knöcherne Ausheilung am Fixateur externe bei weiterhin unklarer Weichteilsituation. Angehen von 85 % der Mesh und in den Folgeverbandwechseln abnehmende Defektgrößen bei jederzeit reizlosen Wundverhältnissen. Nach Abnahme des Fixateur externe zunehmende Mobilisation. In den Röntgenkontrollen zeigte sich eine zunehmende Inaktivitätsosteopenie bei regelrechter ossärer Heilung.

Lessons learned: Bevorzugung externer Fixationssysteme bei unklarer Weichteilsituation.

Ist die Versorgung von Radiuskopffrakturen durch bioresorbierbare Polypins der Versorgung durch Metallimplantate in den Langzeitergebnissen überlegen?

Lübken F. v. 

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Fragestellung: Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob die Versorgung von Radiusköpfchenfrakturen durch bioresorbierbare Polypins der Versorgung durch Metallimplantate in der klinischen und radiologischen Untersuchung überlegen ist.

Methode: In einer prospektiven Studie wurden insgesamt 46 Patienten mit Radiuskopffraktur mit einem Langzeit-Follow-up von durchschnittlich 9,1(3,1) Jahren postoperativ klinisch und radiologisch nachuntersucht. Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie war eine Radiusköpfchenfraktur nach AO vom Typ 21B2.1, 21B2.2 oder 21B2.3. Gruppe I enthielt 22 Patienten, die durch Metallimplantate versorgt wurden. Gruppe II bestand aus 24 Patienten, deren Radiusköpfchenfraktur durch Polypins (Poly- L-DL-Laktid) versorgt wurde.

Die Patienten erhielten einen standardisierten Fragebogen. Klinisch wurden unter anderem der Bewegungsumfang in Extension/ Flexion und Supination/Pronation, sowie der Ruhe- und Druckschmerz auf dem Radiusköpfchen mittels VAS erfasst. Die anamnestischen und klinischen Daten wurden mittels DASH-Score und Broberg-Morrey- Score ausgewertet. In der radiologischen Nachuntersuchung wurden standardisiert jeweils 7 Arthrosekriterien begutachtet und mit jeweils 0-3 Punkten bewertet. Aus der Gesamtpunktzahl wurde die Arthroseausprägung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bestimmt.

Ergebnisse: Die Arbeitsunfähigkeit postoperativ lag in Gruppe I bei 45,8 (0-150) Tagen und in Gruppe II bei 50,3 (7-270) Tagen. Bei 12 von 22 Patienten der Gruppe I war zwischenzeitlich eine Metallentfernung erfolgt. In 7 Fällen erfolgte dies aufgrund von Bewegungseinschränkungen und bei 5 Patienten in Beschwerdefreiheit. Der Bewegungsumfang lag in Supination/Pronation in Gruppe I bei 81-0-83° und in Gruppe II bei 86-0-85°. Die Flexion betrug im Durchschnitt 138° sowohl in Gruppe I als auch Gruppe II. 1 Patient aus Gruppe II wies ein Streckdefizit von 25° auf. Darüber hinaus war die Extension stets frei. Im Dash-Score wurde für Gruppe I ein Durchschnittswert von 6,9 und für Gruppe II von 5,6 ermittelt. Der Broberg-Morrey-Score lag für Gruppe I im Mittel bei 89,0 Punkten und für Gruppe II bei 92,7 Punkten. In Gruppe I wurden gemäß Broberg Morrey-Score 95 % und in Gruppe II 100 % sehr gute und gute Ergebnisse erzielt. Radiologisch wiesen in Gruppe I 2 Patienten keine, 15 eine leichte und 5 eine mittelgradige Arthrose auf. In Gruppe II waren es entsprechend 8, 13 und 3 Patienten. Eine ausgeprägte Arthrose fanden wir bei keinem Patienten.

Schlussfolgerungen: Wir konnten bei keiner der von uns erhobenen Daten signifikante Unterschiede zwischen einer Versorgung mittels bioresorbierbarer Polypins und Metallimplantaten feststellen. Somit weist keines der untersuchten Verfahren eine deutliche Überlegenheit auf. Die Entscheidung des Osteosyntheseverfahrens sollte sich daher an den anfallenden Kosten orientieren.

Bietet die simultan dorsoventrale Fusion mittels des TLIF Cages TM 300, Fa. Zimmer) bei degenerativen Lendenwirbelsäulenveränderungen eine gewinnbringende Behandlungsoption?

Riesner HJ., Achatz G., Palm HG., Friemert B.

