DIE ZENTRALE INTERDISZIPLINÄRE NOTFALLAUFNAHME ALS HOCHWERTBEREICH FÜR MEDIZINISCHE AUSBILDUNG IN BUNDESWEHRKRANKENHÄUSERN

Als  Gründe für die steigende Frequentierung von Notfallaufnahmen gelten das 24-Stunden-Angebot an kompetenter fachärztlicher Versorgung unter einem Dach, das über 7 Tage in der Woche ohne vorherige Terminvereinbarung für jedermann Zugang gewährt, sowie ein allgemein verändertes Patientenverhalten. Die hohe Frequenz an akut- und notfallmedizinischen Behandlungen in Bundeswehrkrankenhäusern stellt für die Ziele des Sanitätsdienstes ein hohes Potenzial zur erfolgreichen Ausbildung  in allen klinischen Fachgebieten,  vor allem in der Allgemeinmedizin dar. Dies gilt nicht nur für die Individual-, sondern ganz besonders auch für die Teamausbildung. Konsequenterweise müssen zukünftige Planungen die steigenden Patientenzahlen in Bezug auf Infrastruktur, Personal und Prozessunterstützung berücksichtigen, wobei auch die gesetzlichen Rahmenbedingungen beachtet werden müssen. Zentrale interdisziplinäre Notfallaufnahmen haben sich in den letzten Jahren zu hochaktiven Kernleistungsbereichen entwickelt, die einer besonderen organisatorischen Aufmerksamkeit bedürfen.

Summary

Interdisciplinary emergency departments of German military hospitals treat up to 20 000 patients every year with increasing tendency. Between 20 and 40 % of these cases undergo a definitive treatment as in-patients. The present publication describes the facts in relation to the modern literature and confirms that there is a common trend for treatment in emergency departments country wide in Germany. The reasons for this trend are the 24/7-offer of competent care accessible for everyone without appointment and the change of patient behavior in approaching medical care in Germany. The huge amount of acute and emergency treatments in military hospitals offers unique potentials for successful training of physicians and other health care professionals in all clinical fields, particularly in general medicine. This is not only useful for individual, but especially for team training. Consequently, all future planning has to consider infrastructure, personnel, organization und process support including the working hours act. Interdisciplinary emergency departments have evolved to an active core capacity which deserves a great deal of attention to organization.

Problemstellung

Zentrale Interdisziplinäre Notfallaufnahmen (ZINA) liegen als entscheidende Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung von Akut-Patienten im Trend des modernen Krankenhausmanagements. Infolge der Veränderungen im Gesundheitswesen der letzten Jahre kam es zu einer durchgreifenden Neustrukturierung und Professionalisierung der innerklinischen Notfallversorgung [1]. Mit dem Ziel der Effizienzsteigerung und Ressourcenoptimierung begannen zahlreiche Krankenhäuser damit, die abteilungsgebundenen, räumlich getrennten Ambulanzen älterer Prägung in interdisziplinär betriebene, zentrale Notfallaufnahmeeinheiten umzuwandeln. Wissenschaftlicher und medizinischer Fortschritt, Kostendruck sowie die Auswirkungen des deutschen Gesundheitsmarktes waren die treibenden Kräfte, die besonders die zeitkritische Behandlung von Patienten radikal veränderten. Allerdings hat sich herausgestellt, dass zentrale interdisziplinäre Notfallaufnahmen einer sorgfältigen Planung und intensiven Organisationsentwicklung innerhalb des Krankenhauses bedürfen, wenn sie erfolgreich arbeiten sollen [2].
Auch in den fünf Bundeswehrkrankenhäusern wurden im Rahmen der seit 2004 eingeleiteten einsatzbedingten Transformation zentrale interdisziplinäre Notfallaufnahmen eingerichtet. Es wurde damals für diesen Bereich der innerklinischen Akut- und Notfallmedizin angenommen, dass sich gerade hier Ausbildung und Kompetenzerhalt des Sanitätspersonals mit Schwerpunkt in den einsatzrelevanten Fähigkeiten gut umsetzen ließen. Heute, etwa 10 Jahre später, ist es aus strategischer Sicht daher Zeit für eine Bestandsaufnahme, in welcher Form die damals getroffenen Entscheidungen Relevanz für die modernen Betriebsabläufe in den Krankenhäusern der Bundeswehr haben. Die vorliegende Arbeit will daher mit Blick auf die neuere Literatur hierzu eine Orientierung zur Faktenlage geben. Insbesondere wollen die Autoren die Frage klären, welche Bedeutung die zentralen interdisziplinären Notfallaufnahmen für die zukünftigen Bundeswehrkrankenhäuser haben, und alle Anspruchsgruppen sensibilisieren, sich intensiv mit diesem wichtigen Thema zu beschäftigen.

