TRUPPENÄRZTLICHE SEMINARE ZUR PSYCHISCHEN EINSATZVORBEREITUNG BEI BUNDESWEHRSOLDATEN

Ergebnisse: Das EVS, speziell das Skills-Training, wurde generell sehr positiv von den Teilnehmern bewertet, um Kompetenzen zur Stressbewältigung (= Skills) zu erwerben. Dabei bewerteten jüngere Teilnehmer die EVS besonders positiv.
Schlussfolgerungen: Die positiven Ergebnisse geben erste Hinweise, dass Soldaten von einer intensiven Stressprävention profitieren können. Weitere psychometrische Untersuchungen sind nötig, um den tatsächlichen Nutzen zu evaluieren.
Schlagworte: Einsatzvorbereitung, Stressprävention, Skills-Training.

Summary
Background: In order to prevent an increase in deployment-related psychological disorders, preventive measures to reduce stress are necessary.
Methods: In cooperation with the Centre of Mental Disorders at the Bundeswehr Hospital in Berlin, the military medical centre Füssen developed and conducted a deployment preparation seminar (DPS), teaching basics about stress and stress reduction techniques (especially so-called skills-training). The DPS was evaluated with questionnaires.
Results: The DPS was evaluated generally positively and in particular, the skills-training was appreciated by the participants. Moreover, younger participants evaluated the DPS especially positive.
Conclusions: The positive results suggest that soldiers may benefit from an intense stress-prevention training. Further psychometric investigations are necessary in order to evaluate the actual value of the DPS.
Keywords: deployment preparation, stress prevention, skills training.

Einführung
Mit der großen Anzahl an Auslandseinsätzen in den letzten Jahren entwickelte sich die Bundeswehr zunehmend zur Einsatzarmee. Die Präsenz in Krisengebieten hat ihren Preis. Tod und Verwundung von Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr sind Teil der Einsatzrealität, die Folgen hat. So berichteten laut einer Studie aus dem Jahre 2012 (1) 49,2 % aller Soldaten mit Einsatzerfahrung mindestens ein und 13,0 % mehr als drei traumatisches Ereignisse erlebt zu haben. Die Spanne dieser Erlebnisse reicht von gewöhnlichen Arbeits- und Schießunfällen im vermeintlich sicheren Lager über Feindbeschuss und Anschläge bis hin zu aktiven Kampfhandlungen. Dies führt bei 2,9 % der betroffenen Soldaten im Laufe eines Jahres nach dem Ereignis zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS).
Eine PTBS erzeugt erheblichen Leidensdruck und geht mit einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität und Dienstfähigkeit einher. Wittchen et al. (1) konnten anhand einer großen Stichprobe nachweisen, dass 45 % der betroffenen Soldaten nicht erkannt oder behandelt werden. Diese Dunkelziffer bezieht sich allerdings nur auf die PTBS und bezieht andere sowie assoziierte psychiatrische Störungen nicht ein, die mit einer Prävalenz von bis zu 25 % eine erhebliche Herausforderung für die Zukunft darstellen (1, 2). So zeigen sich im psychiatrisch-klinischen Alltag häufig Erkrankungen wie Angststörungen oder stoffgebundene Süchte, deren Ursprünge im Einsatzerleben liegen und die ebenfalls zu erheblichem Leidensdruck führen, chronisch werden und in der Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit enden können.

