PENETRIERENDE ABDOMINALVERLETZUNGEN: WEHRCHIRURGISCHE ASPEKTE

Summary
In modern warfare with wide spread use of shrapnels and IED, penetrating abdominal injuries (PAI) are not uncommon despite using protective vests. In stable patients with injury to liver, kidney or spleen, selective non-operative management (SNOM) may be considered, if military situation allows for this. On the other hand, complex and life-threatening injuries need a quick laparotomy and damage control surgery (DCS) procedures. Injuries to the intra-abdominal organs are addressed, and quick solutions for bleeding control are discussed. Waiting for the deadly triad will kill your patient – so consider starting DCS at the earliest time possible.
Keywords: Damage Control Surgery, IED, SNOM, DCS, PAI.

Einleitung
Penetrierende Verletzungen spielen in kriegerischen Auseinandersetzungen sowie zunehmend im zivilen urbanen Umfeld eine Rolle; hier werden hauptsächlich die Zunahme an organisierter Kriminalität und die leichtere Verfügbarkeit von Schusswaffen angeschuldigt. Während bei den zivilen Schussverletzungen Verletzungen des Thorax und des Abdomens überwiegen, konzentrieren sich die militärischen Schussverletzungen hauptsächlich auf die Extremitäten. Interessanterweise finden sich jedoch auch gehäuft Schussverletzungen der Übergangsregionen, so zum Beispiel des thorakoabdominellen und abdominopelvinen Bereiches. Penetrierende Bauchverletzungen stellen eine Herausforderung für den Notarzt und den Chirurgen dar. Dies gilt insbesondere für Patienten, die bereits kreislaufinstabil aufgefunden werden oder so die Notaufnahme erreichen.
Bei 60 bis 75 % aller Stichverletzungen des Bauches sowie bei 70 bis 95 % aller Schussverletzungen des Bauches ist sofort eine Operationsindikation erkennbar [1]. Nach einer kurzen Untersuchung und lediglich Beginn der Behandlung nach ATLS (Advanced Trauma Life Support) wird der kreislaufinstabile Patient sofort in den Operationssaal verbracht; bei kreislaufstabilen Patienten kann gegebenenfalls eine weitere Diagnostik vorgeschaltet werden. Da wir voraussetzen, dass der geneigte Leser sowohl mit den Prinzipien der Trauma-Laparotomie (stets Oberbauch-Unterbauch-Medianlaparotomie) sowie den Prinzipien der Versorgung von Organverletzungen vertraut ist, gilt unser Augenmerk besonders einigen Aspekten, die bei der chirurgischen Entscheidungsfindung und dem strategischen operativen Vorgehen dienen.

Operationsindikation
Der hypotone Patient (Hypotonie definiert als persistierender systolischer Blutdruck ≤ 100 mm Hg) mit eindeutiger peritonealer Penetration oder einer traversierenden Verletzung des Abdomens benötigt lediglich eine Blutentnahme zur Anforderung von Blutkonserven und des Weiteren vier großlumige Zugänge für die Infusionstherapie. Er wird unmittelbar in den Operationssaal gebracht. Sollte sich der Patient bereits in extremes befinden oder bereits mit Eintreffen in die Klinik keine Lebenszeichen mehr zeigen, kann eine Notfallraum-Thorakotomie und ein Abklemmen der Aorta versucht werden [2]. Damit kommt eine distale (abdominelle) Blutung zum Stehen. Die Überlebensprognose ist jedoch mit unter 5 % sehr schlecht. Patienten mit Asystolie durch einen hypovolämischen Schock besitzen eine ähnlich schlechte Überlebensprognose. Hier liegt es im Ermessen des behandelnden Arztes, eine Notfallraum-Thorakotomie zu beginnen oder den Patienten als „tot bei Aufnahme“ zu erklären [3].

Der kreislaufstabile Patient mit eindeutiger Penetration des Peritoneums wird für eine dringliche Laparotomie gebucht (Abb. 1 und 2). Ist die Penetration des Peritoneums nicht sicher bewiesen, wird der Patient für eine weitere diagnostische Abklärung aufgenommen. Etwa ein Drittel der Stichwunden durchqueren die Bauchdecke nicht; ein weiteres Drittel verletzt das Peritoneum, jedoch nicht die intraabdominellen Organe [4]. Lediglich das letzte Drittel der Stichverletzungen führt zu Verletzungen der Viszera. Bei Schussverletzungen ist die Verletzungshäufigkeit der Viszera entsprechend höher [5] (Abb. 3).
Eine Verletzung der thorakoabdominellen Übergangsregion kann vorliegen, wenn die Eintritts- oder Austrittswunde ventral zwischen Brustwarzen und Nabel, posterior zwischen Scapulaspitzen und Th 12 liegt (Abb. 4).