Ergebnisse

Welche Erfahrungen mit zentralen Notfallaufnahmen liegen in Deutschland und im Sanitätsdienst vor?
Vordergründig sollten die Vorteile einer Zentralisierung von Fachexpertise in der ZINA natürlich dem Patienten nutzen. Denn gerade  Akut- und Notfallkranken muss ohne Zeitverzögerung Zugang zu adäquater Diagnostik und kompetenter Ersttherapie gewährt werden. Jüngste Publikationen von Trzeczak [2], aber besonders auch von Pines und Abualenain [3] zeigen jedoch, dass mittlerweile das Angebot einer kompetenten 24-Stunden-Notfallversorgung in einem Krankenhaus national und international zum Phänomen „Überfüllung“ geführt hat. Aus diesen und anderen Berichten lässt sich ableiten, dass das ursprünglich gute Ziel eine Fülle von Folgeproblemen und Abhängigkeiten aufwirft, die sich vornehmlich in die Bereiche Organisationsentwicklung und wirtschaftliche Betriebssteuerung eines Krankenhauses einordnen lassen.
Denn in Deutschland steigt die Zahl der in Notaufnahmen behandelten Patienten stetig an. So versorgten große Einrichtungen im Jahr 2011 bereits bis zu 60 000 Patienten jährlich [1]. Es wird vermutet, dass in Deutschland bis zu 21 Millionen Menschen in Notaufnahmen behandelt werden, was einem Viertel der Gesamtbevölkerung Deutschlands entspricht [4]. Auch wies das Statistische Bundesamt darauf hin, dass 7,5 Millionen Patienten im Jahr 2012 als Notfall vollstationär in ein Krankenhaus aufgenommen wurden [5]. Im Systemverbund der Bundeswehrkrankenhäuser fehlt bisher eine einheitliche vergleichende Datenerfassung für die ZINA. Dennoch wird auch hier ein über Jahre kontinuierlicher Anstieg der in der Notaufnahme behandelten Patientenzahl verzeichnet (Abb. 1) [6]. Jegliche Veröffentlichung von Patientenzahlen, zivil wie militärisch, sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da es bisher hierfür kein verbindliches Erfassungssystem gibt und nicht immer die Zahl der tatsächlichen Patientenkontakte wiedergegeben ist [1].
Die Gründe für die steigende Frequentierung von Notfallaufnahmen sind schnell identifiziert: Es ist das 24-Stunden-Angebot an kompetenter fachärztlicher Versorgung unter einem Dach, das über 7 Tage in der Woche ohne vorherige Terminvereinbarung für jedermann Zugang gewährt. Zusätzlicher Treiber ist die Tatsache, dass die Verfügbarkeit ärztlicher Notfallversorgung in der Fläche kontinuierlich abnimmt [7]. Die Vorteile der ZINA nutzen neben den Patienten als Selbstvorsteller bzw. als „Walking Emergencies“ bevorzugt auch einweisende Ärzte von extern und im Rettungsdienst. Hogan und Brachmann sehen vor allem ein geändertes Nutzerverhalten bei reduzierter Grundversorgung als Basis für die gestiegenen Patientenzahlen in den Notfallaufnahmen [7]. David et al. fanden in einer Studie an Berliner Krankenhäusern heraus, dass gerade Migranten Notfallambulanzen überproportional häufig am Wochenende und im Wesentlichen außerhalb der Öffnungszeiten niedergelassener Ärzte aufsuchten [8]. Weitere Faktoren, die steigende Patientenzahlen induzieren, sind komplexe Erkrankungen im Alter und alle Folgen eines modernen Lebensstils inklusive Freizeitaktivitäten mit dem Risiko von Unfällen außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten.
Die Zunahme der Patientenströme in die Notaufnahme zeigt, dass die ZINA mehr und mehr die Funktion eines Weichenstellers bzw. „Gatekeepers“ übernimmt. Sie steuert und überwacht den Übertritt zur fachärztlichen bzw. stationären Versorgung [9]. Die ZINA ist eine für Patienten extrem attraktive Einrichtung, weil hier in kurzer Zeit unter Nutzung interdisziplinärer Kapazitäten und mit sofort verfügbarer fachlicher Kompetenz akut-wirksame Therapieentscheidungen gefällt werden können.
Die Erfahrungen in den Bundeswehrkrankenhäusern belegen eindrücklich die strategische Bedeutung einer interdisziplinären Notfallaufnahme für ein modernes Krankenhaus [10]. Mit Hilfe einer solchen Einrichtung kann man mit einem kontinuierlichen Patientenzustrom über das ganze Jahr rechnen, der bei guter Organisation sogar steigende Fallzahlen verspricht. Unter der Integration der ZINA in das rettungsdienstliche Konzept einer Region ergibt sich für Bundeswehrkrankenhäuser ein kalkulierbarer Zugang zu einem Patientenspektrum, das sich mit Blick auf die Unternehmensziele des Sanitätsdienstes als hochinteressant erweist. Notfallpatienten stellen unter modernen, gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten sogar einen planbaren Patientenmarkt dar, aus dem sich erfolgreiche Geschäftsfelder entwickeln lassen [10].