Um diesem Problem Rechnung zu tragen, hat die Bundeswehr in den vergangenen Jahren ein Psychosoziales Netzwerk (PSN), flankiert von einem supportiven Maßnahmenpaket aufgebaut, das der Vorbeugung, Früherkennung und Betreuung von Soldaten mit psychischen Störungen dient (4, 5). Darüber hinaus konnten durch Aufklärung und Ausbildung von Vorgesetzten aller Ebenen sowie durch eine intensive psychosoziale Forschung des Psychotraumazentrums (PTZ) am Bundeswehrkrankenhaus Berlin ein besseres Verständnis für PTBS und psychische Erkrankungen geschaffen werden.
Um Soldaten den Zugang zum Psychosozialen Netzwerk zu erleichtern, spielen sowohl die Sensibilisierung für psychische Erkrankungen als auch deren Entstigmatisierung eine entscheidende Rolle. Truppenärztliche Erfahrungen bestätigen die Ängste der Soldaten vor Stigmatisierung und negativer Beeinflussung der Karriere durch psychische Symptome oder Erkrankungen. Unwissenheit über psychologische Vorgänge führt zu unnötigen Vorbehalten, Fehleinschätzungen und Verdrängen der eigenen Symptomatik, was nicht nur den Erstkontakt mit dem Truppenarzt, sondern auch die Behandlung erschwert (6).
Primäre und sekundäre Prävention in Form von Unterrichten über Symptome und deren Behandlung sowie auch über einfache Stressbewältigungsmechanismen vor einer Erkrankung oder nach Beginn erster Symptome sind für derartige Prozesse zur Entstigmatisierung und damit für eine gute Versorgung von großer Relevanz (7).
Einsatzvorbereitungsseminare (EVS) sind für eine derartige Prävention geeignet und in der Bundeswehr etabliert, werden bislang allerdings von verschiedenen Personengruppen und mit unterschiedlichem Zeitansatz durchgeführt. Den im Truppenalltag immer wieder vorgetragenen Wunsch von Soldaten nach einer intensivierten Stressprävention haben wir ab 2012 im Sanitätszentrum (SanZ) Füssen berücksichtigt und in Kooperation mit dem PTZ Berlin ein eintägiges Einsatzvorbereitungsseminar (EVS) konzipiert.
Der vorliegende Artikel stellt den Ablauf und die inhaltlichen Elemente dieses Seminars sowie die Evaluierung der Akzeptanz und Bewertung durch die Teilnehmer dar. Im Anschluss werden die Ergebnisse und Implikationen diskutiert.

Methoden

Teilnehmer
An dem EVS nahmen 203 Soldatinnen und Soldaten aus dem GebAufkl Btl 230 und dem GebLogBtl 8 im Rahmen der Einsatzvorbereitung bei bevorstehendem ISAF-Einsatz teil. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer (TN) lag bei 26,6 Jahren (SD = 6), 4,7 % waren weiblich. Die TN kamen vorrangig aus den Dienstgradgruppen der Mannschaften und Portepee-/Unteroffiziere, 37,9 % der Soldaten hatten bereits Einsatzerfahrung (EE).

Durchführung des Seminars
Unter der Leitung des SanZ Füssen und der fachlichen Beratung durch das PTZ Berlin und die Psychosomatische Abteilung der Fachklinik Allgäu wurden die Inhalte des EVS konzipiert, erprobt, angepasst und mit Unterstützung der Bataillonskommandeure durchgeführt. Das EVS wurde in Gruppen von maximal 20 TN aus möglichst gleichen Teilbereichen an einem Tag (8 Zeitstunden) durchgeführt und abschließend evaluiert (Abb. 1).

Inhalte des EVS
Die Struktur des EVS gliederte sich in Vorträge zur Psychoedukation am Vormittag und Moderiertes Üben von psychischen Stressbewältigungskompetenzen (= Skills) am Nachmittag. Die TN wurden angeregt, sich in den Pausen aktiv über Inhalte und eigene Erfahrungen im Umgang mit den unterrichteten Themen auszutauschen.