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

inleitung: Die dorsoventrale Fusion mittels dorsaler Instrumentation und Implantation eines intervertebralen Cages in TLIF-Technik ist eine etablierte Versorgungsoption chronisch schmerzgeplagter Patienten mit degenerativen Veränderungen der LWS (Instabilitäten, Osteochondrosen, Spinalkanalstenosen). Somit können simultan in einem Eingriff mittels der transforaminalen lumbalen intervertebralen Fusion (TLIF) Instabilitäten und Stenosen therapiert und die Wiederherstellung der initialen intervertebralen Höhe erreicht werden. Ziel der Studie war es, die operative Praktikabilität des Tantal Cages TM 300 (Fa. Zimmer), das Fusionsverhalten des Cages im Follow-up radiologisch und das klinische Outcome zu untersuchen.

Methoden: Bei oben genannten Indikationen mit lumboischialgiformer Klinik wurden prospektiv 46 Patienten mono- oder bisegmental dorsoventral mittels dorsaler Instrumentation und der transforaminalen intervertebralen Implantation des Tantal-Cages (TM 300, Fa. Zimmer) operativ versorgt. Anhand etablierter Scores (Visual Analog Score (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), operative Zufriedenheit, SF 36) wurde der klinische Erfolg bemessen. Mittels Röntgen- (postoperativ: 3/6/12 Monaten) und MRT-Kontrollen (3/12 Monate) wurde das Cageverhalten und dessen Fusionsrate kontrolliert.

Ergebnisse: Bei 46 Patienten (32 m, 14 w, Ø 58,1 Jahre) mit Spinalkanalstenosen (13), Spondylolisthesen (10), Osteochondrosen (4), chronischer Lumboischialgie (15), Bandscheibenprolaps (4) und Postnukleotomiesyndrom (1) wurden in allem 64 Segmente dorsoventral fusioniert. Die Operationszeit betrug Ø 170 min (monosegmental: 105 min, bisegmental 187 min). Überwiegend wurden TM 300 Cages mit 9 mm Höhe implantiert. Der präoperative VAS betrug 6,5, der ODI 45 %. Bereits postoperativ (vor Entlassung) zeigte der VAS eine Besserung auf 3,2. Zur operativen Zufriedenheit äußerten sich über 78 % mit „sehr zufrieden“ und „zufrieden“. 6 Wochen postoperativ betrug der VAS-Wert 3,5, der ODI 28,6% bei einer Zufriedenheit von 77 %. 3 Monate postoperativ konsolidierte sich das Ergebnis (VAS 3,3, ODI 22 %, OP-Zufriedenheit 79 %). Die 6-Monatsergebnisse (VAS 2,34, ODI 21 %, 74 % sehr/zufrieden) bestätigen weiterhin den deutlichen Gewinn der Patienten, der nach 12 Monaten (VAS 2,75, ODI 22 %, OP-Zufriedenheit 76,9 %) anhielt. Die Auswertung des SF 36 Scores zeigte 1 Jahr postoperativ die annähernd gleichen Lebensaktivitäten gesunder Menschen. In der radiologischen Auswertung konnte direkt postoperativ ein diskretes Einsinken (ø 1 mm) des biplanaren Cages ohne Rekonstruktionsverluste der intervertebralen Höhe in 23 % gesehen werden. Im weiteren Verlauf kam es in keinem Fall zu weiteren Sinterungen. Cage-Dislokationen nach Implantation wurden nicht beobachtet. Die MRTAufnahmen zeigten nach 3 Monaten in 76,5 %, nach 12 Monaten in 94,1 % eine Fusion, die an der Signalhomogenität der angrenzenden Wirbelkörper bemessen wurde.

Schlussfolgerungen: Mit der Implantation des TLIF Tantal-Cages TM 300 (Fa. Zimmer) gelingt eine verlässliche Rekonstruktion des intervertebralen Raumes. Die primäre Stabilität, bedingt durch seine poröse Struktur, sorgt für radiologisch nachweisbar fehlende Dislokationen und sichere Fusion mit den angrenzenden Wirbelkörpern. Klinisch belegen signifikante Verbesserungen der einzelnen Scores den Nutzen des simultan dorsoventralen Verfahrens mittels des TLIF Cages.

Konservative Orthopädie/Unfallchirurgie – gibt es eine Einsatzrelevanz?

Ernst C.

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Nach Erläuterung der Definition für Konservative Orthopädie/Unfallchirurgie wurde in diesem Vortrag erörtert, ob das Wissen über die Konservative Orthopädie im Auslandseinsatz benötigt wird. Es werden die Vor- und Nachteile einer Besetzung durch einen Konservativen Orthopäden anstatt eines Einsatzchirurgen im Auslandseinsatz diskutiert.