Konsequenzen für Organisation und Personalentwicklung
Die steigende Inanspruchnahme von Notfallaufnahmen hat sowohl ökonomische wie auch innerbetriebliche, organisatorische Konsequenzen. Die Konzentration an Diagnostik und Versorgungskompetenz bietet für eine Klinik ein beachtliches Marketing- und Wettbewerbs-Potenzial, weil Patienten diesen Bereich attraktiv finden und deshalb in großer Zahl dorthin strömen. Andererseits muss bei guter Organisation eine durchhaltefähige Leistungsfähigkeit und Versorgungsqualität erbracht werden, um auch in Spitzenzeiten den hohen Erwartungen der Patienten, der Verantwortung einer Krankenhausleitung und den Forderungen der Kostenträger gerecht zu werden. Gleichermaßen und schließlich ganz besonders müssen auch die Ansprüche der Mitarbeiter in der ZINA an leistungsadäquate Arbeitsbedingungen erfüllt werden. Der Betrieb einer ZINA stellt also erhebliche Ansprüche an Infrastruktur, Personal, Organisation und Prozessunterstützung, wenn sie nicht umgekehrt zu einem negativen Werbefaktor degenerieren soll.
Um eine Überfüllung der Notaufnahme und die damit einhergehende Frustration bei Patienten und Personal zu vermeiden, ist in der ZINA eine effektive Nutzung vorhandener Ressourcen mit Nachdruck indiziert. In den Bundeswehrkrankenhäusern Koblenz und Ulm werden durchschnittlich zwischen 20 und
40 % der in der Notaufnahme behandelten Patienten stationär aufgenommen [6].  Dies erfordert die zeitnahe Verfügbarkeit der benötigten fachärztlichen Kompetenzen und diagnostischer Kapazitäten, aber auch den zügigen Abfluss von Patienten in den stationären Bereich. Hierzu wird ein straffes Betten- und Entlassungsmanagement auf den Stationen als elementar wichtig erachtet. Als hilfreich haben sich die Einführung von „Fast-Track“- bzw. „Triage“-Behandlungsverfahren sowie die Einrichtung einer interdisziplinären Aufnahmestation für Kurzlieger erwiesen [2].
Aber nicht nur die infrastrukturelle und materielle Organisation einer ZINA mit dem nachgeordneten stationären Bereich sind für eine kontinuierliche Leistungsfähigkeit und Versorgungsqualität essenziell. Gerade Personalbesetzung und -planung stellt für die Krankenhäuser die große Herausforderung dar, vor allem unter dem Gesichtspunkt der europäischen Arbeitszeitrichtlinie. Aktuell gibt es noch keine einheitliche Empfehlung für die mittlere Vorhaltung des ärztlichen Personals einer interdisziplinären Notfallaufnahme. Der durchschnittliche Anteil examinierter Pflegekräfte in einer ZNA wird vom Deutschen Krankenhausinstitut mit 79 % angegeben [1].  Um die Überlastung der Mitarbeiter und eine sinkende Arbeitsbereitschaft zu vermeiden, muss sich der Personal- und Ressourcenbedarf zwar einerseits nach bestimmten Vorgaben (z. B. durch die Teilnahme am Verletzungsartenverfahren der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, DGUV) richten, er sollte sich aber andererseits auch an der Fallzahl der in der Notaufnahme zu versorgenden Patienten orientieren. Für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung über 24 Stunden am Tag und an 7 Tagen in der Woche muss in der ZINA wie auch im stationären Sektor eine entsprechende Vorhaltung an fachärztlicher und nicht-ärztlicher Kompetenz gewährleistet sein. Insbesondere bei der Behandlung von lebensbedrohlich erkrankten bzw. verletzten Notfallpatienten ist hierbei nicht nur eine ausreichende Anzahl an Personal wichtig, sondern auch eine entsprechende Qualifikation in der Ausbildung. Letztlich muss auch die Frage erlaubt sein, wie viel an Belastung und Stress in einem derartigen Hochwertbereich überhaupt zumutbar ist. Personalbedarfe und Dienstzeiten müssen unabdingbar mit sehr viel Sorgfalt mit entsprechenden Erholungszeiten geplant werden, wenn Erschöpfungs- oder gar Burnout-Syndrome vermieden werden sollen.
In diesem Zusammenhang stellen Zertifizierungen der Arbeitsbereiche im Krankenhaus eine orientierende Hilfe für das Organisations- und Prozessmanagement sowie das Qualitätsmanagement einer ZINA dar. Besonders deutlich wird dies beispielsweise im Bereich der Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), die jüngst die Bedingungen zur Teilnahme am Verletzungsartenverfahren reformiert hat [11]. Hier wurden Zugang und Behandlung von (Arbeits-) Unfallverletzten im Rahmen von Zulassungsverfahren neu geregelt. Die Beteiligung an diesen speziellen Verfahren ist für Bundeswehrkrankenhäuser von elementarer Bedeutung, weil auf diese Weise im Verbund mit der DGUV ein großes Potenzial an Mehrfachverletzten behandelt wird, welches für die einsatzorientierte Ausbildung relevant ist. Speziell daran, aber auch an anderen Arten der Zertifizierung wie z.B. der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin, ist die Organisation einer ZINA zu orientieren, weil dadurch letztlich eine Optimierung der Patientenversorgung erreicht werden kann.