Psychoedukation

• Grundlagen von Stress und Stressbewältigung
  • Herleiten der Stress-Kurve und der optimalen Leistungsfähigkeit unter Stress.
  • Erläutern von physiologischen Reaktionen auf Stress wie Blutdruck- und Pulserhöhung, Adrenalin- und Kortisol-Ausschüttung sowie Folgen von chronischem Stress (unter anderem Herzinfarkte und Gefäßerkrankungen).
  • Erläutern psychologischer Symptome wie Konzentrationsprobleme, erhöhte Aggressivität, Erschöpfung, sinkende Toleranz und bei chronischem Stress die Entstehung eines Burnouts, Angstkreislauf und Entwicklung der PTBS.
  • Herleiten der akuten Körperreaktionen auf bedrohliche Ereignisse wie Steigerung der Atem- und Herzfrequenz und Erhöhung des Muskeltonus, um Nutzen für entsprechende Situationen zu vermitteln wie Flucht oder Kampf sowie emotionale Reaktionsweisen wie Angst, Schmerz, Ekel etc.
  • Erläutern des „Totstellreflexes“ in scheinbar ausweglosen Situationen.
  • Erklären der Dissoziationen anhand von Beispielen („wie ein Beobachter neben sich stehen“) als extreme Reaktion und Vermittlung, dass dieser Prozesse nicht steuerbar ist.
  • Darauf aufbauend: Erläutern der Verarbeitungsprobleme des Gehirns von fragmentarischen Erinnerungen und der in Folge entstehenden Unfähigkeit, das Erlebte als ganzes und abgeschlossenes Ereignis zu verarbeiten.
  • Vorstellen der Symptome einer PTBS und der tatsächlichen Erkrankungsraten, Hirnphysiologie, Verarbeitung unter Stress.
  • Einführen in die (funktionale) Anatomie des Gehirns anhand einer Skizze.
  • Erklären der zuvor vorgestellten Angstreaktion mit Hilfe der Hirnareale und Herleiten der Einschränkung des Denkvermögens unter Stress, des Abrufs von Verhaltensmustern und der Schwierigkeit, neue Informationen geordnet zu verarbeiten.
  • Erläutern von Möglichkeiten zu einer ersten prä-therapeutischen Stabilisierung bei traumatischen Erinnerungen wie Konzentrationsübungen, kreativ/künstlerische Aktivitäten und motorische sowie sensorische Aktivierung wie Sport und Skills.
  • Spannung und Toleranz.
  • Einführen in die Spannungsskala von 0 bis 10, mit dem funktionalen Bereich zwischen 2 und 7.
  • Herausarbeiten von typischen Stressoren, die ein erhöhtes Grundspannungsniveau erzeugen wie Zeitdruck und interpersonelle Konflikte, was zu schnellerem Erleben von extrem starker Spannung führt und wiederum eine PTBS begünstigen kann.
  • Erklären, dass es mit Skills möglich ist, das Spannungsniveau und Spannungsspitzen zu senken.
  • Veranschaulichen der Zusammenhänge zwischen persönlichen Ressourcen und Erleben belastender Einsatzerfahrungen an Hand von Beispielen.

Moderiertes Üben von Skills

•  
  • Einführen in Skills durch Sammlung von persönlichen Erfahrungen im Umgang mit Stress.
  • Darstellen der Notwendigkeit der Wahrnehmung des eigenen Spannungszustandes mit Hilfe einer Wahrnehmungsschulung, die den Zusammenhang von Körperreaktionen, Emotionen und Gedanken in Bezug auf belastende Situationen als Interaktion veranschaulicht.
  • Erfragen exemplarischer Stresssituationen der TN und Erarbeiten der persönlichen Wahrnehmung dieser Situationen, um in Zukunft das eigene Stressniveau besser beurteilen zu können.
  • Darauf aufbauend: Darstellen therapeutischer und präventiver Möglichkeiten zur Spannungs- und Stressreduktion und Vorstellen von Skills, also Gegenständen und Techniken, die auf unterschiedlichen Wegen zu einer Spannungsreduktion führen können wie Riechen extremer Gerüche (Tigerbalm, Ammoniak), Lösen von Rätseln (Sudoku), Wahrnehmen taktiler Reize (Schnipsen eines Gummibandes am Handgelenk oder Durchkneten eines Igelballs) oder Geschicklichkeitsübungen (Jonglieren).
  • Anleiten der TN, sich mit den verschiedenen Skills und deren Wirkung vertraut zu machen und solche zu identifizieren, die sich gut zur persönlichen Spannungsreduktion eignen.
  • Erläutern des Unterschiedes zwischen Notfalltechniken für großen Stress und Techniken zur Reduktion der Grundspannung, die eine große Bandbreite an Techniken abdecken.
  • Abschließendes Zusammenfassen des EVS anhand von Kernbotschaften.

Evaluation
Der Evaluationsbogen zum EVS enthielt neben Fragen zu Alter, Geschlecht und Einsatzerfahrung weitere 11 Fragen. Sieben davon waren auf einer Skala von 1 bis 5 zu beantworten (1 = sehr unzufrieden, 2 = eher unzufrieden/nicht zutreffend, 3 = teils teils, 4 = eher zufrieden, 5 = sehr zufrieden/zutreffend). Die restlichen vier Fragen gaben den TN die Möglichkeit zu individuellem Feedback im Freitext. Von 203 Bögen wurden 190 für die quantitative Auswertung genutzt. 98 enthielten ein qualitatives Feedback.

Statistik
Die statistische Auswertung der Altersunterschiede und der Einsatzerfahrung erfolgte mit der Statistiksoftware SPSS 20. Aufgrund der Ordinalität der Bewertungsskalen, wurde für die Korrelationen Spearmans Rangkorrelationskoeffizient (ρ) gewählt.

