Artikel: S. Nerkelun

Die Fachärztliche ­Untersuchungsstelle Augenheilkunde im FAZ München – Struktur, Aufgaben, Erkrankungsspektrum -

Aus dem Facharztzentrum München (Leiter Oberfeldarzt Dr. med. H. Stahlhofer) des ­Sanitätsunterstützungszentrum München (Leiter Oberstarzt Dr. med. R. Süß)

Aufgaben, Struktur und Personalansatz der Fachärztlichen Untersuchungsstelle (FU)

PhotoBrillenUniversitätsaugenklinik Kabul, Untersuchung der Netzhaut Nach Auflösung der Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) München wurde auf dem Gelände der Sanitätsakademie der Bundeswehr 1994 das Facharztzentrum (FAZ) München etabliert und zunächst dem BwKrhs Amberg unterstellt. Zwischenzeitlich gehörte das FAZ wie der Truppenarztbereich oder die Zahnarztgruppe zum Fachsanitätszentrum München. Nach der aktuellen Umstrukturierung 2015 ist es direkt dem Sanitätsunterstützungszentrum (SanUstgZ) München unterstellt. Mit der Schließung des FAZ Kempten 2015 ist es das einzig verbliebene FAZ im bayerischen Kerngebiet und damit zuständig für ca. 22.000 Patientinnen / Patienten incl. 16 Sanitätsversorgungszentren und großer Bundeswehrdienststellen wie der Universität der Bundeswehr in Neubiberg. Jährlich werden ca. 2.500 - 3.000 Patientinnen / Patienten behandelt bzw. begutachtet. Die FU Augenheilkunde des FAZ München verfügt über alle gängigen modernen Untersuchungsgeräte, die den Hightech-Standard in der Augenheilkunde widerspiegeln. Sie blickt auf eine annähernd universitäre Ausstattung abgesehen von Lasergeräten, die in den klinischen Abteilungen der Bundeswehrkrankenhäuser zum Einsatz kommen. Darüber hinaus existiert eine gute zivil-militärische Zusammenarbeit mit den Augenkliniken in München. PhotoFEBO Diplom der FU-Stellenleiterin PhotoUrkunde ATA

Die augenfachärztliche Sprechstunde wird durch einen Facharzt und eine medizinische Fachangestellten sichergestellt, ein in Anbetracht der Aufgaben durchaus ausbaufähiger Personalschlüssel. Die Assistenzkraft verfügt über eine Spezialausbildung als Augentechnische Assistentin (ATA) vergleichbar einer Medizinisch-Technischen-Assistentin des allgemeinmedizinisch / internistischen Fachgebiets und besitzt zusätzlich die Qualifikation einer Sterilgutassistentin.

Die Untersuchung

Wie sieht der fachliche Untersuchungsgang in der FU Augenheilkunde aus? Wie in allen Abteilungen des FAZ wird in der Regel nach Termin-Sprechstunde gearbeitet, hinzukommen täglich Notfälle und dringende Tauglichkeits-Gutachten. Der Patient meldet sich mit dem Überweisungsschein seines Truppenarztes, Betriebsarztes, Karrierecenters oder Vertrauensarztes (bei zivilen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern) in der Anmeldung des FAZ an und begibt sich dann in die FU-Stelle. Dort beginnt die Untersuchung nach einer ersten Abfrage der Anamnese (aktuelle Beschwerden, vorausgegangene Operationen z. B. refraktive Eingriffe, allgemeine schwerwiegende medikamentenpflichtige Erkrankungen) mit den sog. Voruntersuchungen Farb- und Stereotest, Messung vorhandener Brille mit dem Scheitelbrechwertmesser, anschl. wird am Refraktometer das Auge objektiv ausgemessen und am Noncontact-­Tonometer der Augeninnendruck im Sinne eines Siebtest berührungsfrei gemessen. Falls Tauglichkeits-Untersuchungen (Führerschein, Wehrfliegerverwendung, Fallschirmsprungtauglichkeit, Bordtauglichkeit, Z.n. Laser- u. a. Refraktiven Eingriffen etc.) durchgeführt werden sollen, führt das Assistenzpersonal den Mesoptometer-Test (Blendungstest) sowie eine Gesichtsfelduntersuchung durch.

PhotoScheitelbrechwertmesser Dann erfolgt die fachärztliche Untersuchung beginnend mit der Vervollständigung der Anamnese, dem subjektiven Sehtest ggf. mit Brillenanpassung- und Kontrolle, Untersuchung an der Spaltlampe des sog. Vorderabschnitts mit bis zu 40-facher Vergrößerung. Es handelt sich dabei um ein Mikroskop. Es ist das Hauptuntersuchungsgerät des Augenarztes mit dem auch die Netzhautuntersuchung, der sog. Hinterabschnitt mittels spezieller Lupen , z. B. superfield Funduskopie oder 3-Spiegel-Kontaktglas möglich ist, bei dem Netzhaut und Kammerwinkel direkt gespiegelt werden können.