Strategisches Potenzial der ZINA als Hochwertbereich
Mit Blick auf Gesamtzahl und Spektrum der zu behandelnden Patienten stellt die ZINA innerhalb der Bundeswehrkrankenhäuser einen Hochwertbereich für die Ausbildung von Sanitätspersonal dar. Bei erwartet hohem Volumen und bei breitgefächertem Patientenspektrum erweist sie sich als ein Ort höchster Leistungsdichte, der durch ein gewaltiges Erfolgspotenzial zur Individualausbildung, aber noch viel mehr zum Teamtraining gekennzeichnet ist [10].
Das internationale Selbstverständnis von Notfallmedizinern und Notfallpflegern lautet „Anyone, Anything, Anytime“ [12], das  idealerweise dem Ziel einer einsatzorientierten Ausbildung von Sanitätsoffizieren und nicht-ärztlichem Assistenzpersonals entspricht. In einer ZINA wird ebenfalls zu jeder Zeit mit einem breiten Spektrum an Akutereignissen, Traumata und anderen zum Teil sehr komplexen Erkrankungen zu rechnen sein. An Untersuchung und Behandlung eines einzigen polytraumatisierten Patienten im Schockraum eines Bundeswehrkrankenhauses ist immer ein interdisziplinäres Team an Fachärzten, Assistenzärzten und Pflegepersonal, in der Regel unter der Leitung eines erfahrenen „Traumaleaders“, beteiligt (Abb. 3). So wird ständig eine gesamte Gruppe in der Behandlung von Schwerverletzten geschult und lernt durch die Präsenz mehrerer Fachdisziplinen disziplinübergreifend Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf fachspezifische Verletzungen kennen. Auf diese Weise wird neben der individuellen Ausbildung gerade auch das Arbeiten im Team gefördert. Die notfallmedizinische Versorgung ist neben der Simulationsausbildung die wirksamste Möglichkeit, wie Fachärzte mit ihren Assistenzärzten zusammen an Einsatz-adäquaten Verletzungen bzw. Erkrankungen ausgebildet werden können. Gleichzeitig erhält das Fachpflege- und Rettungspersonal seine Kompetenzen im Umgang mit Notfallpatienten. Interdisziplinäre Notfallversorgung in der ZINA bündelt die vorhandenen Ressourcen am Patienten, was einerseits zu einer exzellenten Versorgung führt und andererseits die effektive Ausbildung des ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals vorantreibt.
Eine ZINA übernimmt die fachkompetente Versorgung von Patienten, die sich in einer medizinischen Notlage befinden, wobei eben nicht jeder vital gefährdet ist oder einer sofortigen chirurgischen bzw. stationären Weiterversorgung bedarf. Allerdings ist heute immer, angelehnt an die demographische Entwicklung der Bevölkerung, mit einem hohen Anteil an Komplexerkrankungen zu rechnen, was die Bedeutung des interdisziplinären Zusammenarbeitens zur Optimierung der Behandlungsqualität in einer ZINA herausstellt. Inzwischen haben sicherlich Hunderte von Sanitätsoffizieren die Tätigkeit in der Notfallaufnahme als effiziente Vorbereitung für ihre Zeit als Truppenarzt erlebt und schätzen gelernt. Zum einen wird hier dauerhaft der Zugang zu akuten Krankheitsbildern aus dem breiten Gebiet der Allgemeinmedizin gewährt, zum anderen aber auch kontinuierlich die Möglichkeit geboten, sich in allen Varianten der Notfallmedizin aus- und weiterzubilden. Vor allem lebensbedrohliche Situationen können innerhalb von klinischen Behandlungspfaden erlernt und abgearbeitet werden, die allen Beteiligten gerade unter einsatzabgeleiteten Aspekten die notwendige Sicherheit und Ruhe vermitteln.