Ein Teil der Patienten erreicht das Hospital mit einer Körperkerntemperatur von 35 °C oder weniger, einem arteriellen pH-Wert von kleiner gleich 7,2, einem Basendefizit von weniger als -15 oder einem INR/PTT von 50 % über normal. Diese Patienten befinden sich bereits in einem physiologischen Versagen, was auf einen aktuellen oder bereits länger vorbestehenden profunden Schock zurückzuführen ist. Bei diesen Patienten sollte (und zwar unabhängig davon, ob der Schock derzeit besteht oder nicht) eine Laparotomie nach den Prinzipien der Damage Control Surgery (DCS) vorgenommen werden. Dieses gilt ebenso für Patienten, die eine Verletzung mehrerer Organsysteme, eine Akkumulation mehrerer Verletzungen oder insgesamt eine große Traumalast mit sich bringen. Auch hier kann man bereits vor dem Offenkundigwerden der „tödlichen Trias“ sicher erkennen, dass der Patient durch eine ausgiebige Operation mehr Schaden als Nutzen erleiden wird. Deshalb ist hier eine abgekürzte Laparotomie sinnvoll, um den Patienten schnellstmöglich auf die Intensivstation zu verbringen, dort wieder aufzuwärmen und die metabolischen Parameter zu korrigieren. Nach Korrektur derselben (in der Regel 12 bis 72 h später) erfolgt die programmierte Relaparotomie des Patienten und gegebenenfalls definitive Versorgung der chirurgisch anbehandelten Verletzungen [6, 7].

Die Versorgung nach DCS-Prinzipien beinhaltet das Packen von parenchymatösen Bauchorganverletzungen mit Bauchtüchern und den Verschluss oder die Resektion von multiplen gastrointestinalen Perforationen mit Stapler oder Bauchtuch-Band-Ligaturen. Größere Venenverletzungen, außer die der suprarenalen V. cava und der V. porta, werden ligiert. Temporäre Shunts können in verletzte größere Arterien und die oben genannten Venen eingebracht werden. Die im Rahmen der Schrankenstörung geschwollenen intraabdominellen Organe lassen einen Bauchdeckenverschluss meist nicht zu. Deshalb wird der temporäre Bauchdeckenverschluss mit einer Erweiterung des Bauchhöhlenvolumens verknüpft. Dieses kann mit der Bogota-Bag (Einfügen einer Kunststofffolie), dem Opsite-Sandwich (Bauchtuch in beiderseitige OP-Folie gehüllt) oder durch einen Vakuumverband der vorderen Bauchdecke erfolgen [8].