Ergebnisse
Quantitative Auswertung
In der Auswertung wurde zwischen Soldaten mit (N = 118) und ohne (N = 72) Einsatzerfahrung unterschieden. Die Mittelwerte der Ergebnisse sind in der Abbildung 2 zusammengefasst.
Die prozentualen Verteilungen der Positiv-Bewertungen waren wie folgt:

1. Mit der Organisation des Seminars waren 95,7 % der TN ohne Einsatzerfahrung (EE) und 85,3 % mit Einsatzerfahrung (EE) eher oder sehr zufrieden.
2. Mit der Theorie (Psychoedukation) waren 83,9 % der TN ohne EE und 77,9 % mit EE eher oder sehr zufrieden.
3. Mit dem Erfahrungsaustausch unter den Teilnehmern waren 85,3 % der TN ohne EE und 75,6 % mit EE eher oder sehr zufrieden.
4. Mit dem moderierten Üben der Skills waren 92,2 % der TN ohne EE und 80,6 % mit EE eher oder sehr zufrieden.
5. Den Nutzen dieses EVS im Vergleich zu herkömmlichen EVS bewerteten 83,4 % der TN ohne EE (N = 54) und 79,2 % mit EE (N = 53) als eher oder sehr viel besser (Mittelwerte: 4,0 bei EE und 4,1 ohne EE).
6. Die Frage nach dem persönlichen Nutzen des EVS bewerteten 87,6 % der TN ohne EE und 71,7 % mit EE als stimmt eher oder stimmt genau (Mittelwerte: 4,3 ohne EE und 3,9 mit EE).
7. Insgesamt bewerteten 97,4 % der TN ohne EE und 84,1 % der TN mit EE das EVS als eher oder sehr sinnvoll.

Unter den Korrelationen zwischen dem Alter der TN und den Antworten war eine signifikante negative Korrelation zwischen dem Alter und der Bewertung des Moduls zum moderierten Üben der Skills vorhanden (Rangkorrelationskoeffizienten:
ρ = -0,233 für TN ohne EE und ρ = -0,295 für TN mit EE; beide Werte signifikant mit p < 0,05). Dies bedeutet, dass jüngere TN unabhängig von der EE bessere Bewertungen abgaben als ältere.
 

Qualitative Auswertung
In der qualitativen Auswertung gaben viele Soldaten an, dass sie die Übungen zu Skills als besonders nützlich einschätzten, sich sogar noch mehr Praxisbezug und Fallbeispiele, zum Beispiel Erfahrungsberichte von Soldaten mit PTBS, sowie Möglichkeiten zum Austausch gewünscht hätten. Als weniger hilfreicher Bestandteil wurde am häufigsten die detaillierte Erläuterung der Hirnphysiologie genannt.

Diskussion
In der hier vorgestellten Erhebung wurden die Evaluationsbögen von 203 Teilnehmern (TN) eines eintägigen stressbezogenen Einsatzvorbereitungsseminars (EVS) unter truppenärztlicher Leitung ausgewertet. Insgesamt ergaben sich Hinweise, dass diese Form der psychischen Ressourcenstärkung offenbar sehr gut von den Soldaten angenommen wurde, wobei TN ohne Einsatzerfahrung sowie jüngere TN bessere Bewertungen abgaben (bis zu 11,2 % Differenz der Bewertung beim Skills-Training). Dies lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass sowohl TN mit Einsatzerfahrung als auch solche in einem höheren Lebensalter bereits über mehr Erfahrung mit Stresssituationen und Bewältigungsstrategien verfügen könnten, sodass der subjektive Nutzen durch das Training geringer war.
Das Skills-Training erreichte die besten Bewertungen, allerdings waren die Unterschiede zwischen den Modulen insgesamt nur gering. Dabei bestätigten auch die Freitext-Rückmeldungen, dass besonders die praktischen Anteile sehr geschätzt wurden.
Aus den berichteten truppenärztlichen Erfahrungen nach dem Training geht zudem eine erhöhte Quote an psychosozialer Einzelberatung in der Sprechstunde hervor, die auf einen positiven Effekt der Entstigmatisierung durch das Programm hinweisen.
Besonders interessant erscheint, dass etwa 80 % der Soldaten die hier vorgestellte eintägige Ausgestaltung der Einsatzvorbereitung als eher oder sehr viel besser als die herkömmlichen Formen empfanden. Dies könnte als Hinweis aufgefasst werden, dass im Verlauf der Einsätze ein zunehmendes Bedürfnis bei Einsatzsoldaten nach stressbezogener Ausbildung entstanden ist. Kritisch ist dabei allerdings anzumerken, dass die bisherige Stressausbildung in den Streitkräften noch nicht standardisiert erfolgt und daher gerade bei den einsatzerfahrenen Soldaten deutlich unterschiedliche Vorerfahrungen vorliegen dürften.
Die Wirksamkeit dieses EVS im Hinblick auf eine Reduktion einsatzbedingter psychischer Belastung nach Einsätzen im Vergleich zum Ausgangswert kann auf der Basis dieser Daten noch nicht bewertet werden. Es wurden allerdings gleichzeitig mit dem hier präsentierten Evaluationsbogen psychometrische Testungen angewandt. Letztere werden nach dem bevorstehenden Einsatz wiederholt und mit einer Kontrollgruppe von Einsatzsoldaten verglichen, die nur die herkömmliche Stressprävention erhalten hat. Mit Ergebnissen ist ab Mitte 2014 zu rechnen. Erfahrungen aus anderen Streitkräften zeigen, dass Primärprävention mit psychoedukativen und Trainingselementen das Verarbeiten von Einsatzerfahrungen erleichtern kann (8, 9, 10).
Das Psychotraumazentrum Berlin führt derzeit eine weitere Studie zu dieser Thematik durch, bei der Primärprävention auf Computerbasis in Form eines anderthalbtägigen Lernprogramms (CHARLY) evaluiert wird. Erste Ergebnisse werden noch 2013 vorliegen.