Wichtige Aspekte zur Weiterentwicklung der Notfallaufnahmen

Wie im Jahr 2004 erwartet, haben sich die Notfallaufnahmen in den Bundeswehrkrankenhäusern tatsächlich als Hochwertbereiche zur interdisziplinären Ausbildung in Akut- und Notfallmedizin erwiesen, auch wenn hierzu keine verlässlichen Daten vorliegen und die Autoren sich letztlich nur auf einzelne Erfahrungsberichte oder Datensammlungen abstützen können. Dennoch lässt sich allein an Hand der verzeichneten Patientenkontakte belegen, dass die ZINA in Krankenhäusern des Sanitätsdienstes Tag für Tag eine sehr aktive Zone für alle klinischen Fachgebiete darstellt, aus der auch ein hoher Anteil an stationären Patienten gewonnen werden kann. Die Konsequenzen daraus für die Zukunft sind eindeutig: Dieser Bereich erfordert eine an die Leistung angepasste Infrastruktur und Personalorganisation, die den Ansprüchen an eine respektvolle Patientenbehandlung genügt. Hierzu gehört im Sanitätsdienst der Zukunft auch die akademisch-wissenschaftliche Beschäftigung mit Patientendaten einschließlich der Überprüfung der Behandlungspfade und Algorithmen.
In zentralen Notfallaufnahmen werden auch in Zukunft erhebliche Patientenmengen behandelt werden müssen. Selbst bei un-emotionaler Betrachtung dieses Sachverhaltes ergeben sich daraus gewaltige Chancen. Sicherlich bestehen diese einmal in der gemeinsamen wissenschaftlichen Bearbeitung und Auswertung der Daten. Besonders sollte sich aber die Möglichkeit eröffnen, die Ausbildung der Allgemeinmediziner in der ZINA im Rahmen eines Curriculums aufzuwerten, welches an die Weiterbildungsrichtlinien der Landesärztekammern angepasst ist. Das gleichzeitige Aufkommen lebensbedrohlicher Krankheitsbilder und allgemeinmedizinisch relevanter Erkrankungen in hoher Frequenz verdient in Zukunft definitiv mehr systematische Aufmerksamkeit in sämtlichen Ausbildungsbereichen. Für alle Beteiligten kommt es mit Blick auf die Unternehmensziele des Sanitätsdienstes darauf an, im Rahmen der Akut- und Notfallversorgung eine interprofessionelle und interdisziplinäre Teamfähigkeit der am Patienten tätigen Berufsgruppen und Fachgebiete zu erzeugen. Die exzellente Versorgung der Patienten, insbesondere bei vitaler Bedrohung, im Inland wie im Auslandeinsatz, bleibt dabei das anzustrebende Ziel.
Bei begrenzten Personalressourcen müssen alle Maßnahmen zur Unterstützung des Behandlungsprozesses genutzt werden. Herausragend wichtig hierzu ist ein geeignetes Krankenhausinformationssystem, das im Sinne einer EDV-geleiteten Prozessschiene Anfänger und Erfahrene die Behandlungspfade entlang führt und die Prozesse durch möglichst viele automatisierte Hinweise zum weiteren Vorgehen erleichtert. Diese Unterstützung muss durch das Krankenhausmanagement frei parametrier- und anpassbar sein, um die aus dem Benchmarking gewonnenen Optimierungspotenziale rasch umsetzen zu können. Sofern nicht bereits angelegt, sind diese Features umgehend in die bereits bestehenden Systeme einzuarbeiten bzw. zu verfeinern.
Im Rahmen des Qualitätsmanagements der ZINA sind moderne Kennzahlensysteme zu etablieren, die einen Vergleich zwischen den Bundeswehrkrankenhäusern und eine Anpassung im Sinne der „Best Practice“ innerhalb des Systemverbundes zulassen. Entsprechend müssen die Experten der jeweiligen ZINA Übereinkünfte treffen, die eben diese Vergleichbarkeit ermöglichen und auch den Standards der maßgeblichen Fachgesellschaften entsprechen. Die Autoren sind sich sicher, dass hier ein weites Betätigungsfeld für jüngere wie erfahrene Kollegen besteht, das großartige Möglichkeiten zu wissenschaftlichen Qualifikationen aller Art auf Kongressen und an den Universitäten bietet.