Gängige Krankheitsbilder in der Augenheilkunde

Die Krankheitsbilder werden wie folgt unterteilt (betreffen Gesundheitsziffer 17 - 26)

a) Erkrankungen der Lider und des Tränenapparates

Am häufigsten handelt es sich hierbei um akute Entzündungen der Lider, die größtenteils einer Behandlung mit lokalen Antibiotika/Antiphlogistika bedürfen, (cave Cortison, das ggf. Auslöser für ein sog. Cortison-Glaukom ist), manchmal auch als Ausdruck sog. Asthenopischer Beschwerden bei falscher oder fehlender Brille. Bei Lidfehlstellungen, Tränenwegstenosen und Tumoren (Chalazion, Basaliom, Plattenepithelkarzinom etc.) ist die operative Behandlung unumgänglich. Wir verfügen über einen kleinen ambulanten OP und können diese Lid-Operationen hier auch selbst durchführen.

b) Erkrankungen des Vorderabschnitts

Hierzu zählen Erkrankungen der Bindehaut (Entzündung-Conjunctivitis), Hornhaut (Entzündung-Keratitis) und Sklera sowie der Linse (Cataract) und das sog. Glaukom (Grüner Star). Beim Glaukom als zweithäufigste Erblindungsursache in Mitteleuropa (ca. 1 - 2 % der Bevölkerung betroffen in Deutschland, davon 10 % erblindet!), handelt es sich um eine komplexe neurodegenerative Erkrankung des Sehnervenkopfes (optic nerve head), bei der es zu Veränderungen von Augeninnendruck, Gesichtsfeld und Excavation der Papille (Absterben von Nervenzellen) kommt. 50 % der Glaukome sind sog. Normaldruckglaukome, selten ist die Erstdiagnose der sog. Glaukomanfall (Notfall mit akuter Erblindungsgefahr) mit Spitzendruckwerten bis über 60 mmHg. Deshalb ist die Vorsorge spätestens ab dem 40. Lebensjahr wichtig, v. a. bei positiver Familienanamnese, da der Prozess (Gesichtsfeldausfälle) schleichend verläuft und oftmals vom Patienten viel zu spät bemerkt wird. Therapie sind drucksenkende Augentropfen oder Glaukom-Operation (z. B. sog. MIGS). Nicht zuletzt Probleme des Binokularsehens im Sinne von Schielen, Doppelbildern, Augenmuskellähmungen nach Schlaganfall oder Traumen etc. spielen sowohl eine große Rolle für die Wahrnehmung von Seheindrücken als auch im Rahmen der Begutachtung. Im Vordergrund bzw. begleitend bei Erkrankungen gerechnet am Gesamtvolumen des Patientenaufkommens stehen die Refraktionsfehler, die durch Brille ggf. Kontaktlinse behandelt werden können (Myopie-Kurzsichtigkeit. Hyperopie-Weitsichtigkeit, Astigmatismus-Stabsichtigkeit/Hornhautverkrümmung, Presbyopie-Alterssichtigkeit).

PhotoRefraktometer PhotoNoncontact-Tonometer

In speziellen Fällen und auf Wunsch des Patienten kommt die refraktive Chirurgie (Excimer- Laser, Femtosekunden-Laser, Implantation einer refraktiven Zusatzlinse im Sinne einer intraokularen Contact lens. ICL oder Clear Lens exchange s.u.) zum Einsatz, ist jedoch nicht Teil der unentgeltlichen Truppenärztlichen Versorgung (uTV). Anhand der Untersuchungsergebnisse findet aber eine Beratung statt.

PhotoSpaltlampenuntersuchung Auch am Vorderabschnitt können Entzündungen (Conjunctivitis, Keratitis, Iritis) entstehen, oftmals keimbedingt durch Bakterien, u. a. häufig bei Kontaktlinsenträgern bei schlechter Hygiene, aber auch z. B. bei der Keratoconjunktivitis (KCE) hervorgerufen durch Viren. KCE ist bei Nachweis im Bindehautabstrich meldepflichtig im Robert-Koch-Institut (RKI). Das sog. Trockene Auge (Sicca- Syndrom) kann zu erheblichen Beschwerden führen und wird mit Tränenersatzmitteln behandelt. Der sog. Keratokonus ist eine Fehlentwicklung der Hornhaut, v. a. bei jungen Männern, die mit irregulärer Hornhautverkrümmung und Hornhautverdünnung einhergeht, im Extremfall entsteht ein sog. Keratoglobus. Die Diagnostik erfolgt mit einem Hornhaut-Topographiegerät, früher mit der sog. Zeissbombe zur manuellen analogen Messung der Hornhautkrümmungsradien. Das Hauptkriterium ist die Sehverschlechterung, eine mit Brille unkorrigierbare Sehleistung und kann unbehandelt bis zur Erblindung führen. Therapeutisch wird mit einer Crosslinking –Quervernetzungs OP vorgegangen, um die Stabilität der Hornhaut zu verbessern. Bei ausgeprägtem Befund stehen die Keratoplastik -Hornhautverpflanzung oder Teile davon, die sog. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) sowie Anpassung von formstabilen Kontaktlinsen zur Verfügung.