Das Packen von parenchymatösen Organen erfolgt stets gegen ein Widerlager. Am Unterrand der Leber sollte darauf geachtet werden, dass die Nierengefäße rechts – genauso wie V. cava und Pfortader – nicht komprimiert werden. Beim Packen der Leber kann es durch die Atembewegung des Zwerchfells oft zu Scherbewegungen der Bauchtücher gegen die Leberoberfläche kommen. Das kann zu großflächigen Denudierungen der Leber und konsekutiven Blutungen führen. Dieses kann vermieden werden, in dem das lebernahe Bauchtuch vorher mit Kunststofffolie umhüllt wird. Durch seine glatte Oberfläche wird eine Denudierung der Leberserosa verringert. Letzteres kann bei großem Druck der Bauchtücher auf die Leber jedoch nicht immer verhindert werden.
Thorakoabdominelle Verletzungen unterscheiden sich in ihrem Management nach Seitenlokalisation. Gerade rechts thorakoabdominelle Stichverletzungen können bei begleitender Leberverletzung nach Einlage einer Thoraxdrainage oft konservativ behandelt werden [9]. Das ist für den linken Quadranten nicht der Fall. Die durchgeführte Ultraschalluntersuchung ist nur im positiven Fall aussagekräftig. Während der Nachweis von intraabdomineller Flüssigkeit Blutungen oder einen Austritt von gastrointestinaler Flüssigkeit beweist, ist es beim negativen Ultraschall nicht möglich, auf die Abwesenheit einer Verletzung zu schließen. Eine nicht blutende viszerale Verletzung entgeht dem Sonographierenden leicht. Das gilt ebenso für die Laparoskopie bei penetrierenden Verletzungen. Eine Verletzung kann hiermit nicht ausgeschlossen werden. Aus diesem Grunde hat die Laparoskopie beim Trauma bisher keinen nennenswerten Stellenwert gefunden [10].
Entscheidet sich der Chirurg für das selektive nicht operative Management (SNOM), sind serielle Untersuchungen in den nächsten 24 h initiiert. Sie zeigen, ob sich ein Peritonismus entwickelt. Das SNOM ist nur mit Patienten möglich, die wach und kommunikationsfähig sind. Dieses beinhaltet, dass sie weder intubiert noch alkoholisiert sind. Sie müssen der eigenen Sprache mächtig sein und den Chirurgen verstehen. Die potenziell verletzte Region sollte einer klinischen Untersuchung gut zugänglich sein und im Verletzungsfall auch klinische Zeichen (Peritonismus) ausbilden können. Die abdominopelvine Übergangsregion eignet sich nur bedingt und das Becken überhaupt nicht für die Behandlung durch ein SNOM [11, 12].
Die serielle Untersuchung des Patienten durch denselben Untersucher beinhaltet einen erheblichen Zeitaufwand. Zwar kann damit die Rate an negativen Laparotomien zurückgedrängt werden. Gleichzeitig werden 2 bis 2,5 % der Patienten verzögert laparotomiert bei einer bestehenden Rate von 4 % negativen Laparotomien. Klinische Untersuchungen plus Kontrastmittel-CT warten ebenfalls mit einer negativen Laparotomie-Rate von 4 % auf.
Zwerchfellverletzungen sind relativ schwer zu diagnostizieren, solange keine Hernierung von Bauchorganen in den Thorax vorliegt. Wiederholte Röntgen-Thorax- oder thorakoabdominelle CT-Untersuchungen können eine Hernierung nachweisen [13]. Der Ausschluss einer Zwerchfellverletzung am stabilen Patienten ist eine der wenigen akzeptierten Indikationen für eine Laparoskopie beim Trauma [14, 15]. Besteht ein Defekt, kann im Laufe der Laparoskopie plötzlich ein Kapno(Spannungs)thorax durch das eingeblasene CO2 manifest werden. Es ist für den Chirurgen wichtig zu wissen, dass eine intraabdominelle Blutung Ursache einer ständig Blut fördernden Thoraxdrainage sein kann, wenn gleichzeitig ein Zwerchfelldefekt vorliegt. Jedes Zeichen von Peritonitis, nicht erklärbarem Fieber oder einer neu eintretenden systolischen Hypotension während der seriellen Untersuchungen sollte eine Laparotomie nach sich ziehen. Verletzungen des Retroperitoneums (Retroperitonitis) können zu verzögerten Symptomen innerhalb von 36 bis 72 h führen.