Nachteile eines Konservativen Orthopäden im Auslandseinsatz sind sein begrenztes operatives Spektrum und die Tatsache, dass er nicht als „full combat“-Einsatzchirurg verwendet werden kann. Dafür spricht allerdings, dass der chirurgische Notfall einen Einzelfall darstellt und der Alltag geprägt wird von orthopädischen Krankheitsbildern wie Lumbago/Hexenschuss, Sportverletzungen oder Tendopathien. Um diese These zu unterstützen, wurden die Diagnosen aller ambulanter Patienten der verschiedenen Standorte (Kunduz, Feizabad, Mazar-e- Sharif, Kosovo) erfasst. Insgesamt ist der Anteil an Erkrankungen aus dem Bereich der konservativen Orthopädie über 50 %. Die möglichen Konsequenzen für den Soldaten und die Teileinheit durch eine orthopädische Erkrankung wurden erklärt (Einschränkung der Einsatzbereitschaft des Soldaten, Funktionsverlust einer Teileinheit, ggf. Repatriierung, Organisation eines Ersatzes im Heimatland). Anschließend wurden die Behandlungsoptionen vor Ort erläutert (Chirotherapie, minimalinvasive Therapie/ Infiltrationen, Schienenbehandlung). Danach wurden verschiedene Formen der minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie (Facettengelenkinfiltration, peridurale Infiltration, ISG-Infiltration) detailliert dargestellt. Der Vortrag endete mit dem Resümee, dass die Konservative Orthopädie/Unfallchirurgie eine wesentliche Relevanz im Auslandseinsatz hat, um die Einsatzbereitschaft der Soldaten dauerhaft sicher zu stellen.

Wo ist der Platz des Einsatzchirurgen? Wie weit „forward“ muss ein FORWARD SURGICAL TEAM im militärischen Auslandseinsatz sein? - Literaturübersicht 

Laumann S. (Abt. XVII, BwZKrhs Koblenz), Kollig E., Hentsch S. (Abt. XIV, BwZKrhs Koblenz), Hinck D. (Abt. II, BwKrhs Hamburg), Lieber A. (Abt. II, BwKrhs Berlin)

Epidemiologische Daten aus kriegerischen Konflikten lassen erkennen, dass letale Verwundungen zu ca. 80 bis 90 % (je nach untersuchtem Konflikt) bereits im Hauptkampfgebiet vor Erreichen einer chirurgischen Behandlungseinrichtung zum Tode führen. Etwa 65 % der Soldaten versterben in den ersten 5 Minuten nach der Verwundung, mehr als 80 % innerhalb von 2 Stunden. Diese Erkenntnisse führten zu der Verlagerung der ersten chirurgischen Behandlungseinrichtung aus dem Hinterland heraus bis nah an die Hauptkampflinie heran, um möglichst zeitnah nach einer Verwundung erste lebensrettende operative Interventionen vornehmen zu können.

In den Fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts revolutionierten die US-amerikanischen Streitkräfte als Reaktion auf veränderte Bedingungen der Kriegsführung die Verwundetenversorgung durch die Aufstellung von Mobile Army Surgical Hospitals (MASH) und den breiten Einsatz des Verwundetenlufttransports. Seit Anfang der neunziger Jahre wurden die sogenannten Forward Surgical Teams (FST) als hochmobile und robuste Sanitätseinrichtungen als konsequente Weiterentwicklung dieses Konzeptes etabliert, nachdem sich MASHs als zu unbeweglich erwiesen. FSTs wurden regelhaft einer Kampfbrigade angeschlossen und in den „heißen Phasen“ von Kampfeinsätzen (Operation Iraqi Freedom im Irak und Operation Enduring Freedom in Afghanistan) einer detaillierten Doktrin folgend eingesetzt: FSTs „are designed to perform front-line, life-saving combat surgery“ [Rush MR et al. (2005) Am J Surg 189].

Aus den letzten Jahren liegen publizierte Erfahrungsberichte und retrospektive Auswertungen zum Einsatz von FSTs in militärischen Operationen vor. Anhand dieser Berichte wird versucht, die Frage zu beantworten, wie „frontnah“ der Einsatzchirurg bei militärischen Operationen eingesetzt werden sollte. Der Evidenzgrad der wenigen vorliegenden Publikationen ist gering. Aus den publizierten Daten lässt sich die Annahme, die weit vorgerückte Verwundetenversorgung sei dem direkten Transport in eine rückwärtige Behandlungseinrichtung höherer Versorgungsstufe und der dort erst erfolgenden chirurgischen Primärversorgung überlegen, anhand klinischer Endpunkte nicht belegen.

Mittelgesichtsverletzungen in ISAF aus Sicht des HNO-Arztes 

Engel F.