Schlussfolgerungen
Die hier vorgestellte Untersuchung gibt unter dem Vorbehalt noch sehr subjektiver Einschätzungen seitens der Teilnehmer erste Hinweise, dass eine intensivierte Stressprävention vor Auslandseinsätzen, insbesondere in Form stressbezogener Trainings, eine hohe Akzeptanz und positive Bewertungen in der Truppe erreichen kann. Derartige Programme erscheinen durch Mitarbeiter der Psychosozialen Netzwerke unter fachlicher Beratung konzipierbar und durchführbar. Dazu wäre eine bundesweite inhaltliche Standardisierung mit entsprechender Adaptation an örtliche Besonderheiten überlegenswert.
Weitere Studien sollten die Ergebnisse ergänzen durch psychometrische Erhebungen vor und nach einem Auslandseinsatz, wobei ein standardisiertes psychologisches Screening in der Bundeswehr sehr hilfreich wäre.

Danksagung:
Frau Manuela Schmidt wird für ihre wertvolle Mithilfe bei der Datenauswertung gedankt.

Literatur

1. Wittchen HU, Schönfeld S, Kirschbaum C, et al.: Traumatic experiences and posttraumatic stress disorder in soldiers following deployment abroad: how big is the hidden problem? Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (35–36): 559–68.
2. Zimmermann, PL, Jacobs H, Benker M, Kowalski JT: Pre-deployment psychological training for emergency care medical officers at the Bundeswehr Hospital Berlin – a pilot study. Wehrmed Mschr 2011; 55: 221–223.
3.  
4. Bundesministerium der Verteidigung (2005). Leitlinien für die Zusammenarbeit im psychosozialen Netzwerk. Bonn: Vorschriftenverlag.
5. Psychosoziale Belastungen (2011). P. Zimmermann, E.Eisenlohr (Hrsg.), Psychotraumazentrum am BWK Berlin.
6. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting DI, Koffmann R: Combat Duty in Iraq and Afghanistan, Mental Health Problems, and Barriers to care. N Engl J Med 2004; 351 (1): 13–22.
7. Schulte-Herbrüggen O, Heinz A: Psychological trauma in soldiers – a challenge for the German armed forces (Bundeswehr). Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (35–36): 557–558.
8. Adler AB, Bliese PD, McGurk DM, Hoge CW. Castro CA: Battlemind debriefing and battlemind training as early interventions with soldiers returning from Iraq: randomization by platoon. J Consulting Clin Psychol 2009; 77 (5): 928–940.
9. Cornum R, Matthews MD, Seligman MEP: Comprehensive Soldier Fitness: building resilience in a challenging institutional context. American Psychology 2011; 66 (1): 4–9.
10. Rizzo A, Buckwalter JG, John B, et al.: STRIVE: Stress Resilience In Virtual Environments: a pre-deployment VR system for training emotional coping skills and assessing chronic and acute stress responses. Stud Health Technol Inform 2012; 173: 379–385.

Datum: 25.09.2013

Quelle: Wehrmedizinische Monatsschrift 2013/8-9