Operatives Vorgehen
Der Patient wird von den Schlüsselbeinen bis zu den Knien abgewaschen. Hierbei ist eine jederzeitige Erweiterung der Laparotomie in eine Sternotomie oder ein Zugang zu den Leistengefäßen möglich. Die mediane Inzision ermöglicht einen schnellen Zugang zu allen Regionen des Abdomens. Erster Schritt ist die Kontrolle von massiven Blutungen. Danach sollte zur systematischen Laparotomie übergegangen werden.
Mit der Eröffnung des Abdomens wird der tamponierende Effekt der geschlossenen Bauchhöhle aufgehoben. Der Patient kann in diesem Moment kreislaufinstabil werden. Das Abdomen wird zunächst in allen vier Quadranten mit Bauchtüchern abgestopft und die Packs werden dann quadrantenweise entfernt. So kann die Blutung sicher lokalisiert werden. Ein Absaugen der Blutung selbst mit zwei Saugern kann in vielen Situationen einfach zu langsam sein. Häufigste Blutungsursache sind die Verletzungen der Milz, des Dünndarm-Mesenteriums, der Leber und des Retroperitoneums.
Eine Milzblutung wird mit einer Mobilisierung der Milz in die Mittellinie beantwortet. Hat der Patient weitere Verletzungen, ist eine Splenektomie die sicherste Lösung. Vorerst wird eine Klemme an den Milzhilus gesetzt und damit die Blutung kontrolliert. Jetzt können weitere große Blutungen versorgt werden. Sind diese unter Kontrolle, kann die Splenektomie vorgenommen werden [16].
Der Magen ist ein gut durchblutetes Organ. Sollte er verletzt sein, kann er Quelle einer fortgesetzten kreislaufwirksamen Blutung werden. Blutende Magenmuskulatur lässt sich gut mit einer fortlaufenden groben Naht stillen. Blutet die gastrische oder die gastroepiploische Arkade, kann diese selektiv ligiert werden. Im Falle einer Multiorganverletzung näht man die Arkade einfach gegen den Magen.
Blutungen aus dem Dünndarm-Mesenterium können gut mit digitaler Kompression kontrolliert werden, sofern das Mesenterium noch nicht mit einem massiven Hämatom aufgetrieben ist. Stumpfes Klemmen in die Blutung oder in das Hämatom hinein kann zu einer weiteren Schädigung von Mesenterialgefäßen führen. Das Unterbinden von Gefäßen des Mesenteriums verursacht nur selten eine Ischämie der abhängigen Darmanteile. Lediglich bei Verletzungen des Stammes der Mesenterica superior wäre eine Ischämie die Folge. Diese Arterie sollte repariert, mit einem Shunt versehen oder neu inseriert werden. Isolierte Verletzungen der A. mesenterica superior sind jedoch rar.
Leberverletzungen sind nicht selten, sodass hier der Chirurg mit den Techniken der Blutstillung der Leber vertraut sein wird. Bei massiven Blutungen hilft das Pringle-Manöver. Sollte dieses für eine Blutstillung nicht ausreichend sein, wird die Leber von der V. cava inferior ausgeklemmt. Retrohepatische Verletzungen der V. cava sind zum Glück sehr selten. Sie sollten nicht exploriert, sondern die Leber mit Bauchtüchern gegen die Venenverletzung und in den Zwerchfelldom gepackt werden. Ein Mobilisieren mit Durchtrennen der Leberbänder öffnet die Büchse der Pandora.
Verletzungen intrahepatischer Leberarterien können mittels Finger-Fracture-Technik dargestellt und die arteriellen Enden (sofern darstellbar) ligiert werden. Venöse Verletzungen werden grundsätzlich gepackt. Durchgreifende tiefe Lebernähte sind in der Vergangenheit verteufelt worden, da sie Biliome und Lebernekrosen erzeugen würden. Im Falle eines potenziellen Ausblutens des Patienten aus einer Leberverletzung ist dieses relativ irrelevant. Wichtig ist, dass die Nähte gegen ein Nahtlager eingefügt werden. Dieses kann die intakte Leberserosa sein. Ferner können auch Unterlagen aus Peritoneum, Vicryl-Netz oder Fascie benutzt werden. Lebernähte halten in denudierter Leber nicht.
Zwischen 60 und 70 % der Leberverletzungen sind geringfügig, und viele von ihnen haben bereits zu bluten aufgehört, wenn der Chirurg vor Ort ist. Man kann sie stören, muss es aber nicht, denn mit einer neuen Dislozierung des Gerinnsels kann die Blutung wieder aufleben. Wenn Lebernähte genutzt werden, ist das vorsichtige Knüpfen des monofilen Fadens eine Kunst. Monofile Fäden haben zudem den Vorteil, dass sie weniger durch das Leberparenchym sägen. Die zusätzliche Einlage einer weichen Drainage ist nicht von Nachteil, vor allem weil subphrenisch Abszesse oder Flüssigkeitskollektionen entstehen können. Gleichzeitig ist die Ableitung von Wundsekret und eventuell postoperativ austretender Gallenflüssigkeit möglich.