Abt. V/HNO, Kopf- und Halschirurgie, BwZKrhs Koblenz

Im Einsatz wird der SanStOffz Arzt HNO/Kopf- und Halschirurg häufig mit der Versorgung komplexer Verletzungen des Mittelgesichts konfrontiert. Dies wird im Kurzvortrag an Beispielen erläutert. Die Versorgung dieser Verletzungen/Verwundungen stellt eine besondere Herausforderung an den HNO-Arzt dar, der im Heimatland nicht selbstverständlich und an allen Standorten mit diesen Verletzungsbildern konfrontiert ist. Mögliche Lösungsansätze zu dieser Problematik werden diskutiert.

Prä- und Postexpositionsprophylaxe (PrEP und PEP) für Einsatzchirurgen und anderes Sanitätspersonal 

Sudeck H.

Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard- Nocht-Institut, BwKrhs Hamburg

Während prophylaktische Maßnahmen nach Stichverletzungen weit verbreitet sind, sind prä-expositionelle Maßnahmen noch nicht etabliert. Da aber Bundeswehreinsätze in Hochprävalenzgebieten für HIV denkbar und sehr wahrscheinlich sind, muss für den Chirurgen bei der Versorgung einheimischer Verletzter in diesen Regionen eine solche zumindest diskutiert werden. Durch Tierversuche ist die Effektivität dieser Maßnahme sehr gut belegt, während in Feldstudien zur sexuellen Übertragung vor allem beeinflusst durch mangelnde Compliance teils ein weniger überzeugendes Resultat erzielt wurde. Tenofovir-disoproxil-fumarate (TDF) allein oder mit Emricitabine (FTC) ist das meist verwendete Medikament und grundsätzlich gut verträglich. Weitere Postund Präexpositionsprophylaxen wie für Krim-Kongo-Fieber sind möglich.

Chirurgie im Sanitätsdienst 2020 - Gefährdung durch multiresistente Erreger („MRE“) 

Frickmann H., Hagen RM.

Fachbereich Tropenmedizin am Bernhard- Nocht-Institut, BwKrhs Hamburg

Neben operativem Geschick ist das erfolgreiche Management von Wundinfektionen für eine gute Ergebnisqualität bei der chirurgischen Versorgung von Traumata unerlässlich. Letzteres wird durch die Zunahme multiresistenter Erreger und die resultierenden zunehmenden Anforderungen an eine maßgeschneiderte antimikrobielle Therapie erschwert. Mittlerweile ist die Einsatzmedizin mit einer Vielzahl bakterieller „Problemkeime“ konfrontiert. Neben Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) gehören dazu Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), Extended-spectrum-betalactamase-( ESBL)-bildende Enterobakterien sowie multiresistente Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia und Pseudomonas aeruginosa.

In einer 2010 in Afghanistan durchgeführten Auswertung (Zahedi et al.) von 4 000 MRE-Screenings fanden sich 183 Nachweise ESBL-positiver Enterobakterien, 42 MRSA- und 13 Acinetobacter baumannii-Isolate. Damit war in etwa jeder 20. Probe ein „Problemkeim“. Besonders das gramnegative Spektrum trat vermehrt als Besiedlung bei Einheimischen auf.

Die Präsentation fasst die auf der diesjährigen 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) e. V. von den DEU Referenz-Instituten und Surveillance-Netzwerken vorgestellten Ergebnisse zur aktuellen weltweiten Resistenzentwicklung zusammen.

Neben auf hohem Niveau stagnierenden MRSA-Anteilen und einer Aggravation des ESBL-Problems zeigen sich zunehmend Resistenzen gegen Breitspektrum- und Reserve- Antibiotika wie Carbapeneme und Glykopeptide. Auch in nicht-industrialisierten Ländern wie im tropischen Nigeria sind multi-resistente Bakterien auf dem Vormarsch. Das vermehrte Auftreten multi- bis panresistenter Isolate erzwingt ein Zurückgreifen auf „second line“- und „third line“- Substanzen wie Fosfomycin und Colistin mit limitiertem Spektrum und ggf. Verträglichkeitsproblemen. Eine Vielzahl unterschiedlicher Resistenzmechanismen erfordert Expertise beim interpretativen Ablesen der Resistenz- Phänotypen und der antimikrobiellen Therapiesteuerung. Angesichts der Aggravation der Multiresistenzproblematik wird die adäquate Antibiotikatherapie von Wundinfektionen auch in Zukunft eine anspruchsvolle Herausforderung bleiben. Die Sicherstellung einer optimalen Patientenversorgung erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Chirurgen und dem beratenden Mikrobiologen, dessen Präsenz im Einsatz wünschenswert wäre.

Datum: 24.09.2012

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2012/8-9