Häufige Ursache für Sehverschlechterungen ist neben Refraktionsfehlern und Hornhauterkrankungen der sog. Graue Star, eine selten bereits angeborene Linsentrübung (Cataract), die meist jenseits des 40. Lebensjahres auftritt. Deshalb ist es sehr sinnvoll, eine Vorsorgeuntersuchung auch beim Augenarzt durchführen zu lassen. Der mikrochirurgische Eingriff zur Entfernung der trüben Linse (up-to-date mit Femtophakoemulsifikation), ist die weltweit häufigste OP (ca. 1 Million x jährlich in Deutschland). Dabei wird die Linse nicht mit Ultraschall, sondern mit dem Laser aufgearbeitet. Anschließend wird die personalisierte Kunstlinse (Einstärken-, Multi­fokal-bzw. torische IOL) nach den Bedürfnissen des Patienten implantiert bis zur Brillenfreiheit. Bei „gesunden“ Linsen bezeichnet man dieses Verfahren als clear lens exchange.

c) Erkrankungen des Hinterabschnitts

PhotoCrosslinking Darunter werden Erkrankungen des Glaskörpers (Vitreus), der Netzhaut (Retina) und Aderhaut und Lederhaut (Uvea) subsummiert. Oftmals korrelieren geklagte Beschwerden und Krankheitswert nicht, wie z. B. bei Glaskörpertrübungen. Dabei zirkulieren Teile des Glaskörpergerüsts oder einzelne Zellen im Glaskörper und erzeugen sogenannte „Fliegende Mücken“ (mouches volantes). Der Patient nimmt dieses als zum Teil sehr störend war, es ist aber meist völlig ungefährlich. Andererseits müssen akute Symptome aktuell abgeklärt werden, da es bei einer akuten Abhebung der Glaskörpergrenzmembran bei der Verflüssigung des Glaskörpers alters- oder myopiebedingt zu Netzhauteinrissen kommen kann, die bei nicht umgehender Laserbehandlung zur Netzhautablösung führen kann. Im Bundeswehrkrankenhaus Ulm steht ein Zentrum der Netzhaut- und Glaskörperchirurgie zur Verfügung. Falls die alleinige Laserbehandlung nicht ausreicht, kommen die sogenannte Pars Plana Vitrektomie, Endolaser oder Eingabe von medizinischen Gasen oder Ölen zum Einsatz. In den letzten Jahren sind auch große Fortschritte bei der Behandlung von zentralen Netzhauterkrankungen (Makuladegeneration, Venenverschlusskrankheit, diabetisches Makulaödem) erzielt worden durch Eingabe von Anti-VEGF (Anti-Wachstumsfaktoren) oder cortisonhaltigen Medikamenten mittels IVOM (intravitreale operative Medikamenteneingabe).

PhotoOCT PhotoPentacam Zur Diagnostik bei der Netzhautuntersuchung im Rahmen einer Vorsorge stehen ebenfalls moderne Geräte zur Verfügung (OCT-scan Optical Coherence Tomographie kam im Jahre 2017 ca. 1.200 mal zum Einsatz, ebenso Funduskamera und Ultraschall). Nach der Pupillenerweiterung können Untersuchungen der Netzhaut erfolgen bei Diabetes, Hypertonie und zum Ausschluss von Sehnervenerkrankungen (siehe Glaukom) oder bei z. B. Hirntumoren (Stauungspapille). Bei Erkrankungen des ZNS, wie z. B. Multiple Sklerose, wird die Untersuchung der Nervenfaserschicht vorgenommen. Beurteilt werden kann dann auch die periphere Netzhaut, um Netzhautlöcher und Tumoren (bei Kindern z. B. das Retinoblastom, bei Erwachsenen das Aderhautmelanom mit einer jährlichen Häufigkeit von 5 Erkrankungen pro 1 Million) oder Metastasen an der Netzhaut bei z. B. Mammakarzinom auszuschließen.

PhotoUltraschall Aderhaut-Melanom PhotoFundusfoto Aderhaut-Melanom

In einer vertrauensvollen und fürsorglichen Atmosphäre werden die Untersuchungsergebnisse und das weitere Procedere ausführlich besprochen. Dank der hervorragenden materiellen Ausstattung und Reputation verfügt die FU-­Stellenleiterin über 1 Jahr Weiterbildungsermächtigung bei der Bayerischen Landesärztekammer im Fachgebiet der Augenheilkunde. Als besondere Weiterbildungsmaßnahme wird seit 2001 jährlich in den Räumlichkeiten der ­SanAkBw das sog. EYECAMP durchgeführt, ein mikrochirurgischer OP Kurs für Assistenzärzte und Fachärzte für Augenheilkunde aus den Bundeswehrkrankenhäusern und Facharztzentren der Sanitätsunterstützungszentren sowie auch besonders interessierte Studierende und Gast­ärzte. 

Verfasserin:
Oberfeldarzt Dipl.Med. Sylke Nerkelun FEBO
Leiterin der Fachärztlichen Untersuchungsstelle Augen
Facharztzentrum München
Neuherbergstr. 11
80937 München
E-Mail: SylkeNerkelun@bundeswehr.org

Abb.: bei Verfasserin


Datum: 06.11.2018

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 3/2018