Schlussfolgerungen
Zusammenfassend wartet während der Trauma-Laparotomie für penetrierende Verletzungen eine Menge Fußangeln auf den Operateur. Diese können Folgende sein:

• Verletzungen mit Bauchtüchern zu packen, ohne dass eine ausreichende Blutungsquelle gefunden und identifiziert wurde,
• ungewollte Verletzungen der Milz oder des Pankreasschwanzes bei der Splenektomie; Abrutschen der Ligaturen am Milz-Pedikel oder an den kurzen gastrischen Gefäßen,
• zu flache Nähte des Magens (Hier sollten alle Wandschichten tief mit einbegriffen sein, um eine ausreichende Blutstillung zu erreichen.),
• Abweichen vom eigenen Schema; keine systematische Durchmusterung des Abdomens; dadurch auch Übersehen von schwieriger zu identifizierenden Verletzungen, wie zum Beispiel an der ösophagogastralen Übergangszone oder in den retroperitonealen Portionen des Colons,
• sich verstricken in die Einzelreparatur von Organen, während der Patient immer mehr in die „tödliche Trias“ abgleitet,
• Warten auf die Symptome des metabolischen Versagens.

Der Entscheid zur DCS wird früh – fast immer präoperativ – getroffen. So läuft man dem Geschehen nicht hinterher und verliert nicht den blutenden Patienten [17].

Literatur

1. Düsel W, Lieber A, Lenz S, Doll D: German education for treatment of penetrating gut traumata in army service. Chirurg 2005; 76 (10): 935–944.
2. Loogna P, Bonanno F, Bowley DM, et al.: Emergency thoracic surgery for penetrating, non-mediastinal trauma. ANZ J Surg 2007; 77 (3): 142–145.
3. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC: Emergency room resuscitative thoracotomy: when is it indicated? J Trauma 1992; 33 (5): 714–721.
4. Exadaktylos A, Stettbacher A, Edul S, Nichols A, Bautz P: [Successful management of abdominal stab wounds with clinical evaluation: experiences of an South-African trauma unit with 496 consecutive patients]: Unfallchirurg 2003 March; 106 (3): 215–219.
5. Aldemir M, Tacyildiz I, Girgin S: Predicting factors for mortality in the penetrating abdominal trauma. Acta Chir Belg 2004; 104 (4): 429–434.
6. Moore EE, Burch JM, Franciose RJ, Offner PJ, Biffl WL: Staged physiologic restoration and damage control surgery. World J Surg 1998; 22 (12): 1184–1190.
7. Düsel W. [Adequate management of stab and gunshot wounds. Commentary invited by the editorship]: Chirurg 2003; 74 (11): 1053–1056.
8. Lenz S, Doll D, Harder K, et al.: Verfahren zum temporären Bauchdeckenverschluss bei Trauma und Sepsis. Chirurg 2006; 77 (7): 580–585.
9. Navsaria PH, Berli JU, Edu S, Nicol AJ: Non-operative management of abdominal stab wounds—an analysis of 186 patients. S Afr J Surg 2007; 45 (4): 128–130, 132.
10. Lieber A, Pons F, Düsel W, et al.: Hat die Thorakoskopie beim Tho­raxtrauma einen Platz? Chirurg 2006; 18; 77 (11): 1014–1021.
11. Levy RD, Strauss P, Aladgem D, Degiannis E, Boffard KD, Saadia R: Extraperitoneal rectal gunshot injuries. J Trauma 1995; 38 (2): 273–277.
12. Doll D, Lenz S, Exadaktylos AK, et al.: Penetrating injuries to the pelvis. Chirurg 2006; 77: 777-780.
13. Degiannis E, Levy RD, Sofianos C, Potokar T, Florizoone MG, Saadia R: Diaphragmatic herniation after penetrating trauma. Br J Surg 1996; 83 (1): 88–91.
14. Degiannis E, Bonanno F, Titius W, Smith M, Doll D: Treatment of penetrating injuries of neck, chest and extremities. Chirurg 2005; 76 (10): 945–958.
15. Degiannis E, Bowley DM, Smith MD: Minimally invasive surgery in trauma: technology looking for an application. Injury 2004; 35 (5): 474–478.
16. Degiannis E, Bowley DM, Smith MD: Nonoperative management of splenic injury in adults – current management status and controversies. S Afr J Surg 2003;41 (2): 33–34.
17. Velmahos G, Degiannis E, Doll D (Eds.): Penetrating Trauma. A Practical Guide on Operative Technique and Peri-Operative Management. Springer Berlin Heidelberg London New York 2012.

Bildquelle: Priv.-Doz. Dr. Dieterich Doll, Vechta

Datum: 02.12.2013