Literatur

1. Schöpke T, Plappert T: Kennzahlen von Notaufnahmen in Deutschland. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 371-378.
2. Trzeczak S: Überfüllte Notaufnahmen; Ursachen, Folgen, Lösungen. Notfall Rettungsmed 2013; 16: 103-108.
3. Pines J, Abualenian J: Emergency department crowding; A worldwide problem with evidence-based, but underused solutions. Notfall Rettungsmed 2013; 16: 93-94.
4. Dodt C: Pressemitteilung DGINA; Lösungen für die Not der Notaufnahmen! Stellungnahme der DGINA zum REPORT MAINZ; Beitrag vom 24.01.2012.
5. Statistisches Bundesamt Wiesbaden https://www.destatis.de/DE/ PresseService/Presse/Pressemitteilungen/zdw/2014/PD14_008_p002.html, abgerufen am 20.12.2014.
6. Jährliche Leistungsdatenerfassung Bundeswehrkrankenhaus, Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr.
7. Hogan B, Brachmann M: SWOT-Analyse einer zentralen Notaufnahme mit Analyse der Erfolgspotentiale. Notfall Rettungsmed 2009; 12: 256-260.
8. David M, Schwartau I, Anand Pant H, Borde T: Emergency outpatient services in the city of Berlin: Factors for appropriate use and predictors for hospital admission. European J Emerg Med 2006; 13, 352-357.
9. Kahrer C: Patientenströme in der Notaufnahme; Patientenstromoptimierung durch Einführung einer interdisziplinären Notaufnahme. VDM Verlag Dr. Müller 2009, S. 12-13.
10. Becker HP, Unzicker, C, Hölldobler G: Die interdiszplinäre Notfallaufnahme als strategisches Mittel zur Patientenakquise in Bundeswehrkrankenhäusern. Projektarbeit European Business School, Oestrich-Winkel, 2009.
11. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung: Verletzungsartenverfahren. http://www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/med_reha/documents/verletz1.pdf, abgerufen am 22.02.2014.
12. Fleischmann T: Klinische Notfallmedizin; Zentrale und interdisziplinäre Notaufnahmen, Salzgitter September 2011. Elsevier, 1. Auflage 2012, S. 706-731.

Bildquelle Abb. 3: OTA Prof. Dr. H.-P. Becker

Datum: 01.07.2014

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2014/4